Capítulo 1. Definición contemporánea, terminología y clasificación de la presbicia

PBR-C01 Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-15 22 referencias

Sinopsis

La presbicia suele describirse como la pérdida de acomodación que acompaña a la edad. La idea es correcta, pero insuficiente para resolver muchas preguntas clínicas. ¿En qué momento una disminución fisiológica pasa a ser presbicia? ¿Es présbita una persona miope que lee sin gafas? ¿Puede una lente intraocular proporcionar una excelente visión próxima sin acomodar? ¿Significan lo mismo rango de visión, profundidad de foco, pseudoacomodación y restauración de la acomodación? ¿Cómo debe graduarse la gravedad si dos personas con la misma adición tienen demandas visuales muy diferentes?

La definición contemporánea incorpora dos planos inseparables. Existe un proceso biológico: el rango de enfoque disminuye de forma fisiológica con la edad, principalmente por cambios del cristalino y del sistema acomodativo. Existe también una consecuencia funcional: esa reserva llega a ser insuficiente para las tareas de una persona cuando su visión lejana está correctamente compensada. Por ello, ni la edad, ni una cifra de amplitud, ni la adición necesaria bastan por separado para definir toda la situación clínica.

Este capítulo establece el lenguaje que utilizará la monografía. Diferencia demanda, estímulo, esfuerzo y respuesta acomodativa; explica por qué la amplitud subjetiva no equivale necesariamente a un cambio real de potencia; separa acomodación de pseudoacomodación, y compensación de restauración. Revisa los estadios y las escalas de gravedad disponibles sin atribuirles un consenso que no poseen. Finalmente, propone una taxonomía multidimensional para describir cada caso según el estado biológico, la expresión funcional, las medidas obtenidas, el mecanismo de la intervención y el resultado humano.

La precisión terminológica no es un refinamiento académico. Protege frente a conclusiones falsas, mejora la comparación entre estudios, evita que el nombre de una tecnología anticipe sus resultados y permite explicar al paciente qué puede recuperar realmente un tratamiento y a cambio de qué compromisos.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector deberá ser capaz de:

1. formular una definición contemporánea de presbicia que integre fisiología y necesidades funcionales;
2. diferenciar demanda, estímulo, esfuerzo, respuesta, amplitud, retraso y adelanto acomodativos;
3. distinguir acomodación verdadera, profundidad de foco, rango de visión clara y pseudoacomodación;
4. explicar por qué una medida subjetiva de amplitud suele superar la respuesta óptica objetiva;
5. diferenciar presbicia fáquica, limitación pseudofáquica y alteraciones acomodativas secundarias;
6. interpretar críticamente las clasificaciones por estadios y por adición;
7. distinguir compensación de la presbicia y restauración de la acomodación;
8. utilizar con propiedad los términos monovisión, visión simultánea, multifocalidad y profundidad de foco extendida;
9. describir un caso mediante la taxonomía multidimensional adoptada en esta monografía;
10. reconocer qué datos deben acompañar a una afirmación sobre función próxima o acomodación restaurada;
11. comunicar al paciente la diferencia entre mecanismo, rendimiento visual y experiencia cotidiana.

1. Por qué las palabras cambian las conclusiones

En presbicia, muchos términos nombran fenómenos próximos, pero no idénticos. Una persona puede leer a 40 cm porque el cristalino ha aumentado la potencia del ojo, porque lleva una adición, porque una óptica crea varios focos, porque un ojo está dirigido a cerca, porque una pupila pequeña amplía el intervalo tolerable de desenfoque o porque combina varios de esos mecanismos. El resultado observable —leer— no revela por sí solo cómo se consiguió.

Esta distinción adquiere especial importancia cuando se evalúan tecnologías. Si una lente denominada “acomodativa” proporciona buena agudeza próxima, sería tentador concluir que ha restaurado la acomodación. Sin embargo, el rendimiento puede proceder de profundidad de foco, aberraciones, pequeño desplazamiento refractivo, miopía residual o estrategias binoculares. Para afirmar que existe acomodación se necesita demostrar un cambio de potencia del ojo ante un estímulo, no solo visión útil a varias distancias.

La misma cautela se aplica al diagnóstico. Una amplitud subjetiva reducida puede reflejar envejecimiento fisiológico, pero también una refracción lejana inadecuada, mala iluminación, baja agudeza, alteración binocular, fármacos, fatiga, enfermedad neurológica o un método de medición mal controlado. Por el contrario, una amplitud subjetiva aparentemente conservada puede incluir una fracción importante de profundidad de foco y no representar potencia dinámica real.

La serie BCLA CLEAR Presbyopia propuso en 2024 un vocabulario estandarizado para disminuir estas ambigüedades.[1] Es un consenso terminológico de expertos, no una guía normativa ni una revisión sistemática de cada definición, y varios autores declararon relaciones con fabricantes de lentes, fármacos y dispositivos. Adoptaremos sus definiciones como referencia contemporánea por su amplitud y coherencia, pero las contrastaremos con estudios de medición, recomendaciones metodológicas y el principio editorial de declarar siempre qué se midió, cómo se midió y qué mecanismo puede inferirse legítimamente.

2. Una definición contemporánea de presbicia

La presbicia puede definirse como la situación en la que la reducción fisiológica, relacionada con la edad, del rango de enfoque del ojo alcanza un punto en que la visión próxima, con la mejor corrección para lejos, ya no satisface las necesidades de la persona.[1]

La formulación contiene cuatro componentes que conviene conservar.

2.1. Es un proceso fisiológico relacionado con la edad

La reducción de la capacidad acomodativa comienza mucho antes de que aparezcan quejas. No existe un día en que un sistema previamente intacto se transforme de forma súbita en uno présbita. El cristalino cambia durante décadas; disminuye la reserva disponible y, con ella, el margen que permite enfocar objetos próximos sin síntomas. La manifestación clínica suele hacerse evidente en la edad media de la vida, pero el calendario individual depende de múltiples factores.

Llamar fisiológico al proceso no significa que sus consecuencias carezcan de importancia. Una función puede disminuir de forma esperable con la edad y, aun así, limitar el trabajo, la educación, la comunicación, el ocio y la autonomía. La elevada frecuencia poblacional y su repercusión global hacen de la presbicia un problema de salud visual, aunque no sea una enfermedad en el sentido etiológico habitual.[2]

2.2. Afecta al rango de enfoque, no solo a un punto

El sistema joven puede variar continuamente su potencia para responder a demandas distintas. Con el envejecimiento, se estrecha el intervalo dentro del cual puede mantener una imagen suficientemente nítida. La queja no tiene por qué comenzar como incapacidad absoluta para leer. Puede presentarse como necesidad de alejar el texto, buscar más luz, aumentar el tamaño de letra, interrumpir antes una tarea o tardar más en cambiar de lejos a cerca.

Hablar de rango evita imaginar la visión como tres compartimentos estancos. Lejos, intermedia y cerca son categorías útiles para la clínica y la investigación, pero la actividad ocurre en un continuo. Una persona puede ver bien el teléfono y mal el monitor, o al revés, según la refracción, la adición, la distancia, el diseño óptico y sus hábitos.

2.3. Debe valorarse con la visión lejana correctamente compensada

La ametropía modifica radicalmente la experiencia. Un hipermétrope puede utilizar parte de su reserva para lejos y manifestar antes la dificultad próxima. Un miope sin corrección puede mantener un punto remoto cercano y leer al quitarse las gafas, aun cuando su capacidad de modificar activamente la potencia haya disminuido. El astigmatismo, la anisometropía y la corrección que la persona utiliza también alteran el rango de claridad.

Por este motivo, la definición se refiere a la situación con corrección óptima para lejos. Esto aísla conceptualmente la pérdida de enfoque del efecto de la ametropía. En la vida real, sin embargo, es igualmente necesario describir la estrategia habitual: el miope que retira sus gafas está biológicamente afectado por la reducción acomodativa, pero puede estar funcionalmente compensado para leer a una distancia concreta.

2.4. La insuficiencia depende de la necesidad individual

La misma reserva puede ser suficiente para una tarea a 60 cm e insuficiente para otra a 30 cm. El tamaño, contraste e iluminación del objeto, la duración, la velocidad requerida, la postura, el trabajo y la posibilidad de utilizar una corrección modifican el umbral funcional. Por eso no existe una edad universal de inicio ni una única cifra que separe con perfección al no présbita del présbita.

Esta dimensión individual no vuelve arbitrario el diagnóstico. Las mediciones estandarizadas permiten documentar la función y compararla. Lo que impide es sustituir la experiencia completa por una sola variable. La evaluación contemporánea combina antecedentes, refracción, agudeza próxima e intermedia, respuesta o amplitud acomodativa cuando proceda, binocularidad, síntomas y demandas visuales.[3]

2.5. Pérdida fisiológica, presbicia clínica y discapacidad no corregida

Conviene distinguir tres niveles:

1. Cambio fisiológico: la respuesta acomodativa disminuye con la edad aunque aún no haya síntomas.
2. Presbicia clínica: la reserva deja de satisfacer una o más necesidades próximas con la corrección lejana adecuada.
3. Limitación funcional no compensada o insuficientemente compensada: la persona no dispone de una solución adecuada, no la utiliza o esta no cubre sus tareas.

La distinción explica por qué la prevalencia cambia según el criterio empleado. Un estudio basado en edad, otro en amplitud, otro en adición y otro en agudeza próxima funcional pueden contar poblaciones distintas. También impide confundir la universalidad del envejecimiento acomodativo con la carga evitable derivada de la falta de acceso a una corrección apropiada.[2]

3. El léxico de la acomodación

3.1. Demanda acomodativa

La demanda acomodativa expresa la vergencia dióptrica asociada al objeto que se desea enfocar. En una aproximación simple, un objeto a 1 metro supone 1,00 dioptría (D), a 50 cm 2,00 D, a 40 cm 2,50 D y a 33 cm aproximadamente 3,00 D. Esta conversión es pedagógicamente útil, pero no siempre equivale a la demanda efectiva en el plano ocular: influyen la distancia de vértice, la potencia de la corrección, el plano de referencia y la geometría real del sistema.

La distancia debe medirse desde un punto declarado. En investigación, “cerca a 40 cm” es incompleto si no se indica dónde se situó el optotipo y si se mantuvo esa distancia. En altas ametropías, trasladar sin más la inversa de la distancia a una demanda retiniana puede introducir errores relevantes.

3.2. Estímulo acomodativo

El estímulo acomodativo es el conjunto de información que induce al sistema a modificar el enfoque. El desenfoque retiniano es central, pero no actúa solo. El tamaño aparente, la proximidad, la convergencia, la disparidad binocular, el cambio cromático del desenfoque y la expectativa sobre la distancia contribuyen a la respuesta.[4]

Demanda y estímulo suelen moverse juntos, pero no son sinónimos exactos. Un optotipo próximo visto a través de una abertura pequeña, una imagen de bajo contraste o un estímulo presentado dentro de un instrumento pueden generar una respuesta distinta pese a tener la misma vergencia geométrica. El diseño experimental debe controlar no solo la distancia, sino también la calidad y la forma de presentación del estímulo.

3.3. Esfuerzo acomodativo

El esfuerzo acomodativo alude al comando neural destinado a producir acomodación. No puede inferirse de forma directa a partir de una cifra refractiva. Una persona puede realizar un gran esfuerzo con una respuesta pequeña si el sistema biomecánico tiene poca capacidad; otra puede lograr la tarea mediante profundidad de foco sin producir una respuesta proporcional.

En el lenguaje cotidiano, “esfuerzo” también describe molestias o fatiga. Conviene no confundir ambos sentidos. La astenopia es una experiencia clínica que puede depender de acomodación, convergencia, superficie ocular, iluminación, ergonomía y duración. No constituye un medidor específico del comando acomodativo.

3.4. Respuesta acomodativa

La respuesta acomodativa es el cambio de potencia óptica que produce el ojo ante el estímulo. Debe expresarse en dioptrías e ir acompañada del método. La retinoscopia dinámica, la autorrefracción de campo abierto, la fotorefracción y la aberrometría miden aspectos relacionados, pero no son perfectamente intercambiables. También importan la binocularidad, el tamaño pupilar, el componente refractivo utilizado y la calibración del instrumento.

Al aumentar la demanda próxima, la respuesta medida suele ser algo menor: se describe entonces un retraso acomodativo. En demandas bajas puede aparecer una respuesta algo mayor, denominada adelanto. La convención matemática debe declararse porque algunos autores calculan demanda menos respuesta y otros el signo inverso.

El retraso óptico no equivale necesariamente a un error perceptivo de la misma magnitud. Labhishetty y colaboradores midieron de forma simultánea la óptica y la agudeza y observaron que, aunque las medidas objetivas mostraban los retrasos habituales, el rendimiento perceptivo se maximizaba cerca de la distancia del estímulo.[5] La profundidad de foco y el procesamiento visual permiten que una respuesta ópticamente incompleta siga siendo funcional.

3.5. Amplitud de acomodación

La amplitud es el máximo cambio acomodativo que el ojo puede producir. En una definición estricta es una diferencia de potencia, no simplemente la inversa de la distancia al primer desenfoque. Esta precisión resulta esencial porque los métodos subjetivos y objetivos no miden exactamente lo mismo.

El método de acercamiento o push-up registra el punto en que un estímulo se percibe borroso al aproximarlo. Es sencillo y clínicamente útil, pero el aumento angular del optotipo facilita reconocerlo, mientras que la profundidad de foco permite tolerar cierto desenfoque. Anderson y Stuebing compararon el push-up con dos técnicas objetivas en 236 personas de 3 a 64 años y encontraron amplitudes subjetivas mayores en todas las edades.[6] Wold y colaboradores también demostraron discrepancias entre medidas subjetivas y objetivas y subrayaron la necesidad de estas últimas cuando se quiere evaluar restauración real.[7]

Por tanto, una cifra de amplitud debe escribirse como amplitud subjetiva por acercamiento, amplitud objetiva por autorrefracción, respuesta máxima por aberrometría, u otra denominación equivalente. Comparar valores sin identificar el método puede crear una falsa progresión, una falsa normalidad o una supuesta eficacia terapéutica.

3.6. Acomodación tónica, proximal y vergencial

La respuesta total se entiende mejor como la interacción de varios componentes:

• acomodación refleja o inducida por desenfoque, relacionada con la nitidez retiniana;
• acomodación vergencial, asociada a la convergencia mediante la relación CA/C;
• acomodación proximal, inducida por la percepción de cercanía;
• acomodación tónica, presente en ausencia de un estímulo visual nítido;
• acomodación voluntaria, posible en grado variable mediante intención o imaginación.

Estas categorías no representan sistemas completamente aislados. Son formas de describir entradas que convergen sobre una respuesta común. En la clínica de presbicia explican por qué un estímulo binocular real puede producir una respuesta diferente de una prueba monocular instrumentada y por qué la supresión de claves proximales altera la medida.[4]

4. Acomodación, profundidad de foco y pseudoacomodación

4.1. Acomodar es cambiar la potencia

La acomodación verdadera implica que el ojo modifica su potencia óptica. En el ojo fáquico joven, el cambio depende principalmente de la modificación de la forma y posición del cristalino bajo la acción del músculo ciliar y la zónula. El mecanismo se desarrollará en capítulos posteriores; aquí importa su consecuencia definitoria: ante una demanda próxima, el sistema genera una respuesta dinámica, graduable y reversible.

Si una persona obtiene visión próxima sin ese cambio, el resultado puede ser valioso, pero el mecanismo no es acomodación. Esta separación evita dos errores opuestos: menospreciar una buena compensación porque sea “solo” pseudoacomodativa y atribuir restauración fisiológica a una tecnología que únicamente amplía el rango de visión.

4.2. Profundidad de foco y profundidad de campo

La profundidad de foco es el intervalo de desplazamiento o desenfoque en el plano imagen dentro del cual se mantiene un criterio aceptable de calidad. La profundidad de campo describe el intervalo correspondiente en el espacio del objeto. En la práctica clínica, ambos conceptos se traducen en cierta tolerancia a que la retina no coincida exactamente con el foco geométrico.

No existe una profundidad de foco única para un ojo. Depende del criterio elegido: reconocimiento de una letra, agudeza de 0,2 logMAR, velocidad de lectura, contraste, calidad subjetiva u otra medida. También varía con el diámetro pupilar, las aberraciones, el nivel de luminancia, el contraste del estímulo y el procesamiento neural. Una pupila pequeña reduce los rayos periféricos y suele aumentar el intervalo tolerable de desenfoque, aunque a diámetros muy pequeños la difracción y la pérdida de luz limitan la calidad.

4.3. Rango de visión clara

El rango de visión clara es un resultado funcional: el intervalo de distancias o demandas dentro del cual la persona cumple un criterio de nitidez. Puede estudiarse acercando un estímulo, con lentes de desenfoque o mediante tareas a distancias múltiples. No debe identificarse automáticamente con amplitud acomodativa.

En un ojo joven, acomodación y profundidad de foco colaboran. En un ojo présbita o pseudofáquico, la profundidad de foco, el estado refractivo, la multifocalidad o la estrategia binocular pueden mantener un rango subjetivo a pesar de que el cambio dinámico de potencia sea pequeño o inexistente.

4.4. Pseudoacomodación

La pseudoacomodación es la obtención de visión próxima funcional en un ojo emétrope o corregido para lejos sin cambiar su potencia refractiva.[1] El prefijo “pseudo-” describe la ausencia del mecanismo acomodativo, no una falsedad del beneficio. La persona realmente ve; lo que no ocurre es el cambio de potencia característico del cristalino joven.

Pueden contribuir:

• una pupila pequeña;
• aberraciones ópticas, especialmente determinadas combinaciones de aberración esférica y astigmatismo;
• multifocalidad corneal, de lente de contacto o intraocular;
• pequeña miopía o astigmatismo residual;
• percepción neural y tolerancia al desenfoque;
• estrategias binoculares como monovisión;
• magnificación, contraste y características del estímulo.

Dhallu y colaboradores estudiaron la diferencia entre el rango subjetivo de claridad y la acomodación objetiva y confirmaron que pupila, aberraciones y edad modifican esa discrepancia.[8] Esto no autoriza a sumar de forma simple “dioptrías de pseudoacomodación” a una respuesta real: ambas se miden con criterios diferentes y pueden interactuar.

4.5. Tres preguntas que no deben mezclarse

Ante cualquier intervención para la presbicia, conviene formular tres preguntas separadas:

1. ¿Cambia dinámicamente la potencia del ojo? Evalúa acomodación y requiere medida objetiva.
2. ¿Qué intervalo de distancias o desenfoques proporciona visión suficiente? Evalúa rango visual con pruebas estandarizadas.
3. ¿Puede la persona realizar sus actividades con calidad, comodidad y seguridad? Evalúa visión funcional y experiencia del paciente.

Una intervención puede responder favorablemente a la segunda y tercera preguntas sin hacerlo a la primera. Otra podría generar un pequeño cambio objetivo de potencia que resulte insuficiente para una lectura útil. El éxito mecanístico y el éxito humano son relacionados, pero no equivalentes.

5. Compensar la presbicia y restaurar la acomodación

5.1. Compensación

Compensar la presbicia significa reducir su consecuencia visual mediante una estrategia que aporta potencia próxima o amplía el rango utilizable, sin necesidad de recuperar el mecanismo biológico. Las gafas de lectura, bifocales y progresivas; las lentes de contacto multifocales; la monovisión; muchas técnicas corneales; las pequeñas aperturas, y las LIO de visión simultánea o foco extendido pertenecen, con mecanismos distintos, a este amplio grupo.

El término “corrección de la presbicia” está profundamente asentado y puede conservarse como denominación clínica general. Sin embargo, cuando la precisión mecanística sea relevante, esta monografía preferirá compensación o mejora funcional. Una corrección óptica no revierte el envejecimiento del cristalino, del mismo modo que una gafa de lejos no modifica la longitud axial de un ojo miope.

5.2. Restauración

Restaurar la acomodación supone recuperar una respuesta activa, dinámica y graduable de potencia, idealmente con un rango continuo y una relación adecuada entre estímulo y respuesta.[9] El concepto no exige que el mecanismo sea idéntico al cristalino natural: una lente artificial deformable o desplazable podría restaurar función acomodativa si produjera un cambio óptico demostrable. Sí exige que ese cambio exista y no se infiera únicamente de la visión próxima.

La Task Force de la American Academy of Ophthalmology, en coordinación metodológica con la FDA, recomendó que los estudios de LIO destinadas a producir acomodación incluyeran mediciones objetivas.[10] Agudeza próxima corregida para lejos, curvas de desenfoque, velocidad de lectura y cuestionarios son necesarios para demostrar beneficio; no bastan para demostrar el mecanismo. El conjunto apropiado combina evidencia objetiva de potencia con resultados subjetivos y funcionales.

5.3. “Acomodativa” no debe funcionar como conclusión anticipada

Una tecnología puede diseñarse para desplazar una óptica, modificar su curvatura, alterar el cristalino o aprovechar la contracción ciliar. El diseño justifica hablar de mecanismo acomodativo propuesto. La denominación “acomodativa” como atributo funcional requiere comprobar que el estímulo produce un cambio de potencia reproducible y suficiente, que no se explica por pupila, aberraciones, convergencia instrumental o desplazamiento del plano de medida.

Esta cautela no es hostilidad hacia la innovación. Al contrario, permite que un avance verdadero se reconozca mediante pruebas adecuadas y evita comparar como equivalentes tecnologías cuyo rango procede de mecanismos diferentes.

6. Estados biológicos y ópticos

6.1. Presbicia fáquica

En la presbicia fáquica permanece el cristalino natural. La pérdida relacionada con la edad se desarrolla sobre un sistema que puede conservar una respuesta residual variable. El paciente puede ser emétrope, miope, hipermétrope o astígmata, y cada refracción modifica su estrategia funcional. “Fáquico” describe anatomía; no indica por sí solo cuánta acomodación existe.

6.2. Presbicia pseudofáquica

Después de extraer el cristalino e implantar una LIO de potencia fija, desaparece el mecanismo acomodativo natural. La persona puede necesitar corrección próxima o disponer de un rango ampliado por el diseño de la LIO, la refracción y la profundidad de foco. El término presbicia pseudofáquica es clínicamente útil para nombrar la limitación funcional de cerca, pero no debe sugerir que su mecanismo sea idéntico al envejecimiento del cristalino fáquico.

En cada caso conviene declarar la óptica implantada y el resultado demostrado. Un pseudofáquico con LIO monofocal y miopía residual, otro con monovisión y otro con una LIO de visión simultánea pueden leer sin gafas por razones diferentes. Agruparlos bajo “pseudofáquicos con buena visión próxima” pierde información esencial.

6.3. Afacia

En la afacia no existe cristalino natural ni LIO. La ausencia de potencia lenticular produce una hipermetropía elevada y elimina la acomodación cristaliniana. La corrección mediante gafas, lente de contacto o implante secundario modifica la óptica y la magnificación. Aunque hoy sea menos frecuente en adultos operados, sigue siendo una categoría propia y no debe diluirse en la pseudofaquia.

6.4. Alteraciones acomodativas secundarias o atípicas

No toda dificultad próxima en una persona joven es “presbicia prematura”. Insuficiencia, infacilidad o parálisis acomodativa; fármacos anticolinérgicos; trauma; neuropatía; enfermedad sistémica; trastornos de convergencia, y errores refractivos pueden reducir el rendimiento. La denominación presbicia prematura se ha utilizado históricamente cuando la clínica aparece antes de lo esperado, pero no sustituye una investigación etiológica.

En esta monografía se preferirá alteración acomodativa secundaria o de presentación atípica, seguida de la causa cuando se conozca. La presbicia se reservará para el proceso fisiológico relacionado con la edad o para el estado funcional pseudofáquico claramente identificado.

7. Estadios y gravedad: utilidad y límites

7.1. Por qué resulta difícil construir una escala única

Una clasificación de gravedad debería ordenar casos comparables, predecir necesidades y responder a cambios. En presbicia, los candidatos a clasificar pertenecen a planos distintos: amplitud objetiva, amplitud subjetiva, adición, agudeza próxima, síntomas, edad, frecuencia de uso de corrección y limitación de tareas. Ninguno contiene por sí solo a los demás.

Una adición de +1,50 D puede ser suficiente para una tarea a 60 cm y escasa para letra pequeña a 30 cm. Una persona con baja demanda puede declarar pocos síntomas pese a una reserva mínima. Otra puede consultar pronto porque trabaja durante horas con detalle fino. Una escala basada en síntomas depende del contexto; una basada en adición depende del método, la distancia y el criterio de aceptación.

Tsuneyoshi y colaboradores analizaron la relación entre síntomas, agudeza próxima y respuesta a una adición. Observaron que algunas personas podían presentar síntomas aun con agudeza próxima de 0,0 logMAR, lo que cuestiona un umbral visual único.[11] Hanyuda y colaboradores estudiaron posteriormente un punto de corte de 0,00 logMAR a 40 cm para identificar presbicia temprana: la especificidad fue alta, pero la sensibilidad limitada, y la muestra se restringió a ojos fáquicos.[12] Estos resultados aportan criterios reproducibles para contextos concretos, no una frontera universal.

7.2. Estadios descriptivos tradicionales

La literatura clínica ha utilizado términos como incipiente, funcional, absoluta y prematura:

• incipiente suele describir los primeros síntomas, necesidad de más luz o alejamiento del texto;
• funcional se ha empleado cuando la pérdida interfiere de forma habitual y requiere adición;
• absoluta pretende indicar ausencia práctica de reserva acomodativa;
• prematura señala una presentación antes de la edad esperable.

Estas etiquetas tienen valor pedagógico, pero mezclan ejes. “Funcional” puede interpretarse como presencia de repercusión, aunque toda presbicia clínica se define precisamente por una insuficiencia funcional. “Absoluta” depende del método: un ojo puede no mostrar respuesta objetiva y conservar rango subjetivo por profundidad de foco. “Prematura” describe un calendario, no una etiología.

Por ello, podrán utilizarse como descriptores si se acompañan de mediciones y contexto, pero no se presentarán como estadios biológicos validados.

7.3. Clasificación por adición

McDonald y colaboradores propusieron clasificar la presbicia como leve con adición menor de +1,25 D, moderada con adición superior a +1,25 D y hasta +2,00 D, y avanzada por encima de +2,00 D.[13] El esquema es sencillo y puede ayudar a segmentar necesidades terapéuticas. También tiene limitaciones:

• la adición depende de la distancia de trabajo;
• cambia con la refracción de lejos y el método de determinación;
• el límite de +1,25 D queda ambiguo si no se define la inclusión en uno u otro intervalo;
• no describe la respuesta objetiva ni el estado del cristalino;
• no incorpora iluminación, contraste, síntomas ni criticidad de la tarea;
• procede de una propuesta de panel patrocinado, no de un consenso universal validado prospectivamente.

La revisión Cochrane de intervenciones quirúrgicas publicada en 2025 señaló expresamente que no existe una clasificación ampliamente aceptada.[14] Esta ausencia debe reconocerse. Adoptar una escala por comodidad editorial y presentarla como estándar falsearía el grado de acuerdo científico.

7.4. Una forma más informativa de expresar gravedad

En clínica resulta preferible combinar una descripción ordinal prudente con datos explícitos. Por ejemplo:

Presbicia fáquica sintomática, compensada con adición de +1,50 D para lectura a 40 cm; amplitud por acercamiento de 2,25 D, dificultad predominante con bajo contraste y baja iluminación, sin limitación relevante a distancia intermedia.

La frase ocupa más que “presbicia moderada”, pero transmite qué ocurre y bajo qué condiciones. En investigación, los componentes pueden registrarse en campos estructurados. La etiqueta de gravedad debe resumir los datos, no sustituirlos.

8. La expresión funcional de la presbicia

8.1. Síntoma, signo y estrategia adaptativa

La presbicia puede expresarse como visión borrosa, dificultad para mantener el enfoque, fatiga, necesidad de más iluminación, cefalea o reducción de la resistencia lectora. Algunos hallazgos son adaptaciones observables: alejar el teléfono, aumentar la letra, retirar las gafas de miopía, inclinar la cabeza para buscar una zona de una lente progresiva o evitar tareas prolongadas.

No todos los síntomas son específicos. Sequedad ocular, alteración binocular, opacidad del cristalino, patología macular o iluminación deficiente pueden producir quejas semejantes. La presencia de presbicia por edad no autoriza a atribuirle automáticamente toda dificultad próxima. El diagnóstico se completa cuando la exploración demuestra que una compensación apropiada mejora el desempeño y se han considerado explicaciones alternativas relevantes.[3]

Las adaptaciones tampoco deben interpretarse siempre como éxito. Aumentar la letra o la luz puede resolver una demanda sin necesidad de tratamiento; abandonar la lectura nocturna puede ocultar una limitación importante. Preguntar únicamente “¿ve de cerca?” obtiene menos información que preguntar qué actividad ha modificado, evitado o delegado.

8.2. De la distancia nominal a la tarea real

Las categorías convencionales facilitan la estandarización. BCLA CLEAR propone como referencias aproximadas: lejos para demandas inferiores a 0,25 D, intermedia para 0,50–2,00 D y cerca para demandas superiores a 2,00 D; 6 m, 60 cm y 40 cm pueden utilizarse como distancias normalizadas.[1] No son fronteras anatómicas ni describen todos los hábitos.

Una pantalla de sobremesa puede situarse a 80 cm, un portátil a 50–60 cm, un teléfono a 30–40 cm y una tarea manual fina aún más cerca. La misma persona cambia la distancia cuando se fatiga, cuando disminuye el contraste o cuando utiliza otra corrección. Por tanto, los resultados deben incluir mediciones estándar para permitir comparaciones y, además, las distancias críticas del paciente cuando se toma una decisión individual.

8.3. Iluminación, contraste y pupila

La experiencia de “necesitar más luz” tiene varios fundamentos. Una mayor luminancia mejora el contraste retiniano y suele producir miosis, aumentando la profundidad de foco. También acelera ciertas respuestas visuales. Sin embargo, una fuente mal orientada puede generar reflejos y empeorar la tarea. En una óptica multifocal o dependiente de pupila, el cambio pupilar redistribuye la contribución de zonas y puede modificar la calidad.

Por ello, “agudeza próxima 0,0 logMAR” es una afirmación incompleta si no se conoce la iluminación, el contraste, la distancia y la corrección. Una prueba favorable bajo luz fotópica no garantiza lectura mesópica prolongada. De forma inversa, una dificultad en baja iluminación no implica necesariamente una pérdida adicional de amplitud; puede revelar que disminuyó el margen que aportaban pupila, contraste y reserva neural.

8.4. La perspectiva del paciente

En entrevistas cualitativas a 50 personas con presbicia fáquica confirmada, Bentley y colaboradores identificaron como experiencias frecuentes la dificultad con detalle próximo, baja iluminación, enfoque cercano y deslumbramiento, junto con astenopia y repercusiones sobre tareas cotidianas, trabajo y bienestar emocional.[15] El estudio fue financiado por la industria y no incluyó situaciones no corregibles, por lo que sus frecuencias no deben generalizarse como prevalencias universales. Su modelo conceptual sí recuerda que la presbicia no termina en una cartilla.

La visión funcional considera lo que una persona puede hacer en condiciones reales. Ribeiro y el grupo de trabajo de la ESCRS destacaron la importancia de formular objetivos que incluyan las distancias intermedias y las actividades contemporáneas, especialmente en cirugía del cristalino.[16] En este marco, una intervención no se evalúa solo por la agudeza alcanzada, sino por la concordancia entre rango visual, calidad, síntomas, corrección utilizada y tareas prioritarias.

8.5. Compensada, parcialmente compensada y no compensada

Estas tres categorías describen el acceso y la adecuación de la solución, no la biología:

• compensada: la estrategia disponible satisface las tareas relevantes con una carga aceptable;
• parcialmente compensada: resuelve algunas distancias o condiciones, pero deja dificultades significativas;
• no compensada: no existe solución accesible o utilizada que permita las tareas necesarias.

Una persona puede tener presbicia avanzada bien compensada con una lente progresiva y otra, presbicia incipiente mal compensada por una graduación inadecuada. La primera tiene mayor pérdida fisiológica; la segunda puede sufrir mayor discapacidad cotidiana. Separar ambos ejes es esencial para salud pública, clínica y decisión compartida.

9. Vocabulario de las estrategias de corrección

9.1. Potencia adicional y sistemas secuenciales

Una adición es la potencia positiva suplementaria respecto a la corrección lejana destinada a reducir la demanda acomodativa en una distancia definida. No es una propiedad intrínseca de la persona: depende de la distancia, la corrección de base, la reserva que se desea conservar y el criterio clínico.

Las gafas monofocales de cerca proporcionan una potencia para un intervalo limitado. Las bifocales y trifocales distribuyen zonas discretas; las lentes progresivas presentan una transición continua de potencia a lo largo de un corredor. El usuario dirige la mirada a una zona distinta, por lo que se habla de una estrategia secuencial o alternante, no de visión simultánea retiniana en el mismo sentido que una óptica multifocal centrada sobre la pupila.

La denominación lente progresiva es preferible como término científico. “Varifocal” puede resultar ambiguo y se ha utilizado como nombre comercial o para sistemas cuya potencia cambia por mecanismos diferentes.[1]

9.2. Visión simultánea

En visión simultánea, información procedente de dos o más potencias o distribuciones focales alcanza concurrentemente la retina. Lentes de contacto multifocales, perfiles corneales y muchas LIO emplean este principio. El sistema visual no recibe una imagen perfectamente enfocada y elimina otra de forma absoluta; procesa una combinación cuya calidad depende de la distribución de energía, la pupila, las aberraciones, la tarea y la adaptación.[1]

La expresión “el cerebro elige el foco” es una simplificación útil para una conversación breve, pero incompleta para un texto científico. La neuroadaptación y la atención influyen en la percepción, aunque la imagen retiniana conserva las consecuencias ópticas del diseño. Mejorar una distancia puede acompañarse de reducción de contraste o fenómenos fóticos, y la magnitud del compromiso varía entre tecnologías y personas.

9.3. Multifocalidad

Multifocal es un término paraguas para sistemas con más de una contribución focal o potencia relevante. No informa por sí solo de cuántos picos funcionales existen, de la continuidad entre ellos, de su dependencia pupilar ni de la calidad visual. “Bifocal” y “trifocal” describen intenciones o estructuras focales, pero tampoco sustituyen una medición de rendimiento.

En el ámbito de las LIO, esta monografía diferenciará:

1. principio óptico o diseño;
2. categoría funcional demostrada mediante una metodología estandarizada;
3. especialización de un modelo para un perfil clínico concreto;
4. resultado individual en el paciente.

El consenso funcional de lentes de visión simultánea desarrollado con participación del ESCRS Functional Vision Working Group refuerza esta separación entre denominación y evidencia.[17] Su taxonomía se estudiará con detalle en PBR-C68; en este capítulo basta fijar la regla: el nombre de una LIO no garantiza su curva de desenfoque ni su comportamiento humano.

9.4. Monovisión, mini-monovisión y monovisión modificada

La monovisión dirige un ojo —habitualmente el dominante— a lejos y el otro a una distancia más próxima. El cerebro utiliza de forma binocular información de distinta nitidez según la tarea. Puede aplicarse con lentes de contacto, cirugía corneal o objetivos refractivos diferentes entre ojos pseudofáquicos.

La estrategia amplía el rango binocular sin crear multifocalidad dentro de cada ojo, pero puede reducir estereopsis, contraste binocular o rendimiento en condiciones difíciles. El éxito depende de la diferencia refractiva, la dominancia, la tolerancia y las demandas. Siempre debe informarse qué ojo se dirigió a cada distancia y cuál fue la anisometropía conseguida.

BCLA CLEAR denomina mini-monovisión a la monovisión con anisometropía de hasta 1,00 D.[1] En la literatura, el límite no siempre es uniforme; cuando se utilice otro, deberá declararse. La monovisión modificada combina con frecuencia un ojo monofocal y otro multifocal, o perfiles multifocales distintos entre ambos ojos. Es preferible describir la configuración exacta antes que confiar en la etiqueta. La revisión de Mahrous y colaboradores resume la persistencia clínica de la monovisión y la importancia de una selección individualizada.[18]

9.5. Profundidad de foco extendida

Una estrategia EDOF o EDF busca alargar un foco o ampliar el intervalo de desenfoque útil, en lugar de establecer necesariamente focos separados. Puede hacerlo mediante aberraciones controladas, elementos difractivos, pequeña apertura u otros principios. Como ocurre con “multifocal”, la denominación describe una intención o una categoría, no todos los resultados.

La Task Force AAO/FDA propuso criterios mínimos para que una LIO se clasificara clínicamente como de profundidad de foco extendida frente a un control monofocal, incluyendo una ampliación monocular de la profundidad de foco y un nivel mínimo de agudeza intermedia, además de requisitos de lejos y seguridad.[19] Estos criterios se diseñaron para evaluación regulatoria y no convierten todas las ópticas comercializadas como EDOF en equivalentes. Tampoco significan acomodación: el foco puede estar extendido sin que la potencia cambie dinámicamente.

9.6. Pequeña apertura y manipulación de aberraciones

La pequeña apertura aumenta la profundidad de foco al restringir los rayos periféricos, dentro de los límites impuestos por difracción, luminancia y campo. Puede conseguirse farmacológicamente mediante miosis, con una abertura corneal o intraocular o por la interacción de la pupila con una zona óptica. La denominación correcta debe expresar el mecanismo y evitar llamar acomodación al aumento de rango.

La manipulación de aberración esférica u otras aberraciones puede ampliar la tolerancia al desenfoque. El efecto depende del signo y magnitud de las aberraciones preexistentes, del centrado, del diámetro pupilar y de la corrección refractiva. “Asférica” no es sinónimo de EDOF ni de mejor visión en todas las condiciones.

9.7. Farmacología

Las intervenciones farmacológicas pueden actuar sobre la pupila para aumentar profundidad de foco o plantear otras dianas relacionadas con cristalino y músculo ciliar. Debe nombrarse el mecanismo demostrado. Una mejoría próxima tras miosis es una compensación óptica; no prueba rejuvenecimiento del cristalino. Si un fármaco pretende modificar biomecánica o respuesta acomodativa, la afirmación requerirá medición objetiva y evidencia clínica independiente.

9.8. Corrección, tratamiento, mejora y curación

En esta obra:

• corrección será el término clínico general para una solución óptica, farmacológica o quirúrgica;
• compensación indicará que se mitiga la limitación sin restaurar necesariamente el mecanismo;
• tratamiento se utilizará cuando se intervenga con una finalidad clínica, sin implicar curación;
• mejora funcional describirá el beneficio demostrado;
• restauración de la acomodación se reservará para cambio dinámico objetivo de potencia;
• curación o reversión de la presbicia no se emplearán salvo evidencia de reversión biológica y funcional suficientemente establecida.

La elección protege la comunicación informada. El paciente puede valorar mucho una compensación excelente, siempre que conozca qué hace, qué no hace y qué compromisos puede introducir.

10. Taxonomía multidimensional adoptada por la monografía

Las escalas unidimensionales son demasiado estrechas para una obra que integrará fisiología, óptica, cirugía y visión funcional. Proponemos describir la presbicia mediante cinco ejes. Esta taxonomía es una herramienta editorial y clínica de síntesis; no se presenta como una escala externa validada ni como un nuevo consenso.

Eje 1. Estado biológico y óptico

• fáquico con pérdida fisiológica relacionada con la edad;
• pseudofáquico, con identificación de la LIO y del estado refractivo;
• afáquico;
• alteración acomodativa secundaria o atípica.

El eje responde a qué sistema óptico existe y qué mecanismo puede conservar.

Eje 2. Expresión funcional

• pérdida objetiva aún asintomática: disminuye la reserva, pero cubre las necesidades;
• incipiente: requiere ajustes ocasionales de distancia, luz o tamaño, o produce fatiga en tareas exigentes;
• sintomática establecida: existe dificultad reproducible o necesidad habitual de compensación;
• avanzada: la respuesta acomodativa objetiva es mínima o ausente y la dependencia del mecanismo compensador es extensa.

Se añadirá compensada, parcialmente compensada o no compensada. Así se evita que la pérdida fisiológica y la discapacidad accesible se confundan.

Eje 3. Descripción cuantitativa

Debe recoger las variables que permitan reconstruir el hallazgo:

• refracción y corrección lejana;
• demanda o distancia de la tarea;
• agudeza próxima e intermedia con nomenclatura inequívoca;
• adición y criterio utilizado;
• amplitud subjetiva y respuesta objetiva, identificadas por método;
• iluminación, contraste, tamaño de estímulo y binocularidad;
• síntomas y tarea afectada.

El eje responde a cuánto se observó y en qué condiciones.

Eje 4. Mecanismo de la estrategia

• potencia adicional secuencial;
• visión simultánea o multifocalidad;
• monovisión;
• aumento de profundidad de foco;
• modulación farmacológica;
• restauración acomodativa demostrada o mecanismo restaurador todavía hipotético.

El eje responde a cómo se obtiene el rango visual.

Eje 5. Resultado funcional

Incluye rango de visión, sensibilidad al contraste y calidad óptica cuando proceda; síntomas; desempeño en tareas; utilización real de gafas; satisfacción razonada, y cumplimiento de la meta individual. El eje responde a qué valor produjo la intervención para la persona.

10.1. Cómo se utiliza

No es necesario convertir cada consulta en un formulario exhaustivo. La profundidad debe ser proporcional al riesgo y a la irreversibilidad. Para prescribir una gafa de lectura puede bastar una descripción breve. Antes de una cirugía implantorrefractiva, los cinco ejes deben estar explícitos porque el resultado depende tanto de la biología y la óptica como de las prioridades.

Ejemplo preoperatorio:

Paciente fáquica hipermétrope de 53 años, presbicia sintomática establecida parcialmente compensada. Refracción lejana +1,50 D en ambos ojos; utiliza progresivos, pero refiere dificultad al alternar entre monitor a 70 cm e instrumental a 40 cm bajo iluminación media. Tolera gafas para letra muy pequeña, prioriza calidad nocturna y no acepta una reducción relevante de estereopsis.

La descripción no prescribe todavía una tecnología. Define el problema y los compromisos que deberán discutirse.

Ejemplo postoperatorio:

Pseudofaquia bilateral con LIO de visión simultánea; equivalente esférico próximo a cero; agudeza binocular corregida para lejos de 0,0 logMAR a 4 m, 0,1 a 66 cm y 0,2 a 40 cm; rango de desenfoque útil según criterio de 0,2 logMAR desde 0 hasta −2,50 D. Sin gafas para monitor, uso ocasional para detalle próximo, halos nocturnos moderados sin limitación de conducción y meta funcional global alcanzada.

La curva amplia demuestra rango, no acomodación. La óptica implantada explica un mecanismo probable; los síntomas y las tareas completan el resultado.

11. Conjunto mínimo de datos y nomenclatura de resultados

La reproducibilidad exige que una cifra conserve sus condiciones. Los estándares de publicación en cirugía refractiva basada en LIO recomiendan uniformar agudezas, distancias, curvas de desenfoque y resultados relevantes.[20] Para presbicia, un informe clínico o científico debería incluir, según su propósito, los siguientes elementos.

11.1. Persona y estado ocular

1. edad y características demográficas relevantes;
2. estado fáquico, pseudofáquico o afáquico;
3. refracción, agudeza mejor corregida y patología ocular concomitante;
4. dominancia ocular y binocularidad cuando afecten a la estrategia;
5. intervención exacta, modelo, potencia y objetivo refractivo cuando proceda.

11.2. Condiciones de la prueba

1. distancia medida desde un plano declarado;
2. demanda dióptrica si añade precisión;
3. luminancia, contraste y optotipo;
4. monocularidad o binocularidad;
5. corrección presente durante la prueba;
6. tamaño pupilar o condición luminosa si el mecanismo depende de pupila;
7. tiempo de adaptación y momento postoperatorio.

11.3. Nomenclatura de agudeza

Las abreviaturas deben aclarar corrección y distancia. Son especialmente útiles:

• UDVA: agudeza visual lejana sin corrección;
• CDVA: agudeza visual lejana corregida;
• UIVA: agudeza intermedia sin corrección;
• DCIVA: agudeza intermedia corregida para lejos;
• UNVA: agudeza próxima sin corrección;
• DCNVA: agudeza próxima corregida para lejos;
• CNVA: agudeza próxima con corrección próxima.

La abreviatura nunca sustituye la distancia. DCNVA a 40 cm y a 33 cm representan demandas distintas. Tampoco deben combinarse datos monoculares y binoculares sin indicarlo.

11.4. Acomodación y rango

Si se mide amplitud, debe nombrarse el método. Para evaluar una intervención restauradora, se necesita una técnica objetiva que registre cambio de potencia ante estímulos controlados y, cuando sea posible, la dinámica temporal. La aberrometría con estimulación dinámica es un ejemplo contemporáneo: permite seguir respuesta y pupila, aunque tiene límites instrumentales y no constituye un patrón universal único.[21]

La curva de desenfoque informa del rendimiento mientras se introducen lentes positivas o negativas sobre la corrección. Deben declararse rango, pasos, criterio de agudeza y si se evitó memorización. No es una medida directa de acomodación; en un ojo fáquico, además, el estímulo puede provocar una respuesta que altere la curva si el protocolo no la controla.

11.5. Resultado comunicado por el paciente

Independencia de gafas, satisfacción, fenómenos fóticos y dificultad en actividades son constructos distintos. Preguntar “¿usa gafas?” debe acompañarse de frecuencia, distancia y tarea. Una persona puede declararse independiente porque evita una actividad, y otra utilizar gafas ocasionalmente pese a estar plenamente satisfecha.

Cuando se emplee un cuestionario, se indicarán versión lingüística, validación, forma de puntuación y momento. Las escalas no validadas pueden servir para conversación clínica, pero no deben presentarse como medidas psicométricas equivalentes a un PROM validado.

12. Casos breves y errores terminológicos frecuentes

Caso 1. El miope que “no tiene presbicia”

Un paciente de 49 años con −3,00 D lee con comodidad al retirar sus gafas, pero no puede hacerlo con la corrección lejana puesta. Su capacidad acomodativa ha disminuido y la visión próxima corregida para lejos no satisface la tarea: tiene presbicia. La miopía le proporciona una compensación refractiva al quitarse las gafas. No demuestra conservación de acomodación.

Caso 2. Buena visión próxima tras una LIO monofocal

Una paciente pseudofáquica con LIO monofocal alcanza J1 a corta distancia sin gafas. Antes de hablar de acomodación deben revisarse refracción residual, pupila, astigmatismo, aberraciones, distancia y método de medida. Si la potencia no cambia objetivamente ante un estímulo, el término adecuado es pseudoacomodación o visión próxima funcional, no acomodación restaurada.

Caso 3. Amplitud de 4 D a los 52 años

El dato se obtuvo por acercamiento con un optotipo que aumentaba de tamaño angular. No debe compararse sin más con una respuesta objetiva. Se informará como amplitud subjetiva por push-up. Si la pregunta es si una intervención aumentó la potencia dinámica, se añadirá una medición objetiva con protocolo controlado.

Caso 4. “Presbicia moderada”

La etiqueta aparece en un informe sin distancia ni adición. Es imposible saber si sigue la clasificación de McDonald, un criterio local o una impresión clínica. Debe añadirse la escala y describir los datos: por ejemplo, “presbicia sintomática, adición +1,50 D para 40 cm según equilibrio entre nitidez y reserva”.

Caso 5. LIO EDOF

El nombre comercial contiene “EDOF”, pero no se aportan curva de desenfoque ni comparación con monofocal. Debe denominarse por su modelo y principio óptico, y presentar su categoría funcional solo cuando los datos cumplan criterios declarados. En ningún caso EDOF significa acomodativa.

Caso 6. Dificultad de cerca a los 32 años

La edad no excluye una pérdida relacionada con circunstancias particulares, pero obliga a buscar hipermetropía latente, insuficiencia acomodativa, alteración de convergencia, fármacos, patología neurológica, diabetes u otras causas. “Presbicia prematura” no debe cerrar el diagnóstico antes de estudiar la etiología.

Caso 7. Curva de desenfoque amplia tras una técnica escleral

La curva muestra rendimiento a distintas vergencias, pero no identifica el mecanismo. Para afirmar restauración se necesita cambio objetivo de potencia sincronizado con un estímulo y evidencia de que no procede de profundidad de foco, miosis o error refractivo. La revisión histórica de estrategias quirúrgicas muestra por qué muchas propuestas deben separar plausibilidad, mecanismo medido y beneficio clínico.[22]

13. Términos recomendados en esta obra

Utilizaremos	Significado	Evitaremos o precisaremos
Presbicia	Insuficiencia funcional del rango de enfoque fisiológicamente reducido por la edad	Definirla solo por edad o adición
Respuesta acomodativa objetiva	Cambio de potencia medido ante un estímulo	“Acomodación” inferida solo por agudeza próxima
Amplitud subjetiva por [método]	Límite perceptivo obtenido con una prueba declarada	Compararla como si fuera idéntica a la objetiva
Pseudoacomodación	Visión próxima funcional sin cambio de potencia	Interpretar “pseudo” como beneficio falso
Profundidad de foco	Tolerancia al desenfoque en el espacio imagen	Usarla como sinónimo de profundidad de campo
Compensación	Mejora mediante óptica, estrategia binocular, pupila u otro mecanismo	Implicar reversión biológica
Restauración de la acomodación	Recuperación objetivamente demostrada de potencia dinámica	Aplicarla por nombre de producto o diseño
Visión simultánea	Contribuciones focales concurrentes sobre la retina	Explicarla solo como “el cerebro elige”
Lente progresiva	Potencia que cambia progresivamente en una lente oftálmica	“Varifocal” como término científico universal
Mini-monovisión	Monovisión con anisometropía ≤1,00 D según BCLA, declarando el criterio	Usar límites no especificados
EDOF/EDF	Extensión demostrada de profundidad de foco según criterio declarado	Equipararla a multifocalidad o acomodación
Presbicia pseudofáquica	Limitación funcional próxima tras sustitución del cristalino	Afirmar que comparte el mecanismo fáquico
Alteración acomodativa secundaria	Disfunción no explicada simplemente por envejecimiento típico	“Presbicia prematura” como diagnóstico final

Puntos clave

• La presbicia aparece cuando la reducción fisiológica del rango de enfoque ya no satisface las necesidades próximas con la visión lejana correctamente corregida.
• La edad, la amplitud, la agudeza próxima y la adición aportan información, pero ninguna define por sí sola todos los casos.
• Demanda, estímulo, esfuerzo y respuesta acomodativa pertenecen a planos distintos.
• La amplitud subjetiva incorpora profundidad de foco, características del estímulo y criterio perceptivo; suele ser mayor que la respuesta objetiva.
• Acomodación significa cambio de potencia. Visión próxima útil sin ese cambio es pseudoacomodación, un resultado real con otro mecanismo.
• Profundidad de foco y profundidad de campo no son sinónimos, y ambas dependen del criterio de rendimiento.
• Compensar la presbicia no equivale a restaurar la acomodación. La restauración exige demostrar objetivamente una respuesta dinámica de potencia.
• “Acomodativa”, “multifocal” y “EDOF” no deben funcionar como conclusiones de eficacia basadas únicamente en el nombre de una tecnología.
• No existe una clasificación universal de gravedad. Los estadios históricos y las escalas por adición deben acompañarse de método, distancia y limitaciones.
• La presbicia fáquica y la pseudofáquica pueden producir problemas funcionales parecidos, pero tienen sustratos diferentes.
• En una presentación atípicamente joven debe investigarse una alteración acomodativa secundaria antes de cerrar el diagnóstico como presbicia prematura.
• La descripción más informativa combina cinco ejes: estado biológico, expresión funcional, medidas, mecanismo de la estrategia y resultado para la persona.
• Una curva de desenfoque demuestra rango visual bajo un protocolo; no demuestra por sí sola acomodación.
• Toda cifra clínica debe conservar sus condiciones: corrección, distancia, iluminación, contraste, binocularidad y método.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

Un umbral diagnóstico que sea comparable y humano

No se ha resuelto cómo combinar una definición funcional con un criterio epidemiológico reproducible. Un umbral de agudeza o adición facilita comparar poblaciones, pero puede ignorar síntomas y tareas. Un criterio basado en necesidad individual representa mejor la clínica, aunque introduce heterogeneidad. Se necesitan estudios multicéntricos que relacionen respuesta objetiva, agudeza próxima bajo condiciones normalizadas, adición, síntomas y desempeño en distintas culturas y sistemas de escritura.

Una clasificación de gravedad validada

Las escalas por adición son fáciles de aplicar, pero dependen de distancia y método. Una clasificación futura podría integrar reserva objetiva, adición normalizada, desempeño y carga para el paciente, manteniendo módulos diferentes para fáquicos y pseudofáquicos. Debería demostrar fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio y utilidad para decidir, no solo consenso nominal.

Medición objetiva accesible

La autorrefracción de campo abierto, la fotorefracción y la aberrometría dinámica permiten estudiar la respuesta, pero no están disponibles en todas las consultas y sus resultados varían según el protocolo. Hace falta acordar estímulos, planos de referencia, métrica refractiva, control pupilar y criterios mínimos. Una prueba clínica sencilla y objetiva facilitaría separar pérdida acomodativa y profundidad de foco.

Qué constituye restauración clínicamente relevante

Demostrar una fracción de dioptría de cambio objetivo no garantiza una ganancia útil. La futura definición de restauración debería exigir magnitud, continuidad, velocidad, repetibilidad y estabilidad, además de mejora funcional sin compromisos desproporcionados. El umbral probablemente deberá relacionarse con las tareas, no solo con significación estadística.

Pseudoacomodación: cuánto aporta cada componente

Pupila, aberraciones, refracción, óptica multifocal y procesamiento neural interactúan. Aún es difícil atribuir una ganancia funcional a un componente único en un individuo. Modelos personalizados que combinen aberrometría, tamaño pupilar dinámico, simulación retiniana y rendimiento perceptivo podrían mejorar la predicción.

Lenguaje regulatorio, científico y comercial

Las categorías comerciales evolucionan con más rapidez que los consensos. Términos como “monofocal mejorada”, “rango completo”, “EDOF” o “acomodativa” pueden utilizarse con criterios diferentes entre jurisdicciones. La clasificación funcional basada en resultados debe continuar actualizándose y permanecer independiente de la denominación de cada fabricante.

La gobernanza del vocabulario también merece atención. Gran parte de la innovación y de los consensos en este campo se desarrolla con participación de investigadores vinculados a la industria. Esa colaboración puede aportar conocimiento tecnológico, pero exige declaraciones transparentes, pluralidad disciplinar, revisión externa y comprobación independiente de las categorías propuestas.

Presbicia pseudofáquica como entidad propia

Existe utilidad clínica en nombrarla, pero falta acuerdo sobre si debe considerarse presbicia, pérdida de acomodación por sustitución del cristalino o estado refractivo pseudofáquico. La solución más transparente es conservar el término acompañado del estado anatómico y del mecanismo de rango visual.

Perspectiva lingüística y cultural

Las necesidades próximas dependen de alfabetización, ocupación, tamaño de caracteres, dispositivos, iluminación y acceso a corrección. Los equivalentes en portugués europeo deberán mantener la distinción científica —en especial entre acomodação, pseudoacomodação, profundidade de foco y profundidade de campo— sin trasladar literalmente expresiones ambiguas del inglés.

Bibliografía

1. Wolffsohn JS, Naroo SA, Bullimore MA, et al. BCLA CLEAR Presbyopia: Definitions. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102155. PubMed · DOI
2. Markoulli M, Fricke TR, Arvind A, et al. BCLA CLEAR Presbyopia: Epidemiology and impact. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102157. PubMed · DOI
3. Wolffsohn JS, Berkow D, Chan KY, et al. BCLA CLEAR Presbyopia: Evaluation and diagnosis. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102156. PubMed · DOI
4. Davies LN, Biswas S, Bullimore M, et al. BCLA CLEAR Presbyopia: Mechanism and optics. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102185. PubMed · DOI
5. Labhishetty V, Cholewiak SA, Roorda A, Banks MS. Lags and leads of accommodation in humans: fact or fiction? J Vis. 2021;21(3):21. Texto completo · DOI
6. Anderson HA, Stuebing KK. Subjective versus objective accommodative amplitude: preschool to presbyopia. Optom Vis Sci. 2014;91(11):1290-1301. PubMed · Texto completo · DOI
7. Wold JE, Hu A, Chen S, Glasser A. Subjective and objective measurement of human accommodative amplitude. J Cataract Refract Surg. 2003;29(10):1878-1888. PubMed · DOI
8. Dhallu SK, Sheppard AL, Drew T, et al. Factors influencing pseudo-accommodation: the difference between subjectively reported range of clear focus and objectively measured accommodation range. Vision (Basel). 2019;3(3):34. PubMed · DOI
9. Glasser A. Restoration of accommodation: surgical options for correction of presbyopia. Clin Exp Optom. 2008;91(3):279-295. PubMed · Texto completo · DOI
10. Glasser A, Hilmantel G, Calogero D, et al. Special Report: American Academy of Ophthalmology Task Force Recommendations for Test Methods to Assess Accommodation Produced by Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2017;124(1):134-139. Publicación oficial · DOI
11. Tsuneyoshi Y, Masui S, Arai H, et al. Determination of the standard visual criterion for diagnosing and treating presbyopia according to subjective patient symptoms. J Clin Med. 2021;10(17):3942. PubMed · Texto completo · DOI
12. Hanyuda A, Kubota M, Kubota S, et al. Establishing the cutoff value of near visual acuity for assessment of early presbyopia. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):709-716. PubMed · Texto completo · DOI
13. McDonald MB, Barnett M, Gaddie IB, et al. Classification of presbyopia by severity. Ophthalmol Ther. 2022;11(1):1-11. PubMed · Texto completo · DOI
14. Alvarado-Villacorta R, Yim TW, Hernandez-Quintela E, et al. Surgical interventions for presbyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2025;4(4):CD015711. PubMed · Texto completo · DOI
15. Bentley S, Findley A, Chiva-Razavi S, et al. Understanding the visual function symptoms and associated functional impacts of phakic presbyopia. J Patient Rep Outcomes. 2021;5(1):114. PubMed · Texto completo · DOI
16. Ribeiro F, Cochener B, Kohnen T, et al. Definition and clinical relevance of the concept of functional vision in cataract surgery: ESCRS Position Statement on Intermediate Vision. J Cataract Refract Surg. 2020;46 Suppl 1:S1-S3. PubMed · DOI
17. Fernández J, Koch DD, Barrett GD, Andrade N Jr, Ribeiro F; Functional Vision Working Group. Global consensus on the evidence-based functional classification of simultaneous vision IOLs. J Cataract Refract Surg. 2026;52(3):219-222. PubMed · Texto completo · DOI
18. Mahrous A, Ciralsky JB, Lai EC. Revisiting monovision for presbyopia. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(4):313-317. PubMed · DOI
19. MacRae S, Holladay JT, Glasser A, et al. Special Report: American Academy of Ophthalmology Task Force Consensus Statement for Extended Depth of Focus Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2017;124(1):139-141. PubMed · DOI
20. Fernández J, Ribeiro FJ, Rodríguez-Vallejo M, et al. Standard for collecting and reporting outcomes of IOL-based refractive surgery: update for enhanced monofocal, EDOF, and multifocal IOLs. J Cataract Refract Surg. 2022;48(11):1235-1241. PubMed · DOI
21. Hammer M, Heggemann Y, Auffarth GU. Introducing dynamic stimulation aberrometry: binocular objective accommodation versus subjective measures. Ophthalmol Sci. 2023;3(4):100309. PubMed · Texto completo · DOI
22. Balgos MJTD, Vargas V, Alió JL. Correction of presbyopia: an integrated update for the practical surgeon. Taiwan J Ophthalmol. 2018;8(3):121-140. PubMed · Texto completo · DOI