Capítulo 62. Principios y pasos de la cirugía del cristalino

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Sinopsis

La cirugía moderna del cristalino no consiste simplemente en fragmentar una lente y sustituirla por una LIO. Es una cadena de estados controlados. La incisión determina cuánto líquido se pierde y cómo se mueve el instrumental; el viscoelástico crea espacio y protege tejidos; la capsulorrexis construye el borde que sostendrá el complejo saco–LIO; la hidrodisección decide cuánta fuerza llegará a la zónula; los fluidos y los ultrasonidos gobiernan la cámara, el movimiento de fragmentos y la carga endotelial; la irrigación-aspiración deja el sustrato capsular; y la implantación condiciona herida, centrado, posición efectiva y estabilidad óptica.

El capítulo explica una secuencia de facoemulsificación que debe adaptarse al ojo, al implante, a la plataforma y a la competencia del cirujano. No ofrece una receta universal de vacío, caudal, potencia o tamaño. Enseña a relacionar cada parámetro con una función y a verificar la condición creada antes de avanzar. Esa disciplina es especialmente importante cuando el objetivo no es solo retirar una catarata, sino alcanzar visión funcional a varias distancias con una LIO multifocal, EDOF, tórica o de otro diseño sensible a error refractivo, inclinación y descentramiento.

La operación ordinaria deja de ser ordinaria en cuanto una comprobación falla. Una herida que filtra, una rasgadura que se radializa, un núcleo inmóvil, una cámara que oscila, una cápsula que se aproxima o una LIO que no se despliega exigen detenerse y cambiar de estrategia. C63 comparará variantes técnicas y tecnologías; C64 estudiará saco, zónula y centrado; y C65 desarrollará la rotura capsular y el rescate. Aquí se construyen los principios que hacen esas decisiones comprensibles.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

explicar cómo arquitectura, tamaño y localización de la incisión influyen en estanqueidad, estabilidad de cámara y astigmatismo inducido;
seleccionar la función que debe cumplir un dispositivo viscoquirúrgico y anticipar las consecuencias de su permanencia o retirada;
planificar una capsulorrexis continua en relación con el saco, la óptica y el riesgo de contracción;
diferenciar hidrodisección de hidrodelineación y reconocer cuándo la movilidad no debe forzarse;
interpretar irrigación, aspiración, vacío, oclusión, surge y ultrasonidos como un sistema acoplado;
reducir energía improductiva y proteger endotelio, iris, zónula y cápsula;
realizar conceptualmente una irrigación-aspiración y un pulido selectivos, subordinados a la seguridad;
preparar, implantar y desplegar la LIO sin forzar la herida ni perder control capsular;
relacionar capsulorrexis, limpieza, viscoelástico residual y posición inicial con la posición efectiva y el rendimiento óptico;
aplicar una pausa de verificación después de cada fase y una lista de control antes de finalizar.

1. El objetivo quirúrgico completo

1.1. Más que retirar material

Las recomendaciones ESCRS y AAO convergen en unos objetivos técnicos: una incisión segura y estanca con efecto astigmático bajo o planificado; mínima lesión de endotelio, iris y otros tejidos; conservación de la cápsula; retirada suficiente de núcleo, epinúcleo y corteza; implantación de una LIO apropiada dentro del saco; y cierre verificable [1,2]. La calidad no reside en completar rápidamente cada gesto, sino en que el ojo llegue a la fase siguiente en el estado previsto.

La extracción tiene tres productos simultáneos. El primero es anatómico: un saco íntegro, limpio y capaz de sostener el implante. El segundo es fisiológico: córnea clara, iris poco traumatizado, inflamación proporcionada y presión recuperable. El tercero es óptico: una LIO correcta, centrada y estable, con una posición coherente con el cálculo. Un resultado excelente en solo dos de estos tres dominios puede ser insuficiente. Una cirugía sin rotura puede dejar edema o un residual; una refracción precisa puede acompañarse de disfotopsias por descentramiento; una córnea transparente no compensa una LIO incorrecta.

1.2. La secuencia como bucle de control

Cada fase puede expresarse como un bucle:

crear una condición → ejecutar una acción → observar la respuesta → restablecer estabilidad → decidir si se avanza.

Se crea un túnel que mantenga cámara; se comprueba con el instrumento. Se llena la cámara; se verifica que la cápsula está plana. Se inicia una rasgadura; se observa su vector. Se inyecta líquido bajo la cápsula; se confirma onda, salida y movilidad. Se obtiene oclusión de un fragmento; se anticipa qué ocurrirá al romperse. Se aspira corteza; se mantiene visible el puerto. Se inyecta la LIO; se observa cada háptico. La habilidad no es solo producir el acontecimiento deseado, sino reconocer cuándo la respuesta difiere.

Este enfoque reduce una fuente común de daño: intentar terminar el gesto que se había imaginado aunque el ojo ya haya cambiado. El pedal, la mano y la estrategia deben seguir al estado real, no al paso escrito en una lista.

1.3. La cirugía orientada al resultado presbiópico

Una óptica presbiópica suele tener menos tolerancia funcional a error refractivo, astigmatismo residual, dispersión, película lagrimal inestable o desalineación. Eso no exige una operación completamente distinta; exige ejecutar con mayor coherencia la operación básica. La elección de LIO y potencia ocurrió en C51–C60. C62 protege esa predicción: evita inducir un vector corneal no previsto, limita el trauma que degradaría contraste y construye un saco capaz de mantener la óptica.

No debe prometerse que una capsulorrexis circular garantiza satisfacción. La neuroadaptación, la retina, la superficie y el diseño continúan importando. Pero una cirugía que deja factores mecánicos evitables añade ruido a un sistema óptico ya complejo.

2. Incisiones: acceso, válvula y elemento refractivo

2.1. Elegir el lugar

La incisión principal se ubica considerando anatomía orbitaria, accesibilidad, mano dominante, cicatrices, córnea, astigmatismo y plan tórico. Una vía temporal suele inducir poco cambio vertical y evita el párpado superior; una superior o en meridiano curvo puede usarse como parte del manejo astigmático. Sin embargo, el efecto no es una propiedad fija de «temporal» o «superior»: depende de tamaño, distancia al limbo, longitud, curvatura, biomecánica y cirujano.

En 110 pacientes con incisiones de 2,8 mm, Tejedor y Pérez-Rodríguez detectaron diferencias vectoriales pequeñas entre localizaciones temporal, nasal y superior, dependientes del astigmatismo previo [3]. La consecuencia práctica es auditar el astigmatismo inducido propio. Una cifra publicada no reemplaza el centro de incisión real ni el modo en que cada cirujano entra, amplía, manipula y sella.

La incisión no se coloca solo para alcanzar el cristalino. Debe permitir que la pinza complete la capsulorrexis sin quedar bloqueada por los labios, que la punta de faco tenga recorrido sin comprimir la manga y que el inyector llegue con un ángulo compatible con endotelio, iris y saco. Un acceso incómodo produce fuerzas laterales que no aparecen en el plan refractivo.

2.2. ¿Cuánto debe medir?

El tamaño nominal debe corresponder al sistema completo: cuchillete, manga, punta, instrumental y cartucho. Reducir milímetros puede disminuir el astigmatismo inducido, pero una herida demasiado estrecha aumenta rozamiento, deforma la manga, limita irrigación y puede generar calor o ampliarse de manera irregular durante la implantación.

En un ensayo de 61 ojos, las incisiones de 2,2 y 2,8 mm tuvieron diferencias pequeñas y no significativas de astigmatismo inducido y pérdida endotelial; la más pequeña no fue superior en todos los desenlaces [4]. El estudio no demuestra equivalencia universal y fue reducido. Sí corrige una simplificación: una dimensión menor es valiosa solo si conserva flujo, maniobrabilidad y arquitectura.

El cirujano debe conocer tres cifras diferentes: tamaño del cuchillete, anchura interna efectiva tras la entrada y tamaño final después de faco e inyector. Confundirlas lleva a afirmar que se implantó «por 2,2 mm» cuando la herida terminó claramente mayor.

2.3. Construir un túnel autosellante

Una incisión corneal clara suele requerir un trayecto suficientemente largo y multiplanar para que la presión aproxime sus paredes. Una entrada excesivamente anterior invade córnea central, induce pliegues y limita movimiento; una posterior puede lesionar vasos, sangrar o favorecer prolapso de iris. Un túnel corto ofrece poca superficie de coaptación. Uno largo produce una entrada interna muy anterior, compresión instrumental y distorsión.

La trayectoria debe seguir el meridiano previsto. Un giro lateral del cuchillete crea paredes asimétricas. La hoja entra sin serrar y se retira conservando el plano. El instrumento posterior debe pivotar dentro del túnel; levantar o deprimir la empuñadura como palanca abre un labio mientras comprime el opuesto.

El plano interno importa para el flujo. Si la punta queda aprisionada, la irrigación alrededor de la manga disminuye. Si la herida queda holgada, el líquido escapa y la máquina puede mostrar parámetros correctos mientras la cámara pierde volumen por una vía que no mide.

2.4. Paracentesis

La paracentesis es pequeña, pero gobierna muchas fases. Debe aceptar la cánula de anestesia, viscoelástico, manipulador, chopper o irrigación sin fuga relevante. Una entrada demasiado grande permite salida alrededor del instrumento; una demasiado estrecha causa resistencia, movimientos bruscos y deformación.

La dirección se elige para que el segundo instrumento alcance el centro y los cuadrantes sin cruzarse con la punta principal. Su geometría también condiciona la irrigación-aspiración bimanual. Conviene visualizar dónde estará la mano y qué fuerza transmitirá a la zónula antes de abrirla.

2.5. La herida cambia durante el caso

El paso repetido de instrumentos, el calor, la torsión y el cartucho modifican los labios. Por eso la incisión se evalúa de nuevo, no se asume que conserva la arquitectura inicial. En un ensayo bilateral, una incisión escleral de 2,4 mm sin hidratación y una corneal clara de 2,4 mm habitualmente hidratada presentaron presiones diferentes durante la primera hora; ambas estaban coaptadas por OCT a los 30 minutos [5]. La PIO ajustada al finalizar cayó con rapidez en algunos ojos. Una cámara formada en el microscopio no prueba estabilidad tras parpadear, moverse o desocluir la herida.

2.6. Cierre basado en hallazgos

Al terminar se forma la cámara con una presión razonable, se inspeccionan labios y se provoca suavemente una condición capaz de revelar fuga. La hidratación estromal puede engrosar el borde y aproximar planos, pero no reconstruye una incisión quemada, alargada o radial. Un ensayo de 126 ojos mostró que una presión breve sobre la herida fue no inferior a la hidratación para el cierre observado con OCT, bajo un único cirujano [6]. No convierte esa técnica en una norma; confirma que el objetivo es la coaptación demostrada.

La hidratación excesiva puede distorsionar el borde, crear edema focal y quizá contribuir a síntomas ópticos transitorios. La insuficiente deja fuga. Si la herida no es fiable, una sutura bien colocada es una medida de seguridad, no un fracaso de la cirugía sin sutura. En una LIO tórica o multifocal, debe anticiparse el pequeño efecto refractivo que una sutura puede inducir, pero ese coste es secundario frente a una herida inestable.

3. Dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos

3.1. Una familia de funciones

«Viscoelástico» no designa un material intercambiable. Los OVD cohesivos crean volumen, aplanan cápsula, facilitan capsulorrexis e implantación y tienden a aspirarse como una masa. Los dispersivos se adhieren y protegen mejor el endotelio durante turbulencia, pero se fragmentan y pueden quedar en el ángulo o detrás de la LIO. Los viscoadaptativos se comportan de modo diferente según cizallamiento y flujo. Las combinaciones soft-shell colocan una capa dispersiva y otra cohesiva para separar protección de creación de espacio.

La elección responde a la fase. Para teñir y abrir una cápsula puede priorizarse estabilidad de cámara. Durante faco en un endotelio vulnerable, permanencia sobre la córnea. Para implantar, expansión controlada del saco y retirada predecible. Un solo producto puede servir varias tareas, pero el cirujano debe saber qué compromiso acepta.

3.2. Qué dice y qué no dice la evidencia

Un metanálisis de 12 ensayos informó menor pérdida endotelial con OVD de condroitín sulfato–ácido hialurónico frente a comparadores de ácido hialurónico o HPMC [7]. Hubo heterogeneidad de productos, técnicas y financiación comercial. No permite declarar una marca universal ni separar completamente el producto de la estrategia.

En 207 ojos, dos técnicas soft-shell —una con un componente viscoadaptativo y otra cohesiva— produjeron pérdidas endoteliales semejantes a tres meses [8]. Esto refuerza un principio: la colocación y el mantenimiento de capas protectoras pueden ser tan importantes como una etiqueta reológica. Ningún OVD neutraliza ultrasonidos no productivos, fragmentos contra el endotelio o una cámara que colapsa.

3.3. Inyectar sin lesionar

La cánula permanece visible y por delante de iris o cápsula. La inyección comienza de forma controlada, permitiendo salida si el ojo está cerrado. Una cánula que desaparece bajo el iris puede perforar cápsula; una dirigida al endotelio puede lesionarlo por contacto o chorro; una sobrepresurización puede causar dolor, miosis, salida brusca por la herida o estrés zonular.

Antes de la capsulorrexis se busca una cámara formada y una cápsula anterior suficientemente plana. Si la pinza comprime la herida y el OVD sale, la cápsula vuelve a curvarse y el vector de rasgado cambia. La respuesta correcta es retirar o relajar el instrumento, reponer espacio y continuar; no compensar con más tracción.

3.4. Renovar protección

El dispersivo puede aspirarse o dispersarse durante faco. En un núcleo denso, una cámara somera o una córnea con baja reserva, se comprueba si persiste una capa protectora y se repone cuando el balance lo justifica. La inyección se hace con ultrasonidos detenidos y espacio controlado.

Reponer indiscriminadamente aumenta el material que deberá retirarse y puede ocultar una cámara inestable. La protección endotelial incluye distancia, plano de trabajo, dirección de fragmentos, caudal, tiempo y temperatura. El OVD es una barrera, no una licencia para acercar energía a la córnea.

4. Tinción y visualización de la cápsula

4.1. Indicaciones

El reflejo rojo puede ser pobre en catarata blanca, opacidad corneal, hemorragia vítrea, pupila pequeña o iluminación subóptima. Si no se ve con certeza el borde de avance, la tinción hace visible la estructura que debe controlarse. En una cirugía refractiva de cristalino transparente suele existir buen contraste; teñir por rutina añade exposición sin beneficio demostrado.

Un ensayo de 150 ojos comparó azul tripán, Brilliant Blue G y control; entre los 111 ojos analizados por completo no detectó diferencias de densidad endotelial ni espesor a seis meses [9]. El resultado es tranquilizador para las formulaciones estudiadas, no para cualquier concentración, excipiente o preparación.

4.2. Técnica conceptual

La tinción puede realizarse bajo aire o bajo una capa de OVD según protocolo y objetivo. Lo esencial es usar un preparado intraocular autorizado o validado, controlar volumen y tiempo, evitar el contacto innecesario con el endotelio y retirar el exceso. La cápsula teñida puede ser más rígida visual y mecánicamente; el cirujano ajusta el gesto y no confunde una coloración intensa con una mayor resistencia.

La visibilidad también depende de enfoque, inclinación ocular y luz. Antes de culpar a la cápsula conviene centrar cabeza y globo, ajustar microscopio, reducir reflejos y formar la cámara. La tinción no corrige una geometría de observación deficiente.

5. Capsulorrexis: construir la interfaz de la LIO

5.1. Qué debe conseguir

Una capsulorrexis útil es continua, suficientemente circular, centrada según el plan y de tamaño compatible con extracción e implante. Su borde permite hidrodisección, soporta la manipulación y limita que una rasgadura anterior alcance el ecuador. Después proporciona un solapamiento que ayuda a contener y estabilizar la óptica.

La palabra «perfecta» puede ser engañosa. Un círculo geométrico centrado en la pupila bajo midriasis no es necesariamente el mejor referente óptico. C64 discutirá línea de mirada, vértice, saco y pupila. En C62 el objetivo inmediato es una abertura reproducible con cobertura razonablemente uniforme de la óptica y suficiente acceso quirúrgico.

5.2. Tamaño relativo, no cifra aislada

El diámetro se piensa respecto a la óptica, no como un número ceremonial. Una abertura demasiado pequeña dificulta fragmentación y extracción, puede atrapar el núcleo, aumenta roce del inyector y favorece contracción anterior. Una demasiado grande deja sectores sin solapamiento, reduce capacidad de captura y puede influir en estabilidad o PCO.

En un estudio prospectivo de 113 ojos, circularidad y descentramiento no se relacionaron de manera simple con la refracción al mes o al año. Sin embargo, un descentramiento mayor de 0,4 mm se asoció con más cambios de equivalente esférico superiores a 0,25 D, y el solapamiento incompleto con más cambios de cilindro superiores a 0,50 D [10]. Estas asociaciones no prueban causalidad ni un umbral universal. Enseñan que la geometría debe evaluarse en relación con la óptica y el tiempo.

A tres años, Wejde y colaboradores hallaron más PCO cuando la capsulorrexis estaba parcial o completamente fuera de la óptica, tanto en una LIO de silicona como en una acrílica hidrofóbica históricas [11]. Diseño de borde y material han evolucionado; aun así, el contacto cápsula–óptica sigue siendo una interfaz biológica y mecánica relevante.

5.3. Iniciar la abertura

Se crea un colgajo con cistótomo o pinza manteniendo control de profundidad. La punción no debe dirigirse hacia una cápsula posterior inesperadamente próxima. En una catarata intumescente, la presión intralenticular puede impulsar la rasgadura a la periferia; descompresión, OVD estable y una estrategia específica son más importantes que completar rápidamente un diámetro estándar.

El colgajo se gira para exponer una zona que la pinza pueda asir sin perforar el cristalino innecesariamente. La primera dirección condiciona el círculo. Si el inicio queda excéntrico, se puede compensar gradualmente; un giro brusco crea ángulos y vectores difíciles.

5.4. Conducir el borde

La fuerza de rasgado tiene un componente tangencial que avanza y uno centrípeto que evita la fuga periférica. Se sujeta cerca de la punta de avance y se realizan reprensiones frecuentes. El lector debe imaginar que dibuja un círculo mirando el lápiz, no la mano: el borde de avance es la información principal.

La cámara debe permanecer constante. Al introducir o abrir la pinza no se empuja la herida hacia abajo. Si sale OVD, la cápsula se abomba; si el ojo rota, la referencia circular cambia. Reponer cámara y posición es más seguro que corregir una trayectoria alterada mediante fuerza.

5.5. Recuperar una trayectoria periférica

Cuando la rasgadura corre hacia el ecuador, se detiene antes de que desaparezca. Se rellena cámara, se identifica el borde, se agarra cerca de la punta y se dirige hacia el centro con una técnica de rescate adecuada. Tirar desde lejos aumenta el brazo de palanca. Si no es recuperable, la estrategia nuclear e implantaria cambia; fingir una capsulorrexis continua no devuelve resistencia al borde.

Una extensión anterior no equivale siempre a rotura posterior, pero crea un punto de concentración de tensión. Se evita rotar o enganchar el núcleo contra ese meridiano y se planifica cómo insertar la LIO. C65 desarrollará decisiones cuando la integridad se pierde.

6. Hidrodisección e hidrodelineación

6.1. Dos planos diferentes

La hidrodisección separa la corteza de la cápsula. La hidrodelineación separa el endonúcleo más denso del epinúcleo más blando. Una onda bajo la cápsula que atraviesa el polo posterior no es lo mismo que el anillo dorado de una delineación intralenticular. Saber qué plano se abrió anticipa movilidad, cantidad de corteza adherida y protección posterior.

El objetivo no es producir una imagen espectacular. Es reducir fuerza zonular, permitir rotación cuando convenga y facilitar extracción cortical. El líquido debe realizar trabajo de clivaje con la menor sobrepresión.

6.2. Crear una vía de salida

La cánula entra bajo el borde anterior sin perforar. Una elevación mínima permite que el fluido se distribuya. Se inyecta lentamente o en pulsos controlados observando la onda. El líquido desplazado necesita salir por la capsulorrexis; si la óptica natural actúa como tapón y el saco queda cerrado, la presión posterior puede subir bruscamente.

Tras ver la onda se detiene la inyección. Una presión suave y central sobre el núcleo puede favorecer salida anterior. Se observa si el cristalino asciende, si el saco se distiende o si la pupila cambia. Repetir sin descomprimir no es «más hidrodisección» sino acumulación de presión.

6.3. Evidencia mecanística

En 10 pares de ojos humanos cadavéricos, la hidrodisección redujo el tiempo de faco y de irrigación-aspiración y facilitó la evacuación capsular [12]. En otro trabajo cadavérico, combinar hidrodisección con rotación eliminó más células epiteliales y fibras residuales que no realizar esas maniobras [13]. Son modelos que explican por qué el clivaje puede facilitar la limpieza; no definen volumen ni presión seguros en un paciente.

La prevención de PCO no justifica una inyección agresiva. La integridad capsular tiene prioridad sobre una limpieza microscópicamente máxima.

6.4. Comprobar movilidad

La rotación se intenta con fuerzas opuestas pequeñas. Una movilización fácil confirma que el núcleo no transmitirá toda la torsión a la zónula. Si no gira, se detiene, se repite disección en otro cuadrante o se adapta la técnica. Imponer una rotación puede producir diálisis zonular aun sin romper cápsula.

En cristalinos muy blandos, el material puede deformarse en vez de rotar. En núcleos duros, el clivaje puede ser incompleto. C63 abordará cómo se modifica la fragmentación. C62 conserva la regla: ausencia de movilidad es información, no un desafío que deba vencerse por fuerza.

6.5. Cuándo evitar la hidrodisección convencional

La catarata polar posterior puede acompañarse de adherencia anómala o defecto capsular preexistente. La revisión de Vasavada y colaboradores describe estrategias que evitan la hidrodisección convencional y preservan un epinúcleo protector, usando hidrodelineación y bajas presiones [14]. La sospecha preoperatoria debe cambiar el plan antes de introducir líquido.

También exigen cautela la cápsula traumática, una rasgadura anterior radial, zónula muy débil y ciertas cirugías previas. No existe obligación de completar todos los pasos estándar. Omitir o transformar una fase es parte de la técnica cuando el riesgo cambia.

7. Fluidodinámica de la facoemulsificación

7.1. Irrigación: reponer volumen

La irrigación mantiene la cámara y refrigera la punta. En un sistema gravitatorio depende de altura, resistencia y pérdidas; en uno activo intenta sostener una presión objetivo mediante sensores y compresión del reservorio. Ninguno conoce perfectamente la PIO en todo punto del ojo. La presión cambia con oclusión, fuga, compresión de la herida y movimiento del instrumento.

Una cámara profunda pero rígida no es siempre deseable. Una presión demasiado alta puede causar dolor y estresar iris, zónula y circulación. Una demasiado baja reduce margen frente a surge. La meta es una profundidad estable suficiente para trabajar, con la menor presión compatible con seguridad.

7.2. Aspiración y caudal

El caudal determina la velocidad con la que fluido y fragmentos se dirigen al puerto. A mayor caudal, mayor seguimiento de piezas, pero también más consumo y más movimiento potencial de cápsula o iris. Una fuga externa altera el equilibrio: la máquina repone líquido que sale por la herida y la corriente intraocular puede ser mayor de lo previsto.

En bombas peristálticas, el vacío aumenta al ocluirse el puerto; en bombas venturi se genera vacío con dinámica diferente. Las etiquetas no bastan para predecir comportamiento. El cirujano aprende cómo responde su plataforma a oclusión parcial, completa y ruptura.

7.3. Vacío, agarre y oclusión

El vacío proporciona agarre sobre el fragmento cuando el puerto está ocluido. Un vacío mayor facilita sostener y desplazar piezas, pero almacena una diferencia de presión mayor. Cuando el fragmento se emulsifica y la oclusión se rompe, el líquido acelera hacia el puerto. Si la infusión no repone volumen con rapidez, la cámara se hace somera: es el post-occlusion surge.

Se reduce con tubería de baja compliancia, cámaras y cassettes eficientes, control activo, menor vacío o caudal en fases expuestas, tamaño apropiado de puerto y técnica que anticipa la ruptura. El pedal debe disminuir aspiración antes de que desaparezca el último fragmento cuando la cápsula está próxima.

7.4. Evidencia sobre presión activa

En un ensayo de 78 ojos con densidad endotelial de 500–1500 células/mm², una plataforma activa configurada a 30 mmHg se asoció con menos edema y pérdida endotelial temprana que una gravitatoria a 80 cmH2O [15]. Era una comparación de sistemas, presiones y piezas concretos y estuvo vinculada a una plataforma comercial.

En un ensayo cruzado de 27 participantes, usar una presión de hasta 28 frente a 55–60 mmHg no produjo diferencias uniformes en todos los desenlaces [16]. El tamaño fue pequeño. Juntos, los trabajos favorecen investigar y utilizar presiones más fisiológicas cuando la estabilidad tecnológica lo permite, sin asumir que bajar un número aislado mejora automáticamente todo resultado.

7.5. Transferir parámetros es peligroso

Un vacío de 400 mmHg no tiene el mismo comportamiento con dos bombas, puntas, mangas, diámetros o incisiones. Una tasa de 30 mL/min no implica el mismo flujo real si existe fuga. Una PIO objetivo no es igual a altura de botella ni a la presión posterior durante oclusión. Por eso una monografía no debe prescribir un panel universal.

El modo seguro de enseñar es por función: suficiente seguimiento del fragmento, oclusión controlable, cámara estable, margen al romperse la oclusión y respuesta graduable del pedal. Cada cirujano valida parámetros en su equipo, modelo de ojo y fase de aprendizaje.

8. Ultrasonidos y fragmentación

8.1. Energía útil y energía disipada

El ultrasonido debe aplicarse cuando hay material en contacto o próximo al puerto y cuando la irrigación refrigera la punta. La energía sin oclusión produce turbulencia y calor con poco trabajo. La energía excesiva puede lanzar fragmentos; insuficiente puede impedir agarre y prolongar manipulación.

Los modos continuo, pulso y ráfaga cambian el ciclo de trabajo. El movimiento longitudinal avanza y retrocede; el torsional oscila lateralmente. La selección depende de densidad, punta y estrategia. C63 comparará técnicas de fragmentación; aquí importa mantener la acción en un plano seguro y usar mecánica para reducir el volumen que requiere ultrasonidos.

8.2. Qué representa la CDE

La energía disipada acumulada resume potencia y tiempo mediante una fórmula propia de la plataforma. Resulta útil para comparar casos dentro de un sistema, especialmente ajustando por densidad. No es una unidad universal de energía que pueda trasladarse sin conocer cómo la calcula el fabricante.

Una CDE baja puede coexistir con mucho fluido, contacto endotelial o tracción. Una alta puede reflejar un núcleo muy duro tratado sin complicación. Debe leerse con tiempo de ultrasonidos, volumen, grado nuclear, edema, pérdida endotelial y eventos.

8.3. Torsional frente a longitudinal: una lección de cautela

Un metanálisis encontró menor tiempo, CDE y pérdida endotelial con torsional frente a longitudinal [17]. En cambio, un ensayo de 200 pacientes no observó diferencias de pérdida endotelial a dos años; solo 100 pacientes fueron reexaminados [18]. La evidencia puede favorecer eficiencia de un modo en determinadas condiciones sin justificar que el nombre del modo prediga el resultado individual.

La técnica que mantiene oclusión, evita repulsión y fragmenta mecánicamente puede ahorrar energía. Pero el cirujano debe dominar el modo disponible y reconocer cuándo un parámetro deja de ser estable. Tecnología y habilidad interactúan.

8.4. Plano de trabajo

Se evita acercar la punta y los fragmentos al endotelio. Una cámara estable permite trabajar por detrás del plano pupilar cuando la anatomía lo admite. Mantener una capa epinuclear puede proteger cápsula durante la extracción nuclear. Los fragmentos se llevan a la punta; no se persiguen contra la córnea.

En una pupila pequeña, la visibilidad no se mejora incrementando flujo. En una cámara somera, mayor presión puede profundizar, pero también empujar iris o cristalino. La solución es adaptar exposición, OVD, dispositivo, parámetros y técnica, no exigir que una sola variable resuelva la anatomía.

8.5. Protección endotelial

El endotelio recibe daño por contacto, turbulencia, calor, radicales, fragmentos y tiempo. Se protege con OVD dispersivo cuando procede, plano posterior, fragmentación eficiente, irrigación adecuada y mínima manipulación. La reserva basal cambia el umbral: una pérdida que un endotelio sano compensa puede descompensar una córnea vulnerable.

Si la capa protectora desaparece durante un caso prolongado, se repone con el faco detenido. Si un fragmento queda libre en cámara anterior, se baja energía y se captura de forma controlada. Acelerar porque el caso se alarga puede aumentar precisamente el daño que se intenta evitar.

8.6. Refrigeración y quemadura

La irrigación alrededor de la manga disipa calor. Una incisión demasiado apretada, manga torcida, puerto ocluido por material denso, aspiración de OVD cohesivo con ultrasonidos o activación prolongada sin flujo favorecen quemadura. Los signos incluyen blanqueamiento, contracción y pérdida repentina de estanqueidad.

Ante sospecha se detienen ultrasonidos, se comprueban flujo, manga, punta e incisión y se cambia el plan. Seguir activando puede ampliar daño y obligar a suturas con mayor efecto refractivo. La prevención térmica se diseña antes: compatibilidad de herida, manga y potencia.

8.7. Solución de irrigación

La solución debe estar autorizada, preparada y trazable. Su composición intenta sostener endotelio y tejidos durante la exposición. En un ensayo de 110 ojos rutinarios, BSS Plus y Ringer lactato mostraron cambios semejantes de densidad endotelial y grosor hasta 60 días [19]. La cirugía fue atraumática y relativamente breve; no puede extrapolarse a un endotelio crítico o un caso complejo.

El mensaje no es que todas las soluciones sean iguales. Es que la formulación actúa dentro de un sistema de tiempo, energía, temperatura y trauma. Una solución fisiológica no rescata un chorro directo, una cámara inestable o una punta caliente.

9. Retirada de epinúcleo y corteza

9.1. Transición de fase

Al finalizar el núcleo cambian las condiciones: la cápsula posterior está más expuesta y el material restante es más blando. Mantener los mismos parámetros solo porque funcionaron antes elimina margen. Se reduce energía y se ajusta aspiración a la tarea.

El epinúcleo se moviliza con fluido y aspiración controlados. Puede conservarse hasta retirar los últimos fragmentos nucleares como almohadilla. Si una placa posterior no se separa con fuerzas suaves, se identifica y se decide si dejarla; arrancarla puede convertir una opacidad tratable posteriormente en rotura intraoperatoria.

9.2. Principios de irrigación-aspiración

La irrigación mantiene cámara antes de activar aspiración. El puerto permanece visible y orientado hacia corteza, no hacia cápsula. Se toma la fibra en su inserción anterior y se tracciona hacia el centro, liberándola del ecuador. La aspiración se reduce antes de que la tira termine para evitar capturar cápsula.

Si la cápsula ocluye el puerto, primero se libera el pedal. Tirar con vacío convierte una aspiración reversible en desgarro. La cámara debe mantenerse mientras se retira el instrumento; extraer irrigación de forma brusca permite que cápsula y vítreo se desplacen.

9.3. Corteza subincisional

La corteza bajo la incisión es difícil por el ángulo. Puede abordarse rotando suavemente el ojo, cambiando puerto, usando una pieza curvada o una técnica bimanual. La elección depende de zónula y visibilidad. La obsesión por usar una sola mano desde una sola entrada produce más estrés que adaptar el acceso.

Un estudio prospectivo de 60 ojos no halló diferencias significativas de PCO entre irrigación-aspiración coaxial y bimanual a una media de 44 meses, aunque la bimanual accedió mejor a todos los sectores [20]. El tamaño y el diseño impiden concluir superioridad clínica. La limpieza debe ser completa en lo relevante, no heroica.

9.4. Cuánto limpiar

La corteza visible y móvil se retira. Las células epiteliales ecuatoriales no pueden eliminarse por completo sin riesgo. El diseño de borde de la LIO y el contacto posterior contribuyen a limitar PCO. Una placa central sobre cápsula íntegra puede tratarse después con Nd:YAG si afecta visión; una cápsula rota no se deshace.

La decisión considera edad, riesgo de PCO, óptica, acceso y resistencia capsular. En una LIO multifocal, pequeñas opacidades centrales pueden afectar contraste antes, pero esa sensibilidad no justifica una maniobra peligrosa.

10. Pulido capsular selectivo

10.1. Cápsula anterior

El pulido anterior intenta retirar células y fibras de la cara interna del colgajo. Puede reducir opacificación o contracción en contextos determinados, pero añade contacto y tiempo. En un ensayo bilateral de 120 ojos, el pulido redujo ACO al mes, no a seis meses, y produjo más células y flare el primer día [21]. No existe base para convertirlo en gesto automático.

En pseudoexfoliación o riesgo de fimosis, el balance puede ser distinto; C64 lo desarrollará. Una zónula débil hace que el pulido circunferencial transmita fuerza. Se limita a la zona necesaria y con aspiración controlada.

10.2. Cápsula posterior

El pulido posterior puede retirar fibras finas o una placa, pero la cápsula central es muy delgada. Se usa un instrumento apropiado y una fuerza mínima, o se omite. Una opacidad adherida no debe despegarse a costa de rotura.

En un ensayo bilateral con LIO de silicona de borde redondo, el pulido anterior no redujo PCO y el grupo pulido requirió más capsulotomías Nd:YAG a tres años [22]. Aunque el implante es histórico, el estudio recuerda que modificar células no siempre produce el desenlace esperado. La biología capsular y el diseño de la LIO interactúan.

11. Preparación para implantar la LIO

11.1. Confirmación del implante

Antes de abrir o cargar se confirma paciente, ojo, modelo, potencia esférica, cilindro, adición o categoría óptica y fecha. La verificación física es independiente del plan digital. Una LIO «correcta» en la pantalla no evita abrir una caja diferente.

Se comprueba integridad del envase, trazabilidad y compatibilidad con el inyector. El equipo conoce la orientación del implante y la secuencia de carga. Una LIO tórica requiere que sus marcas estén identificadas; una óptica asimétrica puede requerir orientación específica.

11.2. Preparar el saco

El saco se rellena con OVD suficiente para separar cápsulas y permitir despliegue, sin sobredistender. Se confirma que no hay vítreo, una rasgadura posterior o corteza relevante. La capsulorrexis debe ser visible; si el borde se oculta, no se supone que el cartucho está dentro del saco.

Una cámara demasiado llena aumenta presión y puede dificultar la inserción. Una insuficiente deja poco espacio entre cartucho y endotelio. El equilibrio se ajusta observando córnea, iris y bolsa.

11.3. Cargar sin dañar

La LIO se coloca en el cartucho según diseño, evitando pliegues anómalos, atrapamiento de háptico o contacto de zonas ópticas con instrumentos. El OVD del cartucho debe ser compatible. Se avanza el émbolo lentamente y se observa que la óptica se enrolla en la dirección prevista.

Si aumenta bruscamente la resistencia, se detiene. Forzar puede romper un háptico, marcar la óptica o expulsarla de forma incontrolada. El implante se revisa antes de que la punta entre en el ojo.

12. Implantación atraumática

12.1. La incisión y el cartucho son un conjunto

El inyector puede penetrar o apoyarse en la entrada según sistema. En ambos casos, la fuerza debe alinearse con el túnel. Empujar oblicuamente comprime un labio y desgarra el otro. Si el diámetro no acepta la punta, se amplía de forma controlada con el cuchillete adecuado.

En un ensayo intraindividual de 58 pares de ojos, dos inyectores precargados ampliaron la herida 0,20 y 0,29 mm de media; la diferencia no produjo desenlaces funcionales distintos a tres meses [23]. Una herida inicial menor puede terminar igual o mayor tras el cartucho. La cirugía se documenta por dimensión final y estado, no solo por la etiqueta del sistema.

12.2. Dirigir la óptica al saco

La punta se mantiene lejos del endotelio y el borde capsular. La óptica se libera lentamente dentro del saco; no se dispara hacia la cápsula posterior. El háptico anterior puede dejarse fuera temporalmente y colocarse después con un manipulador, o desplegarse dentro según diseño. Lo importante es ver dónde queda cada componente.

El háptico posterior no debe quedar en sulcus mientras la óptica parece centrada. Se sigue su recorrido. Si la LIO se invierte o un háptico se engancha, se estabiliza la cámara con OVD antes de manipular.

12.3. Despliegue y tiempo

Los materiales se despliegan a velocidades diferentes, influenciadas por temperatura y potencia. Tocar repetidamente una óptica que aún se abre puede marcarla o transmitir fuerzas. Se concede tiempo si la posición es segura. Un háptico adherido a la óptica se libera de forma controlada sin rasparla.

Una LIO tórica se aproxima al eje dejando margen para la rotación final después de retirar OVD. Una óptica con zona asimétrica se orienta según el plan. No se confía en memoria: las marcas se verifican con el esquema autoritativo.

12.4. Centrado y sensibilidad óptica

La LIO tiende a centrarse según saco, hápticos y fibrosis. La capsulorrexis uniforme puede favorecer una contracción simétrica. Una revisión sistemática de 74 estudios de banco y simulación encontró degradación por descentramiento dependiente del diseño, especialmente relevante en ópticas asféricas, multifocales, EDOF y tóricas [24]. Los estudios de banco no definen por sí solos la experiencia de cada paciente, pupila o córnea.

El mensaje quirúrgico es prudente: cuando se implanta una óptica compleja, debe evitarse una desalineación prevenible. La búsqueda de centrado no justifica maniobras agresivas sobre una zónula inestable; en ese caso se reconsidera el implante o el soporte.

13. Retirada del OVD

13.1. Por qué importa

El OVD retenido puede obstruir el trabéculo y elevar PIO. Detrás de la LIO puede mantenerla desplazada, retrasar su asentamiento y contribuir a cambios refractivos tempranos. El dispersivo periférico puede permanecer aunque la cámara parezca limpia; el cohesivo puede salir en masa si se captura.

Un estudio prospectivo de 30 ojos visualizó con OCT una capa de OVD detrás de la LIO el primer día, correlacionada con PIO y cambios refractivos tempranos, y observó reabsorción hasta el día 10 [25]. El trabajo es pequeño y no compara técnicas, pero demuestra que la interfaz posterior es clínicamente visible.

13.2. Retirar de la cámara y de detrás de la óptica

Se inicia irrigación antes de aspirar. Se retira material de cámara, ángulo accesible y superficie anterior. Para acceder detrás de la óptica puede desplazarse suavemente con la punta o inclinarse mínimamente, manteniendo el puerto visible y lejos de cápsula. El fluido debe circular sin capturar el borde.

En una tórica se evita rotación no planificada. Puede dejarse cerca del eje, retirar OVD y después realizar el ajuste final. Girar repetidamente sobre un saco lleno de OVD crea la impresión de estabilidad que desaparece cuando el material sale.

13.3. Equilibrar limpieza y trauma

No existe beneficio en perseguir un residuo microscópico con maniobras que amenacen cápsula, endotelio o zónula. La retirada se ajusta al tipo y cantidad de OVD, glaucoma y reserva del ojo. En riesgo de picos de PIO se eleva la exigencia de limpieza y seguimiento; en zónula muy frágil se reduce la manipulación y se compensa con vigilancia.

El control final incluye observar que la LIO se ha asentado, ambos hápticos están dentro del saco y el solapamiento capsular es razonable. Si el implante se desplaza al aspirar, el saco o un háptico requieren revisión.

14. Posición efectiva, cápsula y refracción

14.1. La ELP no es un gesto aislado

El cálculo predice una posición efectiva, no una coordenada que el cirujano pueda medir y fijar directamente. La posición real resulta de geometría ocular, diseño háptico, tamaño y simetría de la capsulorrexis, contenido residual, fibrosis y presión. La cirugía puede reducir variabilidad evitando asimetrías y atrapamientos; no puede garantizar el decimal predicho.

Un ensayo bilateral sobre pulido anterior encontró diferencias en algunas medidas de profundidad de cámara durante el seguimiento, sin demostrar que el pulido rutinario sea una estrategia refractiva universal [26]. La ELP debe auditarse como resultado del conjunto, no perseguirse con un gesto no validado.

14.2. Solapamiento capsular

Se observa si el borde cubre la óptica de manera razonablemente uniforme. Un sector fuera puede reflejar capsulorrexis excéntrica, LIO descentrada o háptico mal colocado. Antes de terminar se distingue qué componente se mueve. Empujar la óptica sin entender la causa puede ocultar una posición fuera del saco.

El solapamiento no debe convertirse en dogma geométrico. Una abertura mayor puede ser preferible en alto riesgo de contracción. C64 desarrollará ese balance. C62 exige documentar la relación y anticipar seguimiento.

14.3. Eje tórico

Tras retirar OVD se lleva la LIO al eje previsto usando el sistema de referencia y se deja asentarse. Se evita pasar repetidamente el eje si el material tiene tendencia a rotar. Se registra posición final. Una cámara excesivamente presurizada o una bolsa con OVD puede cambiar la estabilidad inmediata.

La precisión del eje depende también del marcado y ciclotorsión estudiados en C57 y C60. Una ejecución correcta no rescata una potencia o eje calculado incorrectamente, pero impide añadir error mecánico.

15. Reconstrucción de cámara y cierre final

15.1. Restablecer una fisiología razonable

Se inyecta solución por una paracentesis manteniendo visible la cánula. La cámara se forma sin llevarla a una dureza extrema. Una PIO muy baja favorece fuga y pliegues; una muy alta causa dolor y no garantiza que permanezca. La estimación táctil puede complementarse con medición según flujo del centro.

Se examinan pupila, iris y cámara. Un pico pupilar hacia la herida sugiere atrapamiento o fuga. Se libera iris antes de hidratar de forma que pudiera fijarlo. Se verifica que no haya vítreo en la incisión; si se sospecha, la operación ha entrado en el territorio de C65.

15.2. Comprobar cada herida

La paracentesis y la principal se prueban por separado. Se busca salida con una maniobra suave, no deformando tanto la córnea que cualquier herida filtraría. Se valora arquitectura, presión y cámara. Se hidrata solo donde aporta coaptación. Una fuga persistente se sutura.

La estanqueidad es una barrera frente a hipotonía, entrada de fluido superficial e infección. El antibiótico intracameral de C61 no compensa una herida abierta.

15.3. Verificación del contenido

Antes de retirar el blefarostato se realiza una pausa: LIO correcta; posición y eje; hápticos; cápsula; pupila; cámara; PIO; heridas; ausencia de material o OVD relevante; dosis intracamerales; y eventos documentados. Se revisa el ojo, no solo la pantalla de la máquina.

Los parámetros registrados —tiempo, CDE, fluido— ayudan a interpretar edema o recuperación, pero no sustituyen el examen. Una cirugía con cifras bajas puede haber tenido una rasgadura; una con cifras altas puede ser anatómicamente íntegra.

16. Secuencia razonada de una cirugía no complicada

Puerta A. Acceso estable

Confirmar plan y LIO.
Crear paracentesis compatible con los instrumentos.
Construir la incisión principal en lugar, longitud y anchura previstos.
Introducir el instrumento sin fuga excesiva ni compresión de manga.

Puerta B. Espacio y visualización

Formar cámara con el OVD elegido por función.
Proteger endotelio según reserva y fase.
Teñir solo si la visibilidad capsular lo requiere.
Comprobar cápsula plana, pupila y posición ocular.

Puerta C. Abertura capsular

Planificar tamaño relativo a la óptica y al riesgo.
Crear una rasgadura continua observando el borde.
Reponer OVD si cambia la cámara.
No avanzar a faco sin reconocer extensiones.

Puerta D. Movilidad del cristalino

Realizar hidrodisección con vía de salida y descompresión.
Añadir hidrodelineación cuando aporte plano o protección.
Comprobar movilidad con fuerzas pequeñas.
Cambiar el plan si no gira o si la cápsula es sospechosa.

Puerta E. Extracción nuclear estable

Ajustar irrigación, caudal, vacío y energía a plataforma, fase y densidad.
Mantener oclusión controlable y anticipar surge.
Trabajar lejos de endotelio y cápsula.
Detenerse ante cámara inestable, calor o respuesta inesperada.

Puerta F. Saco preparado

Retirar epinúcleo y corteza con puerto visible.
Liberar aspiración antes de traccionar si la cápsula ocluye.
Pulir solo si el beneficio supera el riesgo.
Confirmar integridad y contenido antes de implantar.

Puerta G. LIO dentro del saco

Verificar modelo, potencia y orientación.
Cargar e inyectar sin forzar la incisión.
Observar ambos hápticos y el despliegue.
Retirar OVD, asentar y ajustar eje.

Puerta H. Ojo cerrado y documentado

Formar cámara y liberar iris.
Comprobar estanqueidad de cada herida.
Confirmar LIO, cápsula, PIO y medicación.
Registrar desviaciones y plan posoperatorio.

17. Errores de razonamiento frecuentes

17.1. «La incisión más pequeña siempre es mejor»

Una incisión incompatible con manga o cartucho puede ampliar de modo irregular, perder refrigeración y lesionar. El objetivo es el menor acceso que conserve función y cierre.

17.2. «Más viscoelástico significa más protección»

La localización y permanencia importan. Un exceso puede elevar presión o dificultar la retirada. Protección incluye técnica y plano.

17.3. «La capsulorrexis tiene un diámetro ideal universal»

El diámetro depende de óptica, saco, contracción, densidad y maniobras futuras. Se busca una relación, no un número aislado.

17.4. «Si el núcleo no gira, falta fuerza»

Puede faltar clivaje o existir adhesión/fragilidad. Forzar transmite par a zónula. La falta de movilidad obliga a diagnosticar.

17.5. «Una CDE baja demuestra buena cirugía»

No informa por sí sola de fluido, contacto, cápsula o resultado. Es una métrica contextual.

17.6. «La cápsula debe quedar completamente pulida»

La limpieza máxima puede causar rotura. Se retira lo relevante con un umbral de seguridad.

17.7. «Si el inyector entra, la herida está bien»

Puede haber entrado deformando o rasgando. La herida se reevalúa tras la implantación.

17.8. «La LIO centrada al terminar permanecerá así»

OVD, hápticos, saco y fibrosis cambiarán su posición. La estabilidad inicial debe ser anatómica, no solo visual.

18. Puntos clave

La cirugía del cristalino es una cadena de estados controlados; cada fase se verifica antes de avanzar.
Arquitectura y compatibilidad de la incisión pesan tanto como su anchura nominal.
El astigmatismo inducido es un vector propio de cirujano, localización, tamaño y tiempo; debe auditarse.
El OVD se elige por función: crear espacio, proteger, manipular y después poder retirarse.
La tinción capsular es una ayuda de visibilidad con formulación y exposición controladas, no una rutina universal.
La capsulorrexis se planifica respecto a la óptica, la extracción y el riesgo de contracción.
Una trayectoria periférica se recupera reponiendo espacio y controlando el vector, no aumentando fuerza.
La hidrodisección necesita vía de salida y descompresión; no se aplica de modo convencional en una cápsula polar posterior sospechosa.
La rotación fácil confirma clivaje; la inmovilidad es información que obliga a modificar el plan.
Irrigación, aspiración, vacío, oclusión y ultrasonidos forman un sistema; los números no son transferibles sin plataforma y fase.
La menor presión y energía compatibles con estabilidad suelen ser un objetivo razonable, no una cifra fija.
CDE es una métrica de auditoría contextual, no una unidad universal de calidad.
El endotelio se protege con distancia, OVD, flujo, refrigeración, eficiencia y tiempo.
Al pasar del núcleo a la corteza debe disminuir la agresividad porque la cápsula queda expuesta.
Si la cápsula ocluye el puerto, se libera aspiración antes de retirar la pieza.
El pulido capsular es selectivo; la evidencia no apoya convertirlo en gesto automático.
La incisión suele ampliarse durante la inyección; nunca se fuerza un cartucho incompatible.
Ambos hápticos, el saco, la orientación y el despliegue se observan directamente.
El OVD se retira también de detrás de la óptica cuando es seguro, especialmente si existe riesgo de PIO.
La LIO presbiópica exige minimizar descentramiento prevenible, pero no justifica manipular una zónula insegura.
La posición efectiva resulta del conjunto saco–capsulorrexis–hápticos–fibrosis; no puede garantizarse mediante un gesto aislado.
Una herida que no es estanca se sutura; la seguridad prevalece sobre el ideal «sin sutura».

19. Controversias

19.1. Incisión mínima frente a incisión funcional

Los estudios muestran efectos pequeños e inconsistentes entre tamaños cercanos. Falta una métrica que integre astigmatismo, ampliación real, pérdida de fluido, calor, daño epitelial/endotelial y sellado. La comparación por milímetros sin considerar inyector es insuficiente.

19.2. OVD «mejor»

Metanálisis y ensayos sugieren diferencias de protección, pero la heterogeneidad y financiación dificultan jerarquías. La pregunta útil puede ser qué estrategia de capas y recambio funciona para un endotelio y una técnica concretos.

19.3. Centro y tamaño de capsulorrexis

No existe consenso sobre un único referente de centrado para toda LIO ni sobre cuánto solapamiento optimiza a la vez estabilidad y riesgo de contracción. Los desenlaces refractivos no siempre siguen a la circularidad.

19.4. Presión intraoperatoria objetivo

Los sistemas activos permiten trabajar a presiones menores, pero faltan ensayos amplios independientes con medición real de PIO, perfusión, dolor, endotelio y retina. El objetivo fisiológico debe equilibrarse con estabilidad.

19.5. Torsional frente a longitudinal

La eficiencia promedio puede favorecer torsional, mientras el resultado a largo plazo depende de técnica y caso. La comparación pierde significado si no se estandarizan punta, ciclo, bomba y densidad.

19.6. Pulido anterior

Puede reducir ACO o contracción en ciertos riesgos, pero añade inflamación y no ha demostrado beneficio universal sobre PCO o refracción. La indicación debe individualizarse.

19.7. Retirada total de OVD

Una retirada intensa reduce residuo, pero aumenta manipulación. El punto óptimo varía con reología, glaucoma, zónula y diseño. Faltan imágenes cuantitativas y resultados funcionales para comparar técnicas.

20. Lagunas de conocimiento

Falta estandarizar la medición intraoperatoria y final de la incisión.
No existe una conversión válida de CDE entre plataformas.
Pocos ensayos relacionan dinámica real de cámara con resultados retinales y neurovasculares.
La reología de OVD se estudia a menudo fuera de las condiciones de flujo reales.
No hay umbrales universales de capsulorrexis y descentramiento para cada óptica presbiópica y pupila.
Los estudios de tinción tienen tamaños limitados y formulaciones específicas.
La hidrodisección carece de una medición clínica práctica de presión dentro del saco.
La aspiración cortical se compara poco con desenlaces de zónula, PCO y calidad óptica a largo plazo.
El pulido no se ha estratificado adecuadamente por pseudoexfoliación, tipo de LIO y riesgo de contracción.
La cantidad de OVD residual detrás de distintas LIO y su efecto sobre ELP temprana se conoce mal.
Los estudios de descentramiento son en gran parte de banco; faltan correlaciones clínicas con PROM y pupila dinámica.
La competencia del cirujano y su curva de aprendizaje rara vez se incorporan a los modelos de tecnología.

21. Líneas de investigación

Imagen OCT intraoperatoria automatizada de herida, cámara, capsulorrexis y LIO con resultados longitudinales.
Sensores de presión que midan la PIO real durante oclusión y ruptura en lugar de inferirla desde el equipo.
Estudios independientes de fluidos a presión fisiológica en ojos con endotelio, retina o zónula vulnerables.
Métricas energéticas comunes basadas en potencia física, flujo y temperatura.
Ensayos de OVD por estrategia y fenotipo corneal, no solo por producto.
Modelos personalizados de tamaño y centrado de capsulorrexis según saco, óptica, pupila y riesgo de contracción.
Cuantificación de presión intracapsular durante hidrodisección y diseño de cánulas de limitación segura.
Seguimiento de corteza residual mediante imagen y relación con PCO, contracción y posición de LIO.
Comparación de pulido selectivo guiado por riesgo frente a no pulido.
Imagen del OVD residual y su relación con PIO, ELP, rotación tórica y refracción en las primeras semanas.
Tolerancias clínicas de descentramiento e inclinación específicas para cada diseño presbiópico, bajo pupilas reales.
Simuladores que entrenen reconocimiento de cambio de estado y decisión de detenerse, no solo destreza manual.

22. Auditoría y aplicabilidad

Este capítulo es una síntesis educativa para oftalmólogos y no un protocolo operativo independiente. Los parámetros concretos deben validarse para plataforma, consumibles, implante, ojo, centro y nivel de experiencia. Toda desviación intraoperatoria puede obligar a abandonar la secuencia descrita.

Antes de publicación necesita revisión por especialistas en catarata y cirugía implantorrefractiva, córnea/endotelio, biometría, zónula y seguridad de factores humanos. Deben revisarse especialmente la terminología de fluidos, la transferibilidad de la evidencia financiada por fabricantes y la relación entre centrado anatómico y óptico.

La búsqueda se cerró el 16 de agosto de 2026. Las 26 referencias y sus enlaces fueron verificados después de insertarlos. Deberán comprobarse de nuevo inmediatamente antes de la edición 2027.