Capítulo 16. Visión binocular, dominancia y monovisión

PBR-C16 Versión 0.2 Auditado profesional Evidencia revisada: 2026-08-15 41 referencias

Sinopsis

La visión binocular no consiste en duplicar una imagen monocular. El sistema visual recibe señales diferentes, las alinea dentro de límites de disparidad, estima qué información es concordante y decide cuánto peso asigna a cada ojo según posición, contraste, frecuencia espacial, movimiento y tarea. El resultado puede superar al mejor ojo por sumación, igualarlo, alternar entre ambos o incluso empeorar por inhibición. Esta plasticidad hace posible la monovisión y explica también sus límites.

La monovisión dirige un ojo principalmente a lejos y el otro a una distancia más próxima. No restaura la acomodación ni aumenta la profundidad de foco monocular: desplaza las respuestas a través de foco y confía en su integración binocular. Cuanto mayor sea la diferencia refractiva, más cerca puede llegar el ojo miope, pero también aumenta la desigualdad entre las imágenes. El beneficio próximo y los costes de contraste, estereopsis, distancia, movimiento o comodidad forman una relación dosis–respuesta que no debe ocultarse bajo etiquetas como mini, micro o completa.

La dominancia ocular aporta información, pero no es un rasgo único. El ojo elegido para mirar por un orificio puede no ser el preferido cuando se simula desenfoque; dos pruebas sensoriales pueden incluso asignar lateralidades opuestas. Corregir el llamado ojo dominante para lejos es una regla inicial, no una ley. La elección debe integrar fijación habitual, calidad monocular, seguridad binocular, tareas y experiencia durante una simulación reversible.

La buena agudeza binocular tampoco demuestra que se hayan conservado todas las funciones. La estereopsis fina y la tolerancia a disparidades grandes pueden degradarse; el desenfoque interocular puede alterar la percepción de objetos en movimiento; una foria compensada puede desestabilizarse. La historia de estrabismo, ambliopía, prismas, oclusión o diplopía requiere especial prudencia, y una prueba breve con lente de contacto reduce pero no elimina el riesgo tardío.

El capítulo propone un lenguaje reproducible, una secuencia de evaluación proporcional a la irreversibilidad y un modo de interpretar la evidencia sin convertir promedios en promesas. La finalidad no es decidir que la monovisión sea superior o inferior a la multifocalidad, sino saber qué sistema binocular se está construyendo, para quién, con qué dosis y con qué plan de rescate.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

describir la visión binocular como combinación ponderada de señales, no como duplicación monocular;
diferenciar fusión motora y sensorial, sumación, inhibición, rivalidad y supresión;
explicar el papel de disparidad, área de Panum y señales monoculares en la percepción de profundidad;
distinguir dominancia de mirada, sensorial, de fijación y preferencia bajo desenfoque;
interpretar la discordancia entre pruebas de dominancia sin forzar una clasificación binaria;
diferenciar anisometropía refractiva, desigualdad de calidad y aniseiconía;
explicar por qué lente oftálmica, lente de contacto, córnea operada y LIO no simulan exactamente la misma desigualdad;
definir monovisión convencional, cruzada, mini y modificada declarando la dosis;
representar la monovisión mediante curvas monoculares desplazadas y una respuesta binocular;
analizar la relación entre anisometropía, visión próxima, contraste y estereopsis;
reconocer la interacción de acomodación residual y monovisión en el présbita inicial;
explicar la adaptación sin recurrir a una supresión total ni a la etiqueta circular de neuroadaptación;
valorar estereopsis fina, grandes disparidades, locomoción y percepción de movimiento;
identificar factores de riesgo de descompensación de forias, estrabismo y diplopía por cambio de fijación;
diseñar una simulación reversible con objetivos y límites explícitos;
comparar críticamente monovisión, multifocalidad y estrategias combinadas;
documentar una estrategia de forma reproducible antes y después del tratamiento;
plantear el diagnóstico y el rescate escalonado de una monovisión insatisfactoria.

1. El paciente ve con un sistema, no con dos informes monoculares

En consulta es necesario medir cada ojo por separado: así se localizan asimetrías, ambliopía, error refractivo y enfermedad. Pero la mayoría de las tareas se realizan con ambos ojos abiertos. El resultado binocular no puede predecirse eligiendo sin más la mejor agudeza monocular.

Cuando las dos señales son semejantes y están bien alineadas, el umbral de detección puede mejorar. Esa sumación binocular suele expresarse mediante un cociente entre sensibilidad binocular y la del mejor ojo. La conocida expectativa de √2, derivada de sumar dos señales independientes con ruido, no es una constante fisiológica. Un metaanálisis de 65 estudios encontró una sumación psicofísica media mayor y demostró que el cociente cambia con frecuencia espacial y temporal, velocidad del estímulo, método y equilibrio entre sensibilidades monoculares.[1]

La comparación clínica necesita por ello tres estados:

ojo derecho;
ojo izquierdo;
ambos ojos.

Si el resultado binocular supera al mejor monocular, existe facilitación para esa medida y condición. Si es semejante, puede haber neutralidad, techo de la prueba o combinación sin ganancia detectable. Si es peor, hablamos de inhibición binocular. No debe inferirse que una persona «suma bien» porque mejora una letra de agudeza fotópica: puede sumar resolución de alto contraste y perder ventaja en contraste bajo, movimiento o desenfoque.

La monovisión explota este sistema, pero le entrega señales deliberadamente desiguales. La revisión de Evans la define como una estrategia en la que un ojo se corrige para lejos y el otro para cerca, con éxito muy variable según selección, dosis, tareas y método.[2] BCLA CLEAR añade una precisión terminológica útil: denomina mini-monovisión a la que emplea una anisometropía de hasta 1,00 D y pide describir las configuraciones que combinan monovisión con ópticas multifocales o de foco extendido.[3] Dado que otros autores usan límites distintos, la cifra real debe prevalecer siempre sobre la etiqueta.

2. De la correspondencia retinal a la percepción única

Los ojos ocupan posiciones diferentes. Un mismo objeto forma imágenes desde perspectivas ligeramente distintas. El sistema utiliza esa disparidad binocular como señal de profundidad, pero antes necesita mantener alineados los ejes y establecer correspondencia entre elementos compatibles.

La fusión tiene dos componentes relacionados:

fusión motora: vergencias que reducen la disparidad y mantienen la fijación dentro de un intervalo manejable;
fusión sensorial: combinación neural de imágenes suficientemente semejantes en posición, forma, tamaño, contraste y tiempo.

Alrededor de la correspondencia exacta existe un margen en el que pequeñas disparidades todavía se fusionan. El área de Panum no es un volumen rígido: depende del tamaño, frecuencia espacial, luminancia, duración, excentricidad y movimiento. Dentro de ese margen, la disparidad puede producir estereopsis; fuera, aparecen diplopía, rivalidad o una reducción selectiva del peso de una señal.

La profundidad cotidiana no depende solo de estereopsis. Perspectiva, tamaño relativo, oclusión, sombras, paralaje de movimiento y experiencia aportan señales monoculares. Por eso una persona puede perder estereopsis fina y seguir juzgando razonablemente muchos desniveles. La inferencia inversa es peligrosa: desenvolverse bien en una habitación no demuestra que se conserve precisión binocular para manipulación fina, deporte rápido o desplazamiento con estímulos poco contrastados.

2.1. La disparidad útil tiene límite inferior y superior

El estereotest clínico suele buscar el umbral más pequeño detectable, expresado en segundos de arco. Esa estereoagudeza mide la parte fina del sistema. Existe además un límite superior: una disparidad tan grande que deja de reconocerse como una única estructura profunda o de fusionarse. Monovisión puede perjudicar ambos extremos mediante desenfoque y desigualdad de contraste.

2.2. Similitud antes que identidad

Los ojos normales nunca entregan imágenes idénticas. Pequeñas diferencias de aberración, pupila o señal retiniana conviven con visión estable. El problema clínico no es toda asimetría, sino la que rebasa la tolerancia de una tarea o de un sistema binocular concreto. La misma diferencia dióptrica puede ser discreta para letras grandes fotópicas y crítica para un objeto pequeño que se mueve sobre fondo oscuro.

3. Sumación, selección e inhibición

Una explicación popular afirma que el cerebro «elige el ojo enfocado». La frase comunica la idea general, pero es insuficiente. La combinación no ocurre mediante un interruptor que apaga todo un ojo. La ponderación varía en el espacio y en el tiempo: el ojo con más contraste puede dominar el detalle central mientras ambos contribuyen al campo, al movimiento o a frecuencias bajas.

En monovisión pueden coexistir tres operaciones:

sumación: las señales compatibles mejoran el rendimiento;
selección o ponderación: una señal aporta más a la decisión perceptiva;
inhibición: la señal peor degrada el resultado respecto al mejor ojo.

La respuesta cambia a través de foco. En lejos, el ojo dirigido a distancia tiene mayor calidad; cerca del foco del segundo ojo, la relación se invierte. Entre ambos puede haber un intervalo en el que ninguna imagen alcance su máximo y su desigualdad no sea suficiente para una selección limpia. Esa región no es un «agujero» inevitable, porque la profundidad de foco monocular y la integración rellenan parte del espacio, pero explica por qué aumentar separación no garantiza un continuo más cómodo.

La sumación debe medirse con la métrica pertinente. Una curva binocular de agudeza amplia puede coexistir con ausencia de sumación de contraste en buena parte del intervalo. Tampoco una sensibilidad binocular preservada en una frecuencia demuestra preservación en todas.

4. «Supresión del desenfoque»: útil, pero no literal

Los trabajos clásicos mostraron que la respuesta acomodativa y el rango binocular de usuarios de monovisión adoptaban patrones distintos según la preferencia ocular. Schor y Erickson observaron sumación completa de profundidades monoculares en algunos sujetos sin preferencia marcada, parcial en otros y dificultad para ignorar el desenfoque del ojo preferido en un tercer grupo.[4]

Collins y Goode estudiaron 60 nuevos usuarios y encontraron gran variabilidad en la capacidad de suprimir desenfoque; la dominancia cruzada y la fuerza de rivalidad se relacionaron con síntomas como imagen fantasma.[5] Estos datos apoyaron el término interocular blur suppression.

La evidencia moderna aconseja afinarlo. Qian y colaboradores presentaron una letra clara junto a barras con 0–2 D de desenfoque, de forma dicóptica o en un mismo ojo. El aumento del umbral dependió mucho de la separación espacial y poco de la cantidad de desenfoque. Propusieron hablar de supresión de contraste, porque parte del efecto no era específica de una imagen borrosa ni exclusivamente binocular.[6]

Una formulación clínicamente fiel sería:

En monovisión, el sistema reduce de forma dependiente de tarea el peso perceptivo de componentes menos informativos, sin eliminar toda la señal del ojo desenfocado.

Esto explica cuatro observaciones:

puede mantenerse campo binocular periférico aunque el detalle central dependa de un ojo;
una sombra o halo puede reaparecer con objetos pequeños de alto contraste;
la estereopsis disminuye porque ambas señales no conservan el mismo detalle;
una persona puede ser asintomática en lectura y notar conflicto al conducir de noche.

4.1. Adaptación no significa restitución

En présbitas sin experiencia, una exposición breve a monovisión con lentes de contacto redujo componentes visuales evocados precoces y aumentó componentes posteriores, interpretados como actividad atencional compensadora frente a una señal inicial degradada.[7] El estudio demuestra respuesta cortical inmediata, no que toda persona vaya a adaptarse ni que desaparezca la pérdida óptica.

La adaptación puede reducir conciencia del desenfoque, mejorar estrategias de mirada y estabilizar preferencias. No devuelve contraste ausente, no corrige una refracción errónea y no debe justificar espera indefinida ante diplopía o inseguridad. Su documentación necesita tiempo de exposición, tareas, evolución y resultado reproducible.

5. Dominancia ocular: varios constructos bajo un nombre

«Ojo dominante» puede referirse a fenómenos diferentes:

Constructo	Pregunta	Ejemplo de prueba	Qué no demuestra
Dominancia de mirada	¿Qué ojo elige para alinear un blanco?	agujero en tarjeta, apuntar	preferencia sensorial bajo desenfoque
Preferencia de fijación	¿Qué ojo mantiene la fijación habitual?	observación, prismas, historia	superioridad en todas las tareas
Dominancia sensorial	¿Qué señal pesa más en combinación o rivalidad?	balance dicóptico, fase, contraste	lateralidad estable para todo estímulo
Dominancia motora	¿Qué ojo dirige una respuesta de alineación concreta?	tareas visuomotoras	tolerancia a anisometropía
Preferencia en monovisión	¿Qué asignación resulta más cómoda?	simulación de lejos/cerca	seguridad a largo plazo

El test de mirada es rápido y repetible en muchas personas, pero fuerza una elección monocular. La monovisión real es binocular y desenfoca una señal. En 326 sujetos, una prueba sensorial con simulador no coincidió con el agujero en tarjeta en 41 %; además cuantificó dominancia fuerte, débil o equilibrio en lugar de producir solo derecha/izquierda.[8]

La discordancia no se limita a comparar mirada y sensación. Dos pruebas psicofísicas de dominancia coincidieron en lateralidad o equilibrio solo en 11 de 40 observadores (27,5 %); 14 (35 %) recibieron lateralidades opuestas. Pruebas clásicas tampoco concordaron bien con ellas.[9] La conclusión no es abandonar toda prueba, sino nombrar qué constructo se midió y no transferir el resultado a otro sin evidencia.

5.1. Fuerza, signo y tarea

La dominancia debería considerarse una variable continua: qué ojo predomina, cuánto y bajo qué condición. Puede cambiar con distancia, contraste, frecuencia o desenfoque. Una persona casi equilibrada puede tolerar ambas asignaciones; otra puede rechazar que el ojo con clara preferencia sensorial reciba la peor imagen para una tarea prioritaria.

En una simulación con óptica adaptativa, asignar la mejor calidad óptica al ojo sensorialmente dominante no modificó de forma significativa la agudeza a través de foco, pero mejoró la sensibilidad al contraste.[10] Una cartilla podría así ocultar el efecto que se pretendía predecir mediante dominancia.

5.2. Regla de lejos y excepciones

Dirigir a lejos el ojo de mirada o sensorialmente dominante es un punto de partida razonable porque la distancia suele ser crítica y el desenfoque lejano del ojo miope es permanente. Sin embargo, la decisión puede cambiar cuando:

existe monovisión espontánea bien tolerada con asignación contraria;
un ojo tiene mejor córnea, retina, contraste o potencial visual;
la prioridad principal está a cerca;
la simulación repetida favorece la configuración cruzada;
el resultado refractivo del primer ojo redefine las opciones;
invertir la asignación evita un cambio peligroso de fijación.

La elección debe documentarse como decisión razonada, no como consecuencia automática de un test.

6. Anisometropía, aniseiconía y asimetría de calidad

La anisometropía es una diferencia refractiva entre ojos. En monovisión se induce deliberadamente para separar las distancias de mejor foco. Pero dos diferencias con el mismo equivalente esférico pueden generar experiencias distintas por cilindro, eje, aberraciones, pupila o plano de corrección.

La aniseiconía es una diferencia en tamaño o forma percibidos. Puede proceder de desigualdad óptica o retinal. Las gafas, separadas del ojo, modifican magnificación de modo distinto a una lente de contacto. Una ablación cambia la forma corneal; una LIO actúa dentro del ojo; una lente de prueba ante la montura no reproduce exactamente ninguna de ellas. Por ello, una simulación es una aproximación al desenfoque y a la preferencia, no una réplica física completa.

También puede existir anisocalidad sin gran diferencia refractiva: un ojo con dispersión, irregularidad corneal, ambliopía o enfermedad macular entrega menos información. Añadir desenfoque al ojo ya peor puede preservar el mejor para lejos, pero reducir demasiado la aportación próxima. Desenfocar el mejor puede cambiar la fijación o revelar diplopía. Antes de planificar, la pregunta no es solo «¿cuál domina?», sino «¿qué señal puede aportar cada ojo con seguridad?».

6.1. Anisometropía adquirida y del desarrollo

Una diferencia inducida en un adulto con binocularidad normal no equivale a la anisometropía presente durante el desarrollo. Esta última puede asociarse a ambliopía y pérdidas binoculares estables. La tolerancia histórica tampoco garantiza que aumentar o invertir la diferencia sea inocuo. Deben distinguirse:

anisometropía con buena agudeza y estereopsis;
monovisión espontánea funcional;
ambliopía anisometrópica con supresión;
cambio refractivo reciente por catarata o cirugía;
objetivo terapéutico deliberado.

7. Qué es —y qué no es— la monovisión

En su forma básica, la monovisión sitúa el foco lejano de un ojo cerca de infinito y deja el otro miope. Para una refracción del ojo próximo de −1,50 D, su punto remoto geométrico se aproxima a:

[ d = \frac{1}{1{,}50} = 0{,}67\ \text{m} ]

La profundidad de foco ensancha alrededor de cada máximo, de modo que el ojo miope puede rendir desde una distancia algo mayor hasta otra menor que 67 cm. El ojo de lejos conserva un intervalo hacia intermedio. La curva binocular utiliza ambas respuestas.

La monovisión:

no incrementa por sí sola la profundidad de foco de cada ojo;
no crea varios focos dentro de una pupila;
no restaura el cambio de potencia del cristalino;
no implica visión estrictamente monocular;
no garantiza un continuo sin zona débil;
no elimina la posible necesidad de gafas.

Es más exacto describirla como complementariedad binocular mediante desplazamiento refractivo interocular.

7.1. Monovisión frente a visión simultánea

En una LIO o lente de contacto multifocal de visión simultánea, cada ojo recibe contribuciones de varias distancias dentro de su pupila. En monovisión con ópticas monofocales, cada ojo recibe un máximo principal diferente. Ambos sistemas requieren procesamiento neural, pero el conflicto físico no es igual: superposición intraocular de focos frente a desigualdad interocular.

7.2. Monovisión frente a profundidad extendida

Una óptica EDOF ensancha la respuesta monocular. Puede implantarse bilateralmente o combinarse con un pequeño desplazamiento refractivo. Si se añade mini-monovisión, el rango final procede de dos operaciones: extensión monocular y desplazamiento binocular. Atribuir todo el resultado a la lente o todo a la monovisión sería incorrecto.

8. Geometría del rango binocular

Una representación mínima debe contener tres curvas: ojo de lejos, ojo próximo y binocular. Cada curva debe declarar si mide agudeza, contraste u otra función.

Supongamos dos ojos monofocales pseudofáquicos:

ojo de lejos con máximo en 0,00 D;
ojo próximo con máximo en −1,50 D;
profundidad de foco funcional monocular aproximada de ±0,50 D con el criterio elegido.

El ojo de lejos podría mantener el umbral entre +0,50 y −0,50 D; el próximo, entre −1,00 y −2,00 D. Quedaría una transición entre −0,50 y −1,00 D que la respuesta binocular, la profundidad real y la tolerancia al desenfoque pueden suavizar. Si la separación aumenta a 2,50 D, se gana cercanía pero se ensancha la región intermedia potencialmente débil.

Este ejemplo no predice un paciente: muestra por qué deben medirse ambos ojos. Una curva binocular amplia puede ocultar que cada punto depende casi por completo de un ojo y que la sumación se ha perdido. También puede ocultar un error refractivo: si el ojo de lejos queda en −0,75 D y el próximo en −1,50 D, el sistema no contiene la distancia prevista aunque la diferencia sea solo 0,75 D.

8.1. La dosis es efectiva, no nominal

La dosis clínicamente relevante es la diferencia refractiva alcanzada, con cilindro y plano especificados. En cirugía debe separarse:

objetivo calculado;
refracción posoperatoria real;
diferencia interocular;
distancia prioritaria;
calidad óptica de cada ojo.

Un objetivo de −1,50 D que termina en −2,25 D no es una variante menor si el consentimiento se basó en conservar intermedio y estereopsis.

9. Nomenclatura y configuraciones

Configuración	Descripción mínima obligatoria	Ambigüedad que debe evitarse
Convencional	ojo de lejos y ojo próximo, dosis alcanzada	asumir que siempre son dominante/no dominante
Cruzada	ojo clasificado como dominante dirigido a cerca	llamarla error sin evaluar preferencia
Mini	anisometropía `≤1,00 D` según BCLA	usar el término para `1,50 D` sin declararlo
Completa	dosis mayor orientada a cerca fina	agrupar `1,50` y `2,50 D`
Modificada	monovisión más extensión de foco o multifocalidad	ocultar qué óptica lleva cada ojo
Espontánea	patrón previo no inducido	confundir tolerancia con normalidad binocular
Rescate	uso de un resultado refractivo para complementar	presentar un error como plan original

«Micro-monovisión», «modest monovision», blended vision y nombres comerciales tienen definiciones variables. Su uso científico exige una aposición descriptiva: por ejemplo, «EDOF bilateral con objetivo 0,00/−0,75 D».

10. Relación dosis–respuesta

La dosis debe elegirse entre dos fallos opuestos:

demasiado pequeña: conserva simetría, pero aporta poco cerca;
demasiado grande: alcanza cerca, pero aumenta conflicto binocular.

Hayashi simuló 1,00, 1,50 y 2,00 D en 35 pseudofáquicos. Con 1,00 D, la visión próxima media no alcanzó el criterio propuesto; 1,50 D produjo aproximadamente 20/38 de cerca, más de 20/21 en otras distancias y estereopsis de 100 segundos de arco; 2,00 D mejoró cerca a 20/31, pero empeoró la estereopsis media a 158 segundos. Bajo los umbrales elegidos, 1,50 D reunió con más frecuencia los tres requisitos.[11]

Durrie expuso durante una semana a 50 emétropes présbitas a adiciones monoculares de +0,75, +1,50 y +2,50 D. La visión próxima mejoró al aumentar potencia, mientras estereopsis y contraste fotópico y mesópico empeoraron; +1,50 D ofreció el mejor equilibrio en el conjunto de pruebas y cuestionarios del estudio.[12] El valor no es universal, pero la forma de la relación es instructiva.

En 82 pseudofáquicos, una simulación de 0,75 D proporcionó mejor visión intermedia y estereopsis que 1,75 D, a costa de peor cerca. La estereopsis media fue 125 ± 100 segundos de arco con la dosis menor.[13] No existe, por tanto, una anisometropía «óptima» independiente de la distancia prioritaria y del mínimo binocular que se desea preservar.

10.1. Un marco de elección

Prioridad	Dosis inicial a explorar	Lo que debe comprobarse
lejos e intermedio, cerca ocasional con gafas	mini-monovisión	ganancia intermedia real y ausencia de perjuicio lejano
rango cotidiano con lectura funcional	alrededor de `1,25–1,50 D`	lectura, estereopsis, contraste y noche
letra próxima sin gafas como prioridad máxima	dosis mayor solo tras prueba cuidadosa	intermedio, profundidad, movilidad y aceptación de apoyo nocturno
binocularidad frágil o tarea estereoscópica crítica	emetropía bilateral o diferencia mínima	no inducir desigualdad por presión de independencia

Las cifras son puntos de exploración, no recetas. Córnea, pupila, profundidad de foco, óptica implantada y reserva acomodativa alteran el efecto de una misma refracción.

11. Estereopsis, profundidad y locomoción

La estereoagudeza fina suele empeorar cuando un ojo está desenfocado. El grado depende de distancia, contraste, frecuencia y dosis. Medir solo cerca puede pasar por alto un problema lejano; medir solo un estereotest fino puede ignorar el límite superior de disparidad.

Smith y colaboradores indujeron monovisión en adultos jóvenes y présbitas y midieron la máxima disparidad útil a 62 cm y 300 cm. La monovisión redujo de forma significativa el límite superior a 300 cm, una distancia pertinente para caminar, en ambos grupos.[14] El hallazgo no demuestra una tasa de caídas, pero impide afirmar que la profundidad cotidiana se conserva basándose solo en señales monoculares.

En otra tarea, reducir contraste o introducir +0,75 y +1,25 D de desenfoque monocular elevó el umbral fino y redujo el límite superior del intervalo estereoscópico, con variabilidad entre sujetos.[15] Una medida completa debería preguntar:

¿cuál es la disparidad mínima detectada?;
¿hasta qué disparidad se conserva una interpretación estable?;
¿en qué distancia, contraste y tiempo?;
¿la tarea clínica se relaciona con la actividad real?

11.1. Profundidad sin estereopsis fina

Las señales monoculares permiten gran parte de la vida diaria, y la experiencia puede compensar. Esto explica satisfacción alta pese a estereoagudeza reducida. Pero compensación no equivale a ausencia de coste. Cirujanos, pilotos, conductores profesionales, deportistas, técnicos de precisión y personas con riesgo de caída requieren una conversación específica.

12. Percepción de movimiento: el coste menos visible

Las diferencias de desenfoque entre ojos no solo cambian nitidez. También pueden cambiar la velocidad neural de procesamiento. Para un objeto en movimiento, unos milisegundos de diferencia se traducen en una disparidad espacial artificial y una trayectoria tridimensional percibida erróneamente: una variante inversa del efecto de Pulfrich.

Burge y colaboradores demostraron que el desenfoque interocular de monovisión podía producir errores marcados en distancia y dirección tridimensional de objetos móviles.[16] Un estudio de 2026 confirmó ilusiones de movimiento en 17 présbitas y 36 no présbitas y analizó su dependencia del retraso interocular crítico.[17] No se debe convertir un experimento de laboratorio en una predicción directa de accidentes, pero sí reconocer un dominio funcional que la agudeza estática no mide.

La réplica con lentes de contacto permitió separar desenfoque de la magnificación añadida por lentes de prueba y exploró una corrección anti-Pulfrich basada en modificar luminancia.[18] Esta línea es todavía experimental; su interés clínico actual es metodológico:

el plano de simulación importa;
movimiento y tiempo deben incorporarse a la investigación;
una prueba estática favorable no garantiza percepción dinámica intacta.

13. Acomodación residual y presbicia inicial

En un pseudofáquico monofocal, la potencia óptica no cambia de forma acomodativa relevante. En un présbita inicial fáquico, sí puede quedar respuesta. La monovisión presenta entonces dos estímulos de desenfoque incompatibles: acomodar para el ojo de lejos puede sobremiopizar el ojo próximo; no acomodar favorece el ojo próximo y deja el lejano según la distancia.

En nueve présbitas iniciales, la respuesta dinámica durante cambios de 2 m a 40 cm no siguió una única regla. Muchos acomodaron dominados por la corrección de un ojo; otros por lejos, por cerca o por convergencia. En algunos, acomodar redujo —en lugar de mejorar— la calidad del ojo dirigido a cerca.[19]

Este fenómeno explica por qué una monovisión tolerada a los 50 años puede sentirse distinta a medida que desaparece la acomodación residual, y por qué una simulación en un présbita temprano no representa exactamente la futura pseudofaquia. La evaluación debería anotar edad funcional, respuesta residual, cicloplegia cuando proceda y condiciones de la prueba.

14. Monovisión modificada: dos mecanismos en un mismo sistema

La monovisión modificada intenta reducir la discontinuidad entre los máximos de ambos ojos. Puede ensanchar la profundidad de foco de uno o de los dos mediante aberración esférica, una óptica EDOF, multifocalidad o pequeña apertura, y añadir una diferencia refractiva menor que la requerida con ópticas estrechas.

En una simulación con óptica adaptativa, tres sujetos cicloplejizados recibieron 1,50 D de anisometropía y diferentes cantidades de aberración esférica en pupilas de 4 mm. La profundidad de foco binocular media pasó de 2,7 ± 0,3 D con monovisión tradicional a 3,5 ± 0,5 D en las configuraciones modificadas, aunque el beneficio de cerca o intermedio dependió del signo de la aberración y la sensibilidad al contraste no mejoró en todo el intervalo.[20] La muestra impide convertir cifras en expectativa clínica; el experimento demuestra que solapar respuestas puede aumentar continuidad.

14.1. La similitud interocular tiene valor propio

La sumación tiende a ser mayor cuando las imágenes se parecen. Extender el foco del ojo próximo puede hacerlo menos diferente del ojo lejano en el intervalo intermedio. Pero si la extensión reduce demasiado el pico o añade halo, una curva amplia puede ocultar menor calidad. La comparación debe conservar:

curvas monoculares y binocular;
sensibilidad al contraste;
pupila y luminancia;
perturbación luminosa;
estereopsis;
configuración exacta de cada ojo.

14.2. Anisocoria deliberada

Una pequeña apertura unilateral puede extender foco, pero crea diferencia pupilar, de luminancia y de difracción. En 12 sujetos con anisocoria y adiciones inducidas, el aumento de la asimetría empeoró halo, contraste y sumación; con adición baja se conservó una sumación positiva de contraste en las condiciones estudiadas.[21] Monovisión más pequeña apertura no es solo «más profundidad»: es la interacción entre desigualdad refractiva, luminosa y espacial.

14.3. Cómo nombrarla

«Blended» o «modificada» debe expandirse en una frase:

Ojo derecho EDOF objetivo 0,00 D; ojo izquierdo EDOF objetivo −0,75 D; pupilas, refracción alcanzada y curva binocular declaradas.

Sin esa descripción no puede saberse si el rango procede de foco extendido, monovisión, binocularidad o combinación.

15. Contraste, luminancia, halos y tareas nocturnas

La agudeza de alto contraste suele ser resistente a una monovisión moderada porque el ojo mejor enfocado resuelve el optotipo. La sensibilidad al contraste revela antes la pérdida de sumación o la interferencia del ojo desenfocado. El efecto depende de la frecuencia: el detalle fino sufre cuando la desigualdad óptica elimina componentes de alta frecuencia del ojo peor, mientras frecuencias bajas pueden conservar contribución binocular.

La noche añade condiciones desfavorables:

menor señal retinal;
posible aumento pupilar y menor profundidad de foco;
objetos pequeños muy brillantes sobre fondo oscuro;
movimiento y decisiones rápidas;
dispersión por catarata, cápsula o superficie;
menor eficacia de estrategias aprendidas en consulta fotópica.

El desenfoque del ojo próximo puede aparecer como sombra alrededor de una luz. No es idéntico al halo difractivo de una LIO multifocal, aunque las palabras del paciente se solapen. Cubrir alternativamente cada ojo ayuda a identificar la contribución refractiva; corregir temporalmente la anisometropía para lejos permite comprobar causalidad.

La conducción nocturna profesional, la aviación, el trabajo de precisión con poca luz y determinadas actividades deportivas requieren una evaluación proporcional. No basta con preguntar «¿conduce?»; deben conocerse frecuencia, duración, lluvia, velocidad, tráfico y posibilidad real de usar una gafa de apoyo.

16. Vergencias, forias y diplopía

La monovisión modifica claridad, fijación y estímulos de acomodación, y puede alterar la forma en que se compensa una desviación latente. Un sistema con reservas fusionales amplias suele tolerar una diferencia moderada; uno que depende de una fijación estable, una supresión de infancia o un prisma puede descompensarse.

16.1. Estrabismo precipitado

Pollard y colaboradores reunieron 12 pacientes con estrabismo nuevo o recurrente después de monovisión mediante lentes de contacto, LASIK o LIO. Al eliminar la monovisión, 7 recuperaron fusión y 5 necesitaron cirugía; la mayoría desarrolló el problema después de 2 años. Los autores aconsejaron cautela ante estrabismo previo o forias significativas y, si se elegía la técnica, diferencias pequeñas como 1,25–1,50 D.[22]

La serie selecciona casos complicados y no estima incidencia. Su mensaje es distinto: una prueba corta favorable no garantiza estabilidad prolongada.

16.2. Diplopía por cambio de fijación

Una persona con estrabismo infantil y ambliopía leve puede fijar habitualmente con un ojo y suprimir una región del otro. Si la refracción o la cirugía obligan a usar el ojo antes no preferido, la correspondencia sensorial adquirida puede producir diplopía sin un gran cambio del ángulo. Kushner describió 16 casos de diplopía por cambio de fijación; 6 fueron provocados por monovisión y se resolvieron al restaurar ópticamente la fijación dominante.[23]

Preguntas de alto rendimiento son:

¿llevó parche de niño?;
¿tuvo estrabismo, cirugía muscular o «ojo vago»?;
¿sus gafas tienen prisma?;
¿ha visto doble, aunque fuera de forma intermitente?;
¿cierra un ojo para leer, conducir o cuando está cansado?;
¿ha cambiado recientemente el ojo con el que ve mejor?

16.3. Evaluación proporcional

Una revisión de alteraciones binoculares tras cirugía refractiva y de catarata encontró pocas evaluaciones sistemáticas y señaló que muchas quejas posoperatorias correspondían a trastornos no reconocidos antes. Recomendó valorar postura fórica, amplitud y facilidad acomodativa, punto próximo de convergencia, reservas fusionales y cociente AC/A cuando resulten pertinentes.[24]

PBR-C25 desarrollará las pruebas. En este capítulo basta fijar la regla: cuanto mayor sea la anisometropía, la irreversibilidad y la fragilidad binocular, más completa debe ser la exploración.

17. Selección: buscar compatibilidad, no un «perfil ganador»

La selección no debe construirse mediante estereotipos de edad, sexo o personalidad. En un ensayo cruzado de cinco correcciones de lentes de contacto, 35 présbitas mostraron preferencias repartidas; hábitos, personalidad, pupila, aberrometría, lectura, halo y medidas oculares predijeron mal cuál elegirían después de 4 semanas.[25] Una batería extensa no reemplazó la experiencia de uso.

17.1. Factores favorables

motivación razonada para reducir gafas, no intolerancia absoluta a cualquier ayuda;
tareas compatibles con la dosis propuesta;
buena agudeza potencial y calidad en ambos ojos;
refracción y astigmatismo predecibles;
alineación estable y fusión suficiente;
monovisión previa bien tolerada;
comprensión del compromiso y disposición a usar gafas de apoyo;
posibilidad de probar antes cuando la intervención sea irreversible.

17.2. Precauciones o contraindicaciones relativas

estrabismo, ambliopía, monofijación, diplopía o prisma;
foria sintomática o reservas limitadas;
necesidad profesional de estereopsis o contraste nocturno;
enfermedad asimétrica que limite el ojo próximo;
fluctuación refractiva, superficie ocular inestable o astigmatismo no resuelto;
expectativas de foco perfecto y continuo sin gafas;
rechazo a toda corrección de apoyo;
imposibilidad de comprender o experimentar el compromiso.

Una precaución no es una prohibición automática. Cambia la profundidad de evaluación, la dosis y el umbral para preferir alternativas reversibles.

18. Simulación reversible: qué puede y qué no puede predecir

La simulación pretende responder tres preguntas:

¿qué asignación ocular se prefiere?;
¿qué dosis aporta suficiente rango sin un coste inaceptable?;
¿aparecen diplopía, conflicto, mala distancia o inseguridad?

Puede realizarse con lentes de prueba, gafa temporal, lente de contacto o simulador binocular. La lente de contacto se aproxima mejor al plano corneal y permite vida cotidiana, pero no reproduce una ablación definitiva, la dispersión de una catarata retirada, el plano de una LIO ni la estabilidad refractiva futura.

18.1. Protocolo mínimo

Corregir cilindro y optimizar superficie.
Medir lejos, intermedio y cerca monocular y binocular.
Ensayar la dosis baja antes de aumentarla.
Comparar asignación convencional y cruzada si existe duda.
Incorporar contraste o luz baja cuando sea prioritario.
Probar una tarea dinámica o de profundidad relevante.
Permitir uso real durante días o semanas cuando sea posible.
Registrar síntomas, distancia, luz, duración y necesidad de apoyo.
Repetir estereopsis y alineación si la intervención será irreversible.
Explicar qué aspectos no reproduce la prueba.

18.2. Un resultado negativo y uno positivo

Una intolerancia clara es información fuerte contra la misma configuración. Un resultado positivo es información favorable, pero no garantía. La evolución del cristalino, la cirugía, el error refractivo, la cápsula, la adaptación prolongada y una descompensación tardía quedan fuera de una prueba breve.

19. Modalidades: el mismo principio, sistemas distintos

19.1. Lentes de contacto

Son graduables y reversibles. Permiten comparar monovisión con multifocalidad sin cirugía y sirven como prueba funcional. En una comparación de lentes de contacto, la multifocal conservó mejor estereopsis e intermedio, mientras la monovisión ofreció ventajas diferentes en agudeza según distancia.[26] En présbitas ya establecidos, otro ensayo encontró que ninguna estrategia dominaba todas las medidas y que la preferencia individual no podía inferirse de una sola función.[27]

La lente introduce centrado, movimiento y lágrima. Una prueba fallida puede deberse al porte y no al principio; una prueba exitosa no reproduce la óptica de una LIO. La perturbación luminosa puede cambiar durante la adaptación tanto con multifocalidad como con monovisión, y debe medirse además de preguntar.[28]

19.2. Cirugía corneal

PRK, LASIK o extracción lenticular pueden dirigir un ojo a cerca. La refracción es menos reversible que una lente y puede evolucionar con regresión, epitelio, biomecánica, ojo seco y catarata. En 38 miopes présbitas seguidos un año, la satisfacción aumentó, pero descendieron estereopsis lejana, contraste y rendimiento con deslumbramiento.[29] La selección de candidatos a cirugía no convierte esas pérdidas medias en irrelevantes.

19.3. Pseudofaquia monofocal

La cirugía de catarata permite elegir objetivos distintos sin dividir luz dentro de una LIO monofocal. En un estudio prospectivo de 26 pacientes con diferencia media de 1,16 D, 96 % logró al menos 20/30 binocular de lejos y 92 % N8 o mejor de cerca; solo una cuarta parte fue completamente independiente de gafas.[30] Buen rango y satisfacción no equivalieron a ausencia absoluta de apoyo.

En 54 pacientes con diferencia media de 2,13 D, la dependencia de gafas descendió hasta 22 % a 5 años y la satisfacción aumentó gradualmente. Algunos pacientes que pasaron de exoforia a exotropía intermitente perdieron estereopsis próxima.[31] El seguimiento muestra durabilidad en seleccionados y recuerda medir alineación.

La lectura no puede deducirse solo de agudeza puntual. En una comparación con LIO multifocal refractiva, la monovisión pseudofáquica tuvo velocidad máxima semejante, pero mejor tamaño crítico de letra y agudeza de lectura en las condiciones del estudio.[32] Diferentes generaciones de LIO y dosis limitan la extrapolación.

20. Monovisión frente a multifocalidad: comparación por compromisos

Ambas estrategias amplían distancias útiles, pero distribuyen el coste de forma distinta:

Dominio	Monovisión monofocal	Visión simultánea multifocal
Mecanismo	desigualdad entre ojos	reparto de foco dentro de cada ojo
Contraste	pérdida de sumación o interferencia interocular	reparto de energía y desenfoque superpuesto
Estereopsis	sensible a anisometropía	puede conservar simetría, con calidad alterada bilateral
Halos	desenfoque del ojo próximo, especialmente de noche	patrón propio de la óptica multifocal
Cerca	aumenta con dosis	depende de adición y curva funcional
Reversibilidad	contacto alta; cirugía limitada	implante requiere intervención para recambio
Rescate óptico	gafa puede igualar lejos	gafa corrige refracción, no elimina multifocalidad

En un ensayo multicéntrico de 212 pacientes, una LIO multifocal difractiva produjo más independencia total de gafas que una monovisión objetivo −1,25 D (71,3 % frente a 25,8 %), pero 6 pacientes del grupo multifocal requirieron recambio de LIO y ninguno del grupo monovisión. La monovisión tuvo mejor intermedio y peor cerca bajo el protocolo.[33]

Otro ensayo aleatorizado con 75 pacientes encontró resultados refractivos y VF-14 comparables; la mini-monovisión necesitó más gafas de cerca y produjo menos glare que la multifocalidad.[34]

La revisión sistemática de monovisión pseudofáquica incluyó 18 estudios descriptivos y 12 comparativos, pero su conclusión favorable estuvo limitada por heterogeneidad de definiciones, selección y medidas.[35] Un metaanálisis en red posterior de 32 estudios y 3.082 pacientes estimó mayor independencia completa con LIO multifocales y menos glare con monovisión, sin diferencias claras en algunas agudezas binoculares.[36]

La lectura correcta no es «multifocal gana» ni «monovisión ve mejor». Es:

la multifocalidad tiende a maximizar independencia en más distancias;
la monovisión evita determinados fenómenos de óptica simultánea;
ambas pueden reducir funciones específicas;
el valor de cada resultado depende de la persona y de la posibilidad de rescate.

21. Evidencia contemporánea: mini, completa y combinaciones

El ensayo aleatorizado de Skov y colaboradores, publicado en 2026, comparó 188 pacientes distribuidos entre emetropía bilateral, mini-monovisión objetivo −1,25 D, monovisión −2,50 D con LIO de rango parcial estrecho y óptica de rango parcial extendido bilateral. Los PROM mejoraron en todos los grupos. La monovisión completa dio mejor cerca y menor uso de gafas, pero más aniseiconía, peor estereopsis y distancia binocular, más halos, menor recomendación y 6,7 % de reoperación por quejas binoculares.[37]

Este ensayo demuestra por qué no debe agruparse toda monovisión. La dosis modificó no solo cerca, sino seguridad y aceptabilidad.

21.1. Monofocales y monofocales mejoradas

En 27 pacientes sometidos a cirugía bilateral inmediata con LIO monofocal y objetivo −0,75 D en el ojo no dominante, la visión intermedia binocular fue alrededor de 0,10 logMAR a 3 meses y la curva mantuvo 0,1 logMAR o mejor entre −1,50 y +0,50 D; el seguimiento fue breve y la muestra pequeña.[38]

Una serie retrospectiva de 50 pacientes con LIO monofocal mejorada encontró mejor cerca e independencia de gafas con mini-monovisión que con emetropía bilateral, sin diferencias significativas en contraste, fenómenos fóticos o satisfacción a 3 meses.[39] La contribución relativa de la óptica y del objetivo refractivo debe mantenerse separada.

21.2. EDOF más mini-monovisión

Una cohorte de 22 pacientes con LIO EDOF no difractiva y mini-monovisión obtuvo una curva binocular mejor de 0,10 logMAR entre −2,00 y +0,50 D; el 38 % comunicó uso nulo o raro de gafas de cerca.[40] Un ensayo aleatorizado de 2025 comparó dos LIO EDOF, ambas con mini-monovisión, y no encontró diferencias significativas en las principales agudezas binoculares, satisfacción, independencia, contraste o efectos ópticos; una mostró mayor rango de curva.[41]

Estos estudios no demuestran que toda EDOF deba combinarse con monovisión. Demuestran que el objetivo refractivo forma parte del tratamiento y debe aparecer en cualquier comparación.

22. Planificación clínica razonada

22.1. Definir el resultado antes de elegir la dosis

La pregunta inicial no es «¿cuánta monovisión tolera?», sino:

¿qué distancias son esenciales?;
¿qué calidad requiere cada una?;
¿qué tarea no admite error o gafa?;
¿qué pérdida binocular sería inaceptable?;
¿qué corrección de apoyo sí utilizaría?

22.2. Establecer la línea basal

Debe conocerse:

refracción manifiesta y mejor corrección de cada ojo;
agudeza y contraste relevantes;
dominancia descrita por método, no solo lateralidad;
alineación y síntomas binoculares;
estereopsis en la distancia pertinente;
salud de córnea, cristalino, retina y nervio;
patrón previo de uso de gafas o contacto;
monovisión espontánea, si existe;
riesgo profesional y de movilidad;
posibilidad de simulación.

22.3. Elegir el ojo

Se empieza habitualmente con lejos en el ojo de mirada o sensorialmente preferido. Después se pregunta si esa asignación coincide con:

mejor potencial visual;
fijación histórica;
tarea crítica;
prueba sensorial bajo desenfoque;
anatomía y predictibilidad;
resultado del primer ojo.

Si dos pruebas discrepan, no debe repetirse hasta obtener el resultado deseado. Se registra la discordancia y se compara la experiencia funcional de ambas configuraciones.

22.4. Elegir la dosis

La dosis mínima que cumple la meta suele preservar más binocularidad. Debe evitarse aumentar miopía solo para prometer una letra próxima. Si cerca fina no es prioritaria, mini-monovisión puede ser coherente. Si lo es, una dosis mayor exige aceptación explícita de costes y alternativas.

22.5. Cirugía secuencial

El primer ojo proporciona información sobre refracción, calidad y preferencia. Antes del segundo se revisan:

error respecto al objetivo;
función monocular y binocular provisional;
distancia que falta;
tolerancia a simulaciones del segundo objetivo;
cambio de plan y consentimiento.

Un error refractivo del primer ojo puede permitir una configuración útil, pero solo se convierte en estrategia si se explica, se prueba y se acepta.

23. Medición y documentación reproducible

Una publicación o historia clínica de monovisión debería declarar al menos:

Dominio	Información mínima
Configuración	ojo de lejos/proximidad y razón de asignación
Dosis	objetivo y refracción alcanzada, esfera, cilindro y equivalente
Óptica	gafa, contacto, córnea, LIO monofocal, mejorada, EDOF o multifocal
Pupila/luz	fotópica y mesópica cuando sea relevante
Agudeza	monocular y binocular en distancias medidas, con distancia y corrección
Curva	monocular y binocular, máximo y umbral
Contraste	método, frecuencia, luminancia y glare
Binocularidad	alineación, fusión y estereopsis con prueba y distancia
Función	lectura, tarea dinámica, noche y corrección de apoyo
Paciente	PROM, satisfacción, uso de gafas y meta alcanzada
Tiempo	duración de prueba y seguimiento
Rescate	retoques, reversión, gafas, reintervención y motivo

23.1. Índices binoculares

Para una sensibilidad, puede calcularse:

[ BSR = \frac{S_{binocular}}{\max(S_{OD},S_{OI})} ]

BSR > 1 indica sumación para esa condición; BSR ≈ 1, neutralidad; BSR < 1, inhibición. El cociente no debe aplicarse directamente a logMAR sin convertir o definir la operación. Siempre se declara la métrica original y su incertidumbre.

23.2. Independencia de gafas

Debe separarse «nunca», «rara vez», «solo tarea concreta» y «siempre». La pregunta requiere distancia, actividad y periodo. Una persona que usa gafas nocturnas pero cumple todas sus metas puede estar más satisfecha que otra formalmente independiente y con halos incapacitantes.

24. Monovisión insatisfactoria: diagnóstico antes de adaptación

Una queja no demuestra intolerancia neural. La secuencia útil es:

Refracción: confirmar esfera, cilindro y eje de cada ojo.
Superficie: estabilizar lágrima y repetir medidas.
Óptica: centrado de lente, calidad corneal, LIO, cápsula y pupila.
Salud ocular: mácula, nervio, retina y medios.
Binocularidad: cover test, fusión, estereopsis, diplopía y cambio de fijación.
Tarea: reproducir distancia, luz, duración y movimiento.
Causalidad: igualar temporalmente la refracción para comprobar si desaparece el síntoma.
Rescate: elegir la opción menos invasiva que cumpla la meta.

24.1. Patrones frecuentes

Queja	Hipótesis	Prueba discriminante inicial
lejos borroso	ojo de lejos fuera de objetivo, cilindro, superficie	refracción y sobrecorrección binocular
intermedio débil	separación excesiva o curvas estrechas	curva monocular/binocular y tarea real
cerca insuficiente	dosis pequeña, distancia demasiado corta, ojo próximo limitado	refracción, lectura a varias distancias
sombra nocturna	desenfoque interocular, pupila, dispersión	corrección de lejos bilateral y mesopia
desequilibrio o mareo	aniseiconía, foria, adaptación	igualación temporal, cover test y estereopsis
diplopía	descompensación, cambio de fijación, causa neurológica	evaluación urgente según inicio y signos

24.2. Escalera de rescate

educación y tiempo definido si todo es seguro y mejora;
gafa específica para noche, precisión o lectura fina;
modificación de lente de contacto;
corrección de superficie y refracción residual;
reversión óptica de la monovisión;
prisma o tratamiento estrabológico cuando proceda;
retoque corneal o intervención intraocular solo tras demostrar la causa y discutir riesgos.

«Neuroadaptación» no es un tratamiento si no existe tendencia favorable ni se ha excluido una causa corregible.

25. Casos razonados

Caso 1. Informático con prioridad intermedia

Paciente de 62 años, pantalla a 70 cm, lectura fina ocasional y conducción nocturna. Una simulación de −0,75 D mejora pantalla sin alterar estereopsis funcional; −1,75 D mejora letra pequeña, pero produce sombra nocturna. La meta favorece mini-monovisión y gafa ocasional de lectura, no maximizar cerca.

Caso 2. Relojero con estereopsis crítica

Paciente emétrope de 55 años que acepta gafas de cerca y requiere precisión bimanual. Aunque una prueba de −1,50 D permite leer, disminuye estereopsis y comodidad. La independencia de gafas no compensa la pérdida prioritaria; se conserva simetría binocular.

Caso 3. Miope con monovisión espontánea

Un ojo ve lejos y el otro, miope, lee desde hace años. La tolerancia es evidencia favorable, pero se documentan agudeza, fijación, estereopsis y ausencia de ambliopía. Si se opera catarata, no se presupone que la misma diferencia en plano intraocular reproduzca toda la experiencia; se simulan objetivos y se obtiene consentimiento.

Caso 4. Tests de dominancia discordantes

El agujero en tarjeta elige OD; la simulación sensorial prefiere OI para lejos y la agudeza es simétrica. Se registran ambas pruebas, se ensayan las dos asignaciones durante uso real y se elige por contraste, tarea y preferencia estable. No se «resuelve» la discordancia repitiendo el test motor.

Caso 5. Catarata bilateral y primer ojo miope residual

El primer ojo termina en −0,80 D cuando se buscaba emetropía. Antes de dirigir el segundo a lejos, se comprueba si el paciente acepta que el primero sea próximo, si el cambio de fijación es seguro y si el rango satisface. Si no, se corrige el error; no se etiqueta retrospectivamente como monovisión elegida.

Caso 6. Antecedente de parche infantil

Paciente con agudeza actual casi simétrica recuerda oclusión y cirugía de estrabismo. Una monovisión breve parece cómoda, pero existe riesgo de cambio de fijación y descompensación tardía. Se amplía evaluación estrabológica; la prueba favorable no borra el antecedente.

Caso 7. Conductor profesional

La mini-monovisión fotópica es satisfactoria, pero con luces nocturnas aparece sombra y empeora contraste. Se prueba corrección binocular de lejos y desaparece el síntoma. Puede elegirse una gafa nocturna si es aceptable y cumple normativa; una monovisión completa no es coherente con la prioridad.

Caso 8. Présbita inicial con respuesta residual

La monovisión de contacto funciona unos días y otros produce enfoque inestable al cambiar de pantalla a lejos. La refractometría dinámica muestra acomodación residual variable. Se reduce dosis y se evita interpretar fluctuación como falta de voluntad de adaptación.

Caso 9. EDOF bilateral con objetivo asimétrico

Un ojo se dirige a 0,00 D y otro a −0,50 D. El buen rango no debe atribuirse solo a la LIO: se miden curvas monoculares para separar extensión óptica y desplazamiento. El resultado se informa como EDOF con mini-monovisión.

Caso 10. Diplopía tardía

Dos años después de monovisión corneal aparece diplopía intermitente. Se iguala ópticamente lejos y disminuye; el cover test revela desviación descompensada. No se espera indefinidamente neuroadaptación. Se revierte la desigualdad y se coordina tratamiento binocular.

26. Puntos clave

La visión binocular puede sumar, ser neutra o inhibir; el resultado depende de la prueba y de la semejanza interocular.
La monovisión desplaza los focos de ambos ojos y crea rango binocular; no restaura acomodación ni amplía necesariamente el foco monocular.
La supresión del desenfoque no apaga un ojo: pondera componentes de contraste de forma espacial, temporal y dependiente de tarea.
Dominancia de mirada, sensorial y de fijación son constructos distintos y pueden asignar ojos diferentes.
El ojo dominante a lejos es una regla inicial, no una ley; la simulación y la seguridad pesan más.
Mini-monovisión debe llevar cifra. Según BCLA, utiliza hasta 1,00 D; otros estudios deben declarar su definición.
Aumentar anisometropía mejora cerca, pero suele empeorar estereopsis y puede afectar contraste, distancia, movimiento o comodidad.
Gafa, contacto, córnea y LIO producen distinta magnificación y calidad; una prueba no reproduce exactamente una cirugía.
La agudeza binocular conservada no excluye pérdida de sumación, estereopsis fina o límite superior de disparidad.
El desenfoque interocular puede alterar percepción de objetos móviles mediante diferencias de latencia neural.
Estrabismo, ambliopía, prisma, oclusión y diplopía previos requieren especial prudencia.
Una prueba breve favorable reduce incertidumbre, pero no garantiza estabilidad binocular a largo plazo.
Multifocalidad y monovisión distribuyen costes diferentes; ninguna comparación debe reducirse a independencia de gafas.
EDOF más mini-monovisión combina extensión monocular y desplazamiento binocular; ambos deben informarse.
La refracción alcanzada, no el objetivo nominal, determina la dosis real.
Ante insatisfacción se comprueban refracción, superficie, óptica, salud y binocularidad antes de invocar adaptación.
Igualar temporalmente la refracción puede demostrar causalidad y orientar un rescate reversible.
La mejor dosis es la mínima que cumple la meta preservando las funciones binoculares que importan a esa persona.

27. Controversias, lagunas y líneas de investigación

27.1. Dominancia que prediga y no solo clasifique

Las pruebas actuales miden constructos diferentes. Falta demostrar qué combinación de lateralidad, fuerza, distancia y tarea predice una preferencia estable y un resultado clínico, con validación externa y sin dependencia de un simulador propietario.

27.2. De la estereoagudeza a la seguridad

Se necesitan estudios que relacionen dosis, límite superior de disparidad, movilidad, escaleras, conducción y caídas. Una asociación psicofísica no debe convertirse en alarma clínica sin resultados funcionales, pero tampoco ignorarse por ausencia de accidentes documentados.

27.3. Movimiento y efecto inverso de Pulfrich

Debe establecerse la magnitud en usuarios reales, por modalidad y tiempo de adaptación, y si predice errores relevantes. Las correcciones de luminancia propuestas son experimentales y requieren evaluar coste en visión nocturna.

27.4. Adaptación con tiempo definido

Faltan trayectorias longitudinales que separen aprendizaje perceptivo, habituación a síntomas, cambio de tareas y pérdida real de función. Los estudios deben informar abandonos y rescates, no solo supervivientes adaptados.

27.5. Dosis individualizable

El ensayo de 2026 refuerza la diferencia entre mini y completa. Son necesarios modelos que integren profundidad de foco de cada ojo, estereopsis basal, aniseiconía, tarea y preferencia, y que produzcan intervalos de incertidumbre en vez de una cifra aparentemente exacta.

27.6. Simulación con validez ecológica

Una plataforma útil debe reproducir plano óptico, magnificación, aberraciones, pupila, iluminación y movimiento. Su éxito predictivo debe medirse contra resultados prolongados y no contra preferencia inmediata.

27.7. Comparaciones contemporáneas

Las comparaciones históricas con LIO multifocales concretas envejecen. Los ensayos futuros deben separar categoría funcional, diseño, objetivo refractivo, financiación y estrategia de rescate, utilizando conjuntos mínimos comunes.

27.8. Binocularidad compleja

Las series de diplopía identifican riesgos, pero faltan denominadores. Registros prospectivos de cirugía refractiva y catarata deberían recoger estrabismo, ambliopía, prisma, estereopsis, objetivo por ojo y diplopía tardía.

27.9. Transparencia terminológica

Mini, micro, modest, completa y blended no pueden seguir funcionando como sustitutos de la dosis. Toda publicación debería declarar objetivo, refracción alcanzada, óptica y resultado monocular/binocular.