Capítulo 45. Queratoplastia conductiva, termoceratoplastia y técnicas históricas

PBR-C45-es Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-16 28 referencias

Sinopsis

La termoceratoplastia reúne procedimientos que modifican la curvatura corneal mediante calor focal. En lugar de retirar tejido con un láser excímer o implantar una lente, contraen columnas o zonas del colágeno estromal. Cuando las aplicaciones se distribuyen simétricamente en la periferia media, esa contracción puede aplanar el anillo tratado e incurvar el centro. La queratoplastia conductiva —conductive keratoplasty, CK— convirtió el principio en una técnica de radiofrecuencia reproducible, sin ablación central ni flap.

Para la presbicia, CK no recuperaba la acomodación. Inducía miopía en el ojo no dominante y establecía una monovisión quirúrgica. La FDA estadounidense autorizó históricamente una indicación definida como temporal y exigió una prueba previa satisfactoria de monovisión. En pacientes seleccionados, los estudios iniciales mostraron buena visión próxima y una distancia binocular útil. Sin embargo, sobrecorrección temprana, regresión, variabilidad y astigmatismo inducido limitaron la durabilidad y la previsibilidad.

La AAO encuadra CK y la termoceratoplastia láser como procedimientos empleados para conseguir monovisión y señala precisamente regresión, sobrecorrección y astigmatismo entre sus desventajas [1]. La revisión Cochrane más reciente concluye que la evidencia comparativa de la cirugía de presbicia es de certeza baja o muy baja [2]. BCLA CLEAR conserva estas técnicas en la taxonomía corneal y recuerda que selección, expectativas, anatomía y cirugía previa determinan el resultado [3].

Hoy, el valor de este capítulo es doble. Permite atender correctamente a quienes fueron tratados y aporta un modelo para juzgar nuevas tecnologías. Enseña que una corrección inicial puede ser real sin ser permanente; que estabilidad durante meses no equivale a durabilidad durante años; y que la física aplicada en segundos queda sometida después a la biología de la cicatrización.

Objetivos de aprendizaje

Al terminar el capítulo, el lector podrá:

1. explicar cómo la contracción térmica periférica puede aumentar la potencia central de la córnea;
2. diferenciar las principales termoceratoplastias históricas y la CK por radiofrecuencia;
3. describir dispositivo, patrón, indicación y selección clásica de CK;
4. interpretar por separado eficacia temprana, estabilidad regulatoria y durabilidad clínica;
5. reconocer el papel de la monovisión, la multifocalidad corneal y las aberraciones en la función próxima;
6. valorar regresión, astigmatismo, irregularidad y efectos de cicatrización;
7. evitar una indicación simplista de retratamiento sobre una córnea previamente calentada;
8. planificar topografía, cirugía posterior y cálculo de LIO tras CK o LTK;
9. comunicar a un paciente el alcance temporal y los límites del procedimiento;
10. trasladar las lecciones metodológicas de CK a futuras innovaciones presbiópicas.

1. Por qué estudiar una técnica que dejó de ser protagonista

1.1. El error de confundir historia con irrelevancia

Una técnica puede perder presencia comercial y seguir siendo clínicamente importante. Existen pacientes con huellas de termoceratoplastia, historias incompletas, regresión hipermetrópica, catarata o deseo de una nueva corrección. Si se ignora el antecedente, pueden interpretarse mal la topografía y la queratometría, proponerse un retoque inapropiado o calcular una LIO como si la córnea nunca hubiera sido modificada.

Además, CK obliga a pensar con precisión. Funcionó suficientemente bien para generar entusiasmo, estudios multicéntricos y una indicación regulatoria. Su limitación no fue que el principio óptico careciera de efecto, sino que el tejido vivo remodeló ese efecto de manera variable. Esa diferencia protege frente a dos simplificaciones opuestas: afirmar que «no servía» o presentar los buenos resultados tempranos como si resolvieran la durabilidad.

1.2. Una intervención corneal que no trata la causa de la presbicia

La presbicia se origina principalmente en el envejecimiento del cristalino y su sistema acomodativo. CK actúa sobre la córnea, que permanece esencialmente estática durante el enfoque. La intervención modifica la refracción basal y la distribución de foco; no devuelve elasticidad al cristalino ni restaura el movimiento acomodativo.

En el ojo elegido para cerca, una miopía de aproximadamente −1,00 a −2,00 D sitúa tareas próximas dentro del foco sin que el cristalino tenga que aportar toda la acomodación. El ojo contralateral sostiene la distancia. La persona obtiene una solución binocular funcional, pero no una visión juvenil simétrica. Esta distinción debe preceder cualquier discusión de agudeza.

2. Historia conceptual: usar calor para cambiar forma

2.1. De las sondas calientes a la dosimetría

Las primeras termoceratoplastias aplicaron calor con agujas o sondas. El propósito y la geometría variaron: cauterizar puntos, formar anillos o tratar sectores para modificar queratocono, hipermetropía o astigmatismo. El efecto podía ser intenso de inmediato, pero la cicatriz, el haze y la regresión eran difíciles de controlar.

El paso a fuentes láser pretendió separar la generación de calor del contacto mecánico y hacer repetible la dosis. El Ho:YAG no contacto, absorbido por el agua corneal, y los láseres de diodo permitieron patrones regulares. La radiofrecuencia añadió una punta que introducía corriente dentro del estroma y generaba calor por resistencia tisular. No era un láser; tampoco era una intervención no térmica.

2.2. Una familia, no un procedimiento único

Termoceratoplastia no debe utilizarse como si todos los sistemas fueran equivalentes. Cambian:

• fuente de energía;
• contacto o no contacto;
• longitud de onda, frecuencia y forma de pulso;
• profundidad de depósito;
• diámetro de lesión;
• número y radio de los anillos;
• temperatura máxima y tiempo por encima del umbral;
• hidratación y cicatrización inducida.

Una tasa de regresión de Ho:YAG no se puede asignar sin más a CK. Del mismo modo, una histología de radiofrecuencia no demuestra el perfil exacto de un láser de diodo. Lo común es el intento de contraer colágeno de manera localizada; lo diferente es cómo se crea, distribuye y repara la lesión.

3. Física térmica y biología del colágeno

3.1. La ventana de contracción

El colágeno corneal es una arquitectura hidratada de fibrillas, proteoglucanos y enlaces que mantiene transparencia y forma. Cuando aumenta la temperatura, se alteran enlaces intermoleculares y la estructura helicoidal. Las fibrillas pueden acortarse y engrosarse. La revisión de ingeniería sitúa una ventana útil aproximada entre 58 y 76 °C; por encima aumenta el riesgo de desnaturalización excesiva y daño de estructuras adyacentes [4].

«Alcanzar 65 °C» no describe por sí solo la dosis. El efecto depende de cuántos micrómetros cúbicos alcanzan cada temperatura, durante cuánto tiempo, con qué gradiente y a qué distancia del epitelio y el endotelio. Una punta caliente puede tener un pico muy elevado en contacto con un volumen pequeño mientras una zona más amplia permanece en la ventana de contracción. Por eso temperatura nominal, potencia de consola y lesión histológica no son sinónimos.

3.2. El tejido no queda congelado en la forma del primer día

La lesión aguda activa reparación. En córneas tratadas con Ho:YAG se observaron daño epitelial, alteración de Bowman, desorganización lamelar y muerte de queratocitos dependientes de energía. En el modelo animal aparecieron después hiperplasia epitelial, activación celular, síntesis de colágeno y remodelado de matriz [5].

Esta secuencia ayuda a comprender la cinética refractiva:

1. contracción inmediata y edema producen una sobrecorrección inicial;
2. reepitelización y resolución del edema cambian la forma durante días o semanas;
3. queratocitos y matriz remodelan las columnas durante meses;
4. las fuerzas corneales y el envejecimiento ocular siguen actuando durante años.

La regresión no es necesariamente «fallo del calor». Es la evolución de un tejido que intenta recuperar su organización mecánica. El mismo proceso que permite una córnea clara y epitelizada puede erosionar el cambio refractivo.

3.3. Profundidad terapéutica y margen de seguridad

Una lesión superficial tiende a tener menos palanca mecánica y mayor influencia epitelial. Una columna profunda puede contraer más espesor y producir un cambio más uniforme, pero reduce la distancia al endotelio. El objetivo técnico era una columna estrecha que alcanzara buena parte del estroma sin perforar ni lesionar Descemet.

El margen depende del espesor periférico, no solo de la paquimetría central. También importan ángulo de inserción, presión sobre la punta, resistencia tisular y correcta detención mecánica. Una córnea fina, irregular o previamente operada no ofrece la misma geometría que la córnea usada para construir el nomograma.

4. Geometría: cómo un anillo periférico incurva el centro

4.1. La banda de tensión

Al contraerse columnas distribuidas en un anillo, se acorta la periferia media. El efecto se puede imaginar como una banda que reduce su circunferencia: el tejido dentro del anillo aumenta su curvatura. Topográficamente suele combinarse aplanamiento relativo periférico e incurvación central.

En nueve ojos tratados con Ho:YAG, un anillo produjo menor cambio que dos. A un año, el aumento de potencia efectiva fue de aproximadamente 0,6 D con un anillo y 1,5 D con dos. La mayor parte de la regresión ocurrió durante los primeros 90 días. Los mapas no fueron todos concéntricos: hubo patrones en pajarita, semicirculares e irregularmente irregulares [6]. El resultado muestra tanto la lógica del anillo como su fragilidad.

4.2. Simetría y vector astigmático

Para generar una corrección esférica, todos los puntos deberían producir columnas equivalentes a igual radio. Una desviación modifica más un meridiano que otro. Son fuentes de asimetría:

• inserción oblicua o incompleta;
• presión desigual;
• diferencias de hidratación;
• resistencia eléctrica local;
• separación radial imprecisa;
• movimiento ocular;
• cicatrización heterogénea;
• puntos superpuestos o próximos a una cicatriz.

El astigmatismo no es, por tanto, un efecto ajeno al mecanismo, sino la manifestación vectorial de una contracción no perfectamente equilibrada.

4.3. Zona óptica y magnitud

Los puntos más centrales ejercen mayor efecto dióptrico, pero afectan una región ópticamente más sensible. Los más periféricos son más conservadores y menos potentes. Aumentar el número de puntos y añadir anillos eleva el efecto medio, pero también el número de oportunidades para crear irregularidad.

La serie Ho:YAG a 18 meses encontró cambio medio de −0,52 D con un anillo y −1,41 D con dos; 20 de 22 ojos mejoraron distancia no corregida y ninguno perdió dos líneas corregidas [7]. El resultado debe leerse como una serie pequeña de hipermetropía, no como una prueba de presbicia ni como seguridad de cualquier termoceratoplastia.

4.4. Láser de diodo y monovisión

Una experiencia con láser de diodo trató 24 ojos, ocho de ellos para inducir miopía en el ojo no dominante. A 18 meses, ese subgrupo ganó 3,875 líneas Jaeger de cerca y perdió de media una línea de distancia no corregida. Los autores consideraron necesario refinar energía, diámetro y número de impactos [8]. La pérdida de distancia del ojo de cerca no era necesariamente una complicación: era el intercambio óptico de la monovisión. La incertidumbre residía en cuánto efecto obtener y cuánto duraría.

5. Queratoplastia conductiva: sistema, acto quirúrgico y nomograma

5.1. Indicación original para hipermetropía

El sistema ViewPoint CK recibió aprobación de la FDA el 11 de abril de 2002 para reducción temporal de hipermetropía esférica ciclopléjica entre +0,75 y +3,25 D, con cilindro limitado, equivalente esférico entre +0,75 y +3,00 D, edad mínima de 40 años y estabilidad refractiva durante 12 meses. El propio texto regulatorio advertía que la magnitud disminuía con el tiempo y que solo algunos pacientes conservarían parte o toda la corrección [9].

Esta redacción es clínicamente excepcionalmente honesta. «Temporal» no significa que todo efecto desaparezca en una fecha fija; significa que la permanencia completa no estaba garantizada. Tampoco invalida el beneficio inicial. Obliga a explicarlo como una corrección que puede requerir gafas, lente de contacto u otra estrategia más adelante.

5.2. Componentes del sistema

La consola generaba radiofrecuencia de 350 kHz. La punta de acero, estéril y desechable, medía 90 µm de diámetro y 450 µm de longitud; una detención plástica limitaba la penetración. El tratamiento estándar utilizaba 60 % de potencia durante 0,6 segundos. El espéculo servía como electrodo dispersivo de retorno [9].

La corriente atravesaba el tejido desde la punta y el calor se producía por resistencia. Esto creaba una columna estrecha, con mayor efecto alrededor del electrodo. El cirujano marcaba anillos y aplicaba ocho, 16, 24 o 32 puntos, según ametropía, edad y nomograma. Se preservaba el eje visual y no se retiraba tejido.

5.3. Secuencia quirúrgica conceptual

La técnica incluía:

1. confirmar refracción, ojo y objetivo;
2. marcar el centro y los anillos sobre una córnea hidratada de forma consistente;
3. colocar el espéculo conectado como retorno;
4. introducir la punta perpendicular hasta el tope;
5. aplicar la energía durante el tiempo programado;
6. repetir el patrón simétricamente;
7. comprobar centrado, regularidad y epitelio;
8. indicar tratamiento tópico y seguimiento.

La aparente sencillez escondía una técnica manual. Una punta no completamente insertada, una córnea excesivamente seca o una presión diferente alteraban la impedancia y la geometría. El nomograma asignaba puntos, pero el tejido convertía esos puntos en un resultado.

5.4. Ensayo pivotal de hipermetropía

En el estudio estadounidense de 355 ojos, a un año el 56 % alcanzó 20/20 de distancia sin corrección y el 92 % 20/40. El equivalente esférico quedó dentro de ±0,50 D en el 63 % y dentro de ±1,00 D en el 89 %. Siete ojos perdieron dos líneas de mejor agudeza corregida y uno indujo más de 2 D de cilindro [10].

El diseño era prospectivo y multicéntrico, pero no aleatorizado. Cada ojo se comparaba con su situación preoperatoria. Esto demuestra que la técnica cambiaba refracción y agudeza con una frecuencia cuantificable; no demuestra superioridad sobre LASIK, PRK, gafas o lentes de contacto. Tampoco permite trasladar los resultados a córneas ectásicas, secas, cicatriciales o previamente operadas.

6. Regresión: de la sobrecorrección a la pérdida de efecto

6.1. La curva típica

Durante el primer mes, muchos ojos estaban más miopes que el objetivo final. A medida que desaparecían edema y contracción aguda, el equivalente esférico se desplazaba hacia hipermetropía. En la gran cohorte, la media fue aproximadamente −0,50 D al mes y se acercó a emetropía a seis meses [10].

Este comportamiento creó dos peligros de interpretación. El primero era celebrar como resultado estable una visita precoz. El segundo, llamar «regresión» a todo cambio desde la sobrecorrección, aunque parte fuera la evolución esperada del nomograma. Para estudiar durabilidad deben distinguirse tres referencias: objetivo planificado, resultado temprano máximo y refracción alcanzada después de la cicatrización inicial.

6.2. Dos años

En 25 ojos seguidos durante dos años, la regresión representó el 29 % respecto del objetivo plano y el 43 % respecto de la sobrecorrección del primer mes. Entre 12 y 24 meses, el cambio fue de +0,024 D al mes [11]. El ritmo menor durante el segundo año podía sugerir una meseta, pero no aseguraba permanencia.

Otra serie de 38 ojos comunicó a 30 meses un equivalente esférico medio próximo a plano y el 68 % dentro de ±0,50 D, sin pérdida de dos líneas ni contraste significativo [12]. No es correcto elegir solo la serie que confirma una expectativa. La heterogeneidad probablemente refleja selección, nomograma, edad, anatomía, análisis y azar en muestras pequeñas.

6.3. Seguimiento próximo a seis años

La serie con mayor duración localizó a nueve pacientes y 16 ojos de una subcohorte original de 14 pacientes y 25 ojos. La media era +0,295 D a 23 meses, +1,00 D a 48 meses y +1,394 D al final, aproximadamente a 73 meses. La regresión posterior a seis meses se estimó en +0,0184 D por mes [13].

La pérdida de seguimiento impide asumir que quienes volvieron representan a todos. Sin embargo, el cambio refractivo se acompañó de regresión queratométrica, lo que apoya una pérdida corneal real del efecto. Para el consentimiento, la conclusión prudente es que CK no debía prometerse como permanente.

6.4. Presbicia que progresa y córnea que regresa

En un présbita tratado ocurren dos procesos simultáneos:

• el cristalino pierde más acomodación;
• la córnea puede perder parte de la miopía inducida.

Ambos empeoran la lectura sin gafas, pero no son iguales. La refracción demuestra cuánto ha cambiado la córnea; la amplitud acomodativa, el cristalino y las tareas explican el resto. Si la miopía se mantiene y la cerca empeora, puede predominar progresión presbiópica. Si el ojo pasa de −1,50 a −0,25 D, existe regresión refractiva clara.

7. Histología y biomecánica de CK

7.1. Columna térmica humana

Seis córneas humanas destinadas a queratoplastia permitieron estudiar aplicaciones de CK hasta seis meses. Las alteraciones de colágeno alcanzaron alrededor del 75 % al 80 % de la profundidad y formaron cilindros de unos 120 µm; el epitelio se aproximaba a la normalidad a la semana y no se observaron alteraciones de Descemet o endotelio en esa serie [14].

El hallazgo confirma que la radiofrecuencia no producía una marca meramente superficial. Las fibras aparecían arrugadas o divididas en la columna tratada. Que la señal histológica persistiera no implica que la tensión refractiva permaneciera en la misma magnitud: una estructura puede seguir siendo anormal mientras la córnea redistribuye fuerzas alrededor.

7.2. Epitelio y compensación

El epitelio tiende a suavizar irregularidades. Puede engrosar sobre zonas más planas y adelgazarse sobre zonas más curvas. Después de un patrón térmico, ese remodelado puede reducir o redistribuir el efecto óptico. Un mapa anterior aparentemente regular no excluye una contribución epitelial importante.

En un paciente actual, la tomografía describe superficies y espesor total; el mapa epitelial, cuando está disponible, ayuda a identificar compensación. La ausencia de una cicatriz llamativa en lámpara no significa que la córnea sea biomecánicamente equivalente a una córnea no operada.

7.3. El equilibrio entre lesión localizada y respuesta global

La columna de CK era estrecha y las áreas vecinas parecían relativamente preservadas. No obstante, los puntos estaban conectados mecánicamente por lamelas que atraviesan la córnea. Una sucesión de lesiones locales puede generar una respuesta topográfica global. Esta es una lección transferible: la extensión histológica de una lesión no coincide necesariamente con la extensión óptica de su efecto.

8. Óptica presbiópica: más que una esfera miope

8.1. Monovisión como mecanismo dominante

La indicación buscaba entre −1,00 y −2,00 D en el ojo no dominante. A esa refracción, un objeto próximo puede enfocarse con menor demanda acomodativa. El coste es que la distancia queda desenfocada en el ojo tratado. El ojo dominante aporta nitidez lejana y el cerebro pondera cada imagen según distancia y contraste.

No es necesario que un ojo se «apague» por completo. La suma binocular puede superar la agudeza de cada componente en determinadas condiciones, pero también reducir estereopsis o contraste cuando las imágenes difieren demasiado. La tolerancia depende de magnitud, dominancia, edad, supresión, iluminación y tarea.

8.2. Aberraciones y córnea más prolata

El análisis óptico de CK encontró astigmatismo quirúrgico medio de 0,66 D en 203 ojos y aumento de determinados componentes de aberración esférica en 36. La forma se hizo más prolata. En 150 présbitas, la satisfacción se relacionó con lograr J3 o mejor en el ojo de cerca y con percibir buena profundidad [15].

Las aberraciones pueden aumentar profundidad de foco: una retina recibe imágenes parcialmente enfocadas en un rango mayor. Pero esa extensión no es gratuita. La función de transferencia se degrada, especialmente con bajo contraste o pupila grande. Por eso un paciente puede leer más líneas en consulta y quejarse de halos o textura visual.

8.3. «Pseudoacomodación» no es acomodación

Una curva de desenfoque más amplia, una pupila pequeña o aberraciones pueden permitir cerca sin que cambie la potencia del cristalino. Llamarlo pseudoacomodación es descriptivo si se aclara el mecanismo. Llamarlo acomodación recuperada confunde un rango óptico estático con una respuesta dinámica.

8.4. Qué medir

La evaluación completa diferencia:

• UDVA y CDVA del ojo tratado;
• UNVA y DCNVA del ojo tratado;
• las mismas medidas del ojo compañero;
• visión binocular lejos, intermedio y cerca;
• refracción manifiesta y, cuando proceda, ciclopléjica;
• estereopsis y supresión;
• contraste con y sin glare;
• lectura sostenida y distancias laborales;
• síntomas diurnos y nocturnos;
• dependencia real de gafas.

Una UDVA binocular de 20/20 puede coexistir con pérdida importante de distancia en el ojo de cerca. Debe comunicarse como compensación binocular, no como ausencia de intercambio.

9. Indicación presbiópica de la FDA

9.1. Qué se autorizó

El suplemento S005 aprobó en marzo de 2004 la inducción temporal de −1,00 a −2,00 D de miopía en el ojo no dominante, mediante un tratamiento hipermetrópico de 1,00 a 2,25 D, para mejorar cerca en présbitas emétropes o hipermétropes. Exigía al menos 40 años, estabilidad refractiva durante 12 meses, cilindro ciclopléjico menor de 0,75 D y prueba previa satisfactoria o historia de monovisión [16].

La lógica de aplicar un «tratamiento hipermetrópico» a un ojo emétrope consiste en incurvar el centro y hacerlo miope. El objetivo no era corregir un defecto preexistente en ese ojo, sino crear una diferencia funcional entre ambos.

9.2. Selección ocular y sistémica

Se excluyeron catarata, patología anterior, queratocono o ectasia, cirugía ocular previa, herpes corneal, riesgo de estrabismo, mala visión contralateral, glaucoma o respuesta esteroidea, ojo seco intratable y condiciones sistémicas o tratamientos que alteraran cicatrización. La paquimetría periférica debía ser suficiente [16].

Estas exclusiones definen la población en la que se obtuvieron los porcentajes. Una persona con LASIK previo, LIO monofocal o córnea irregular puede aparecer después en una serie clínica, pero no hereda automáticamente la evidencia regulatoria.

9.3. Por qué la prueba de monovisión era esencial

Una lente de contacto permite simular el desenfoque del ojo de cerca durante actividades reales. Debe usarse el objetivo previsto, no una potencia simbólica, y evaluarse:

• lectura y ordenador;
• conducción diurna y nocturna;
• escaleras, deporte y tareas manuales;
• cefalea, mareo o diplopía;
• distancia de trabajo espontánea;
• satisfacción después de varios días.

La simulación no reproduce aberraciones ni cicatrización de CK, pero detecta intolerancia a la anisometropía. Un ensayo satisfactorio reduce riesgo funcional; no garantiza durabilidad ni ausencia de complicaciones.

9.4. Dominancia no equivale a salud ocular

El ojo no dominante se elegía habitualmente para cerca. Antes de aceptar esa regla, deben compararse CDVA, retina, nervio óptico, córnea y reserva visual. Si el ojo dominante tiene una enfermedad incipiente, depender de él para distancia puede ser frágil. Si el no dominante es el único con mácula sana, inducirle desenfoque también puede ser imprudente.

10. Resultados del tratamiento presbiópico

10.1. Ensayo multicéntrico a seis meses

En 143 participantes, el 77 % de los ojos tratados para cerca alcanzó J3 o mejor a seis meses. El 85 % consiguió simultáneamente 20/25 binocular de lejos y J3 de cerca. El 66 % quedó dentro de ±0,50 D del objetivo y el 76 % estaba satisfecho o muy satisfecho [17].

Son resultados clínicamente significativos. Muchos pacientes redujeron gafas y obtuvieron una combinación funcional. La interpretación correcta no necesita devaluarlos; necesita añadir diseño, plazo y denominadores.

10.2. Expediente a un año

El estudio regulatorio reunió 150 ojos principales para cerca y 38 ojos compañeros para distancia. El objetivo medio del ojo próximo fue −1,47 D. En el subconjunto con corrección completa y datos disponibles a 12 meses, 47 de 53 alcanzaron al menos 20/32 binocular de lejos y J3 de cerca; 52 de 62 estaban satisfechos o muy satisfechos [16].

El descenso desde 150 tratados hasta 53 o 62 evaluables en esos análisis obliga a mostrar numerador y denominador. Puede deberse a calendario de cierre y seguimiento incompleto, no necesariamente a fracaso; aun así, impide presentar el porcentaje como si todos hubieran sido observados.

10.3. Serie de uno y tres años

En diez présbitas casi emétropes, la CK unilateral buscó entre −1,25 y −1,75 D. A un año, la cerca media del ojo tratado era J1; nueve de diez alcanzaban J1 y todos J3. No hubo pérdida de mejor visión corregida ni más de 0,75 D de cilindro inducido. El ojo tratado perdió de media 2,2 líneas de distancia no corregida, el intercambio previsto para ganar cerca [18].

A tres años se evaluaron nueve pacientes. La UNVA media era J3 y el equivalente esférico −1,06 D. Siete de nueve lograron conjuntamente 20/20 binocular de lejos y J3 de cerca; no se observó pérdida de mejor visión corregida [19]. La serie demuestra que algunos resultados persistieron tres años, pero su tamaño no permite estimar estabilidad general o eventos infrecuentes.

10.4. Satisfacción y expectativa

La satisfacción no depende solo de líneas. Un emétrope que conducía sin gafas puede considerar inaceptable una pequeña reducción nocturna aunque lea el móvil. Un hipermétrope dependiente de gafas a todas las distancias puede valorar mucho una ganancia parcial. El punto de partida cambia el balance.

El consentimiento debe formular objetivos concretos: «leer un menú con buena luz», «usar el ordenador», «reducir gafas durante el día». «No usar gafas nunca» es demasiado absoluto. La presbicia progresa y la corrección térmica puede regredir.

11. CK después de LASIK o PRK

11.1. Una córnea con historia óptica y biomecánica distinta

Tras LASIK o PRK, la relación entre superficie anterior, espesor, epitelio y curvatura posterior ya ha cambiado. Aplicar radiofrecuencia sobre esa córnea no reproduce el nomograma de un ojo virgen. La cicatrización previa, la ablación y el flap pueden modificar impedancia y respuesta mecánica.

En un estudio se compararon 14 ojos post-LASIK con 25 no operados. Ambos grupos mejoraron cerca a seis meses, pero las trayectorias refractivas a un año fueron diferentes y no se identificaron factores preoperatorios predictivos [20]. El tamaño impide declarar equivalencia.

11.2. Regresión con o sin cirugía previa

Una revisión incluyó siete ojos previamente tratados con LASIK o PRK y 15 sin cirugía. Los ojos operados respondieron más inicialmente, pero ambos grupos regresaron aproximadamente 0,033 D al mes [21]. La mayor potencia inicial no protegió de la pérdida de efecto.

Un retoque debe responder a una necesidad estable. Antes de añadir energía se requiere refracción seriada, superficie tratada, mapas epiteliales cuando proceda y tomografía que descarte ectasia. Si el cambio continúa, un nuevo nomograma se aplica sobre una diana móvil.

12. CK en pseudofaquia

12.1. Qué podía aportar

Una LIO monofocal deja al ojo sin acomodación. Inducir miopía corneal en un ojo puede crear monovisión sin intercambiar la lente. En 27 pseudofáquicos, la UNVA binocular mejoró de 0,88 a 0,30 logMAR a 12 meses; el equivalente esférico del ojo tratado llegó a −1,68 D. La distancia binocular y la mejor visión corregida se mantuvieron, mientras aumentaron aberración esférica y una medida denominada pseudoacomodación [22].

12.2. Límites de extrapolación

La serie fue pequeña, sin grupo control y fuera de la población de la indicación presbiópica original. En un pseudofáquico actual existen alternativas: gafas, lente de contacto, láser corneal, piggyback, intercambio de LIO o tolerancia de mini-monovisión. La decisión depende de cápsula, endotelio, topografía, superficie y riesgo intraocular.

CK tenía la ventaja teórica de no entrar en el ojo, pero su regresión y alteración corneal seguían presentes. «Extraocular» no significa reversible ni duradera.

13. Astigmatismo inducido e irregularidad

13.1. Del error de un punto al mapa completo

Si una aplicación produce más contracción, el meridiano correspondiente se incurva de forma distinta. Con ocho puntos, una desviación representa una fracción grande del anillo. Con 32, aumenta la complejidad y pueden coexistir múltiples vectores.

En 27 ojos con astigmatismo detectado durante CK hipermetrópica, puntos adicionales sobre el meridiano plano redujeron una media de 2,30 D de astigmatismo intraoperatorio. La inducción era más frecuente con 32 puntos y en la zona de 6 mm [23]. La maniobra demuestra capacidad de modulación, pero añade más lesiones y depende de una medida tomada mientras la córnea está cambiando.

13.2. Astigmatismo regular e irregular

El cilindro manifiesto resume una pajarita regular. No describe bien asimetría, coma, islas de incurvación o aberraciones. Un paciente puede tener poco cilindro y mala calidad por irregularidad. Por eso se comparan refracción, topografía, tomografía, aberrometría y agudeza con lente rígida cuando se sospecha componente corneal.

13.3. Síntomas

La irregularidad puede producir:

• ghosting monocular;
• halos y starburst;
• fluctuación;
• reducción de contraste;
• diplopía monocular;
• peor conducción nocturna;
• discrepancia entre agudeza y satisfacción.

La superficie ocular puede amplificar todos ellos. Debe tratarse antes de atribuir el cuadro exclusivamente a las lesiones térmicas.

14. La dosis real: potencia, tiempo e impedancia

14.1. Evidencia espectroscópica

En córneas humanas ex vivo, la espectroscopia infrarroja detectó cambios de estructura secundaria del colágeno. La extensión aumentó con potencia y duración, con mayor influencia del tiempo. En el ajuste clínico de 60 % durante 0,6 segundos, el área térmica detectada quedó aproximadamente dentro de un radio de 100 µm [24].

14.2. Modelos térmicos

Un modelo de elementos finitos estimó que la temperatura junto a la punta podía superar 100 °C con determinados parámetros y que la impedancia inicial influía considerablemente en la distribución [25]. No contradice necesariamente la ventana de contracción: puede existir un pico muy localizado rodeado de tejido a menor temperatura. Sí impide imaginar una columna isoterma uniforme.

14.3. Hidratación y técnica

La córnea húmeda conduce distinto de una superficie seca. La presión cambia contacto y profundidad. El tiempo de espera entre puntos puede modificar temperatura local. Estas variables explican por qué una consola calibrada no elimina la variabilidad biológica y manual.

La lección para tecnologías futuras es que el registro de «potencia» resulta insuficiente. Sería deseable medir impedancia, contacto, temperatura o una señal de lesión en tiempo real y relacionarla con topografía y durabilidad.

15. Retratamiento y cirugía secuencial

15.1. Por qué la regresión invita a retocar

Un paciente que leyó bien durante dos años y vuelve a necesitar gafas puede pedir «repetir lo mismo». Si el mecanismo de pérdida es una menor miopía, añadir puntos parece lógico. Pero la córnea conserva columnas previas y una arquitectura remodelada; el segundo tratamiento no empieza desde cero.

15.2. Preguntas antes de cualquier nueva intervención

1. ¿La refracción es estable?
2. ¿La pérdida próxima se corrige con una lente?
3. ¿Existe catarata o cambio del cristalino?
4. ¿Hay ojo seco, membrana epirretiniana, glaucoma u otra causa?
5. ¿Dónde están los puntos previos y qué patrón dejaron?
6. ¿La topografía y la tomografía son estables?
7. ¿Qué reserva corneal queda?
8. ¿Qué alternativa reversible consigue el mismo objetivo?

Una prueba óptica exitosa demuestra que el desenfoque es modificable; no obliga a operar. Puede apoyar gafas de cerca o lente de contacto si el riesgo acumulativo supera el beneficio.

15.3. Repetir puntos

El protocolo regulatorio permitía retratamientos hasta un máximo acumulado de puntos, pero la evidencia prolongada de ciclos repetidos era limitada [16]. Un nuevo anillo puede inducir sobrecorrección o astigmatismo y también volver a regredir. Debe explicarse como una nueva intervención con incertidumbre adicional.

15.4. Añadir PRK o LASIK

PRK modifica superficie y evita un flap, pero elimina tejido y puede generar haze. LASIK añade un plano lamelar a una córnea con columnas térmicas. La elección no se reduce a cuál procedimiento es técnicamente posible. Requiere mapa epitelial, espesor residual, distribución de lesiones y estabilidad.

No se debe utilizar una ablación para «borrar» un mapa irregular sin conocer su origen. El epitelio puede estar compensando; retirar tejido según una superficie transitoria puede destapar o desplazar la irregularidad.

16. Evaluación actual de una córnea tratada

16.1. Historia dirigida

Preguntar solo «¿se operó de láser?» puede no detectar CK. Son pistas: procedimiento «sin láser», «ondas de radio», «puntos alrededor de la córnea», monovisión o una operación breve para dejar un ojo de cerca. Deben buscarse fecha, sistema, ojo, objetivo, número de puntos, cirugía previa y evolución.

Si existe tarjeta o informe, se conserva. Una regresión completa en refracción no borra el antecedente.

16.2. Biomicroscopía

Los puntos pueden verse como pequeñas opacidades radiales o anulares en periferia media. Se documentan localización, profundidad aparente, simetría, vascularización, epitelio y relación con cicatrices. La retroiluminación y fotografía facilitan comparaciones.

16.3. Refracción y función

Se mide cada ojo y ambos juntos, lejos, intermedio y cerca. Es importante saber si el ojo tratado sigue miope, ha regresado a emetropía o se ha vuelto hipermétrope. La mejor visión corregida diferencia desenfoque simple de irregularidad o enfermedad interna.

16.4. Topografía, tomografía y epitelio

La topografía anterior muestra incurvación, astigmatismo y asimetría. La tomografía añade superficie posterior y espesor. El mapa epitelial puede revelar compensación. La biomecánica corneal, si se usa, debe interpretarse con cautela porque las bases normativas contienen pocas córneas termotratadas.

Se comparan dispositivos y visitas. Una cifra aislada no diagnostica progresión; una serie coherente sí puede mostrarla.

16.5. Cristalino y retina

La edad de muchos pacientes tratados hace probable la catarata. Una catarata nuclear puede inducir miopía y aparentar «recuperación» de la monovisión; una cortical puede empeorar glare sin gran cambio refractivo. La mácula y el nervio óptico también deben explorarse antes de atribuir pérdida a la córnea.

17. Catarata y cálculo de lente intraocular

17.1. Por qué la queratometría puede engañar

Los queratómetros convencionales miden un anillo anterior y usan un índice supuesto para inferir potencia total. La termoceratoplastia altera la relación espacial entre centro y periferia. En 27 ojos tras LTK, la queratometría manual midió menos potencia que la topografía y los cambios queratométricos superaron los refractivos; los autores advirtieron riesgo de sorpresa hipermetrópica [26].

El hallazgo no prescribe una fórmula moderna concreta. Indica que los métodos basados en una geometría normal pueden fallar. La córnea debe caracterizarse con varias tecnologías y los resultados discordantes no deben promediarse ciegamente.

17.2. Protocolo razonado

Antes de catarata conviene:

• recuperar refracciones y queratometrías preoperatorias si existen;
• registrar refracción actual estable;
• repetir biometría con buena película lagrimal;
• comparar queratometría estándar, posterior y total;
• revisar mapas a diferentes diámetros;
• emplear métodos para córnea previamente operada cuando estén validados;
• contrastar con el otro ojo sin asumir simetría;
• discutir un margen de error superior al habitual.

Una LIO monofocal o de pequeña apertura puede tolerar mejor una córnea irregular que una multifocal difractiva. La decisión depende de contraste, coma, pupila y expectativas. Superponer multifocalidad intraocular sobre aberraciones corneales puede multiplicar síntomas.

17.3. Objetivo refractivo

Si el paciente se adaptó durante años a monovisión, puede desear conservarla después de catarata. Primero debe comprobarse qué ojo hacía cada función y cuánto desenfoque toleraba. La monovisión con LIO puede ser más estable que la corneal, pero no reproduce exactamente aberraciones o profundidad de foco de CK.

No se debe perseguir automáticamente emetropía bilateral ni copiar el equivalente esférico actual si está afectado por catarata. Una simulación y el historial funcional ayudan a elegir.

18. Ectasia y precaución ante cirugía posterior

18.1. Una señal de plausibilidad, no una tasa

Se publicó un caso de ectasia focal después de LASIK hipermetrópico en un ojo tratado previamente con LTK. La deformación apareció en la localización de una leucopaquia térmica [27]. No permite calcular incidencia ni afirmar que LTK cause ectasia después de cualquier LASIK.

Sí demuestra que una lesión térmica puede convertirse en un punto de vulnerabilidad cuando se añade ablación y flap. El antecedente debe localizarse y formar parte del cálculo biomecánico.

18.2. Evaluación de riesgo

Antes de una nueva cirugía corneal se revisan:

• espesor total y distribución;
• elevación anterior y posterior;
• mapa epitelial;
• asimetría inferior-superior;
• estabilidad temporal;
• magnitud y profundidad de lesiones;
• ablación o flap previos;
• edad, frotamiento y antecedentes familiares.

Si existe duda, una solución óptica o intraocular puede ser más prudente. «No poder demostrar ectasia» no equivale a «demostrar seguridad».

19. Papel contemporáneo frente a otras alternativas

19.1. Comparar objetivos, no nombres

Las alternativas incluyen gafas, lentes de contacto, monovisión láser, perfiles multifocales corneales, fármacos mióticos, inlays en contextos concretos y cirugía del cristalino. Cada una cambia una parte distinta del sistema. CK aportaba una intervención periférica sin ablación central, pero con efecto variable y temporal.

La revisión de procedimientos corneales describe la ganancia inicial de CK y su regresión como límite principal [28]. No existe una jerarquía universal: un présbita emétrope de 45 años y una persona de 62 con catarata inicial no deben recibir la misma propuesta.

19.2. Fortalezas históricas

• procedimiento breve;
• eje visual sin ablación;
• ausencia de flap en el tratamiento aislado;
• ganancia próxima rápida;
• posibilidad de monovisión sin retirar tejido;
• baja tasa inicial de eventos graves en pacientes seleccionados.

19.3. Debilidades determinantes

• regresión imprevisible;
• dependencia de una técnica manual y de impedancia;
• sobrecorrección inicial;
• astigmatismo e irregularidad;
• pérdida prevista de distancia en el ojo de cerca;
• evidencia comparativa limitada;
• incertidumbre ante retratamientos;
• dificultad añadida para biometría y cirugía futura.

Estas listas no convierten la técnica en buena o mala por sí misma. Explican por qué una opción atractiva a corto plazo perdió terreno frente a soluciones con mayor previsibilidad o reversibilidad.

20. Comunicación clínica y consentimiento

20.1. Una explicación en lenguaje ordinario

«El procedimiento aplica energía en pequeños puntos alrededor de la córnea para tensarla e incurvar el centro. Deja un ojo algo miope para leer y el otro para lejos. No rejuvenece el cristalino. El efecto puede disminuir con los años y el ojo tratado verá peor de lejos sin corrección.»

Esta frase contiene mecanismo, estrategia, límite y coste. Después se personalizan probabilidades y alternativas.

20.2. Qué no debe omitirse

• carácter temporal de la indicación histórica;
• posibilidad de regresión incluso después de aparente estabilidad;
• pérdida de distancia monocular prevista;
• posible astigmatismo, halos o fluctuación;
• necesidad futura de gafas;
• incertidumbre del retratamiento;
• efecto sobre topografía y cálculo de LIO;
• continuación del envejecimiento del cristalino.

20.3. Libertad informada

La libertad del paciente no consiste en elegir entre nombres técnicos, sino en comprender qué capacidad gana, cuál entrega y durante cuánto tiempo puede esperarse. Debe disponer de una alternativa no quirúrgica real. Si rechaza la monovisión con lente de contacto, no debe presuponerse que la tolerará mejor por ser quirúrgica.

21. Cómo leer críticamente la literatura de CK

21.1. Eficacia, seguridad, predictibilidad y estabilidad

Estos términos tienen significados distintos:

• eficacia: proporción que alcanza una agudeza objetivo;
• seguridad: pérdida de mejor visión o eventos adversos;
• predictibilidad: proximidad al objetivo refractivo;
• estabilidad: cambio entre dos visitas dentro de un umbral;
• durabilidad: conservación clínicamente útil durante años;
• satisfacción: valoración personal del balance.

Un estudio puede ser eficaz a seis meses, seguro por pérdida de líneas, predecible dentro de ±1,00 D y no duradero a seis años. No existe contradicción.

21.2. Denominadores

Siempre deben mostrarse pacientes u ojos iniciales, evaluables y analizados. En la serie larga, solo 16 de 25 ojos de la subcohorte original estuvieron disponibles. En el expediente presbiópico, algunos resultados a un año procedían de 53 o 62 observaciones. Ocultar el denominador transforma incertidumbre en apariencia de precisión.

21.3. El control preoperatorio

Comparar a cada paciente consigo mismo responde: «¿cambió la visión?». No responde: «¿es mejor que una lente de contacto?», «¿dura más que PRK?» o «¿produce mejor calidad que una LIO?». Para ello se necesitan controles contemporáneos, aleatorización cuando sea posible y resultados centrados en función.

21.4. Medidas monoculares y binoculares

La estrategia de monovisión puede obtener una excelente media binocular mientras el ojo tratado pierde distancia. Ambas medidas son verdaderas. Un estudio debe publicar ojos por separado y juntos, con contraste y estereopsis.

21.5. Plazo suficiente

Una intervención destinada a una condición que progresa durante décadas no puede evaluarse solo durante seis meses. La pérdida de efecto fue precisamente una de las variables que el seguimiento largo reveló. La publicación inicial no era falsa; estaba temporalmente incompleta.

22. Algoritmo práctico ante un paciente tratado previamente

22.1. Si está satisfecho y estable

Documentar visión, refracción, puntos, topografía y cristalino. No existe necesidad automática de intervenir. Explicar que debe comunicar el antecedente antes de catarata o cirugía corneal. Revisar según edad y hallazgos.

22.2. Si ha perdido visión próxima

Corregir refracción en consulta y valorar superficie. Si una adición o lente resuelve el síntoma, discutir primero opciones reversibles. Buscar regresión hipermetrópica y progresión presbiópica. Explorar catarata y mácula.

22.3. Si ha perdido mejor visión corregida

No atribuirlo a «regresión». La regresión es desenfoque y debería corregirse. Una CDVA peor requiere buscar irregularidad, haze, catarata, retina, nervio óptico o ambliopía no reconocida. Una lente rígida diagnóstica ayuda a aislar componente anterior.

22.4. Si solicita retoque

Exigir estabilidad, mapas reproducibles, reserva corneal y objetivo funcional probado. Exponer que una segunda intervención puede volver a regredir. Comparar con lente de contacto, gafas y, si existe catarata, estrategia intraocular.

22.5. Si necesita catarata

Repetir biometría, caracterizar potencia total, conservar monovisión solo si fue útil y evitar ópticas sensibles a aberraciones cuando la córnea no es regular. Informar del mayor margen de error refractivo.

23. Puntos clave

• La termoceratoplastia cambia curvatura mediante contracción térmica del colágeno; no restaura acomodación.
• CK utiliza radiofrecuencia en puntos periféricos para aplanar relativamente el anillo e incurvar el centro.
• La indicación presbiópica histórica inducía miopía temporal de −1,00 a −2,00 D en el ojo no dominante.
• La prueba previa satisfactoria de monovisión era un criterio regulatorio, no una preferencia opcional.
• Los resultados iniciales mostraron cerca funcional y buena visión binocular en muchos pacientes seleccionados.
• El ojo tratado pierde distancia sin corrección como parte del intercambio previsto.
• La sobrecorrección temprana no debe confundirse con resultado definitivo.
• La regresión puede continuar durante años aunque se cumplan criterios de estabilidad a corto plazo.
• Histología, espectroscopia y modelado muestran columnas profundas de colágeno modificado y una dosis dependiente de tiempo, energía e impedancia.
• El astigmatismo inducido refleja asimetría de las aplicaciones o de la cicatrización.
• Repetir puntos o añadir láser actúa sobre una córnea ya modificada; no es una simple repetición del primer acto.
• Una termoceratoplastia previa puede alterar topografía, selección de nueva cirugía y cálculo de LIO.
• Una buena agudeza binocular no sustituye la medición monocular del ojo intervenido.
• La lección central es metodológica: eficacia inicial, estabilidad y durabilidad son conceptos distintos.

24. Controversias, lagunas y líneas de investigación

24.1. ¿Cuánto de la regresión es mecánico y cuánto celular?

La correlación queratométrica apoya remodelado corneal, pero faltan series que integren impedancia, histología indirecta, mapa epitelial y biomecánica. Conocer el componente dominante ayudaría a predecir qué ojo conservará efecto.

24.2. ¿Existió una subpoblación verdaderamente durable?

Algunas series comunicaron estabilidad favorable a 30 meses y algunos pacientes conservaron función varios años. No se definieron bien predictores. Se necesitan registros prolongados con edad, espesor, energía, número de puntos y refracción seriada.

24.3. ¿Cómo se debe definir estabilidad?

Un umbral entre dos visitas separadas tres meses es adecuado para una decisión regulatoria de corto plazo, pero insuficiente para una corrección presbiópica. Una definición moderna debería incluir pendiente anual y proporción que conserva el objetivo a cinco y diez años.

24.4. ¿Puede medirse la dosis en tiempo real?

Impedancia, temperatura o cambios ópticos intraoperatorios podrían reducir variabilidad. Cualquier nueva plataforma térmica debería relacionar una señal objetiva con volumen de lesión, refracción y seguridad endotelial.

24.5. ¿Cómo tratar la regresión?

Faltan comparaciones entre gafas, lente de contacto, repetición de CK, PRK, LASIK y cirugía intraocular. La opción técnicamente disponible no es necesariamente la de mejor balance. Los estudios deben incluir segunda regresión y calidad visual.

24.6. ¿Cuál es el cálculo óptimo de LIO?

La evidencia específica para biómetros modernos es escasa. Se necesitan comparaciones de queratometría total, ray tracing, fórmulas para córnea operada y resultados reales, separando CK y cada LTK.

24.7. ¿Existe mayor riesgo de ectasia tras cirugía secuencial?

El caso publicado demuestra plausibilidad, no frecuencia. Registros multicéntricos podrían aclarar si la localización y profundidad de los puntos añaden vulnerabilidad relevante después de flap o ablación.

24.8. ¿Cómo medir el beneficio que importa?

Las líneas Jaeger y Snellen son insuficientes. Deben evaluarse lectura, contraste mesópico, conducción, estereopsis, fatiga, uso de gafas y satisfacción con cuestionarios validados.

24.9. ¿Qué obliga a comunicar una tecnología temporal?

La palabra «temporal» figuraba en la indicación de CK, pero puede desaparecer en resúmenes comerciales o clínicos. Los sistemas de información deberían presentar junto a la eficacia inicial la pendiente de regresión y el porcentaje que conserva el objetivo.

24.10. Lección para nuevas técnicas no ablativas

Una intervención que no retira tejido puede seguir alterando profundamente matriz y biomecánica. Las nuevas propuestas deben demostrar dosis reproducible, seguimiento prolongado, efecto sobre cirugía futura y rescate, no solo agudeza a tres meses.

25. Conclusión

La queratoplastia conductiva fue una solución ingeniosa a un problema óptico real. Con columnas térmicas periféricas transformó una córnea emétrope o hipermétrope en un ojo útil para cerca y permitió a muchos pacientes una combinación binocular satisfactoria. La eficacia temprana no fue imaginaria y el diseño preservó el eje visual.

Su historia completa, sin embargo, se escribe en años. La cicatrización redujo la corrección en una proporción variable, el astigmatismo reveló la sensibilidad a la simetría y el seguimiento prolongado mostró que estabilidad inicial no garantizaba permanencia. Para la presbicia, la técnica creó monovisión; no devolvió acomodación. Para la cirugía futura, dejó una córnea con memoria estructural.

El oftalmólogo actual debe reconocer esa memoria, medir cada ojo, buscar otras causas de deterioro y planificar con cautela cualquier retoque o catarata. El investigador debe conservar una enseñanza todavía más amplia: una tecnología no se juzga solo por cuánto cambia la visión, sino por cómo envejece su efecto, cómo se rescata y qué libertad informada ofrece al paciente.

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