Capítulo 82. Glaucoma, ángulo y pseudoexfoliación en la corrección de la presbicia

PBR-C82 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

En glaucoma no basta preguntar si una lente permite leer. La neuropatía puede reducir contraste y campo con agudeza central conservada; una óptica presbiópica puede añadir pérdida de contraste, fenómenos o sesgo en perimetría. El beneficio de independencia debe compararse con la reserva neural, la progresión, la tarea y la necesidad de vigilar durante décadas.

Sospecha, hipertensión ocular, glaucoma preperimétrico, leve estable y avanzado/progresivo no son equivalentes. Una lente de rango ampliado no está universalmente prohibida en enfermedad mínima, pero la evidencia es pequeña y seleccionada. Cuando el campo central está amenazado, el contraste es crítico o el futuro es incierto, concentrar luz mediante monofocal/tórica suele ser la referencia más robusta.

El ángulo y la pseudoexfoliación añaden decisiones independientes. La extracción del cristalino puede abrir ángulo y reducir PIO, pero no garantiza control ni sustituye seguimiento. MIGS responde a un objetivo tensional, no a una aspiración refractiva. PXF incrementa fluctuación, mala dilatación, debilidad zonular, fimosis y luxación tardía; centrado y rescate pesan contra ópticas sensibles. El capítulo integra diagnóstico, pruebas, lente, cirugía y auditoría sin negar tecnología solo por etiqueta ni minimizar la pérdida irreversible.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

separar sospecha, hipertensión ocular y estadios de glaucoma;
evaluar reserva funcional más allá de agudeza;
interpretar contraste, OCT y perimetría en presencia de catarata/LIO;
explicar el efecto de multifocalidad sobre sensibilidad/perimetría;
seleccionar monofocal, tórica, mejorada, EDOF, multifocal o monovisión según riesgo;
evitar generalizar pequeñas series de glaucoma leve;
integrar ángulo, cristalino y objetivo de PIO;
diferenciar faco, faco-MIGS y cirugía filtrante;
reconocer PXF y fragilidad zonular/pupilar;
planificar soporte capsular y centrado a largo plazo;
anticipar fimosis, PIO, inflamación y luxación;
adaptar fármacos y opciones mióticas presbiópicas;
establecer un nuevo baseline de seguimiento; y
comunicar incertidumbre y rescate de modo compartido.

1. La prioridad: conservar información visual, no solo agudeza

Glaucoma es una neuropatía óptica crónica potencialmente progresiva. La PIO es el principal factor modificable, pero el desenlace que importa es función durante la vida. Campo, contraste, adaptación a oscuridad, glare, velocidad de lectura, movilidad y binocularidad pueden deteriorarse antes de una mala agudeza.

La guía de la European Glaucoma Society organiza diagnóstico/seguimiento desde daño estructural y funcional, riesgo de progresión, PIO objetivo y expectativa de vida, no desde una medición aislada [1]. Para presbicia se añade otra capa: cualquier compromiso óptico se superpone a reserva neural finita.

Una persona con 20/20 y defecto paracentral puede depender de contraste para conducir o leer. Otra con sospecha estable y OCT/campos normales puede tolerar una óptica ampliada. Etiquetarlas igual produce sobreexclusión o sobretratamiento.

La pregunta rectora es: ¿qué información visual puede perder esta estrategia, cuánto margen tiene el sistema y cómo sabremos si el glaucoma cambia después? La independencia de gafas es secundaria a preservar campo útil y vigilancia interpretable.

1.1. Visión central dentro de un campo enfermo

La lectura no depende solo de resolver una letra foveal. Requiere fijación estable, ventana visual suficiente para anticipar palabras, movimientos sacádicos y contraste. Un defecto paracentral puede ralentizar aunque la agudeza sea 20/20. La adición óptima no repara esa pérdida; aumentar tamaño/contraste/iluminación puede aportar más que multiplicar focos.

La conducción utiliza detección periférica y contraste mesópico. Una persona puede valorar independencia de gafa diurna y, a la vez, necesitar máximo contraste nocturno. Se mide la tarea prioritaria y se explicita que «ver de cerca» y «ver seguro» son desenlaces distintos.

La reserva binocular puede ocultar pérdida unilateral. Se prueba cada ojo para no implantar una óptica exigente en el único ojo funcional creyendo que ambos aportan igual. En glaucoma asimétrico, el ojo mejor merece especial protección, aunque también sea el que más puede beneficiarse de una corrección precisa.

2. Fenotipar glaucoma antes de discutir la lente

Se reconstruyen diagnóstico, ángulo, PIO sin/con tratamiento, picos/fluctuación, paquimetría/biomecánica, nervio, OCT RNFL/GCC, campos, disco/fotos, progresión, fármacos, láser/cirugía, adherencia y familia. Se excluyen diagnósticos imitadores y se valora miopía.

Se clasifican estados clínicos, no solo nombres:

sospecha: factor/disco dudoso sin daño confirmado;
hipertensión ocular: PIO elevada sin neuropatía demostrada;
preperimétrico: cambio estructural reproducible sin defecto estándar;
leve estable: defecto limitado, lejos de fijación y progresión baja;
moderado: pérdida funcional relevante o cercana a centro;
avanzado: campo residual pequeño/central amenazado;
progresivo/incierto: cambio demostrado o datos insuficientes.

La bilateralidad importa: un ojo avanzado y otro sospechoso no equivalen a «glaucoma leve». La función binocular puede depender casi enteramente del mejor. Una óptica diferente por ojo puede protegerlo o crear rivalidad.

Se corrige catarata antes de interpretar un campo deprimido si no es urgente, pero no se atribuye toda pérdida a opacidad. El nuevo baseline posoperatorio evita llamar mejora óptica «regresión del glaucoma» o cambio de LIO «progresión».

2.1. Progresión y horizonte

Dos campos anormales no definen la velocidad. Se revisa pendiente, variabilidad, tratamiento y edad. Un glaucoma leve que progresa rápidamente tiene menos reserva futura que un defecto moderado estable durante años. Si faltan datos, no se inventa estabilidad: se repiten pruebas o se elige una óptica robusta.

La PIO objetivo depende de daño, progresión y riesgo; no es la misma para cirugía de catarata que para MIGS o filtrante. Un implante presbiópico no modifica ese objetivo. La necesidad probable de cirugía subconjuntival, tubo o exploraciones repetidas forma parte del horizonte.

Se registra centralidad con 10-2/24-2C u otra estrategia según caso, no solo MD global. Un MD similar puede representar daño arcuato periférico o paracentral. El segundo amenaza lectura/fijación y reduce tolerancia a compromiso óptico.

2.2. Fiabilidad y aprendizaje

Fatiga, catarata, pupila, mala refracción y primera prueba alteran campo. Se revisan falsos positivos/negativos, fijación y patrón bruto. El OCT se confronta con disco, miopía, segmentación y suelo de medida. La decisión de LIO no debe basarse en una etiqueta automática verde/roja.

Si el paciente nunca realizó perimetría fiable, una óptica que cambia sensibilidad hará más difícil establecer trayectoria. Puede ser prudente obtener repetición preoperatoria o asumir incertidumbre. La dificultad de la prueba no significa ausencia de enfermedad.

3. Contraste: presupuesto compartido entre nervio y óptica

Las LIO multifocales/EDOF amplían rango mediante mecanismos distintos. El informe AAO concluyó que, en comparaciones incluidas, las correctoras de presbicia aumentaban independencia, pero multifocal/EDOF mostraban menor contraste y más fenómenos que monofocales [2]. La magnitud depende de plataforma/condición; no todas son equivalentes.

El glaucoma también reduce contraste, especialmente en frecuencias/condiciones mesópicas y con daño mayor. Sumar dos pérdidas pequeñas puede ser clínicamente importante aunque Snellen siga bien. No existe prueba única que prediga tolerancia, pero medir contraste con/sin glare, tarea nocturna y PROM crea un punto de partida.

Una monofocal concentra energía en un foco. Una tórica recupera contraste corrigiendo cilindro regular. Una monofocal mejorada/EDOF puede añadir intermedia con compromiso variable. Una multifocal divide energía. Pequeña apertura reduce rayos periféricos/luz. Monovisión preserva contraste monocular pero reduce binocularidad/estereopsis en algunos.

La selección compara siempre con monofocal+tórica y gafas. «Premium» no es una categoría de beneficio si reduce una función crítica.

3.1. Astigmatismo: recuperar contraste antes de añadir focos

Un cilindro residual puede degradar más una óptica de rango. La tórica es valiosa en glaucoma si córnea/eje son regulares y saco estable. No divide luz; mejora resolución y puede reducir dependencia de lejos. Se calcula cara posterior y se previene rotación.

En PXF la zónula añade riesgo de rotación/descentrado tardío. Una tórica no está prohibida, pero el beneficio se pondera con estabilidad. Se registra eje y se controla; una rotación puede confundirse con pérdida neural. En cirugía filtrante previa o futura, astigmatismo inducido por bleb/sutura puede cambiar el objetivo.

Una monofocal asférica se elige con córnea/centrado, sin asumir que mayor asfericidad siempre mejora. En nervio limitado, pequeñas mejoras de contraste pueden ser relevantes, pero la evidencia por diseño específico es escasa.

4. Perimetría y OCT después de una óptica presbiópica

Una comparación prospectiva de 37 ojos sanos con LIO bilateral estudió campo Humphrey 10-2: MD fue −2,84±2,32 dB en 22 ojos multifocales y −0,97±1,58 dB en 15 monofocales; PSD no difirió, y el descenso no mejoró cuando la prueba se realizó ≥6 meses [3]. Es un efecto óptico inespecífico, no daño glaucomatoso ni evidencia de progresión.

Esto tiene tres consecuencias. Primero, se obtiene baseline tras catarata/LIO cuando medios y refracción estén estables. Segundo, se interpreta tendencia dentro del mismo estado óptico. Tercero, un MD peor aislado no se trata como progresión sin patrón, OCT/disco y repetición.

La catarata deprime sensibilidad; su extracción puede mejorar MD y calidad de OCT. Una LIO multifocal puede introducir artefactos/reflejos y cambios en señal; las bases normativas no siempre representan ese implante. Se revisan B-scans/segmentación, no solo color.

La opacidad capsular posterior vuelve a deprimir contraste/campo y calidad OCT. Antes de declarar progresión se examina cápsula/refracción/superficie. Nd:YAG puede mejorar medios, pero se decide por causalidad y considerando recambio. Tras YAG se crea otro baseline si las métricas cambian.

Las pruebas de contraste tienen aprendizaje y variabilidad. Se mantienen dispositivo, luminancia, corrección y pupila. Más que un corte único, importa una pérdida reproducible y la tarea. Una persona con glaucoma y catarata puede mejorar mucho tras faco aun si la LIO produce una penalización pequeña; se compara el estado final, no componentes aislados.

La refracción correcta durante campo es esencial. Una adición/óptica inadecuada produce desenfoque central. Se documenta modelo de LIO, diámetro pupilar y corrección. Si un implante dificulta vigilancia, ese coste existirá durante años.

5. ¿Puede usarse EDOF o multifocal en glaucoma leve?

No hay ensayo grande que defina seguridad funcional a largo plazo por estadio. Una serie prospectiva abierta implantó una EDOF no difractiva bilateral en 52 ojos/26 pacientes con OAG leve/preperimétrico; 77 % recibió microbypass, el seguimiento fue cuatro meses y 85 % elegiría la lente de nuevo [4]. Los resultados de distancia/intermedia/contraste fueron favorables, pero no había comparador, la selección fue estricta y existían conflictos comerciales. Demuestra factibilidad de una plataforma, no una regla.

Las revisiones de «premium IOL in glaucoma» suelen proponer tórica en astigmatismo regular y considerar ópticas de rango en sospecha o glaucoma temprano estable, evitando multifocalidad en moderado/avanzado [5]. Es consenso razonado con evidencia directa limitada.

Para una opción de rango se exige diagnóstico fiable, estabilidad, defecto lejos de fijación, buen contraste, córnea/mácula sanas, PIO controlable, adherencia y comprensión. Se habla de progresión futura: una lente tolerada hoy no cambia si el nervio empeora. El recambio tardío puede ser más difícil.

En daño moderado/avanzado, progresión, hemicampo central comprometido, alta demanda nocturna o incertidumbre, monofocal/tórica suele dominar. No es castigo por glaucoma, sino conservación de fotones y redundancia. Una gafa de cerca es tecnología de rehabilitación, no fracaso.

5.1. Monofocal mejorada y EDOF no son sinónimos

Las categorías comerciales se solapan. Una monofocal mejorada puede elevar intermedia sin cumplir criterio EDOF; una EDOF difractiva y una no difractiva tienen firmas diferentes. Se revisan curva, contraste, halos, pupila y etiquetado de la plataforma, no se transfiere la pequeña serie a toda la clase.

El consentimiento explica que evidencia de cuatro meses no informa progresión de años ni comportamiento si el campo empeora. La satisfacción de 85 % no equivale a seguridad neural y un paciente que eligió la lente en una clínica refractiva no representa a todos.

Una estrategia unilateral o mix-and-match puede limitar exposición a fenómenos, pero crea asimetría. En glaucoma asimétrico se modela qué ojo aporta cada distancia y qué sucede si el mejor progresa. El diseño debe tener plan de gafa y no depender de una única isla funcional.

5.2. Baja visión y ayudas como parte del continuo

Cuando el daño ya limita, una LIO monofocal con objetivo preciso puede facilitar lupas, filtros, CCTV o magnificación electrónica. Una multifocal puede reducir contraste que esas ayudas necesitan. La rehabilitación se consulta antes si el campo central es pequeño.

La independencia de gafas no es un resultado adecuado si la persona necesita magnificación. Se elige refracción compatible con distancia de trabajo y dispositivo. Conservar algo de miopía puede ayudar a cerca, pero reducir campo funcional por magnificación excesiva; se prueba.

6. Monovisión y binocularidad en glaucoma

Monovisión evita división de luz dentro de cada ojo, pero induce desenfoque anisométrico. Puede reducir estereopsis, contraste binocular o rendimiento si el ojo de lejos/cerca coincide con defectos diferentes. La dominancia puede cambiar según tarea/campo.

Se prueba con contactos/gafa cuando sea posible. Se mide cada ojo y ambos en lejos/intermedia/cerca, estereopsis, lectura, conducción simulada y campo integrado. Mini-monovisión puede ser más tolerable, sin corte universal.

Si un ojo tiene campo peor, asignarle cerca por defecto puede parecer lógico, pero el desenfoque puede impedir usar su isla residual y aumentar dependencia del mejor. La estrategia se decide por función, no por «ojo malo».

Tras trabeculectomía/tubo, astigmatismo y superficie pueden variar; no se fija monovisión hasta estabilidad. La posibilidad de futuras intervenciones modifica objetivo.

6.1. Dominancia y defecto de campo

La dominancia sensorial no es fija y puede estar sesgada por catarata. Se mide con mejor corrección y se interpreta junto a campo. Asignar lejos al dominante por costumbre puede ser inadecuado si su campo central está peor. Una prueba prolongada es más informativa que un test de agujero.

La estereopsis afecta escalones y manipulación. El glaucoma binocular ya puede reducir integración; añadir anisometropía puede aumentar riesgo funcional. Se pregunta caídas, mareo y trabajo fino. Una mini-monovisión leve puede conservar, pero no garantiza.

7. Ángulo estrecho y cierre: la extracción como tratamiento anatómico

El cristalino engrosado/adelantado contribuye al cierre. La extracción profundiza cámara y abre ángulo, y puede reducir PIO. Pero «ángulo estrecho» incluye sospecha, cierre con sinequias y glaucoma con daño; iridotomía, fármacos, láser y cirugía no son intercambiables.

El ensayo EAGLE aleatorizó 419 participantes de ≥50 años con cierre primario recién diagnosticado y PIO ≥30 mmHg o glaucoma de cierre a extracción de cristalino transparente frente a atención estándar. Encontró mejor calidad de vida/PIO y coste-efectividad bajo su contexto [6]. No incluyó a cualquier sospechoso ni fue un ensayo de RLE por presbicia; extrapolarlo para vender independencia es incorrecto.

Se evalúan gonioscopia, PAS, nervio/campo, biometría, cámara, cristalino y ataque previo. En ojo corto se anticipa cálculo, cámara positiva/efusión y técnica. La indicación principal puede ser control del cierre; la LIO presbiópica es decisión separada condicionada por daño/contraste.

La pilocarpina usada en ángulo/glaucoma o presbicia cambia pupila, acomodación aparente, miopización, campo luminoso y retina. No se prescribe un miótico presbiópico sin revisar ángulo, nervio, PIO, retina, fármacos y conducción.

7.1. Ataque agudo y secuelas

Tras un cierre agudo puede haber atrofia de iris, pupila irregular, zónula, endotelio y nervio. La extracción resuelve componente lenticular, pero no restaura tejido. Una pupila fija o sinequias puede interactuar mal con ópticas zonales/difractivas y dificultar centrado funcional.

Se espera control de inflamación/edema/PIO y se mide potencial visual. Si el otro ojo es estrecho, se trata su riesgo independientemente. La urgencia de prevenir un nuevo ataque no debe forzar una promesa de multifocalidad.

7.2. Ojo corto y cálculo

En ojo corto, pequeños errores ELP producen sorpresa mayor; cámara estrecha y PIO elevan complejidad. Se utilizan fórmulas/mediciones adecuadas y se explica incertidumbre. Una LIO de potencia alta, espacio limitado y posible intervención de glaucoma condicionan diseño.

El objetivo hipermetrópico accidental es especialmente perjudicial para cerca. Aun así, inducir miopía excesiva puede empeorar lejos/binocularidad. Se personaliza y se contempla ajuste/gafa.

8. Catarata y PIO: beneficio esperado sin promesa

Una revisión sistemática de seis RCT con washout en OAG halló reducciones de PIO de 4,1 a 8,5 mmHg y de medicación de 0,2 a 1,0 agentes tras faco [7]. Diferencias basales, seguimiento y diseños impiden prometer una cifra. El efecto puede disminuir y no alcanzar PIO objetivo de enfermedad avanzada.

Se decide faco por catarata/ángulo/plan global, no como sustituto universal del glaucoma. Tras cirugía puede haber picos tempranos por viscoelástico/inflamación/esteroide; el nervio avanzado tolera peor. Se planifican profilaxis, control precoz y ajuste de fármacos.

La refracción mejora adherencia y calidad de vida, pero retirar colirios solo se hace con PIO/objetivo. Una persona satisfecha visualmente puede seguir progresando de modo asintomático.

8.1. Picos y esteroide

El nervio avanzado puede dañarse con picos que un ojo sano tolera. Se retira viscoelástico con cuidado, se decide profilaxis y se mide temprano. El horario se adapta al riesgo; una revisión rutinaria tardía puede ser insuficiente.

La respuesta esteroidea puede aparecer semanas después. Se equilibra inflamación/CME con PIO y no se suspende sin plan. En PXF/barrera alterada o cirugía combinada, inflamación exige vigilancia mayor. El paciente conoce síntomas, pero la PIO puede ser silenciosa.

La hipotonía tras filtrante también degrada visión, cambia refracción/astigmatismo y produce maculopatía. Un resultado refractivo no se finaliza hasta estabilidad tensional.

9. MIGS y cirugía combinada: objetivo tensional antes que óptico

MIGS es una familia heterogénea: trabecular, subconjuntival u otras rutas con eficacia/riesgo distintos. Se elige por tipo de glaucoma, ángulo, PIO objetivo, fármacos, progresión y cirugías futuras. Combinar con catarata puede reducir carga, pero no garantiza ausencia de gotas.

Un meta-análisis reciente incluyó siete estudios —cinco cohortes y dos RCT—, 669 ojos/651 pacientes. Frente a faco sola, la combinación redujo PIO en 1,58 mmHg —IC 95 % 0,30–2,87— y medicación en 0,79 —IC 95 % 0,30–1,28—; heterogeneidad I² 85–100 % [8]. Agrupar dispositivos limita aplicabilidad.

La presencia de MIGS en una serie EDOF no demuestra que el implante óptico sea seguro por reducción de PIO. Ambas intervenciones tienen preguntas distintas. Se consienten por separado: probabilidad de rango y fenómenos; probabilidad de PIO/medicación y complicaciones.

En glaucoma avanzado puede requerirse trabeculectomía/tubo/ciclodestrucción. La cirugía combinada o secuencial se decide por objetivo y conjuntiva. Una LIO estable, centrada y tolerante facilita futuras pruebas; una multifocal difícil de recambiar puede ser mala inversión.

9.1. Cirugía filtrante previa

Se evalúan bleb, conjuntiva disponible, PIO, cámara, endotelio, pupila, astigmatismo y fármacos. La faco puede alterar bleb/PIO; la incisión evita zona crítica. Se coordina con glaucoma antes de realce corneal o plan tórico.

Un tubo puede afectar endotelio y posición; la pupila puede ser irregular tras intervenciones. La LIO se centra en saco estable, no en una expectativa puramente refractiva. Si se prevé revisión/tubo, una óptica robusta reduce vulnerabilidad.

9.2. Decisión combinada o escalonada

Combinar reduce episodios y puede abordar PIO, pero mezcla inflamación, refracción y complicaciones. Escalonar permite conocer efecto y ajustar, a costa de dos recuperaciones. En PrC-IOL sensible, esperar estabilidad tensional/corneal puede mejorar precisión; en glaucoma urgente, control del nervio domina.

La decisión documenta cuál procedimiento es necesario y cuál electivo. El coste de una LIO no debe influir en indicar MIGS ni viceversa. La financiación y conflictos se transparentan.

10. Pseudoexfoliación: glaucoma, pupila y zónula en un mismo sistema

PXF deposita material en cristalino, iris, zónula, trabéculo y otras estructuras. Puede causar PIO alta/fluctuante, glaucoma más agresivo, mala dilatación, facodonesis, catarata, inflamación, fimosis y luxación tardía.

Se examina ambos ojos con dilatación/gonioscopia: material, pigmento, pupila, profundidad, temblor, descentramiento, asimetría de cámara y catarata. PXF unilateral clínica puede ser bilateral subclínica. Se documenta OCT/campo incluso sin glaucoma.

Una revisión destaca que pérdida vítrea históricamente era varias veces mayor por debilidad y pupila; dispositivos modernos reducen riesgo [9]. Un gran estudio multicéntrico de 172.008 ojos encontró PXF en 1,2 %. Los riesgos ajustados fueron 2,3 para rotura capsular posterior, 6,7 para diálisis zonular, 2,5 para caída nuclear y 2,6 para conversión; posoperatoriamente PIO ≥22 mmHg RR 1,6 y luxación que requirió cirugía RR 7,3. Tras ajustar copatología, resultados de agudeza fueron similares [10]. Riesgo mayor no significa mal resultado inevitable.

10.1. PXF sin material evidente

Pupila pobre, asimetría de pigmento, facodonesis o presión desigual pueden alertar. Se revisa borde pupilar, cápsula anterior y ángulo tras dilatación. La ausencia de material en un examen no excluye zonulopatía de otra causa.

Trauma, alta miopía, retinitis pigmentosa, Marfan, cirugía vítrea y catarata madura también debilitan zónula. El algoritmo de soporte se basa en hallazgo, no en etiqueta PXF. Una persona sin PXF pero con diálisis merece igual cautela óptica.

10.2. Pupilometría funcional

La pupila pequeña dificulta cirugía y puede aumentar profundidad de foco; tras dilatadores puede quedar irregular. Una pupila no convierte automáticamente una multifocal en buena o mala: importa interacción con zonas, centrado y noche. Se mide fotópica/mesópica y se explica posibilidad de glare.

11. Soporte capsular y elección de LIO en PXF

La óptica presbiópica sensible a descentramiento/inclinación exige un saco estable durante décadas. PXF puede parecer estable en cirugía y luxarse años después por fibrosis/zonulopatía progresiva. Una tórica puede rotar; multifocal/segmentaria puede degradarse con pequeño desplazamiento.

Se planifican anillo/dilatadores/ganchos, capsulorrexis, hidrodisección, baja tensión, CTR/segmento/fijación según extensión. CTR distribuye fuerzas, pero no restaura zónula ni impide luxación. Una serie de 295 ojos con seguimiento medio 4,08±0,48 años (máximo 8,3) halló más complicaciones cuando había debilidad; entre ojos débiles, CTR no suturado no redujo significativamente complicaciones frente a no CTR (p=0,64) [11]. Selección/confusión limitan inferencia.

La elección prioriza centrado, material/borde, posibilidad de fijar/recambiar y calidad. Monofocal/tórica puede ser razonable con soporte adecuado; una PrC-IOL requiere zónula/pupila excelentes, glaucoma ausente/estable y consentimiento de luxación/recambio. En debilidad clara, una óptica compleja dentro de un saco incierto suele ser desproporcionada.

Si falta soporte, las opciones secundarias —sulcus, fijación escleral/iris— cambian ELP, centrado y riesgo. La meta vuelve a ser estabilidad y contraste; el rango se añade solo si no compromete reconstrucción.

12. Fimosis, YAG y luxación tardía

PXF tiene contracción capsular aumentada. Se observa capsulorrexis, centrado y pseudofacodonesis. YAG anterior puede aliviar fimosis seleccionada, pero puede liberar fuerzas de forma impredecible; la técnica y soporte importan. YAG posterior complica recambio y no trata zónula.

Una LIO que se descentra causa refracción, astigmatismo, monocular diplopia, glare y fenómenos. Se distingue rotación tórica, fimosis, subluxación saco-LIO y desinserción. El rescate puede incluir observación/gafa, YAG anterior, sutura/segmento, reposición o recambio/fijación.

El seguimiento es de por vida. «La cirugía fue perfecta» no elimina enfermedad progresiva. Se entrega tarjeta de LIO/CTR y se educa sobre temblor visual, doble contorno o cambio brusco.

12.1. Decidir antes de abrir la cápsula posterior

Si hay borrosidad/disfotopsia, se revisan refracción, superficie, mácula, centrado, PXF y zónula. PCO causal puede tratarse, pero YAG reduce soporte para un recambio y no estabiliza un saco subluxado. En PXF, una apertura amplia puede cambiar equilibrio; se planifica con especialista si hay movimiento.

Cuando una óptica compleja es intolerable, recambio temprano con cápsula cerrada puede ser más seguro que esperar/YAG, pero la zónula eleva riesgo. Se compara con gafa/miótico/realce solo si causalidad. No se etiqueta neuroadaptación ante descentramiento.

13. Fármacos, superficie y visión próxima

Los colirios crónicos y conservantes contribuyen a superficie, fluctuación y medición. Se optimiza adherencia y tolerancia; MIGS puede reducir carga en algunos, no se justifica solo por ojo seco sin objetivo tensional.

Mioticos reducen pupila, aumentan profundidad de foco y pueden alterar campo/visión mesópica, producir cefalea/espasmo y eventos retinales raros. En glaucoma, la pupila pequeña puede empeorar tareas nocturnas y no recuperar nervio. Agentes anticolinérgicos/sistémicos pueden precipitar cierre en predisposición. Se revisa todo el tratamiento.

Un estudio observacional en personas de 40 años halló asociación entre glaucoma/medicación y presbicia sintomática/adición [12]. No demuestra que gotas causen envejecimiento acomodativo; superficie, pupila, enfermedad y selección confunden.

14. Evaluación preoperatoria integrada

El mínimo incluye:

refracción, agudeza, contraste/glare y tarea;
gonioscopia, PIO en contexto y paquimetría;
disco/foto, OCT RNFL/GCC y campo fiable;
progresión/objetivo/medicación/adherencia;
córnea/superficie, biometría y OCT macular;
pupila, PXF, zónula y dilatación;
cirugía glaucoma previa/futura y conjuntiva;
binocularidad/dominancia/monovisión;
preferencias y tolerancia a gafas/fenómenos;
plan de primer/segundo ojo, picos y rescate.

La guía ESCRS sitúa selección PrC-IOL en comorbilidades, deseo y expectativas, y añade pruebas específicas [13]. Glaucoma exige no solo «OCT normal», sino concordancia y suficiente seguimiento para estimar estabilidad. Si falta, la incertidumbre es un dato contra intervenciones irreversibles sensibles.

14.1. Consentimiento por capas

Se explican por separado catarata, glaucoma/ángulo, PXF/zónula y óptica. Para cada una: objetivo, alternativa, incertidumbre y rescate. El paciente puede aceptar una faco necesaria y rechazar una multifocal electiva sin perder calidad asistencial; puede elegir MIGS por gotas/PIO sin promesa de independencia.

Se evita «su glaucoma es leve, no importa» y «con glaucoma nunca». Se formula qué datos apoyan estabilidad, qué función podría comprometerse y cómo se seguirá. Se documenta la gafa aceptable y el umbral de recambio.

La información incluye que glaucoma progresa silenciosamente, la LIO no lo cura y seguirá controles aunque vea bien. En PXF, incluye luxación tardía y posible cirugía años después.

15. Escenarios razonados

15.1. Sospecha estable, campos/OCT normales y catarata

Se confirma diagnóstico/riesgo, contraste y seguimiento. Tórica/monofocal mejorada/EDOF puede considerarse; multifocal exige información y baseline. No se etiqueta como glaucoma para excluir sin más.

15.2. Glaucoma leve estable y fuerte demanda intermedia

Se compara monofocal+tórica/mini-monovisión/EDOF. Una EDOF no difractiva puede ser opción en casos comparables a la evidencia, explicando sus límites. Se protege ojo mejor y se mide resultado binocular.

15.3. Defecto paracentral progresivo

Se priorizan control tensional y óptica que concentra luz. Multifocalidad/monovisión intensa añaden riesgo funcional. Gafa de cerca conserva contraste y facilita vigilancia.

15.4. Cierre de ángulo con cristalino transparente

Se aplica evidencia del fenotipo EAGLE solo si criterios comparables; se separa extracción terapéutica de corrección presbiópica. Daño neural condiciona LIO.

15.5. PXF sin glaucoma y zónula aparentemente estable

Se explica riesgo tardío, examina pupila/zónula y planifica soporte. Una monofocal/tórica estable suele ser referencia; PrC-IOL solo si beneficio claro y rescate asumible.

15.6. PXF con glaucoma y facodonesis

Seguridad, zónula, PIO y contraste dominan. Puede requerirse anillo/segmento/fijación y cirugía glaucoma. No se añade multifocalidad por deseo de independencia si compromete centrado.

16. Seguimiento y auditoría

Tras cirugía se controla PIO precoz, inflamación, córnea, centrado, refracción y mácula. Se repiten campo/OCT una vez estable para baseline. Se conserva modelo de LIO/MIGS/CTR y cambios de medicación.

La auditoría separa etapa, PXF, procedimiento y óptica. Incluye PIO/medicación, picos, complicaciones, centrado/rotación/fimosis/luxación, contraste, campo/OCT, gafa, PROM y rescate. Un resultado 20/20 no compensa progresión o intolerancia.

Se capturan pérdidas de seguimiento. Las LIO avanzadas suelen implantarse a seleccionados, por lo que comparar satisfacción sin ajuste crea sesgo. Los registros deben informar denominador y duración.

La progresión se analiza con métodos adecuados a cambio y no con dos visitas aisladas. Se anotan cirugías, YAG, catarata contralateral y refracción que modifican pruebas. Una auditoría de seguridad debe vincular eventos tardíos con el implante original aunque ocurran en otro centro. En PXF, la luxación a muchos años forma parte del resultado de la estrategia; en glaucoma, conservar visión durante el horizonte importa más que un PROM temprano.

Los resultados negativos se comunican con igual detalle que independencia. Si un recambio restaura contraste o si una lente limita campo, esa información refina selección. La vigilancia de mercado y los registros no sustituyen ensayos, pero detectan modos de fallo raros/tardíos.

17. Puntos clave

Glaucoma se estratifica por daño, centralidad, progresión y horizonte.
Agudeza normal no garantiza contraste/campo normal.
Multifocalidad puede reducir contraste y MD perimétrica sin causar daño neural.
Tras catarata/LIO se establece un nuevo baseline OCT/campo.
Evidencia EDOF en glaucoma leve es pequeña, corta y seleccionada.
En enfermedad moderada/avanzada/progresiva suele prevalecer monofocal/tórica.
Monovisión también consume binocularidad; debe probarse.
Extracción abre ángulo/reduce PIO, pero EAGLE no autoriza RLE presbiópico universal.
MIGS responde a objetivo tensional; no garantiza retirar gotas.
PXF aumenta pupila pequeña, diálisis, complicaciones y luxación tardía.
CTR no garantiza estabilidad de por vida.
Centrado/rescate importan especialmente para PrC-IOL en PXF.
Mioticos y colirios deben revisarse por campo, superficie, retina y noche.
Independencia solo tiene valor si preserva función y vigilancia.

18. Controversias, lagunas y líneas de investigación

No existe umbral de MD/RNFL/contraste validado para cada LIO; ni ensayos largos que comparen multifocal/EDOF/monofocal por estadio de glaucoma. Se necesitan cohortes con progresión, perimetría central, contraste mesópico, PROM y recambio.

La seguridad funcional de monofocal mejorada/EDOF en daño moderado, el efecto de pequeñas aperturas y la mejor monovisión por campo son lagunas. También faltan normas perimétricas/OCT por implante.

En PXF se requieren predictores de zonulopatía/luxación y ensayos de dispositivos de soporte, así como resultados a 10–20 años de ópticas sensibles. En ángulo/MIGS, deben compararse estrategias por PIO objetivo, calidad visual, costes y carga, sin agrupar dispositivos.

La investigación debería desarrollar decisiones dinámicas que incorporen riesgo de progresión y rescate, PROM específicos de glaucoma-presbicia y materiales de consentimiento probados con pacientes.

Bibliografía

Estado editorial: borrador académico no validado. Requiere revisión por especialistas en glaucoma/ángulo, catarata/PXF, óptica, perimetría, metodología y comunicación; actualización de guías y auditoría antiplagio antes de publicación.