Capítulo 50. Indicación: catarata funcional, RLE y cirugía del cristalino transparente

PBR-C50-es Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-16 31 referencias

Sinopsis

La facoemulsificación puede ser técnicamente casi idéntica cuando se opera una catarata avanzada, una catarata incipiente que limita tareas o un cristalino transparente para corregir ametropía y presbicia. Sin embargo, esas intervenciones no parten del mismo problema ni ofrecen el mismo beneficio basal. En la catarata funcional se elimina una causa demostrable de deterioro. En el recambio refractivo del cristalino —RLE, por refractive lens exchange— se sacrifica un órgano todavía transparente o funcional para cambiar el estado refractivo y el rango de visión sin gafas. La técnica no define la indicación.

La agudeza visual corregida sigue siendo importante, pero no basta. Contraste, glare, visión mesópica, color, lectura, conducción y capacidad laboral pueden deteriorarse antes de que una cartilla de alto contraste lo muestre. A la inversa, una opacidad visible, un PROM alterado o el deseo intenso de independencia no demuestran por sí solos que extraer el cristalino produzca beneficio neto. El razonamiento debe atravesar cuatro puertas: problema relevante, atribución lenticular, beneficio proporcional y decisión libre informada.

Cuanto más transparente, joven y funcional sea el cristalino, mayor debe ser el estándar de justificación. La pérdida de acomodación residual, el error refractivo, las disfotopsias, la opacificación capsular, el YAG y la posibilidad de rescate adquieren más peso cuando la función basal es alta. En miopía, edad, sexo y longitud axial pueden multiplicar el riesgo vitreorretiniano. En hipermetropía, el recambio puede resolver una ametropía difícil y ampliar la cámara, pero el ojo corto plantea cálculo, espacio y riesgos propios. No existe una regla simple por edad o dioptrías.

La decisión compartida tampoco significa neutralidad clínica. El paciente posee sus valores y el derecho a aceptar, aplazar o rechazar; el profesional conserva la responsabilidad de recomendar, condicionar o desaconsejar. El producto debe elegirse después de establecer la indicación. Si una LIO atractiva crea retrospectivamente la necesidad de cirugía, la secuencia se ha invertido.

Objetivos de aprendizaje

Al terminar el capítulo, el lector debería poder:

1. diferenciar catarata anatómica, catarata funcional y RLE;
2. explicar por qué una técnica común no implica una justificación común;
3. integrar agudeza, contraste, tareas y experiencia sin otorgar soberanía a una sola medida;
4. estimar el margen de beneficio cuando la función basal es alta;
5. reconocer el valor de la acomodación residual y del estado fáquico;
6. personalizar el riesgo vitreorretiniano por edad, sexo, longitud axial y antecedentes;
7. distinguir los problemas de un ojo miope largo de los de un ojo hipermétrope corto;
8. comparar alternativas ópticas, de contacto, farmacológicas y corneales antes de RLE;
9. comunicar riesgos raros graves y horizonte bilateral de manera comprensible;
10. construir un consentimiento reforzado verificable;
11. identificar conflictos de interés y arquitectura comercial de la elección;
12. documentar una indicación o una decisión de no intervenir de forma auditable.

1. Antes de la LIO está la indicación

La consulta implantorrefractiva tiende a empezar demasiado tarde en la secuencia lógica. El paciente pregunta por una lente trifocal; la clínica ofrece un catálogo; el cirujano calcula potencias. Sin embargo, la primera pregunta no es qué LIO, sino por qué entrar ahora en un ojo fáquico. Si no se define el problema previo, cualquier resultado se juzgará contra una promesa vaga de independencia.

Una revisión sistemática sobre indicación de catarata identificó ocho estudios observacionales que comparaban resultados según agudeza preoperatoria. La mejoría agregada no dependió de dividir a los pacientes en mejor o peor de 20/40, pero la evidencia sobre magnitud de las quejas era insuficiente [1]. Por ello, un corte rígido de agudeza es pobre, aunque también lo es concluir que la agudeza ha dejado de importar.

El Preferred Practice Pattern de la AAO exige relacionar deterioro visual, función, hallazgos, expectativa de beneficio, riesgos y deseo del paciente [2]. ESCRS adopta una evaluación centrada en necesidades, comorbilidad y resultados relevantes [3]. NICE recomienda no restringir el acceso a cirugía mediante agudeza aislada y deliberar sobre impacto en calidad de vida, riesgos, beneficios, consecuencias de no operar y preferencias [4]. Ninguno de estos marcos declara que toda opacidad sintomática deba operarse.

La indicación es una predicción clínica de beneficio neto. Incluye causalidad —el cristalino explica una parte suficiente del problema—, modificabilidad —extraerlo probablemente mejorará esa parte— y proporcionalidad —la ganancia esperable compensa pérdida, riesgo, carga y alternativas—. El consentimiento añade legitimidad a una opción adecuada; no corrige una indicación mal construida.

2. Tres escenarios que no deben fundirse

2.1. Catarata anatómica sin limitación relevante

Puede observarse opalescencia nuclear, radios corticales o una placa subcapsular pequeña en una persona satisfecha con su visión. «Tiene catarata» describe morfología, no una obligación temporal. La conducta razonable puede ser corregir refracción, tratar superficie, registrar basal y revisar. Observar no equivale a abandonar: es comparar trayectoria y preservar opciones.

2.2. Catarata funcional

El término es útil como descriptor cuando una alteración lenticular concordante limita tareas o calidad de visión y la extracción posee una expectativa razonable de mejora. No debe convertirse en una entidad separada, una etiqueta comercial ni una forma de eludir la atribución. Puede existir con agudeza de alto contraste buena; también puede coexistir con retina, nervio, córnea o lágrima que limiten el techo posoperatorio.

2.3. Recambio refractivo del cristalino

En RLE, la finalidad dominante es corregir ametropía o presbicia en ausencia de una catarata visualmente significativa. El procedimiento elimina el cristalino y evita que ese tejido desarrolle catarata, pero no «previene el envejecimiento ocular». Crea pseudofaquia, sustituye acomodación por una estrategia óptica y desplaza el futuro hacia cápsula, LIO, retina, vítreo y posible rescate.

Entre catarata funcional y cristalino transparente existe una zona híbrida: opacidad inicial con función relativamente conservada y fuerte objetivo refractivo. Conviene nombrar ambos componentes. Decir solo «catarata» puede exagerar necesidad; decir solo «refractiva» puede ocultar deterioro real. La documentación debe expresar qué proporción de beneficio se espera por retirar dispersión y cuál por cambiar dependencia de gafas.

3. Cuatro puertas para una indicación proporcionada

3.1. Primera puerta: un problema relevante

La queja debe transformarse en una tarea y una condición: leer subtítulos a tres metros con poca luz, reconocer señales en conducción nocturna, pasar de pantalla a interlocutor, sostener una jornada sin cefalea o enhebrar material fino. «Quiero ver mejor» es un comienzo, no un desenlace clínico.

Relevante no significa dramático. Una limitación moderada puede importar mucho si es frecuente, peligrosa o central para identidad y trabajo. Tampoco significa que toda molestia merezca cirugía: la frecuencia, gravedad, evitación, adaptación y objetivo deben aclararse.

3.2. Segunda puerta: atribución al cristalino

Síntoma, ojo, tarea, iluminación, morfología, refracción y medida funcional deberían apuntar en la misma dirección. Una queja nocturna con placa subcapsular axial, dispersión elevada y retina normal es más coherente que una opacidad nuclear mínima en una persona con metamorfopsia y membrana epirretiniana.

La atribución no exige una batería idéntica para todos. Exige proporcionalidad. Cuanto mayor sea irreversibilidad, función basal o incertidumbre, más debe crecer el estudio de superficie, córnea, mácula, nervio y binocularidad. C51 desarrollará esa evaluación.

3.3. Tercera puerta: beneficio neto

No basta con que la cirugía pueda mejorar algo. Debe mejorar lo que importa en una magnitud suficiente y con una probabilidad aceptable. El beneficio neto resta pérdida de acomodación, error residual, disfotopsias, carga posoperatoria, riesgo ocular, coste y posibles procedimientos futuros. No existe una unidad común; se necesita deliberación estructurada.

3.4. Cuarta puerta: decisión libre informada

La persona debe comprender problema, opciones y diferencias. Libertad requiere ausencia de presión indebida, tiempo, posibilidad real de no operar y transparencia económica. También requiere una recomendación profesional: abandonar al paciente ante una tabla de productos no es autonomía.

Las puertas son consecutivas. Un PROM alto puede abrir la primera, no las cuatro. Una catarata evidente puede abrir la segunda, no la tercera. Una LIO técnicamente idónea no abre ninguna. Un consentimiento firmado sin comprensión no abre la cuarta.

4. Buena agudeza no significa función intacta

4.1. El efecto techo de la cartilla

La agudeza de alto contraste, fotópica y monocular mide resolución en una escena favorecida. La vida añade luminancia baja, deslumbramiento, movimiento, contraste pobre, color, simultaneidad binocular y fatiga. C49 mostró cómo distintos fenotipos lenticulares alteran esos dominios. C50 pregunta si la discrepancia es suficiente para justificar intervención.

Farquhar estudió 50 adultos sin comorbilidad y con agudeza de 6/9 o mejor en el peor ojo. VF-14 e IVI mejoraron a cuatro meses y el cambio se mantuvo al año [5]. El estudio demuestra beneficio posible, no una política universal: fue pequeño, seleccionado y sin grupo contemporáneo de observación.

En una cohorte prospectiva de 284 personas listadas, 229 contestaron después. Mejoraron visión global, cerca, lejos, conducción diurna y nocturna y glare, incluso entre quienes tenían buena agudeza o el otro ojo operado [6]. El diseño no resuelve cuánto habría cambiado sin cirugía ni selecciona un umbral.

Adamsons examinó catarata temprana sintomática con agudezas entre 20/20 y 20/80. La mejoría subjetiva se relacionó con mejoría de agudeza y contraste, pero no con la prueba de glare empleada [7]. Una prueba negativa no invalida la queja; una positiva tampoco garantiza beneficio. Importan validez del instrumento, tarea y coherencia.

4.2. PROM: la voz del paciente no es un localizador anatómico

Fung mostró correlaciones variables y débiles entre distintos PROM y agudeza [8]. Esto justifica medir ambas, no sustituir una por otra. Un cuestionario puede detectar dificultad, pero no decide si procede de cristalino, mácula, sequedad, ansiedad, gafas mal ajustadas o demanda extraordinaria.

El conjunto mínimo internacional para catarata combina agudeza, historia, comorbilidad y función comunicada antes de cirugía, y refracción, función y complicaciones después [9]. La posición ESCRS sobre visión funcional subraya que la intermedia y las tareas reales merecen entidad propia [10]. En una obra sobre presbicia, esta ampliación evita que la distancia sea el único éxito mientras ordenador y cerca quedan relegados.

4.3. Medir lo que podría cambiar

Una evaluación útil selecciona medidas con hipótesis. Si el problema es conducción nocturna, pueden añadirse contraste mesópico, glare y descripción de escenas. Si es lectura, importan adición, velocidad, tamaño crítico, iluminación y duración. Si es cambio refractivo, se comprueba estabilidad. Medir veinte variables sin predefinir qué confirmaría la atribución produce datos, no decisión.

5. El margen de beneficio y la paradoja de operar pronto

5.1. Cuanto mejor se ve, menos margen existe

La cirugía puede mejorar una función oculta y aun así dejar insatisfacción porque el punto de comparación no es la catarata media, sino la visión preoperatoria de esa persona. Cuando la agudeza es excelente, un residuo de 0,50 D, halo nuevo o menor contraste puede sentirse como pérdida aunque el promedio de la cohorte sea favorable.

Samadi analizó un grupo de pacientes cuyo Catquest-9SF no mejoró pese a que casi tres cuartas partes ganaron agudeza. Agudeza basal muy buena o muy mala, edad más joven, complicaciones y mala visión de cerca aparecieron asociados en ese conjunto [11]. No calcula probabilidad poblacional de insatisfacción, pero enseña que éxito técnico y beneficio experimentado divergen.

5.2. La contrafactualidad importa

El paciente no compara cirugía con una nada abstracta. Compara con gafas actuales, lente de contacto, más luz, cambio de graduación, fármaco, procedimiento corneal o esperar. En catarata progresiva, esperar puede aumentar limitación y dificultad técnica. En cristalino transparente estable, esperar conserva acomodación y aplaza riesgo. La misma demora no tiene el mismo significado.

5.3. El umbral es dinámico

Una decisión razonable hoy puede cambiar dentro de dos años por progresión, jubilación, pérdida de tolerancia a lentes de contacto, cambio de tarea o aparición de enfermedad. El seguimiento debe documentar no solo opacidad y agudeza, sino qué objetivo no se cumple y qué alternativas siguen disponibles.

5.4. Descomponer el beneficio evita promesas circulares

En una catarata con objetivo refractivo conviene separar al menos cuatro beneficios potenciales. El primero es óptico: retirar absorción, dispersión y aberración lenticular. El segundo es resolutivo: mejorar una tarea que hoy falla. El tercero es refractivo: reducir ametropía o dependencia de corrección. El cuarto es anticipatorio: evitar una nueva operación de catarata en el cristalino ya extraído. No poseen la misma certeza ni el mismo valor.

El componente óptico puede estimarse mediante concordancia entre morfología, función y trayectoria. El resolutivo exige conocer la tarea y su causa. El refractivo depende de biometría, objetivo, tolerancia al diseño y resultado residual. El anticipatorio no debe inflarse: toda persona fáquica envejece, pero no se conoce cuándo una catarata habría requerido cirugía ni si el momento actual ofrece mejor balance que esperar.

Esta descomposición impide el razonamiento circular «conviene operar porque necesita una LIO y necesita una LIO porque conviene operar». También mejora el consentimiento. Una persona puede valorar mucho corregir +6,00 D y poco la independencia de cerca; otra puede aceptar gafas lejanas y desear sobre todo retirar glare. El mismo procedimiento contiene utilidades diferentes.

5.5. Beneficio absoluto, no solo probabilidad de éxito técnico

Un 95 % de ojos dentro de un intervalo refractivo no significa que el 95 % de personas obtenga beneficio relevante. El beneficio absoluto es la diferencia entre función esperada con cirugía y función esperada con la mejor alternativa razonable. Cuando la alternativa ya proporciona buena función, el incremento puede ser pequeño aunque la técnica sea precisa. Cuando una catarata impide conducción o autonomía, un resultado imperfecto puede producir una gran ganancia.

La decisión debe registrar ambos puntos de partida. Preguntar «¿qué ocurriría si no operamos durante seis o doce meses?» descubre urgencia real, progresión, adaptabilidad y costes. Preguntar «¿qué resultado posoperatorio mínimo justificaría haber intervenido?» revela si la expectativa tolera gafas, halos o una segunda actuación. Ninguna pregunta calcula sola la utilidad, pero ambas evitan confundir eficacia de dispositivo con indicación de persona.

6. Acomodación residual: pequeña no significa irrelevante

La presbicia no elimina de golpe toda respuesta dinámica. Una persona puede conservar una amplitud objetiva modesta que, combinada con miosis, aberraciones y esfuerzo, contribuya a intermedia o a transiciones de foco. Extraer el cristalino convierte esa función residual en cero; una LIO puede ampliar rango funcional, pero no reproduce necesariamente la misma dinámica.

La revisión de estrategias para presbicia muestra que gafas, contacto, monovisión, imagen simultánea, pequeña apertura, córnea, fármacos y soluciones lenticulares resuelven partes diferentes y ninguna restaura toda la función natural [12]. La comparación debe evitar la frase «ya no acomoda nada» salvo que se defina qué se midió y qué valor funcional posee.

La pérdida importa especialmente en candidatos jóvenes, emétropes o miopes que todavía leen al retirar gafas. Puede importar menos en hipermétropes con fuerte dependencia, catarata progresiva y respuesta residual no útil. Edad cronológica orienta, pero no sustituye refracción, tarea y medida.

6.1. La lectura miópica forma parte del patrimonio funcional

Un miope que retira las gafas para leer no está acomodando necesariamente mejor; utiliza su foco remoto. Si se emetropiza con una LIO monofocal, pierde esa ventaja aunque la agudeza lejana sin corrección mejore de forma espectacular. La comparación preoperatoria debe realizarse con la estrategia habitual del paciente, no solo con corrección óptima de lejos. De otro modo se presenta como ganancia lo que también contiene una pérdida próxima.

En RLE bilateral, el objetivo puede preservar cierta miopía, crear mini-monovisión o utilizar una óptica de rango. Cada solución intercambia estereopsis, contraste, fenómenos fóticos, precisión y uso de gafas. C61–C69 desarrollarán la elección; C50 solo exige que la pérdida de la lectura habitual se haga visible antes de autorizar la extracción.

6.2. Transición de foco y reserva bajo fatiga

La amplitud medida en consulta no resume la utilidad dinámica. Una respuesta pequeña puede ayudar al paso entre tablero, pantalla y mano, sobre todo con buena luz y pupila favorable. También puede ser insuficiente al final del día. Preguntar por transiciones y resistencia aporta información diferente de la cartilla próxima estática.

No debe prometerse que una LIO «sustituirá» esa experiencia. Puede proporcionar un rango efectivo superior en determinadas distancias y, a la vez, cambiar contraste o calidad. El consentimiento compara funciones concretas, no etiquetas de «acomodativa», «EDOF» o «trifocal».

7. Alternativas antes de RLE

7.1. Corrección óptica y de contacto

Gafas monofocales, ocupacionales y progresivas permiten variar potencia, geometría y uso sin entrar en el ojo. Las lentes de contacto ofrecen multifocalidad o monovisión y una prueba reversible de compromisos binoculares. Sus límites —campo, aberración, sequedad, manipulación, estética o dependencia— deben demostrarse en el caso, no suponerse.

7.2. Farmacología

GEMINI 1 mostró que pilocarpina 1,25 % podía aumentar transitoriamente visión próxima en una población de 40–55 años y una ventana concreta, con efectos adversos y sin restaurar el cristalino [13]. Un colirio no es alternativa adecuada para todos ni tiene disponibilidad uniforme, pero ilustra que un objetivo episódico puede abordarse sin irreversibilidad intraocular. C34–C38 desarrollan eficacia, regulación y seguridad.

7.3. Córnea

Las técnicas corneales abarcan monovisión, perfiles multifocales, extensión de foco y procedimientos históricos o emergentes. La revisión BCLA ordena resultados y limitaciones según ametropía, superficie, geometría y tecnología [14]. Una córnea operada no queda «sin coste»: puede cambiar calidad, estabilidad y cálculo futuro. Pero en un candidato apropiado puede preservar cristalino.

7.4. No equiparar disponibilidad con evidencia

La revisión Cochrane de cirugía de presbicia halló cuatro ensayos con 300 participantes y certeza baja o muy baja en varias comparaciones [15]. El número de marcas excede ampliamente la evidencia comparativa. La revisión BCLA de LIO describe monovisión, multifocalidad, EDOF, combinación y ajuste posoperatorio [16]; ninguna categoría transforma por sí misma un cristalino transparente en indicación.

No es obligatorio «fracasar» con todas las alternativas. Una lente de contacto puede ser inviable; una ablación, desproporcionada; un colirio, contraindicado. Sí debe quedar claro por qué las opciones razonables no cumplen el objetivo o por qué su intercambio es menos aceptable para esa persona.

8. RLE: eficacia refractiva no equivale a beneficio global

8.1. Lo que puede conseguir

RLE puede corregir hipermetropía, miopía y astigmatismo, eliminar anisometropía, cambiar el rango funcional mediante monovisión o LIO correctora de presbicia y evitar catarata futura del cristalino extraído. La predictibilidad depende de medición, fórmula, longitud axial, córnea, potencia y ejecución; los capítulos C52–C60 la desarrollarán.

Una serie retrospectiva histórica de 138 lensectomías informó buena agudeza sin corrección en muchos ojos, pero también intercambio de LIO, piggyback, YAG y desprendimiento retinal [17]. Sus técnicas y lentes no representan 2026, y su ausencia de comparador impide estimar superioridad sobre conservar el cristalino.

En 128 ojos de 64 hipermétropes présbitas con una LIO trifocal, una serie al año comunicó refracción, visión a varias distancias, independencia y satisfacción altas, con fenómenos fóticos en parte de la cohorte [18]. El resultado prueba viabilidad en seleccionados y un diseño específico. No informa qué habría sucedido con otra LIO, LASIK, contacto o espera.

8.2. Lo que no consigue por definición

No garantiza emetropía, lectura de letra pequeña en toda luz, ausencia de halo, calidad idéntica a juventud ni independencia permanente. No elimina enfermedad corneal, retinal o neural futura. No impide opacificación capsular. Y una LIO intercambiable no hace reversible la capsulorrexis, la alteración vítrea, la fibrosis ni los procedimientos asociados.

8.3. Clasificar honestamente la indicación mixta

Muchas cirugías no son catarata pura ni RLE puro. Una persona puede tener opalescencia leve, miopización progresiva y alta motivación por independencia. La clasificación más honesta es «catarata inicial con componente refractivo dominante» o «catarata funcional con objetivo refractivo añadido», según el peso demostrado.

La etiqueta importa porque modifica el comparador. En el primer caso, observar conserva una función todavía alta; en el segundo, observar mantiene una discapacidad atribuible. También modifica cómo interpretar una complicación: el mismo daño tiene mayor pérdida de utilidad cuando el beneficio terapéutico basal era pequeño.

No se propone una frontera administrativa universal. Se propone registrar la mezcla para que el paciente, el revisor y el propio cirujano no confundan necesidad médica con preferencia y para que los resultados puedan estratificarse con transparencia.

9. Hipermetropía y ojo corto

9.1. Por qué el recambio puede resultar atractivo

El hipermétrope présbita puede depender de corrección en lejos, intermedia y cerca. La córnea tiene límites de ablación y regresión; una LIO fáquica puede no caber; el cristalino voluminoso contribuye a estrechez angular. Extraerlo puede corregir potencia y profundizar cámara. Por eso la utilidad potencial no es idéntica a la de un emétrope.

9.2. Por qué el ojo corto no es sencillo

La potencia de LIO es alta y pequeños errores de posición efectiva producen mayor error refractivo. Cámara estrecha, endotelio, iris, ángulo, nanofthalmos relativo, efusión uveal y anatomía posterior necesitan evaluación. En una serie de 19 ojos con hipermetropía extrema y menos de 21 mm tratados con piggyback, la dispersión refractiva fue amplia y algunos ojos perdieron líneas; la opacificación interlenticular podía exigir otra intervención [19]. Es una técnica histórica pequeña, pero muestra que «corregir mucha hipermetropía» no equivale a precisión fácil.

9.3. El beneficio debe formularse por tareas

La indicación se fortalece si la persona presenta fuerte dependencia, intolerancia demostrada a alternativas, anatomía que limita otras técnicas y comprensión del rango posoperatorio. Se debilita si ve satisfecha con una corrección estable y el impulso principal procede de promesa de juventud visual.

10. Miopía, longitud axial y riesgo vitreorretiniano

10.1. No usar dioptrías como sustituto de anatomía

Una refracción de −6,00 D puede corresponder a longitudes y córneas diferentes. El riesgo se relaciona con longitud axial, edad, sexo, estado vítreo, retina periférica, antecedentes, rotura capsular y horizonte temporal. La miopía también permite leer sin gafas; una emetropización bilateral puede retirar una estrategia próxima muy valorada.

10.2. Las series históricas impiden complacencia

Colin siguió 52 ojos con más de −12 D después de extracción de cristalino transparente. Entre 49 ojos disponibles a siete años hubo cuatro desprendimientos y una alta tasa de YAG [20]. Técnica, incisión, LIO y selección son antiguas; la cifra no describe la faco moderna. Su lección vigente es que el riesgo puede manifestarse años después y que las series cortas son insuficientes.

10.3. Cohortes poblacionales modernas

En 58.624 cirugías suecas se identificaron 298 desprendimientos. Menor edad, sexo masculino, mayor longitud axial y rotura capsular se asociaron al evento. Entre varones menores de 60 años y longitud axial de al menos 25 mm, la incidencia observada fue muy superior a la media [21]. No debe citarse ese subgrupo a todo miope como pronóstico personal.

El registro danés de 129.362 ojos publicado en 2026 mostró una interacción aún más clara. En varones de 40–59 años con longitud axial de al menos 26 mm, la incidencia acumulada de desprendimiento pseudofáquico a cinco años fue 9,40 %; en varones de 60 años o más del mismo grupo axial, 2,00 % [22]. Son datos observacionales de cirugía por distintas indicaciones y no separan perfectamente riesgo basal del incremental. Aun así, impiden diluir a un varón joven con ojo largo dentro del promedio de una población anciana.

10.4. Retina normal no significa riesgo cero

La exploración periférica busca roturas, lattice y patología. Puede cambiar conducta y permitir tratamiento de lesiones seleccionadas, pero no certifica seguridad futura. Tampoco la presencia o ausencia clínica de desprendimiento vítreo posterior es un interruptor binario. Una consulta retinal puede aportar valor en perfiles complejos; no debe utilizarse para transferir responsabilidad ni convertir profilaxis no probada en requisito universal.

10.5. Consentimiento con horizonte de décadas

En RLE de una persona de 48 años, el horizonte no es el primer año. Deben abordarse síntomas de alarma, acceso urgente y seguimiento. El beneficio cosmético o práctico presente se compara con una exposición intraocular de por vida. Esta asimetría temporal explica por qué el umbral debe ser más alto en el cristalino transparente joven.

10.6. Cuatro errores al comunicar riesgo retinal

El primer error es usar solo la refracción. La longitud axial es más anatómica, pero tampoco agota el riesgo. El segundo es dar la tasa media de toda cirugía de catarata a un candidato joven con ojo largo. El tercero es utilizar el peor subgrupo como si fuera su destino inevitable. El cuarto es prometer seguridad porque la retina periférica está normal o porque se realizó láser profiláctico.

Una comunicación equilibrada presenta el promedio relevante y los modificadores, reconoce incertidumbre y explica conducta. Puede decir: «en poblaciones quirúrgicas el riesgo medio es bajo, pero en ojos largos de varones jóvenes ha sido mucho mayor; su exploración no muestra una rotura hoy, aunque no elimina el riesgo futuro». Después se compara esa exposición con el beneficio actual y las alternativas.

10.7. Riesgo basal e incremental

La miopía axial ya confiere riesgo de desprendimiento sin cirugía. Los registros posoperatorios no siempre incluyen un control fáquico idéntico y pueden mezclar catarata, RLE, técnicas y seguimientos. Por ello, una incidencia tras cirugía no es enteramente «causada» por la operación. Pero el consentimiento tampoco necesita una fracción causal perfecta para reconocer que la pseudofaquia, los cambios vítreos y una posible rotura capsular forman parte del nuevo horizonte.

La mejor formulación distingue: riesgo basal por el ojo, asociación observada tras facoemulsificación, modificadores conocidos e incertidumbre sobre el incremento individual. Esa honestidad es más útil que un número excesivamente preciso.

11. Riesgos que deben entrar en el balance

11.1. Riesgo no es una lista ritual

Enumerar rotura capsular, endoftalmitis, edema macular, desprendimiento retinal y pérdida visual sin relacionarlos con el ojo produce un consentimiento defensivo. La comunicación debe combinar frecuencia comprensible, gravedad, modificadores personales, prevención, señales de alarma y plan de respuesta.

11.2. Endoftalmitis: rara, no trivial

El registro IRIS incluyó más de 8,5 millones de ojos operados entre 2013 y 2017 y encontró endoftalmitis aguda en 0,04 %. La frecuencia fue mayor en procedimientos combinados o con vitrectomía anterior, y los resultados visuales variaron ampliamente [23]. La cifra no es una tasa universal para cada centro ni cada paciente.

El ensayo multicéntrico ESCRS mostró el efecto protector de cefuroxima intracameral e identificó factores perioperatorios [24]. La prevención modifica riesgo, no lo anula. En un RLE de beneficio electivo, incluso un riesgo pequeño merece especial peso porque el ojo podía empezar con excelente visión.

11.3. Cápsula, mácula y presión

La rotura capsular puede cambiar LIO, recuperación y riesgo retinal o infeccioso. El edema macular puede limitar visión temporal o persistentemente. Inflamación, hipertensión ocular, descompensación endotelial y disfotopsia negativa o positiva tienen perfiles distintos. El consentimiento debe priorizar lo relevante para ese ojo en vez de recitar la misma hoja.

11.4. Error refractivo y rescate

Un error pequeño puede ser tolerable con monofocal y frustrante con óptica de rango. El rescate puede incluir gafas, lente de contacto, láser corneal, LIO suplementaria, rotación, intercambio o, antes de ciertos pasos, observación y neuroadaptación. Cada rescate añade riesgo y no recupera necesariamente el estado fáquico.

11.5. Opacificación capsular y YAG

La opacificación puede degradar calidad y el YAG suele ser eficaz, pero abre la cápsula posterior de forma irreversible y puede complicar un intercambio posterior. No debería realizarse por automatismo en una persona insatisfecha antes de descartar refracción, superficie, centrado, retina y necesidad posible de recambio.

11.6. Horizonte acumulativo y riesgo competitivo

La probabilidad acumulada de una complicación depende de cuánto tiempo se observa. Una tasa a treinta días describe endoftalmitis aguda, no desprendimiento a cinco años ni opacificación a diez. Al comparar estudios deben conservarse fecha de cirugía, edad, técnica, denominador y pérdidas de seguimiento.

En personas mayores, mortalidad y otras enfermedades compiten con eventos oculares tardíos; en un candidato de 45 años, el horizonte puede superar cuatro décadas. Por eso una tasa anual pequeña no debe multiplicarse linealmente, pero tampoco ignorarse. La función del consentimiento no es predecir una vida exacta, sino hacer visible que el periodo de exposición difiere entre catarata senil y RLE precoz.

11.7. La posibilidad de rescate también es una carga

El rescate suele presentarse como seguridad: «si queda graduación, se corrige; si hay halo, se cambia la lente». En realidad, la disponibilidad de una segunda intervención reduce algunas consecuencias, pero añade visitas, incertidumbre, coste, tiempo, tejido y nuevo riesgo. La carga esperada incluye la probabilidad de necesitar rescate y la gravedad de que no funcione plenamente.

Un plan responsable define antes de operar qué residual se observaría, cuándo usar gafas, qué condiciones permitirían láser, qué haría preferible una LIO suplementaria o un intercambio y qué pasos —como YAG— podrían cerrar opciones. Este plan no promete éxito; demuestra preparación.

12. Unilateralidad, segundo ojo y riesgo bilateral

La indicación se formula por persona y por ojo. Un primer ojo exitoso aporta experiencia, pero no garantiza el segundo. Un primer resultado problemático puede cambiar objetivo, LIO, intervalo o decisión. En catarata bilateral, completar ambos ojos puede mejorar equilibrio y función; en RLE, la secuencia debe considerar dependencia visual, anisometropía transitoria y posibilidad real de detenerse.

Comunicar riesgo bilateral no consiste en duplicar porcentajes. Algunos eventos son independientes, otros comparten anatomía, técnica, exposición o susceptibilidad. Deben discutirse simultaneidad frente a separación, capacidad de rescate, apoyo durante intervalo y qué ocurriría si el primer ojo no cumple el objetivo.

Una estrategia deliberada puede operar primero el ojo con peor catarata o menor exigencia, pero la dominancia, anisometropía y plan refractivo impiden reglas universales. El segundo ojo no debe convertirse en obligación financiera o logística antes de evaluar el primero cuando el plan permite secuencia.

13. Expectativas: independencia no es perfección

La revisión de expectativas en extracción del cristalino relaciona percepción posterior con comorbilidad, deseo de independencia, coste, alfabetización, edad y experiencia previa [25]. La expectativa no es un rasgo fijo de personalidad: se modela con publicidad, lenguaje del profesional, demostraciones y arquitectura de precios.

Una persona puede aceptar gafas ocasionales y valorar rango; otra puede preferir máxima calidad lejana con lector. «Independencia de gafas» debe descomponerse por distancia, tamaño, luz, duración y frecuencia. También debe aclararse si significa no llevar nunca, usar raramente o poder realizar la mayoría de tareas sin corrección.

Las series de insatisfacción tras LIO correctoras de presbicia identifican error refractivo, ojo seco, opacificación capsular, descentramiento y fenómenos ópticos, con rescates que pueden llegar al intercambio [26]. Son series derivadas de centros de referencia y no calculan incidencia general. Sí demuestran que una cirugía técnicamente correcta puede requerir un itinerario prolongado.

14. Decisión compartida sin abandono clínico

14.1. Conversación de equipo

El modelo de tres conversaciones empieza creando equipo y haciendo explícita la elección [27]. En C50 significa afirmar que observar también es opción, que no hay obligación de decidir ese día y que la meta personal guiará la comparación.

14.2. Conversación de opciones

Se comparan no intervención, gafas, contacto, fármacos si son pertinentes, córnea y cristalino. No se ofrece una falsa igualdad: el profesional explica qué considera adecuado, condicional o desaconsejable. Los riesgos se dan con denominadores, periodo y modificadores, evitando porcentajes promocionales sin contexto.

14.3. Conversación de decisión

La preferencia informada se integra con juicio clínico. Si dos opciones tienen balance defendible, los valores pueden decidir. Si RLE presenta un riesgo desproporcionado en un ojo largo joven con función satisfecha, el cirujano puede desaconsejarla aunque el paciente acepte. Autonomía no obliga a ejecutar todo deseo.

Las ayudas de decisión, en 209 estudios de múltiples áreas, mejoran conocimiento y percepción de riesgo [28]. No obstante, una tabla de LIO no es una ayuda válida si omite no operar, alternativas y conflictos. Y una ayuda no sustituye exploración ni conversación.

14.4. Calidad de la decisión frente a satisfacción

La satisfacción posoperatoria es importante, pero no basta para auditar la decisión. Puede existir satisfacción con información incompleta y arrepentimiento pese a una elección bien informada que sufrió un evento imprevisible. La calidad de decisión pregunta si la persona conocía opciones, comprendía probabilidades relevantes, pudo expresar valores y recibió una recomendación no sesgada.

Conviene registrar antes qué resultados son esenciales, aceptables e intolerables. Después, esa información permite interpretar si un halo es un intercambio previsto, si una necesidad de lector contradice la meta o si la insatisfacción procede de una expectativa no explorada. También evita reescribir retrospectivamente las preferencias para justificar el resultado.

14.5. El derecho a cambiar de opinión

La decisión puede modificarse antes de cirugía, entre ojos o tras nueva información. Un depósito, una biometría realizada o una LIO encargada no deberían anular la posibilidad de aplazar según condiciones contractuales transparentes. En el segundo ojo, la experiencia del primero es evidencia personal nueva y merece deliberación, aunque el plan inicial fuera bilateral.

15. Consentimiento reforzado y comprobable

15.1. Del formulario a la comprensión

El teach-back pide a la persona explicar con sus palabras qué entiende y puede mejorar comprensión del consentimiento quirúrgico [29]. No es un examen ni una humillación. Si la explicación falla, se modifica el lenguaje y se vuelve a comprobar.

La revisión de ayudas para comunicar probabilidades apoya recursos visuales y numéricos, pero la heterogeneidad impide una plantilla única [30]. Deben usarse frecuencias naturales, denominadores coherentes, intervalos temporales y comparación justa. «Riesgo inferior al uno por ciento» puede ocultar una diferencia importante entre uno de cien y uno de diez mil.

15.2. Contenido mínimo específico de RLE

Antes de RLE, la persona debería poder explicar:

1. qué problema actual se intenta resolver;
2. si existe catarata funcional o el objetivo es refractivo;
3. por qué se propone entrar ahora en el ojo;
4. qué acomodación o forma de lectura puede perder;
5. qué rango intenta crear la LIO y qué no garantiza;
6. qué alternativas razonables existen, incluido aplazar;
7. qué riesgos son especialmente relevantes por su anatomía;
8. qué síntomas exigen atención urgente;
9. qué procedimientos podrían necesitarse ante error o insatisfacción;
10. que puede seguir necesitando gafas;
11. cómo se secuenciará el segundo ojo;
12. qué costes, honorarios y relaciones comerciales existen.

15.3. Tiempo y documentación

El consentimiento no debe comenzar después de dilatar ni terminar al firmar. En RLE electivo conviene separar información y decisión cuando sea posible, entregar material equilibrado y documentar preguntas. Cambios de LIO u objetivo requieren renovar deliberación, no solo modificar una casilla.

16. Conflicto de interés y arquitectura de elección

El conflicto puede ser económico, reputacional, tecnológico o cognitivo. Una plataforma adquirida crea presión de uso; una lente «premium» puede asociarse a honorarios; el cirujano puede preferir la técnica que domina. Declarar el conflicto no basta si la consulta sigue diseñada para empujar una opción.

Señales de arquitectura sesgada incluyen comenzar por paquetes, presentar gafas como fracaso, llamar «catarata» a cualquier envejecimiento, usar escasez temporal, financiar sin separar coste total, mostrar solo testimonios y no mencionar el derecho a esperar. La defensa no es eliminar innovación, sino definir indicación antes de marca y auditar que la recomendación sobreviviría si el producto no generara ingreso adicional.

Las recomendaciones refractivas ESCRS vigentes sitúan RLE como opción para ametropía y presbicia cuando otras alternativas son inadecuadas y exigen atención a edad, acomodación, vítreo y retina [31]. Una recomendación internacional no reemplaza legislación española o portuguesa, ni elimina la obligación de documentar desviaciones y conflictos.

17. Algoritmo clínico sin puntuación soberana

Paso 1. Nombrar la decisión

Escribir: observar, operar catarata o realizar RLE. Evitar «cirugía del cristalino» como término que borra diferencias.

Paso 2. Definir la tarea dominante

Registrar distancia, luz, frecuencia, gravedad, impacto y objetivo. Separar discapacidad de preferencia estética o logística, sin despreciar ninguna.

Paso 3. Determinar estado lenticular

Describir morfología, estabilidad refractiva, señal óptica y progresión. No graduar con lenguaje comercial.

Paso 4. Atribuir proporcionalmente

Examinar superficie, córnea, mácula, nervio, binocularidad y otras causas según incertidumbre y riesgo.

Paso 5. Estimar beneficio basal

Preguntar qué medida y tarea podrían mejorar y qué efecto techo existe. Documentar también lo que probablemente no cambiará.

Paso 6. Mapear pérdidas y riesgo personal

Incluir acomodación residual, miopía/hipermetropía, longitud axial, retina, endotelio, ángulo, comorbilidad y horizonte.

Paso 7. Comparar alternativas razonables

No exigir un ritual de fracaso, pero justificar por qué una opción menos invasiva no basta o no es aceptable.

Paso 8. Separar indicación y selección de LIO

Solo después de decidir que extraer es proporcionado se abre el árbol de objetivo refractivo y diseño.

Paso 9. Realizar consentimiento reforzado

Utilizar lenguaje absoluto, escenarios y teach-back. Incluir no intervención y rescate.

Paso 10. Documentar recomendación y contingencia

Registrar si se recomienda, se considera condicional o se desaconseja; fijar qué haría cambiar la decisión y cómo se revisará.

El algoritmo no genera un número. Una suma de puntos podría ayudar a recordar dominios, pero no está validada para autorizar RLE.

18. Escenarios razonados

Escenario 1. Catarata subcapsular y conducción

Una persona con 20/20 fotópico pierde seguridad nocturna, presenta placa axial concordante y contraste mesópico reducido. Tras excluir superficie y retina, la indicación puede ser sólida pese a la agudeza. El objetivo principal es retirar una causa de dispersión; la independencia es una decisión secundaria.

Escenario 2. Opacidad incidental y satisfacción

Una persona con radios corticales periféricos ve satisfecha y solicita operar «antes de que empeore». La progresión no obliga a anticipar riesgo. Se corrige refracción, se educa y se revisa. El derecho a cirugía futura no exige cirugía presente.

Escenario 3. Emétrope joven atraído por trifocalidad

Tiene 47 años, buena visión lejana, usa progresivo de forma aceptable y conserva función próxima útil. El beneficio potencial es comodidad; la pérdida incluye acomodación residual y riesgo intraocular de décadas. La recomendación puede ser no realizar RLE aunque comprenda el procedimiento.

Escenario 4. Hipermétrope dependiente

Una persona de 59 años con hipermetropía alta, cámara estrecha, dependencia a todas las distancias e intolerancia a contacto no es equivalente al emétrope. RLE puede ser razonable si endotelio, ángulo, cálculo y retina son favorables y entiende error residual y óptica elegida.

Escenario 5. Varón miope con ojo largo

Un varón de 53 años y longitud axial de 27 mm solicita independencia. La buena retina periférica no borra el perfil de riesgo. Se comparan conservar lectura sin gafas, lentes de contacto, córnea o fáquica si proceden y RLE. El umbral es alto y el riesgo se comunica con cohortes estratificadas, no con el promedio general.

Escenario 6. Catarata con comorbilidad macular

La opacidad es real, pero OCT muestra enfermedad que limita contraste. La cirugía puede aportar beneficio parcial; consentimiento y objetivo deben evitar prometer normalidad. La indicación puede existir aunque el techo sea limitado si la parte lenticular es relevante.

Escenario 7. Primera cirugía satisfactoria y presión por el segundo ojo

El primer ojo obtiene rango, pero aparecen halos tolerables. Antes del segundo se reevalúan tareas, equilibrio, objetivo y aprendizaje. La reserva previa no convierte el segundo en trámite obligatorio.

Escenario 8. Deseo firme con balance desfavorable

Una persona entiende riesgos y puede pagar, pero conserva función excelente y presenta perfil retinal alto. La decisión compartida permite al cirujano desaconsejar y no operar. La libertad del paciente incluye buscar otra opinión; no convierte el procedimiento en deber profesional.

19. Documentación auditable

Una nota útil debe permitir a otro clínico reconstruir la decisión. Debería contener:

• categoría: catarata funcional, zona híbrida o RLE;
• tarea y limitación prioritaria;
• evidencia de atribución y causas alternativas;
• agudeza, refracción y medidas funcionales pertinentes;
• beneficio esperado y efecto techo;
• acomodación o ventaja fáquica que se pierde;
• longitud axial, retina, edad, sexo y modificadores;
• alternativas discutidas y razón de descarte o aplazamiento;
• recomendación profesional;
• comprensión comprobada;
• plan del segundo ojo, rescate y seguimiento;
• costes y conflictos declarados.

La ausencia de un dato no siempre es negligencia; debe responder a proporcionalidad. Pero cuanto más electivo y transparente sea el cristalino, más exigente debe ser el registro.

Puntos clave

• Técnica e indicación no son sinónimos.
• La catarata funcional exige limitación relevante y atribución, no solo opacidad.
• RLE parte de un cristalino sin catarata visualmente significativa y tiene un estándar mayor de justificación.
• La agudeza aislada no debe restringir ni autorizar cirugía.
• PROM, contraste y tareas complementan la agudeza, pero no localizan por sí solos la causa.
• Cuanto mejor es la función basal, menor es el margen de beneficio y más visibles son pequeños perjuicios.
• La acomodación residual puede ser modesta y aun tener valor.
• Edad, sexo y longitud axial modifican de forma importante el riesgo retinal.
• Una retina normal no convierte el riesgo en cero.
• El ojo corto hipermétrope y el ojo largo miope plantean problemas diferentes.
• Las alternativas razonables deben compararse, no necesariamente agotarse.
• La LIO se selecciona después de establecer que extraer el cristalino es proporcionado.
• Raro no significa trivial cuando el daño potencial es grave y el beneficio electivo.
• Cambiar una LIO no devuelve el ojo a su estado fáquico.
• La decisión compartida conserva recomendación y responsabilidad profesional.
• Un formulario firmado no sustituye comprensión demostrada.
• El conflicto de interés debe auditarse en la arquitectura de la consulta, no solo declararse.
• Observar puede ser una decisión activa y excelente.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

¿Debe conservarse «catarata funcional»?

El término comunica que función y agudeza no son equivalentes. También puede medicalizar una opacidad leve o utilizarse para vender cirugía. Se necesita una definición consensuada que exija atribución y no actúe como nueva escala de indicación.

Umbral con buena agudeza

Las cohortes muestran mejoría posible, pero faltan comparaciones contemporáneas entre cirugía y observación estratificadas por fenotipo, contraste, PROM y tareas. La ausencia de un corte no elimina la necesidad de predicción individual.

Riesgo incremental de desprendimiento

Los grandes registros describen riesgo tras facoemulsificación, pero separar riesgo basal de miopía, efecto de cirugía, técnica, estado vítreo y profilaxis sigue siendo difícil. Se necesitan modelos absolutos calibrados por país y horizonte.

Valor del desprendimiento vítreo posterior

Su demostración clínica es imperfecta y su papel protector o de riesgo puede depender de fase y método. No debe convertirse en certificado binario sin validación prospectiva.

RLE en hipermetropía alta

Faltan comparaciones duraderas frente a córnea, LIO fáquica, gafas y observación que incluyan calidad, endotelio, ángulo, error de cálculo y rescate, no solo agudeza.

Acomodación residual clínicamente significativa

Se necesitan medidas objetivas y tareas que determinen qué pequeña respuesta se percibe y cuánto se pierde al realizar RLE por edad y refracción.

Decisión bilateral

La comunicación de riesgos bilaterales, intervalo, dependencia y posibilidad de detenerse necesita estudios específicos. La tasa por ojo no describe toda la utilidad de la persona.

Ayudas de decisión independientes

Se requieren instrumentos bilingües español–pt-PT que comiencen por indicación, incluyan no intervención y alternativas, declaren conflictos y midan conocimiento, concordancia con valores y arrepentimiento.

Conflicto comercial

Deberían evaluarse cómo paquetes, financiación, etiquetas «premium» y secuencia de presentación cambian elecciones, incluso con información técnicamente correcta.

Resultado centrado en función

Los ensayos deberían medir tareas, contraste, disfotopsias, uso real de corrección, rescate, función binocular y calidad de decisión durante años, no solo agudeza e independencia tempranas.

Conclusión

La cirugía del cristalino no empieza con una lente, sino con una justificación. En catarata funcional, el objetivo principal es retirar una causa atribuible de pérdida; en RLE, transformar la refracción y el rango a cambio de perder el estado fáquico. La diferencia obliga a elevar el estándar cuanto más joven, transparente y funcional sea el cristalino.

La agudeza no gobierna sola, pero sigue formando parte del balance. Función, tareas y PROM amplían la escena; morfología y pruebas construyen atribución; edad, longitud axial, sexo y anatomía personalizan riesgo; alternativas definen el contrafactual. Solo entonces preferencias y consentimiento pueden convertir una opción clínicamente defendible en una decisión libre.

La frase más segura para ordenar la consulta es sencilla: primero decidir si conviene extraer; después decidir cómo enfocar. Mantener ese orden protege al paciente, al profesional y a la calidad científica de la cirugía implantorrefractiva.

Bibliografía

1. Kessel L, Andresen J, Erngaard D, Flesner P, Tendal B, Hjortdal J. Indication for cataract surgery. Do we have evidence of who will benefit from surgery? A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2016;94(1):10-20. PubMed · PMC · DOI
2. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. PubMed · DOI
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. European Society of Cataract and Refractive Surgeons Guideline for Cataract Surgery. ESCRS; 2024, versión extendida actualizada. Guía oficial · Portal
4. National Institute for Health and Care Excellence. Cataracts in adults: management. NG77. London: NICE; 2017, actualizado. Guía · Recomendaciones
5. Farquhar E, Harley U, Rotchford A, Ramaesh K. Should We Perform Early Cataract Surgery? A Patient Reported Outcome Study. Clin Ophthalmol. 2021;15:4707-4714. PubMed · PMC · DOI
6. Javed U, McVeigh K, Scott NW, Azuara-Blanco A. Cataract extraction and patient vision-related quality of life: a cohort study. Eye (Lond). 2015;29(7):921-925. PubMed · PMC · DOI
7. Adamsons IA, Vitale S, Stark WJ, Rubin GS. The association of postoperative subjective visual function with acuity, glare, and contrast sensitivity in patients with early cataract. Arch Ophthalmol. 1996;114(5):529-536. PubMed · DOI
8. Fung SS, Luis J, Hussain B, Bunce C, Hingorani M, Hancox J. Patient-reported outcome measuring tools in cataract surgery: clinical comparison at a tertiary hospital. J Cataract Refract Surg. 2016;42(12):1759-1767. PubMed · DOI
9. Mahmud I, Kelley T, Stowell C, et al. A proposed minimum standard set of outcome measures for cataract surgery. JAMA Ophthalmol. 2015;133(11):1247-1252. PubMed · DOI
10. Ribeiro F, Cochener B, Kohnen T, et al. Definition and clinical relevance of the concept of functional vision in cataract surgery: ESCRS Position Statement on Intermediate Vision. J Cataract Refract Surg. 2020;46 Suppl 1:S1-S3. PubMed · DOI
11. Samadi B, Lundström M, Kugelberg M. Improving patient-assessed outcomes after cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2017;27(4):454-459. PubMed · DOI
12. Wolffsohn JS, Davies LN. Presbyopia: effectiveness of correction strategies. Prog Retin Eye Res. 2019;68:124-143. PubMed · DOI
13. Waring GO 4th, Price FW Jr, Wirta D, et al. Safety and efficacy of AGN-190584 in individuals with presbyopia: the GEMINI 1 phase 3 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2022;140(4):363-371. PubMed · PMC · DOI
14. Craig JP, Barsam A, Chen C, et al. BCLA CLEAR Presbyopia: management with corneal techniques. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102190. PubMed · DOI
15. Alvarado-Villacorta R, Yim TW, Hernandez-Quintela E, et al. Surgical interventions for presbyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2025;4(4):CD015711. PubMed · PMC · DOI
16. Schnider C, Yuen L, Rampat R, et al. BCLA CLEAR presbyopia: management with intraocular lenses. Cont Lens Anterior Eye. 2024;47(4):102253. PubMed · DOI
17. Vicary D, Sun XY, Montgomery P. Refractive lensectomy to correct ametropia. J Cataract Refract Surg. 1999;25(7):943-948. PubMed · DOI
18. Nicula CA, Popescu R, Rednik AM, et al. Refractive lens exchange in hyperopic presbyopes with a trifocal intraocular lens: one-year results and analysis of the literature. Ther Clin Risk Manag. 2020;16:1125-1137. PubMed · PMC · DOI
19. Hua X, Yuan XY, Song H, Tang X. Long-term results of clear lens extraction combined with piggyback intraocular lens implantation to correct high hyperopia. Int J Ophthalmol. 2013;6(5):650-655. PubMed · PMC · DOI
20. Colin J, Robinet A, Cochener B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology. 1999;106(12):2281-2285. PubMed · DOI
21. Thylefors J, Jakobsson G, Zetterberg M, Sheikh R. Retinal detachment after cataract surgery: a population-based study. Acta Ophthalmol. 2022;100(8):e1595-e1599. PubMed · PMC · DOI
22. Holm DL, Nielsen BR, Knudsen MB, et al. Axial length as a risk factor for pseudophakic rhegmatogenous retinal detachment: a Danish registry study. Acta Ophthalmol. 2026;104(5):517-525. PubMed · PMC · DOI
23. Pershing S, Lum F, Hsu S, et al. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: a report from the IRIS Registry, 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(2):151-158. PubMed · PMC · DOI
24. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. PubMed · DOI
25. Panagiotopoulou EK, Ntonti P, Vlachou E, Georgantzoglou K, Labiris G. Patients’ expectations in lens extraction surgery: a systematic review. Acta Medica (Hradec Kralove). 2018;61(4):115-124. PubMed · DOI
26. Gibbons A, Ali TK, Waren DP, Donaldson KE. Causes and correction of dissatisfaction after implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016;10:1965-1970. PubMed · PMC · DOI
27. Elwyn G, Durand MA, Song J, et al. A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ. 2017;359:j4891. PubMed · PMC · DOI
28. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024;1(1):CD001431. PubMed · PMC · DOI
29. Seely KD, Higgs JA, Butts L, et al. The “teach-back” method improves surgical informed consent and shared decision-making: a proof of concept study. Patient Saf Surg. 2022;16(1):33. PubMed · PMC · DOI
30. Jalal AHB, Chatzopoulou D, Marcus HJ, Pandit AS. Aids to improve understanding of statistical risk in patients consenting for surgery and interventional procedures: a systematic review. World J Surg. 2024;48(4):816-828. PubMed · DOI
31. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Recommendations for Refractive Surgery. ESCRS; versión consultada 2026. Documento oficial