Capítulo 58. Cálculo en ojos extremos, córneas irregulares y cirugía previa

PBR-C58-es Versión 0.2 Auditado interno apto revision experta Evidencia revisada: 2026-08-16 34 referencias

Sinopsis

La predicción de una lente intraocular se vuelve especialmente vulnerable cuando el ojo se aleja de la anatomía habitual, la córnea ya no puede representarse mediante un radio anterior y un índice fijo, o la retina y el vítreo modifican la medición o el medio óptico. Estos casos no se resuelven aprendiendo una lista de fórmulas «especiales». Exigen reconocer qué supuesto ha dejado de cumplirse, obtener mediciones que no compartan el mismo error, seleccionar modelos congruentes con el fenotipo y convertir la dispersión entre resultados en una estimación honesta de incertidumbre.

El ojo muy largo puede combinar estafiloma, fijación excéntrica, segmentos de índice diferente, retina vulnerable y una potencia de LIO fuera del rango habitual. El ojo muy corto puede incluir una cámara anterior mínima, un cristalino voluminoso, nanoftalmos y una sensibilidad extrema a la posición efectiva de una LIO de alta potencia. Después de LASIK, PRK, SMILE o queratotomía radial cambian la relación entre ambas caras corneales, la zona óptica y el significado de la queratometría. El queratocono añade inestabilidad, irregularidad y aberraciones que una potencia esferocilíndrica no puede neutralizar. La queratoplastia y la cirugía endotelial modifican la propia córnea que se pretende medir. El desprendimiento de retina, la vitrectomía, el gas y el aceite de silicona alteran tanto el blanco biométrico como el estado óptico final.

En todos ellos, la posibilidad de calcular una potencia no demuestra que una óptica multifocal o de foco extendido sea apropiada. La corrección de presbicia requiere simultáneamente predictibilidad refractiva, calidad corneal, retina funcional, estabilidad anatómica y expectativas compatibles. Si varios dominios son inciertos, una monofocal, un objetivo menos ambicioso, una secuencia por etapas o incluso el aplazamiento pueden constituir una decisión más sofisticada que perseguir una emetropía decimalmente precisa.

Los capítulos del tratado abierto coordinado por Aramberri y colaboradores se utilizaron como control curricular de los apartados exigibles, sin trasladar su prosa, tablas, fórmulas desarrolladas, figuras ni ejemplos [1-7].

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. explicar por qué un ojo complejo requiere diagnosticar el origen del error antes de elegir fórmula;
2. revisar fijación, segmentación y blanco retiniano en un ojo muy largo;
3. decidir cuándo la longitud axial segmentaria puede aportar valor y cuándo puede ser incompatible con una fórmula;
4. distinguir ojo corto, microftalmos relativo, microftalmos axial y nanoftalmos;
5. relacionar potencia elevada de LIO, ELP y magnificación del error refractivo;
6. separar los errores de índice, radio/zona, ELP y estabilidad tras cirugía refractiva;
7. planificar con y sin historia después de LASIK, PRK, SMILE y RK;
8. estratificar el queratocono por estabilidad, regularidad central y modo real de corrección visual;
9. interpretar con prudencia las fórmulas específicas y los modelos de trazado de rayos;
10. decidir entre cirugía corneal y de cristalino secuencial o combinada;
11. anticipar el cambio hipermetrópico tras DMEK o DSAEK sin aplicar un ajuste universal;
12. reconocer problemas biométricos en patología macular, desprendimiento y estafiloma;
13. incorporar gas, aceite de silicona y cirugía vitreorretiniana futura al cálculo;
14. distinguir posibilidad matemática de idoneidad funcional para multifocalidad;
15. comunicar un intervalo de resultados y opciones de rescate sin prometer independencia de gafas;
16. diseñar una auditoría específica para ojos que quedan fuera de los rangos ordinarios.

1. Cambiar de pregunta: del número al supuesto que falla

1.1. La precisión aparente puede ocultar un modelo incorrecto

Un biómetro entrega cifras con dos o tres decimales y un calculador, una potencia recomendada. Esa precisión tipográfica no representa necesariamente la incertidumbre clínica. La longitud puede ser muy repetible porque el paciente fija sobre un punto retiniano excéntrico; dos topógrafos pueden coincidir porque ambos dependen de una película lagrimal inestable; varias fórmulas pueden concordar porque todas reciben la misma potencia corneal equivocada. Antes de comparar resultados hay que preguntar qué estructura se ha medido y qué relación supone el algoritmo entre esa medida y el resultado refractivo.

En un ojo ordinario, pequeños errores se compensan con frecuencia dentro del rendimiento poblacional de la fórmula. En un ojo extremo, el cálculo extrapola más allá del centro de los datos con los que se desarrolló o calibró. En una córnea intervenida, una relación que era estadísticamente útil deja de existir. En una mácula desprendida, el blanco anatómico se desplaza. Por ello, la estrategia no consiste en introducir los mismos datos en más páginas web hasta obtener un promedio tranquilizador.

1.2. Seis dominios que deben concordar

La evaluación se ordena mejor en seis dominios:

• señal: lágrima, transparencia, fijación, calidad del trazado, segmentación y repetibilidad;
• geometría axial: longitud total y segmentaria, cámara anterior, cristalino, vítreo, estafiloma y retina;
• modelo corneal: superficies anterior y posterior, espesores, zona, regularidad y evolución;
• modelo de LIO: potencia, diseño, rango de validación, ELP y constante local;
• estado retinovítreo: mácula, gas, aceite, indentación, vitrectomía y procedimientos futuros;
• objetivo funcional: contraste, mejor corrección previa, uso de lente de contacto, binocularidad y tolerancia al desenfoque.

El cálculo solo es tan sólido como el eslabón dominante. Si la córnea es cambiante, una fórmula superior no estabiliza la entrada. Si la retina limita la calidad, acertar el equivalente esférico no crea una visión multifocal útil. Si la cápsula puede quedar desplazada tras una cirugía combinada, una ELP impecable en una catarata simple pierde transportabilidad.

1.3. Medidas ortogonales y no simples duplicados

Cuando aparece discordancia se buscan medidas que respondan a principios distintos. Una tomografía que reconstruye ambas caras aporta algo diferente a una segunda queratometría anterior. Un OCT macular comprueba el blanco que una longitud óptica no puede juzgar. Una refracción histórica documentada puede revelar el efecto de una ablación, pero un recuerdo del paciente no tiene la misma jerarquía. Una lente rígida sobre-refractada puede aclarar cuánto del déficit es corneal, aunque no convierta una córnea irregular en regular.

El concepto decisivo es independencia del error. Repetir una medida hasta obtener dos valores próximos mejora la confianza solo si el fenómeno es estable y la técnica mide lo pretendido. Si el paciente fija mal o el epitelio cambia, la repetición puede consolidar una conclusión falsa.

2. Ojo largo y miopía extrema

2.1. Fenotipo y blanco retiniano

La longitud axial no describe por sí sola al miope extremo. Deben valorarse estafiloma posterior, inclinación del disco, atrofia coroidea, membrana neovascular previa, mácula miópica, agujero, tracción y cirugía retiniana. La dirección de la medición depende de la fijación. En un estafiloma, el punto anatómicamente más posterior puede no corresponder a la fóvea, y una ecografía no dirigida puede medir un eje distinto al visual.

Se inspeccionan las curvas de señal y la segmentación de la retina; se repite con corrección de fijación; se compara con el ojo contralateral, la refracción histórica y la exploración; y se solicita OCT macular cuando la visión, la morfología o una óptica presbiópica lo justifiquen. Una discrepancia de longitud demasiado grande para la anisometropía conocida exige explicación, no aceptación automática del dispositivo más reciente.

2.2. Qué enseñan las comparaciones de fórmulas

Li, Wang y Liao reunieron once estudios con 1.376 ojos de más de 28 mm. En conjunto, fórmulas modernas y métodos ajustados obtuvieron mejores resultados que estrategias convencionales, aunque la heterogeneidad, el diseño retrospectivo y las diferencias de definición impiden señalar un ganador universal [8]. Las recomendaciones ESCRS favorecen asimismo fórmulas de nueva generación en ojos muy largos o cortos, sin convertir una marca concreta en una regla para todas las plataformas [9].

La lectura adecuada no es «usar siempre la fórmula X», sino comprobar que el método se ha evaluado en un intervalo próximo, con el tipo de longitud y las constantes disponibles. Si una fórmula fue calibrada sobre longitudes equivalentes convencionales, introducir una longitud segmentaria puede cambiar su comportamiento de forma no prevista.

2.3. Longitud convencional y segmentaria

La biometría óptica mide trayectos ópticos. El enfoque convencional los transforma mediante un índice medio; el segmentario suma córnea, humor acuoso, cristalino y vítreo con índices diferenciados. La segunda descripción puede aproximarse mejor a la física individual, sobre todo cuando la proporción de segmentos se aleja del promedio. Pero «más anatómica» no significa «compatible con todo algoritmo».

Goto y colaboradores estudiaron 31 ojos largos: la longitud segmentaria mejoró algunas fórmulas, pero empeoró el resultado de Kane en aquella implementación [10]. Kato y colaboradores mostraron también una interacción entre tipo de longitud, fórmula y ojo extremo [11]. Por tanto, la historia clínica debe registrar qué longitud se utilizó, qué versión del software la recibió y si existe recomendación del autor o validación independiente. Cambiar silenciosamente la entrada impide auditar el caso.

2.4. Población, constante y potencia baja o negativa

Kim, Park y Jo analizaron 3.100 ojos largos coreanos y observaron un sesgo miópico con determinadas combinaciones modernas y una LIO concreta [12]. El resultado ilustra la transportabilidad: una fórmula no viaja sola; viaja con su población de desarrollo, definición de variables, biómetro, constante, modelo de lente y protocolo posoperatorio.

En potencias bajas o negativas, la sensibilidad a la posición de la LIO y la relación entre plano de la lente y plano corneal se alejan de la experiencia media. Deben mostrarse los resultados de varias fórmulas preseleccionadas y validadas, pero sin añadir retrospectivamente la que casualmente se aproxima al objetivo deseado. Si el centro dispone de auditoría local suficiente, su sesgo por rango axial y modelo de LIO es más informativo que una tabla genérica.

2.5. Objetivo refractivo y corrección de presbicia

Un paciente muy miope puede valorar su visión próxima sin corrección y experimentar la emetropía como una pérdida de una función habitual. La conversación debe diferenciar distancia sin gafas, lectura sin gafas, anisometropía y necesidad de corrección. Una estrategia binocular puede ser preferible a una búsqueda bilateral idéntica, pero requiere simulación cuando sea posible.

La miopía axial no constituye por sí misma una contraindicación para LIO multifocal o EDOF. Sin embargo, el umbral de reserva retiniana es mayor: una retina con contraste reducido y una óptica que redistribuye luz pueden producir un efecto funcional aditivo. También se considera la probabilidad de vitrectomía futura y la calidad de visualización retiniana. Una potencia calculable no equivale a una indicación.

3. Ojo corto: geometría, potencia y riesgo

3.1. «Pequeño» describe varios ojos

El ojo corto debe fenotiparse. Puede tratarse de microftalmos axial, microftalmos anterior relativo con segmento posterior casi normal, nanoftalmos con reducción global y esclerótica anómala, o un ojo corto con córnea de tamaño ordinario y cristalino desproporcionado. Niazi y colaboradores proponen integrar longitud, profundidad de cámara, diámetro corneal, relación cristalino/ojo y hallazgos posteriores [13]. Estas diferencias modifican el espacio quirúrgico, la ELP y el riesgo de efusión.

La gonioscopia, el grosor cristaliniano, el diámetro blanco-blanco, la profundidad anterior, la paquimetría y, si se sospecha nanoftalmos, la valoración posterior y escleral, complementan la longitud axial. No se debe reducir la planificación a una casilla «AL <22 mm».

3.2. Por qué la ELP importa tanto

Una LIO de alta potencia produce un cambio refractivo mayor ante un desplazamiento pequeño. Las fórmulas que predicen la ELP a partir de una o dos variables pueden extrapolar mal si el cristalino ocupa una proporción inhabitual o la cámara es anormalmente profunda para la longitud. Medir el grosor no garantiza que una fórmula lo utilice correctamente; importa la arquitectura del modelo.

Gao y colaboradores estudiaron 184 ojos menores de 22 mm. Kane mostró buen rendimiento global, mientras Pearl-DGS destacó en un subgrupo con longitud igual o inferior a 21,5 mm y cámara mayor de 2,5 mm [14]. El resultado es un ejemplo de interacción anatómica, no una nueva regla absoluta. La misma longitud puede requerir estrategias distintas según la cámara y el cristalino.

3.3. Disponibilidad de potencia y planes alternativos

Antes de prometer un resultado se confirma que el modelo elegido existe en la potencia y cilindro necesarios. Redondear a un límite comercial puede crear un residual significativo. Las soluciones con dos lentes, implantes adicionales o posiciones distintas se desarrollan en C59; aquí basta señalar que deben planificarse como un escenario independiente, con riesgos propios, y no como una suma aritmética improvisada.

3.4. Nanoftalmos: la seguridad domina el decimal

El nanoftalmos se asocia a cierre angular, derrame uveal, desprendimiento coroideo, glaucoma maligno y descompensación corneal. He, Feng y Zhang revisaron las estrategias y complicaciones [15]. Hammer y colaboradores publicaron resultados de 300 ojos extremadamente pequeños, confirmando que una cirugía técnicamente posible continúa siendo un entorno de mayor riesgo [16].

En estos ojos, la incertidumbre sobre la posición capsular y la propia complejidad quirúrgica reducen la justificación de una óptica exigente. El consentimiento debe dar prioridad a seguridad, necesidad de procedimientos complementarios y posibilidad de desviación refractiva. La independencia de gafas puede seguir siendo un deseo legítimo, pero no el criterio rector.

4. LASIK y PRK previos

4.1. Reconstruir qué cambió

La queratometría estándar mide la superficie anterior y utiliza un índice ficticio para inferir la potencia total. Tras una ablación, la relación entre superficie anterior, posterior y espesor deja de ser la normal. Savini y Hoffer organizaron los errores clásicos en índice queratométrico, radio o zona de medición y predicción de ELP [17]. A ellos debe añadirse un problema clínico: la córnea puede no estar estable por ojo seco, remodelado epitelial, regresión o ectasia.

Después de ablación miópica, una K convencional suele sobreestimar la potencia corneal y favorece una sorpresa hipermetrópica. Tras ablación hipermetrópica el sentido puede invertirse. La magnitud depende de la ablación, zona, asfericidad y forma en que el equipo combina las caras.

4.2. Historia fiable, historia ausente e historia dudosa

Los métodos históricos requieren refracción previa, cambio inducido y queratometría comparable. Un documento contemporáneo y completo puede añadir información; una cifra recordada o transcrita sin fecha puede empeorar la estimación. No se debe marcar «con historia» solo porque existe algún dato antiguo.

Los métodos sin historia utilizan topografía, tomografía, OCT o relaciones internas para estimar potencia efectiva. Pantanelli y colaboradores, en el informe de la AAO, encontraron que los métodos específicos y determinados promedios superaban a fórmulas tradicionales, pero los once estudios incluidos eran de nivel III y la precisión continuaba por debajo de la de ojos no intervenidos [18]. Esta limitación debe formar parte del consentimiento.

4.3. Cómo combinar predicciones

El metaanálisis en red de Pan y colaboradores reunió 24 estudios y 1.172 ojos posláser; Barrett True-K sin historia, métodos OCT y Masket ocuparon posiciones favorables según el desenlace [19]. Un ranking agregado no decide un caso individual. La longitud, tipo y magnitud de ablación, disponibilidad de historia, dispositivo y fórmula cambian la jerarquía.

Promediar puede ser útil cuando combina métodos predefinidos, validados y suficientemente diferentes. No debe utilizarse para ocultar una discrepancia de causa conocida ni para contar tres variantes del mismo algoritmo como tres votos. Se conservarán los valores individuales, el criterio de selección y el promedio, si se usa.

4.4. Calidad óptica y diseño de LIO

Además de la potencia, se estudian regularidad, coma, aberración esférica, descentramiento de la ablación, pupila y síntomas nocturnos. Una córnea pos-LASIK regular puede tolerar una estrategia presbiópica; una ablación descentrada con alto orden no se normaliza acertando la esfera. La aberración corneal puede orientar el diseño asférico, pero las métricas cambian con pupila, lágrima y dispositivo.

La decisión se comunicará de manera bidimensional: probabilidad de acercarse al objetivo y calidad de imagen si se alcanza. El paciente puede quedar en emetropía y continuar percibiendo halos, diplopía monocular o baja calidad por la córnea.

5. SMILE y queratotomía radial

5.1. Después de SMILE

La extracción lenticular no utiliza un excímer sobre la superficie, pero modifica la geometría anterior y la relación con la refracción. Los algoritmos construidos para córnea virgen tampoco deben aplicarse sin validación. Lischke y colaboradores estudiaron once ojos con catarata después de SMILE. El trazado de rayos logró un error absoluto medio aproximado de 0,40 D y el 82 % dentro de ±0,50 D [20]. Es un resultado alentador, pero el tamaño convierte la serie en prueba de concepto, no en garantía.

Se registrarán magnitud y patrón de la corrección, topografía/tomografía actual, regularidad y estabilidad. Cuando no exista historia fiable, se compararán métodos específicos sin asumir que todo procedimiento lenticular se comporta como LASIK miópico.

5.2. Después de RK

La queratotomía radial es cualitativamente distinta. Las incisiones producen una pequeña zona central, multifocalidad corneal, irregularidad, fluctuación diurna y tendencia hipermetrópica tardía. La refracción matinal puede no representar la actividad nocturna. Conviene repetir a horas comparables y preguntar por variación a lo largo del día.

Helaly, Elhady y Elnaggar analizaron 50 ojos y observaron que el promedio de métodos podía mejorar resultados, pero las córneas muy planas seguían mostrando un comportamiento específico [21]. En el subconjunto RK de Pan no apareció un vencedor concluyente [19]. ESCRS recomienda topografía/tomografía, fórmulas específicas, advertencia sobre sorpresa y considerar un objetivo ligeramente miópico [9]. «Ligeramente» no debe convertirse en una cifra fija sin integrar edad, deriva, ojo compañero y tareas.

Una óptica difractiva en una córnea ya multifocal e irregular puede sumar fenómenos ópticos. La indicación, si se plantea, exige una regularidad extraordinaria, expectativas moderadas y un plan de rescate realista. Con frecuencia, una monofocal y corrección adicional ofrecen mayor robustez.

6. Queratocono y ectasia

6.1. Estabilidad antes que fórmula

Se determina si el queratocono progresa, si existe cicatriz, dónde está el cono, si los ejes concuerdan y cómo se logra la mejor visión. Una refracción que cambia, una topografía no repetible o un cross-linking reciente no constituyen una base estable. Si el paciente depende de lente rígida o escleral, debe explicarse que una LIO tórica puede no sustituirla y puede complicar su adaptación.

Nicholson y colaboradores distinguen la enfermedad leve con componente central relativamente regular de los estadios avanzados con gran irregularidad o cicatriz [22]. Solo el primer grupo puede permitir una toricidad seleccionada. Incluso entonces, se exige concordancia de magnitud y eje entre mediciones, estabilidad y beneficio esperado con corrección cilíndrica convencional.

6.2. Tendencia hipermetrópica y fórmulas específicas

Las fórmulas ordinarias tienden a sobreestimar la potencia corneal en queratocono, sobre todo al aumentar la gravedad, y pueden producir sorpresa hipermetrópica. ESCRS señala Barrett True-K para queratocono y Kane Keratoconus entre las opciones específicas [9]. Reitblat y colaboradores incluyeron nueve estudios retrospectivos y 623 ojos en un metaanálisis en red. Barrett True-K con córnea posterior medida ocupó posiciones favorables en determinados estratos, pero la jerarquía cambió con la gravedad y la comparación indirecta mantuvo incertidumbre [23].

La clasificación de una red no sustituye la inspección del ojo. Si el cono es avanzado, el error no es solo una potencia central equivocada: la imagen contiene coma y aberraciones que ninguna LIO esférica o tórica corrige.

6.3. Toricidad en córnea seleccionada

Ton y colaboradores evaluaron 32 ojos con queratocono y un componente central relativamente regular [24]. Los resultados apoyan que una LIO tórica puede ser útil en casos seleccionados. No autorizan extrapolación a cicatrices, progresión, ejes discordantes o pacientes cuya visión depende de una lente escleral.

Una prueba práctica es observar si la refracción cilíndrica es estable y mejora de modo predecible la agudeza. Si una pequeña rotación del cilindro cambia mucho la respuesta o si el eje refractivo no coincide con la anatomía, la corrección tórica pierde robustez. Se planifica también el posible efecto de una futura queratoplastia.

6.4. Modelos específicos y trazado de rayos

Un modelo personalizado reconstruye superficies anterior y posterior, espesores, longitudes y alineación para calcular el trayecto de los rayos. Pérez-Merino y colaboradores comunicaron resultados prometedores con un método optimizado en córneas regulares e irregulares [25]. El enfoque evita parte del error de un índice queratométrico fijo, pero sigue dependiendo de la calidad de segmentación y de una predicción de posición de LIO.

El trazado de rayos no convierte una córnea inestable en predecible. Tampoco corrige la ambliopía, la cicatriz ni la pérdida neural. Debe auditarse contra resultados propios y conservar las entradas, versión y configuración.

7. Queratoplastia y cirugía endotelial

7.1. Córnea trasplantada: esperar a la forma útil

Después de queratoplastia penetrante o lamelar, la forma cambia con suturas, retirada, cicatrización y biomecánica. Se registran estabilidad topográfica seriada, suturas presentes, astigmatismo, cara posterior, espesor y forma de mejor corrección. El capítulo curricular de Borasio subraya la limitada predictibilidad de combinar un injerto de espesor completo con cálculo de LIO y la ventaja, cuando es posible, de medir la córnea final en una secuencia por etapas [7].

La secuencia puede ser más larga, pero separa dos incertidumbres. Una cirugía combinada puede ser razonable por opacidad, acceso o necesidad de rehabilitación rápida; entonces el intervalo refractivo debe ampliarse y puede ser prudente reservar correcciones posteriores.

7.2. Fuchs, DMEK y DSAEK

En la distrofia endotelial, la córnea anterior puede parecer relativamente regular mientras edema y superficie posterior alteran la potencia. Después de DMEK, la resolución del edema modifica principalmente la curvatura posterior y puede producir cambio hipermetrópico. Augustin y colaboradores estimaron en metaanálisis un cambio medio cercano a +0,43 D y propusieron un objetivo aproximado de −0,50 D [26]. Ese promedio no predice cada córnea.

Giglio y colaboradores revisaron la cirugía triple endotelial y no encontraron una fórmula óptima; los objetivos miópicos publicados se situaban habitualmente en −0,50 a −0,75 D para DMEK y podían alcanzar valores mayores en DSAEK [27]. Diener y colaboradores estudiaron una K convencional ajustada en triple DMEK [28]. Boccia y colaboradores observaron en C-DSAEK un rendimiento pobre de varias fórmulas, con SRK/T relativamente más próxima en su cohorte [29]. Las diferencias entre técnicas, edema y tomografía impiden convertir estos hallazgos en un ajuste universal.

7.3. Combinada o secuencial

La cirugía triple evita dos intervenciones y rehabilita antes. La secuencial permite que la córnea se estabilice antes de calcular la LIO o, si se opera primero la catarata, observar cuánto de la limitación correspondía al endotelio. La elección integra densidad de catarata, gravedad de Fuchs, paquimetría, tomografía, síntomas matinales, riesgo de descompensación, acceso y preferencia. ESCRS recomienda valorar gravedad y comorbilidades, no aplicar una secuencia automática [9].

Para multifocalidad, transparencia anatómica no basta. Se exige contraste, regularidad y estabilidad a largo plazo. Una LIO ya implantada no puede adaptarse a un injerto que luego genere astigmatismo irregular.

8. Retina, vitrectomía, gas y aceite

8.1. Mácula y longitud axial

El OCT macular es particularmente importante cuando se propone corrección de presbicia, existe miopía alta o la agudeza no concuerda con catarata. Un desprendimiento macular puede desplazar el pico medido hacia una retina elevada y subestimar la longitud. La mácula reaplicada puede ofrecer una medida diferente.

Silpa-Archa y colaboradores evaluaron 56 ojos con desprendimiento regmatógeno macular y compararon estrategias para estimar longitud cuando la medida del ojo afectado era inviable [30]. Algunos algoritmos y el ojo contralateral ayudaron, pero el compañero no es un sustituto universal: anisometropía, cirugía previa y asimetría deben excluirse. Cuando la catarata permite, medir después de reaplicar puede reducir una fuente de error.

8.2. Faco-vitrectomía y desplazamiento posoperatorio

La cirugía combinada ahorra un procedimiento y evita la progresión acelerada de catarata tras vitrectomía. Su refracción puede mostrar cambio miópico por medición, gas, técnica, alteración capsular o movimiento de la LIO. Hipólito-Fernandes y colaboradores compararon ocho fórmulas en 220 ojos y destacaron que la optimización de constantes sigue siendo necesaria en el entorno combinado [31].

Tanaka y colaboradores encontraron un cambio miópico significativo especialmente en ojos con desprendimiento de retina y gas [32]. La lección es causal: si el error procede de la anatomía macular o del desplazamiento de la lente, cambiar de fórmula sin modificar el modelo del proceso no basta. La auditoría debe separar indicación retiniana, gas, longitud y tiempo refractivo.

8.3. Aceite de silicona

El aceite altera el trayecto óptico y la velocidad ultrasónica. El efecto refractivo depende de índice del aceite, estado del vítreo, material, geometría y orientación de la LIO y de si el aceite permanecerá. Kanclerz y Grzybowski revisaron una literatura de baja calidad en la que solo aproximadamente un tercio de los ojos quedaba dentro de ±1,00 D [33]. Esa amplitud debe comunicarse.

Siempre que sea posible se conserva biometría óptica previa al aceite. Si ya está implantado, se documentan viscosidad/tipo cuando se conocen, estado afáquico o pseudofáquico, planes de retirada y modo de medida. La potencia óptima con aceite permanente puede no serlo después de retirarlo. El cálculo debe partir del estado final más probable y contemplar el alternativo.

8.4. ¿Toda enfermedad retiniana excluye multifocalidad?

Grzybowski, Kanclerz y Tuuminen revisaron la evidencia y no encontraron sustento sólido para una prohibición absoluta ante cualquier enfermedad retiniana [34]. La ausencia de ensayos robustos tampoco demuestra equivalencia. La decisión se individualiza según mácula, metamorfopsia, contraste, campo, progresión, tratamiento futuro y expectativas.

Una lesión periférica tratada y estable con mácula normal no es equivalente a degeneración macular activa. Una membrana leve tampoco es idéntica a una metamorfopsia sintomática. En enfermedad macular relevante, la monofocalidad ofrece una distribución luminosa más robusta y suele facilitar la interpretación de síntomas. Si la reserva funcional es excelente y el riesgo bajo, la conversación puede ser más abierta.

9. Itinerario práctico de decisión

9.1. Definir el problema dominante

La hoja preoperatoria empieza con una frase, no con una fórmula: «ojo largo con estafiloma y mácula sana», «ojo corto con cámara mínima y sospecha de nanoftalmos», «LASIK miópico regular sin historia», «RK con fluctuación», «queratocono estable corregido con lente escleral», «Fuchs para triple DMEK» o «desprendimiento macular con gas». Esa definición orienta qué datos faltan.

9.2. Estabilizar lo reversible

Se trata la superficie ocular, se retiran lentes de contacto durante un periodo adecuado al material y a la respuesta, se repiten medidas a horas comparables en RK, se espera estabilidad tras cross-linking o retirada de suturas y se pospone si una intervención corneal cambiará pronto la forma. La urgencia visual puede obligar a combinar; entonces se declara qué incertidumbre se acepta.

9.3. Obtener y revisar las entradas

No basta el informe final. Se observan trazados, calidad y segmentación; se comparan ambos ojos; se usa tomografía cuando la relación anterior/posterior es anómala; se incorpora OCT macular; se confirma historia operatoria; y se separa el dato medido del estimado. Toda corrección manual se documenta.

9.4. Seleccionar un conjunto predefinido de modelos

En ojos extremos se eligen fórmulas validadas para ese rango. En cirugía previa se emplean métodos específicos con o sin historia, total corneal o trazado de rayos según el caso. En queratocono se estratifica gravedad. En DMEK/DSAEK se modela el cambio y se considera secuencia. En retina se decide qué anatomía y medio óptico serán finales.

El conjunto se define antes de conocer qué potencia gusta más. Se evita el «shopping» de fórmulas. Cuando un método requiere una constante particular, se utiliza la correspondiente; no se comparan resultados con calibraciones incongruentes.

9.5. Leer la dispersión

Si tres métodos plausibles convergen, aumenta la confianza, aunque no desaparece el error común. Si divergen, se pregunta por qué. Una diferencia asociada a potencia corneal indica revisar córnea; una asociada a longitud segmentaria exige comprobar compatibilidad; una asociada a ELP en ojo corto sugiere incertidumbre posicional.

El promedio solo tiene sentido después de entender la discrepancia. Una media entre métodos sesgados en direcciones opuestas puede acercarse al objetivo poblacional, pero una media entre un valor válido y uno inválido no es prudencia.

9.6. Transformar incertidumbre en decisión

Se comparan escenarios: resultado esperado, error razonable y coste funcional. En una monofocal, un residual puede corregirse con gafas. En una trifocal, el mismo residual puede frustrar la independencia y amplificar disfotopsias. Si una corrección corneal futura es incierta o imposible, el umbral para aceptar multifocalidad debe ser menor.

El plan incluye rescate: gafas, lente de contacto, ajuste corneal, realineación, LIO adicional o intercambio, según anatomía. No todos son posibles en todos los ojos; mencionarlos como lista universal sería engañoso.

10. Comunicación con el paciente

10.1. Explicar un intervalo sin abandonar la recomendación

La incertidumbre se expresa en lenguaje comprensible: «podemos medir y calcular, pero su córnea/longitud/retina hace que el margen sea mayor que en un ojo no operado». Se explica qué se ha hecho para reducirlo y por qué todavía puede necesitar gafas o una segunda intervención. Informar no significa transferir al paciente una decisión técnica sin orientación; el especialista debe recomendar la estrategia que considera más robusta.

10.2. Separar claridad de independencia

Una persona puede obtener una imagen más clara y seguir necesitando corrección. También puede quedar cerca de cero y notar baja calidad por irregularidad o retina. Esta distinción previene que el éxito se reduzca a una refracción. En presbicia se describen las distancias prioritarias y se evita prometer «ver todo».

10.3. Óptica exigente y consentimiento reforzado

Si se mantiene una opción multifocal o EDOF, el consentimiento incluye el carácter seleccionado del caso, mayor riesgo de desviación, halos, necesidad de gafas y posibilidad de explantación. Si se recomienda monofocalidad, se explica como protección de calidad y capacidad de corrección, no como fracaso tecnológico.

11. Auditoría específica

Una base de resultados complejos debe conservar:

• fenotipo y criterio usado para definirlo;
• biómetro, versión, modo y curvas de señal;
• longitud convencional y segmentaria cuando existan;
• topografía/tomografía, zonas y regularidad;
• historia corneal y fecha de estabilidad;
• fórmula, versión, constante y potencia propuesta por método;
• criterio de combinación o exclusión;
• estado macular, cirugía retiniana, gas o aceite;
• modelo y potencia implantados, posición y complicaciones;
• refracción a tiempo estable, visión a varias distancias y PROMs;
• procedimientos adicionales y resultado final.

No se agrupan todos los ojos complejos. Se analizan por longitud, cámara, cirugía previa, gravedad corneal, cirugía endotelial, indicación retiniana y estado del aceite. El error firmado detecta sesgo; el absoluto, dispersión; los porcentajes dentro de ±0,50 y ±1,00 D facilitan comparación, pero deben acompañarse de tamaño e intervalo de confianza. En cohortes bilaterales se controla correlación.

La auditoría no debe optimizar constantes sobre pocos ojos extremos y después presentar el mismo conjunto como validación. Se separan desarrollo y evaluación o se realiza validación temporal. Los casos fallidos no se excluyen por mala fijación si esa dificultad es propia del fenotipo; se analizan como parte del rendimiento clínico.

Puntos clave

1. En un ojo complejo, primero se identifica el supuesto que falla; después se elige la fórmula.
2. La repetibilidad no garantiza que se haya medido la estructura correcta.
3. En miopía extrema se revisan fijación, estafiloma, mácula y compatibilidad de la longitud segmentaria.
4. En ojos cortos se fenotipa la anatomía; la potencia alta magnifica el error de ELP.
5. El nanoftalmos es ante todo un problema de seguridad y planificación quirúrgica.
6. Tras LASIK/PRK deben separarse errores de índice, zona/radio, ELP y estabilidad.
7. Los datos históricos ayudan solo cuando son fiables y comparables.
8. La RK añade fluctuación y deriva; un promedio de fórmulas no elimina su biología.
9. En queratocono, estabilidad y regularidad central preceden a cualquier fórmula específica.
10. Una LIO tórica corrige cilindro regular, no coma, cicatriz ni irregularidad de alto orden.
11. El trazado de rayos reduce supuestos queratométricos, pero depende de segmentación y ELP.
12. DMEK y DSAEK modifican potencia posterior; no existe un ajuste universal.
13. La cirugía por etapas puede transformar incertidumbre simultánea en dos decisiones medibles.
14. En patología retiniana se calcula para la anatomía y el medio óptico finales.
15. El aceite de silicona amplía mucho el intervalo refractivo.
16. Una óptica presbiópica requiere predictibilidad, calidad corneal y reserva retiniana a la vez.
17. La dispersión entre predicciones es información clínica y debe comunicarse.
18. Monofocalidad, objetivo moderado o aplazamiento pueden ser decisiones de máxima calidad.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

¿Qué fórmula debe ser estándar en ojos extremos?

Los metaanálisis favorecen familias modernas, pero mezclan longitudes, dispositivos, constantes y poblaciones. Se necesitan comparaciones prospectivas con entradas idénticas, validación externa y auditoría por subfenotipo.

¿Cuándo utilizar longitud segmentaria?

Su plausibilidad óptica es alta, pero el efecto depende de la fórmula receptora. Es necesario declarar qué variable espera cada implementación y evaluar la interacción, no solo comparar el promedio global.

¿Puede una córnea posrefractiva recibir multifocalidad?

No existe una respuesta diagnóstica binaria. Faltan estudios con calidad óptica, visión funcional binocular, PROMs y explantaciones, estratificados por tipo de ablación, aberraciones y pupila.

¿Cómo predecir la córnea después de cirugía endotelial?

Los objetivos miópicos medios son imperfectos. La tomografía preoperatoria, asfericidad posterior, edema y técnica podrían permitir modelos individualizados que requieren validación multicéntrica.

¿Qué reserva retiniana necesita una óptica presbiópica?

La evidencia actual es insuficiente para umbrales universales. Deben estudiarse contraste, metamorfopsia y rendimiento en tareas, no solo agudeza o equivalente esférico.

Modelos específicos e inteligencia artificial

Los modelos que integran tomografía, biometría y OCT pueden mejorar predicción, pero deben exponer incertidumbre, permitir auditoría y probarse fuera del centro de desarrollo. Una salida muy precisa sin explicación del dominio de validez puede aumentar, no reducir, el riesgo.

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Nota editorial: bibliografía y enlaces verificados internamente el 16 de agosto de 2026. Capítulo destinado a revisión externa por especialistas en biometría, córnea, cristalino y retina; no constituye una pauta individual ni sustituye el juicio clínico.