Capítulo 76. LIO tóricas, ajustables, modulares y suplementarias

PBR-C76 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

Una estrategia para presbicia es tan resistente como su error refractivo residual. El cilindro no corregido degrada todos los focos, reduce contraste y puede convertir una lente bien seleccionada en un resultado mediocre. La LIO tórica lo trata en la operación, pero depende de una estimación vectorial de la córnea total, del eje y de la estabilidad rotacional. Una multifocal o EDOF tórica combina dos sensibilidades: rango y alineación.

La lente ajustable por luz cambia esfera y cilindro después de que el ojo cicatrice. No acomoda ni se reprograma indefinidamente: recibe tratamientos espaciales con ultravioleta y luego se bloquea. Sustituye parte de la predicción por medición posoperatoria, a costa de visitas, protección frente a UV, límites de ajuste y dependencia de una plataforma. La precisión observada no elimina retina, superficie o calidad.

Una LIO modular separa una base fija de una óptica intercambiable. Su promesa es corregir potencia o actualizar óptica sin disecar los hápticos fibrosados. Sigue requiriendo una segunda intervención y añade una interfaz. Una suplementaria, por el contrario, coloca otra lente en el sulcus delante de una LIO en saco. Puede corregir error o añadir rango de forma relativamente reversible, pero comparte espacio con iris y debe estar diseñada para esa localización.

El capítulo organiza estas herramientas por función, momento y modo de fallo. La palabra «personalizable» no basta: se pregunta qué variable corrige, cuánto, cuándo, con qué anatomía, qué compromiso introduce y cómo se rescata. C79 conservará el algoritmo completo del paciente insatisfecho.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

• integrar una tórica en una estrategia de rango presbiópico;
• explicar la rotación mediante vectores y no una regla aislada;
• reconocer factores de error del eje y del cilindro;
• distinguir ajuste posoperatorio de acomodación;
• describir mecanismo, tratamientos y lock-in de una LAL;
• valorar cumplimiento y seguridad frente a UV;
• separar base modular, óptica intercambiable y add-on;
• distinguir piggyback histórico de suplementaria de sulcus;
• identificar riesgos de iris, pigmento, PIO e interfaz;
• elegir entre gafa, láser, rotación, ajuste, add-on y recambio;
• auditar precisión con análisis vectorial y denominador completo; y
• comunicar reversibilidad sin prometer una cirugía trivial.

1. Cuatro herramientas con objetivos diferentes

La tórica corrige astigmatismo previsto al implantar la LIO. La ajustable permite modificar una potencia ya implantada. La modular cambia físicamente una óptica manteniendo la base. La suplementaria añade un segundo elemento delante de la primera. Pueden combinarse —una EDOF tórica o una suplementaria multifocal—, pero no deben evaluarse como una sola familia.

Las preguntas comunes son precisión, estabilidad, calidad y rescate. Las preguntas propias son eje en tórica, cumplimiento y bloqueo en ajustable, interfaz en modular y anatomía iris–sulcus en suplementaria. Una tabla comercial que las llame «premium» borra precisamente la información necesaria para decidir.

2. LIO tórica: efectividad y significado presbiópico

Un metaanálisis de 13 ensayos incluyó 707 ojos con tórica y 706 con alternativas no tóricas; encontró mejor agudeza lejana sin corrección, mayor independencia y menor cilindro residual [1]. La comparación con incisiones relajantes favoreció a la tórica, aunque diseños y potencias variaron.

Una síntesis de 2026 de 12 estudios confirmó menor astigmatismo residual y una odds ratio de 3,31 para alcanzar ≤0,5 D de cilindro frente a no tórica [2]. La magnitud agrupada no establece el umbral de cada persona ni garantiza calidad con una óptica multifocal.

En presbicia, el cilindro difumina simultáneamente lejos, intermedia y cerca. Una monofocal puede tolerar gafas; una multifocal puede perder la separación útil entre sus componentes. Por ello, corregir astigmatismo forma parte de preservar el presupuesto de calidad, no de añadir una prestación independiente.

3. Del cilindro corneal a la potencia y el eje

3.1. Medir la córnea total

Queratometría anterior, córnea posterior, incisión, superficie y eje deben integrarse. La película lagrimal inestable puede cambiar magnitud/eje; se trata antes de fijar datos. Las fórmulas modernas estiman córnea posterior o la miden, pero ninguna compensa una adquisición mala.

3.2. Vector, no resta aritmética

El astigmatismo tiene magnitud y dirección. La corrección se transforma al plano de la LIO y se combina con astigmatismo inducido. El resultado se audita con vectores: objetivo inducido, corrección obtenida, diferencia y error de ángulo.

3.3. Marcas y referencias

La ciclotorción entre sentado y decúbito puede desalinear referencias manuales. Marcado digital reduce tinta y parallax, pero depende de registro, calidad de imagen y tecnología. Se verifica el eje en el ojo, no en la pantalla.

3.4. Multifocal/EDOF tórica

La esfera, adición/rango y cilindro deben estar correctos. Una rotación no solo deja cilindro; puede producir ghosting y fenómenos que se atribuyen a multifocalidad. Se registra modelo, potencia cilíndrica, eje calculado, eje implantado y posición posoperatoria.

4. Rotación: geometría, tiempo y decisión

Una tórica desalineada genera un cilindro residual de magnitud y eje nuevos. La regla aproximada de pérdida porcentual por grado ayuda a enseñar, pero el cálculo vectorial es preferible; alrededor de 30° la corrección se neutraliza y después puede empeorar el astigmatismo.

Una revisión de 19 estudios y 1.564 ojos encontró rotación media de 2,27 ± 1,40° al año y 2,82 ± 1,73° a dos años; 12 lentes, 0,77 %, requirieron reposición [3]. Incluyó ojos sanos y modelos distintos; la media oculta colas.

En una plataforma multifocal tórica de placa, 11 de 332 ojos, 3,3 %, tuvieron desalineación ≥45°, asociada a mayor longitud axial, córnea más plana y diámetro mayor [4]. Es una señal específica, no incidencia de todas las tóricas. Muestra por qué la estabilidad de una plataforma y el fenotipo importan.

La mayoría de rotaciones relevantes ocurre pronto, antes de que el saco fije. Se compara eje actual con recomendado mediante cálculo vectorial. Si la lente sigue moviéndose, reposicionar demasiado pronto puede repetir el fallo; esperar demasiado añade fibrosis. C79 desarrolla el momento y técnica.

5. Lente ajustable por luz: convertir el resultado en información

5.1. Mecanismo

Una matriz de silicona fotoreactiva contiene componentes que migran tras exposición espacial a ultravioleta. El dispositivo de administración modifica curvatura para cambiar esfera o cilindro. Después de alcanzar la refracción elegida se aplican tratamientos de lock-in que estabilizan la potencia.

No es una lente acomodativa: tras el bloqueo su potencia es estática. Tampoco corrige una retina enferma ni la irregularidad de alto orden que la refacción esferocilíndrica no representa.

5.2. Evidencia regulatoria

El SSED FDA describe un ensayo prospectivo, aleatorizado, multicéntrico de 600 ojos: 403 con LAL y 197 controles, en ojos con al menos 0,75 D de cilindro queratométrico [5]. El objetivo fue reducir error esferocilíndrico residual y mejorar visión sin corrección. Es evidencia de una plataforma, versión y jurisdicción.

5.3. Proceso clínico

Se implanta una potencia base, se espera estabilidad de refacción y superficie, se prueba binocularmente la meta, se realizan uno o más ajustes y finalmente se bloquea. Cada sesión requiere una refacción precisa. Ajustar una medida fluctuante congela ruido.

La persona usa gafas protectoras frente a UV según el etiquetado hasta completar lock-in. Incumplimiento, imposibilidad de acudir o exposición no controlada pueden alterar el resultado. La selección incluye logística y comprensión, no solo anatomía.

5.4. Precisión y comparación

Un análisis posaprobación de 332 casos LAL comparado con dos datasets tóricos externos comunicó cilindro residual ≤0,50 D en 92,5 % frente a 76,6 % y 76,2 %, y equivalente esférico dentro de ±0,50 D en 93,1 % [6]. No fue una aleatorización conjunta y un autor pertenecía a la compañía. Muestra precisión posible, no superioridad universal.

Las revisiones sitúan la LAL como una forma de desplazar el momento de decisión refractiva y probar objetivos binoculares después de cirugía [7]. El beneficio depende de rango de ajuste, exactitud de refacción, tratamientos, lock-in y perfil permitido por el modelo.

6. Ajustar rango y binocularidad

El ajuste permite probar emetropía, micromiopía o blended vision con el cristalino ya sustituido. Es especialmente valioso si la predicción era incierta o la tolerancia a monovisión no pudo simularse. La prueba entre sesiones se aproxima al resultado, pero la lente aún no está bloqueada.

Una plataforma puede incorporar un perfil que amplía profundidad además de ajuste. Se separa lo que procede del diseño de lo que procede del objetivo refractivo. Los datos de registro no se comparan con una monofocal estándar sin declarar ese perfil y la anisometropía.

Se acuerda antes qué tarea define éxito y hasta qué diferencia entre ojos es aceptable. La capacidad de modificar no debe convertir el posoperatorio en búsqueda infinita de perfección. El lock-in necesita una decisión estable.

7. Límites y seguridad de la ajustable

7.1. Rango finito

Cada modelo tiene intervalos de esfera/cilindro y número de tratamientos. Un error fuera de rango sigue necesitando otra solución. La biometría continúa siendo importante: el ajuste es una red, no una licencia para predecir mal.

7.2. Superficie y refracción

Ojo seco, edema o fluctuación tras cirugía refractiva cambian la medida. Se pospone tratamiento hasta estabilidad repetida. La autorefracción orienta; la refacción manifiesta y tarea binocular deciden.

7.3. Retina y exposición

Se respetan exclusiones y precauciones del etiquetado, incluidas enfermedades y fármacos fotosensibilizantes cuando corresponda. La fuente primaria vigente, no el recuerdo, determina protección y tiempos.

7.4. Lock-in e irreversibilidad funcional

Bloquear reduce posibilidad de ajuste adicional. No convierte la lente en imposible de recambiar, pero termina la fase fotoajustable. Se confirma refracción, visión binocular, tarea y consentimiento antes.

8. LIO modular: base estable, óptica cambiable

8.1. Arquitectura

Una base con hápticos queda dentro del saco y recibe una óptica. La fibrosis fija la base; para modificar potencia se desacopla la óptica central, minimizando tracción zonular. En teoría permite pasar de monofocal a otra óptica o corregir error.

8.2. Evidencia clínica

En un estudio multicéntrico de 114 sujetos, una plataforma modular se implantó con objetivo de −1,50 D en el ojo de estudio; 65 ópticas se intercambiaron tras tres meses y 49 no. Después del intercambio, 77 % quedó dentro de ±0,50 D y 95 % dentro de ±1,00 D; el diseño y autores tenían relación industrial [8]. La alta tasa de intercambio formaba parte del protocolo de monovisión, no una complicación espontánea.

Un estudio en cinco conejos había mostrado que la óptica podía desacoplarse a dos y seis semanas manteniendo base centrada [9]. Apoya factibilidad mecánica temprana, no seguridad humana tardía.

8.3. Nuevos riesgos

La interfaz puede acumular células, depósitos u opacidad. El ensamblaje puede quedar incompleto, inclinado o dañar borde/cápsula. La base limita qué ópticas futuras son compatibles. Una promesa de «actualizable» exige un ecosistema y soporte durante décadas.

8.4. Reversibilidad real

Intercambiar una óptica sigue siendo cirugía intraocular con incisión, viscoelástico, endotelio, infección e inflamación. Puede ser menos traumático que explantar hápticos fibrosados, pero no es equivalente a cambiar unas gafas.

9. LIO suplementaria de sulcus

9.1. De piggyback a diseño específico

El piggyback histórico colocó dos lentes en saco o una lente diseñada para saco en sulcus. Se asoció a opacificación interlenticular, contacto iriano, dispersión pigmentaria, UGH y presión. Las suplementarias modernas se diseñan para sulcus: óptica, hápticos, convexidad y espacio pretenden evitar contacto.

Una revisión de polipseudofaquia propone reservar «suplementaria» o secondary enhancement para estos diseños y abandonar la equivalencia con piggyback inadecuado [10]. La terminología es seguridad, no estilo.

9.2. Indicaciones

Puede corregir gran error esférico/cilíndrico cuando láser no es adecuado, añadir multifocalidad de forma primaria o secundaria, o actuar temporalmente en un ojo cambiante. La LIO primaria debe estar estable, el sulcus tener espacio y el iris/ángulo ser sanos.

9.3. Tórica suplementaria

La rotación es un problema mayor porque el sulcus no fija como el saco. Una revisión de 14 artículos y 155 ojos informó rotación media 30,48 ± 19,90°, reposición en 50 ojos, 32,25 %, y solo 57,41 % dentro de ±0,50 D de astigmatismo objetivo [11]. Al menos 33,54 % tenía córnea anormal. La evidencia fue débil, heterogénea y dependiente de plataforma.

Una serie de 18 ojos seleccionados comunicó 89 % con cilindro residual ≤0,50 D [12]. No contradice la revisión: modelo, selección y diseño cambian. La ficha de una suplementaria tórica debe incluir estabilidad propia y método de fijación.

9.4. Multifocalidad suplementaria

Añadir una óptica multifocal permite experimentar o revertir rango preservando la monofocal en saco. Pero la distancia entre lentes, centración relativa, pupila y aberraciones forman un sistema nuevo. Extraer el add-on puede reducir fenómenos, aunque una segunda cirugía persiste.

10. Anatomía y complicaciones del sulcus

Se evalúan profundidad de cámara, diámetro blanco-blanco/sulcus cuando sea posible, iris, ángulo, pigmento, PIO, endotelio, capsulorrexis y posición de la LIO primaria. Una cámara estrecha o iris sensible aumenta riesgo.

El diseño debe evitar captura pupilar, roce, ovalización y bloqueo. La óptica suele ser suficientemente grande y con geometría para mantener separación. Una LIO acrílica monobloque de saco no se coloca en sulcus como suplementaria.

El seguimiento busca inflamación, pigmento, aumento de PIO, edema, descentramiento, rotación y opacificación interlenticular. Gonioscopía y endotelio se indican según riesgo.

11. Elegir la herramienta para error residual

Primero se confirma que la queja procede del error: refacción estable mejora la tarea y superficie, cápsula, retina, posición y binocularidad están evaluadas. Corregir una esfera no resuelve halo por descentramiento ni metamorfopsia.

Las gafas son reversibles y diagnósticas. El láser corneal es preciso para errores bajos con córnea adecuada. La rotación trata eje tórico incorrecto; el ajuste por luz opera solo antes de lock-in y dentro de rango; la suplementaria sirve para errores mayores o córnea no apta; el recambio puede resolver potencia/óptica pero aumenta dificultad con fibrosis.

Una revisión de realces propone láser para errores leves y soluciones basadas en lente para hipermetropía, miopía alta o astigmatismo alto, con rotación/recambio temprano cuando corresponde [13]. Es un marco, no regla rígida.

Un estudio retrospectivo de 65 ojos/54 pacientes comparó recambio, piggyback y LASIK; las tres vías fueron eficaces y LASIK tuvo mayor predictibilidad en esa selección [14]. La ausencia de aleatorización y diferencias anatómicas impiden un ranking universal.

12. Diseño de una vía clínica reproducible

12.1. Separar predicción, ejecución y corrección

La predicción estima la potencia/esfera/cilindro antes de operar. La ejecución coloca la lente en posición y eje. La corrección posoperatoria actúa sobre lo que persiste. Mezclar las tres impide aprender: un buen resultado después de ajuste puede ocultar una constante mala; un cilindro tras una tórica puede proceder del cálculo, marcado o rotación; una suplementaria exacta no justifica el error primario.

La auditoría conserva en columnas distintas predicho, implantado, posición inicial, posición final, refracción antes y después de cada intervención. Un resultado final emétrope puede haber requerido tres procedimientos; la efectividad incluye el camino.

12.2. Unidad de análisis tórica

El cilindro se expresa con convención negativa o positiva de forma consistente y se transforma a vectores J0/J45 o método Alpins. Se registra eje corneal anterior, posterior/total, incisión, eje de LIO y refacción. Promediar cilindros aritméticamente puede cancelar ejes opuestos y crear una falsa precisión.

La corrección tórica presbiópica se prueba en visión binocular y mesópica. Un residual de 0,50 D puede ser aceptable con monofocal y perceptible con multifocal. No se convierte esa cifra en corte universal: se relaciona con potencia, eje, ojo compañero, tarea y respuesta con gafa.

12.3. Unidad de análisis de la LAL

Se publican predicción inicial, refracción antes del primer tratamiento, número y tipo de ajustes, objetivo probado, refracción antes de lock-in y resultado final. Excluir a quien no completa el ciclo sobreestima la plataforma. Las razones —evento, incumplimiento, traslado, insatisfacción— forman parte de viabilidad.

La estabilidad se define con dos o más medidas bajo superficie controlada. Si una modificación se decide por una sola refacción, el error de observación pasa a la lente. Se especifica si el perfil final procede de esfera/cilindro o de una modificación que amplía profundidad.

12.4. Unidad de análisis modular

Además de agudeza y refacción se informa éxito de acoplamiento, tiempo quirúrgico, daño de base, zónula/cápsula, inflamación, interface y necesidad de explantar todo el sistema. La denominación «intercambio de óptica» no debe esconder que algunos ojos requirieron más manipulación o quedaron incompatibles.

El resultado a largo plazo se vincula a versión de base y óptica. Si una generación cambia la geometría, no se mezclan sus eventos. La modularidad requiere trazabilidad más estricta que una LIO monobloque.

12.5. Unidad de análisis suplementaria

Se documentan LIO primaria, tiempo desde cirugía, anatomía de sulcus, modelo/tamaño/potencia del add-on, distancia interlenticular, centración, rotación, PIO, pigmento y endotelio. La refacción final no basta para declarar seguridad.

Los ojos con córnea irregular se estratifican. Un cilindro refractivo irregular no es corregido por una tórica simple aunque su magnitud se parezca. Incluirlos sin separar puede explicar alta rotación aparente, baja predictibilidad o selección para pequeña apertura.

13. Consentimiento y carga del itinerario

13.1. Tórica

La persona comprende que la lente puede rotar y que una reposición temprana, gafa o láser podría ser necesaria. Se evita prometer «astigmatismo cero». En una multifocal tórica se explican simultáneamente fenómenos del rango y dependencia del eje.

13.2. Ajustable

El consentimiento incluye número aproximado de visitas, gafas protectoras, restricciones de exposición, pruebas entre tratamientos, lock-in y posibilidad de no alcanzar la meta dentro del rango. La capacidad de ajustar puede disminuir la ansiedad o alargar un proceso que algunas personas no pueden cumplir.

Se distingue «elegir después» de «decidir sin plan antes». Preoperatoriamente se acuerdan opciones aceptables y límites de anisometropía. El posoperatorio concreta, no inicia una negociación ilimitada.

13.3. Modular

Se explica que cambiar solo la óptica puede reducir tracción capsular, pero requiere quirófano. La compatibilidad futura no está garantizada. Si el beneficio actual depende de una óptica inexistente, no es una indicación presente.

13.4. Suplementaria

Se describe la convivencia de dos lentes, el espacio del sulcus, la posibilidad de pigmento/presión y el rescate. «Reversible» significa que se puede retirar con otra cirugía; no que el ojo vuelve sin riesgo al estado anterior.

13.5. Equidad y logística

Las tecnologías con múltiples visitas, dispositivos propietarios o recambios futuros pueden crear dependencia geográfica/económica. Se informa quién asegura tratamientos si la persona se muda, el centro cierra o cambia el fabricante. La precisión solo es beneficio si el itinerario completo es accesible.

14. Control de calidad del centro

14.1. Antes de introducir una plataforma

Se revisan autorización, etiquetado, formación, consumibles, mantenimiento, trazabilidad, criterios y respaldo. El centro establece un número inicial con supervisión y un umbral de pausa por rotación, inflamación, error, fallo de lock-in o daño de interfaz.

14.2. Indicadores

• cilindro y equivalente esférico dentro de ±0,50 D;
• error angular y rotación por modelo;
• tratamientos/visitas hasta lock-in y abandonos;
• intercambio modular completo y complicaciones;
• rotación/reposición de suplementarias;
• pigmento, PIO, endotelio y UGH;
• realce adicional, gafas y recambio; y
• PROM de tarea, calidad y carga.

Los porcentajes se acompañan de denominador y tiempo. El 95 % de los ojos medidos no equivale al 95 % de los implantados si faltan revisiones.

14.3. Aprendizaje de cada fallo

Una tórica rotada puede revelar saco grande o plataforma; un ajuste erróneo, superficie o refacción; una modular difícil, técnica/interfaz; un add-on con pigmento, mala indicación o diseño. Se realiza análisis causal y se modifica la vía. Culpar a «mala cicatrización» sin datos impide mejorar.

14.4. Registro regulatorio vivo

Cada documento clínico conserva fabricante, modelo, potencia, lote, versión de software/dispositivo y fecha. Los cambios de etiquetado se revisan periódicamente. Una recomendación de 2026 no se aplica automáticamente a una versión posterior sin cotejo.

15. Interacción con calidad visual y futura cirugía

15.1. Dos correcciones pueden crear un nuevo sistema

Una tórica multifocal no es la suma independiente de cilindro y adición: la desalineación modifica la PSF de todos los focos. Una suplementaria delante de una LIO primaria crea dos planos, dos centraciones y reflexión entre superficies. Una óptica modular introduce una interfaz central. La calidad se mide en el sistema completo, no extrapolando fichas aisladas.

La separación interlenticular puede cambiar potencia efectiva y favorecer reflejos u opacificación. El diseño suplementario suele buscar distancia y convexidad que reduzcan contacto, pero la anatomía individual varía. AS-OCT o Scheimpflug documentan posición si una queja no se explica por refacción.

15.2. Pupila, descentramiento y noche

Una corrección esferocilíndrica exacta en pupila pequeña puede degradarse de noche por aberraciones, centración relativa o borde. Se evalúan fenómenos y contraste después de corregir error; una mejor agudeza no garantiza que desaparezca el glare. En multifocalidad añadida se aplican los principios de C73.

15.3. Cápsula y Nd:YAG

La LAL ya bloqueada sigue siendo una LIO susceptible de PCO. Una base modular puede depender de una cápsula íntegra para estabilidad aunque la óptica sea intercambiable. Una suplementaria puede retirarse sin tocar cápsula, pero la LIO primaria quizá necesite recambio. La decisión de YAG considera cuál de los elementos podría cambiarse.

15.4. Retina y visualización

Dos ópticas o perfiles complejos pueden alterar reflejos durante exploración y cirugía posterior. No suelen impedir el fondo, pero un riesgo retinal importante favorece simplicidad, diámetro y acceso. La selección no asume que «reversible» elimine la necesidad de una vitrectomía futura.

15.5. Endotelio e inflamación

Cada intervención intraocular añade exposición endotelial e inflamación. En Fuchs, cámara estrecha o uveítis, el beneficio refractivo se compara con reserva. Un add-on próximo al iris y una modular intercambiada no tienen la misma carga, pero ninguna es neutra.

16. Fenotipos de selección

16.1. Astigmatismo regular estable

Favorece tórica primaria si magnitud, eje y modelo son adecuados. Una plataforma presbiópica tórica exige reserva óptica y tolerancia a fenómenos. El plan de rotación se documenta antes.

16.2. Predicción esférica incierta

Cirugía corneal previa, cambios planificados o necesidad de probar monovisión pueden aumentar el valor de ajuste posoperatorio. No obstante, una córnea irregular o superficie fluctuante también dificulta la refacción que guía el ajuste. Incertidumbre no equivale automáticamente a elegibilidad.

16.3. Error residual alto con córnea no tratable

Una suplementaria puede ser menos traumática que extraer una LIO fibrosada, si sulcus, iris, ángulo y endotelio son favorables. Se calcula en su plano y se elige diseño específico. El error irregular o la patología retinal requieren otra estrategia.

16.4. Deseo de cambiar óptica en el futuro

La modularidad tiene valor si existe una necesidad presente de intercambiar y evidencia del sistema. La expectativa genérica de una tecnología futura no compensa incertidumbre de interfaz y soporte.

16.5. Paciente con baja adherencia logística

Una lente que exige protección UV, varias refacciones y lock-in puede ser inadecuada aunque el ojo sea ideal. La adherencia se evalúa sin juicio: transporte, trabajo, cognición, apoyo y capacidad de usar gafas forman parte del riesgo.

El consentimiento comprueba el itinerario con una técnica de retorno: la persona explica con sus palabras qué visitas necesita, cuándo termina el ajuste y qué alternativa usaría si no alcanza la meta. Esta comprobación es más útil que una firma extensa. Si la carga no es viable, elegir una tórica o monofocal convencional precisa puede ser una decisión tecnológicamente más sencilla y clínicamente superior.

La mejor personalización no es la que acumula más dispositivos, sino la que corrige la variable causal con el menor número de pasos irreversibles y deja un rescate comprensible.

17. Secuencia decisional

1. Definir síntoma y meta.
2. Repetir refacción tras estabilizar superficie.
3. Analizar cilindro vectorial y eje de la LIO.
4. Excluir cápsula, posición, retina y binocularidad.
5. Probar corrección completa en tarea.
6. Inventariar anatomía corneal, capsular y de sulcus.
7. Elegir la intervención que corrige la variable causal con menor coste.
8. Preservar reversibilidad: no abrir cápsula sin decidir sobre lente.
9. Documentar objetivo, tolerancia, alternativa y rescate.
10. Auditar resultado y reintervenciones.

La guía ESCRS enmarca cálculo tórico, información y decisión compartida [15]. La secuencia concreta debe adaptarse a plataforma, jurisdicción y experiencia.

18. Escenarios clínicos

18.1. Multifocal tórica rotada con esfera correcta

Se calcula el eje óptimo desde refacción y posición. Si estable y temprano, rotación puede restaurar los focos. No se trata primero con láser corneal sin entender la causa.

18.2. LAL antes de lock-in con cerca insuficiente

Se prueba micromiopía en el ojo elegido y se evalúan lejos, pantalla, lectura y noche. Se corrige superficie antes de ajustar y se bloquea cuando la preferencia es estable.

18.3. Error fuera del rango de ajuste

La LAL no puede resolverlo por definición. Se estudia causa biométrica y se elige láser, suplementaria o recambio según magnitud/anatomía. No se acumulan tratamientos incompletos.

18.4. Pseudofáquico hipermétrope con córnea fina

Una suplementaria es plausible si sulcus/iris/ángulo son adecuados. Se usa diseño específico y se calcula en plano suplementario. Se informa segunda lente y vigilancia.

18.5. Deseo tardío de multifocalidad reversible

Un add-on multifocal puede añadir rango y ser extraíble, pero se simulan fenómenos, se evalúa retina y se reconoce que reversibilidad requiere cirugía. Una gafa o lente de contacto sigue siendo alternativa.

18.6. Plataforma modular y cambio tecnológico futuro

Solo se promete compatibilidad documentada con ópticas existentes. La disponibilidad futura, fabricante y soporte no son garantías. El valor actual debe justificar la implantación.

19. Puntos clave

• Tórica, ajustable, modular y suplementaria corrigen variables distintas.
• El cilindro residual consume calidad en todo el rango.
• Una tórica necesita córnea total, vector, eje y estabilidad.
• La media rotacional no muestra los fallos extremos.
• Una multifocal tórica combina sensibilidad a rango y eje.
• La LAL cambia potencia tras cirugía y después se bloquea.
• Ajustable no significa acomodativa ni indefinidamente reprogramable.
• Superficie estable y refacción repetible preceden al tratamiento.
• La protección UV y las visitas forman parte de elegibilidad.
• Una base modular reduce manipulación capsular, pero añade interfaz.
• Intercambio modular sigue siendo cirugía.
• Suplementaria de sulcus no equivale a piggyback histórico.
• Nunca se usa una monobloque de saco como add-on de sulcus.
• Tóricas suplementarias tienen evidencia heterogénea y rotación relevante.
• Reversibilidad significa una vía de rescate, no ausencia de riesgo.
• El error debe demostrarse causal antes de corregirlo.
• Nd:YAG se secuencia después de decidir sobre la lente.
• La auditoría incluye realces, rotaciones, lock-in, explantes y gafas.

20. Controversias, lagunas y líneas de investigación

20.1. Controversias

El ajuste posoperatorio puede mejorar precisión y también desplazar la responsabilidad desde biometría a múltiples visitas. La vía óptima equilibra ambas, no sustituye una por otra.

La modularidad promete actualizaciones futuras que ningún fabricante puede asegurar durante décadas. Su indicación debe sostenerse con beneficio presente.

La multifocalidad suplementaria es más reversible que un recambio, pero crea dos ópticas y una cirugía. «Reversible» puede exagerarse en consentimiento.

Los resultados de tóricas suplementarias oscilan entre series excelentes y revisión con mucha rotación. La selección por plataforma es más informativa que un promedio de clase.

20.2. Lagunas

Faltan comparaciones aleatorizadas entre LAL, tórica moderna, láser y suplementaria para errores definidos. Los datasets externos pueden diferir en selección y tiempo.

No hay seguimiento suficiente de interfaces modulares ni garantía de compatibilidad futura. En sulcus faltan medidas estandarizadas de espacio, pigmento, endotelio y rotación por diseño.

Los PROM rara vez separan satisfacción con la precisión de carga de visitas/protección. Tampoco se publican siempre quienes no completan lock-in.

20.3. Líneas de investigación

• análisis vectorial común para tóricas en saco y sulcus;
• predicción de rotación por geometría del saco y modelo;
• LAL en ojos de predicción difícil con comparador contemporáneo;
• resultados de quienes no completan ajustes o lock-in;
• perfil ajustable de rango con calidad/contraste medidos;
• interfaces modulares a diez años y tras YAG;
• estándares de compatibilidad y trazabilidad modular;
• imagen dinámica de sulcus y selección de tamaño;
• registros de pigmento, PIO, endotelio y captura;
• ensayo láser–suplementaria–recambio estratificado por error;
• ayudas de decisión que cuantifiquen carga y reversibilidad; y
• vigilancia regulatoria viva de modelos y versiones.

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15. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guideline for Cataract Surgery. 2025.

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Estado editorial: borrador académico sometido a verificación interna. Requiere revisión por especialistas en biometría, óptica tórica, cirugía implantorrefractiva, segmento anterior, regulación y rescate. Las indicaciones, rangos de ajuste, protección UV y disponibilidad deben confirmarse en el etiquetado vigente por jurisdicción. No recomienda productos ni sustituye una decisión individual.