Capítulo 59. LIO adicionales, fáquicas, secundarias y fuera del saco

PBR-C59-es Versión 0.2 Version 0.2 auditada internamente Evidencia revisada: 2026-08-16 24 referencias

Sinopsis

El cálculo estándar de catarata sustituye el cristalino por una lente situada en el saco capsular. Este capítulo estudia todos los escenarios en los que esa relación cambia: una lente fáquica se añade al cristalino; una lente suplementaria corrige un ojo que ya tiene una LIO; una LIO secundaria rehabilita la afakia; una rotura capsular obliga a situar el implante en sulcus; y la ausencia de soporte requiere fijación a iris, cámara anterior o esclera. Cada situación añade un plano óptico, una posición mecánica y una interfaz tisular.

La primera consecuencia es que potencia, tamaño, posición y diseño deben decidirse por separado. En una LIO fáquica posterior, la potencia transforma una refracción y el tamaño predice el vault; una potencia correcta no compensa un tamaño inseguro. En una lente suplementaria, la refracción pseudofáquica estable permite calcular el residual sin conocer necesariamente la potencia de la LIO primaria, pero el implante debe estar específicamente diseñado para sulcus. En una fijación escleral, la constante pertenece a la técnica, el modelo, la distancia al limbo, los túneles y el cirujano; no es una propiedad universal de la lente.

La segunda consecuencia es terminológica. «Piggyback» ha descrito dos LIO en el saco y una lente convencional de saco colocada en sulcus, técnicas vinculadas a opacificación interlenticular, rozamiento iridiano e inflamación. Una LIO suplementaria moderna, diseñada para sulcus, no es un simple cambio de nombre. La anatomía y el diseño son distintos.

La tercera consecuencia afecta a la presbicia. Una óptica suplementaria puede añadir multifocalidad de forma relativamente reversible, pero una lente extra no corrige una primaria inclinada, una córnea irregular, una mácula enferma ni una disfotopsia intrínseca. En ausencia de cápsula, la estabilidad y el centrado de una óptica compleja son menos predecibles. La posibilidad comercial de una multifocal no demuestra su idoneidad funcional.

Los capítulos abiertos coordinados por Aramberri y colaboradores sobre lentes adicionales, potencia fáquica, posición fuera del saco y ojo contralateral se usaron como control curricular, sin copiar prosa, tablas, ecuaciones desarrolladas, figuras ni ejemplos [1-4].

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. diferenciar LIO fáquica, suplementaria, segunda lente histórica, secundaria afáquica y LIO fuera del saco;
2. explicar por qué cada lente añade un plano óptico y una posición mecánica;
3. separar potencia, tamaño, posición y diseño;
4. calcular conceptualmente una potencia fáquica desde refracción y distancia de vértice;
5. distinguir potencia de tamaño y vault en una LIO fáquica posterior;
6. integrar toricidad, eje, rotación y ciclotorsión en una lente fáquica;
7. abandonar el uso indiscriminado de «piggyback» para lentes suplementarias específicas;
8. reconocer opacificación interlenticular, UGH, dispersión pigmentaria y captura como riesgos de diseños/planos inadecuados;
9. calcular una lente suplementaria desde una refracción pseudofáquica estable;
10. decidir cuándo realinear, intercambiar, tratar la córnea o añadir una lente;
11. ajustar la potencia cuando una LIO prevista para saco se coloca en sulcus;
12. evitar trasladar una reducción fija de potencia a todo ojo y diseño;
13. elegir plano de fijación antes de calcular una LIO secundaria sin soporte capsular;
14. utilizar constantes específicas de técnica en iris, cámara anterior o esclera;
15. interpretar refracción afáquica y datos del ojo contralateral con sus límites;
16. comunicar la incertidumbre aumentada y los límites de multifocalidad en sistemas reconstruidos;
17. diseñar una auditoría que conserve lente, plano, soporte, técnica y resultado.

1. Una taxonomía óptica y anatómica

1.1. Lente fáquica

Se implanta sin retirar el cristalino. Puede situarse en cámara anterior, fijarse al iris o colocarse detrás del iris y delante del cristalino. Corrige ametropía y conserva la acomodación disponible; no rejuvenece el cristalino ni detiene su envejecimiento. En un présbita incipiente puede conservar enfoque residual, pero la necesidad de cerca seguirá evolucionando.

1.2. Lente suplementaria

Se implanta en un ojo pseudofáquico, habitualmente en sulcus y por delante de una LIO capsular estable. Puede corregir esfera, cilindro o añadir una distribución de foco. Debe estar diseñada para esa localización: tamaño óptico, bordes y hápticos buscan separarla de iris y lente primaria.

1.3. LIO secundaria para afakia

Reemplaza la potencia ausente del cristalino en un ojo que quedó afáquico o perdió una LIO. Si existe cápsula periférica, puede apoyarse en sulcus; si no, requiere cámara anterior, iris o esclera. La comorbilidad que causó la afakia suele afectar también el resultado visual.

1.4. LIO fuera del saco

Una lente calculada para saco puede acabar en sulcus tras una rotura posterior, o una lente de tres piezas puede fijarse a esclera. El cambio de plano modifica el efecto refractivo. «La misma lente» deja de ser ópticamente la misma porque su distancia respecto a córnea y retina ha cambiado.

1.5. Polipseudofakia y piggyback

Polipseudofakia describe más de una LIO en un ojo. Piggyback se acuñó para dos lentes dentro del saco y se extendió a una lente capsular en sulcus. Ambas configuraciones son diferentes de una suplementaria específica. El lenguaje debe informar la anatomía: «dos LIO en saco», «LIO de saco en sulcus» o «LIO suplementaria diseñada para sulcus».

2. Principio rector: potencia, tamaño, posición y diseño

2.1. Potencia

Responde cuánta vergencia debe añadir la lente para alcanzar el objetivo. Depende de refracción, córnea, plano, estado fáquico/pseudofáquico y distancia al objetivo retiniano. La potencia de una gafa no se copia a una LIO porque al acercar una lente al ojo cambia su efecto, sobre todo en graduaciones altas.

2.2. Tamaño

Responde cómo se apoya y qué separación crea. En una lente fáquica posterior, determina el vault; en una de cámara anterior, la relación con ángulo y diámetro; en una suplementaria, la estabilidad dentro del sulcus. No se corrige un tamaño inadecuado modificando dioptrías.

2.3. Posición

Una lente más anterior suele ejercer mayor efecto. La posición efectiva puede variar por cápsula, sulcus, enclavación, sutura o túneles intraesclerales. Una constante puede absorber un sesgo medio solo si la técnica es reproducible.

2.4. Diseño

Material, óptica, borde, longitud total, angulación y hápticos determinan compatibilidad tisular y estabilidad. Una lente de una pieza de acrílico hidrofóbico, concebida para el saco, no se convierte en una buena lente de sulcus recalculando su potencia. La decisión anatómica precede a la matemática.

3. LIO fáquicas: seleccionar el ojo antes de calcular

3.1. Qué función preservan

La principal ventaja de una LIO fáquica en una persona joven con ametropía elevada es preservar cristalino y acomodación. También evita retirar tejido corneal y puede ofrecer buena calidad en altas miopías. Su reversibilidad es relativa: puede explantarse, pero la intervención y la presencia crónica pueden haber afectado endotelio, iris, presión o cristalino.

La selección incluye estabilidad refractiva, cámara, ángulo, endotelio, iris, pupila, cristalino, nervio, retina y posibilidad de seguimiento. ESCRS describe modelos anteriores y posteriores; advierte pérdida endotelial crónica y recomienda controles anuales, especialmente en lentes anteriores. Para estas últimas señala como referencia una profundidad interna cercana a 3 mm y configuración iridiana adecuada [5]. Ese umbral no sustituye las indicaciones específicas de modelo, edad ni densidad endotelial.

3.2. Presbicia y edad del cristalino

Una lente fáquica monofocal corrige lejos y conserva solo la acomodación que el cristalino todavía posee. En un présbita establecido no restaura la visión próxima. Puede combinarse con monovisión o una óptica fáquica multifocal experimental/comercial en algunos mercados, pero el cálculo no resuelve el envejecimiento del cristalino ni la catarata futura.

Antes de implantarla en un adulto de mediana edad se valora transparencia, densitometría, dispersión, amplitud funcional y horizonte temporal. Una catarata incipiente puede convertir la LIO fáquica en una solución breve seguida de explantación y facoemulsificación. En cambio, retirar un cristalino claro demasiado pronto puede ser desproporcionado en un miope con riesgo retiniano. La decisión requiere comparar trayectorias, no solo la refracción actual.

4. Potencia de una LIO fáquica

4.1. De la refracción de gafas al plano intraocular

El cálculo parte de una refracción manifiesta/ciclopléjica coherente, expresada en convención conocida. La distancia de vértice se mide desde el plano de la gafa a la córnea. En alta miopía o hipermetropía, un milímetro de error puede modificar materialmente la potencia trasladada. El calculador incorpora K y posición esperada para transformar la vergencia. Sarver desarrolla el marco óptico esférico y tórico que sirve de control curricular [2].

No se debe confundir potencia negativa rotulada con efecto en plano de gafas. Cada fabricante/plataforma tiene intervalos y pasos propios. Se conserva refracción de entrada, vértice, K, ACD, objetivo, modelo y versión del calculador.

4.2. Fórmula de vergencia y aprendizaje automático

Thompson, Cummings y Wang revisaron métodos internacionales de planificación y mostraron que potencia y tamaño se apoyan en variables diferentes y en tecnologías no intercambiables [6]. La fórmula de vergencia modificada continúa siendo una referencia, pero las plataformas pueden integrar calibraciones propias.

Jiang y colaboradores entrenaron modelos de machine learning en 2.767 ojos. Los errores absolutos medios se situaron aproximadamente entre 0,31 y 0,39 D, con rendimiento comparable a una fórmula de vergencia y señal favorable en miopía baja/moderada [7]. El estudio excluyó realineamientos, intercambios y complicaciones; se desarrolló en un centro y con una plataforma. Por tanto, demuestra factibilidad, no superioridad transportable. Un modelo debe conservar validación externa, versión y distribución de error.

4.3. Objetivo y prueba subjetiva

La emetropía matemática puede no ser el objetivo funcional. Un miope alto puede valorar una visión próxima específica; un présbita puede aceptar una diferencia binocular. La corrección prevista se prueba en montura o lente de contacto, teniendo en cuenta que el tamaño de imagen cambia al trasladar la potencia dentro del ojo. La tolerancia a monovisión debe evaluarse antes, no inferirse de dominancia.

5. Tamaño y vault

5.1. Qué es el vault

El vault central es la distancia entre la cara posterior de una LIO fáquica posterior y la cara anterior del cristalino. Es un marcador de posición, no el único determinante de seguridad. Un valor bajo aumenta proximidad al cristalino; uno alto puede estrechar el ángulo y alterar flujo o presión. También importan distribución periférica, inclinación, pupila y cambio dinámico.

5.2. WTW, ATA, STS y cristalino

La distancia blanco-blanco estima un diámetro visible externo; el sulcus no siempre guarda una relación fija con ella. ATA mide ángulo a ángulo mediante OCT; STS, sulcus a sulcus con UBM. Crystalline lens rise, profundidad, volumen y ancho anterior describen cuánto ocupa el cristalino. Cada aparato define bordes y ejes de forma propia.

Un calculador validado con WTW no acepta STS como sustituto silencioso. Tampoco dos WTW de equipos diferentes se consideran idénticas sin concordancia. Se registra método, meridiano, repetibilidad y calidad.

5.3. Modelos predictivos

Di y colaboradores utilizaron múltiples variables y aprendizaje automático para predecir vault [8]. La señal es prometedora, pero los tamaños disponibles son discretos y la anatomía varía por población. Una probabilidad de quedar en un intervalo es más honesta que un único número de micrómetros. Deben estudiarse valores extremos, intercambios y ojos excluidos del entrenamiento.

La elección final equilibra riesgos de tamaño adyacente. Si ambos escenarios son poco seguros, no se fuerza la indicación. Se explica la posible necesidad de rotar, intercambiar o retirar la lente.

6. LIO fáquicas tóricas

6.1. Qué astigmatismo corrigen

Una LIO fáquica tórica corrige la refracción manifiesta total, no solo la córnea. Se transforma esfera/cilindro desde el plano de gafas, se conserva eje y se considera la incisión. La refracción se repite, especialmente si existe componente acomodativo. Córnea irregular o eje inestable reducen predictibilidad.

6.2. Transferencia de eje

El cálculo requiere convención cilíndrica, orientación del implante, ciclotorsión y rotación real. Una lente puede girar después, pero también la córnea puede cambiar con la edad. Goes y Delbeke, en revisión sistemática de 19 estudios, hallaron resultados de LIO fáquicas tóricas comparables o favorables a LASIK para miopía astigmática, con necesidad de seguimiento largo [9].

Shiga y colaboradores siguieron 133 ojos durante 8–10 años. La corrección persistió, pero el astigmatismo corneal/manifiesto cambió y ocho ojos desarrollaron catarata subcapsular anterior [10]. Un residual tardío no diagnostica automáticamente rotación; se mide eje de lente, córnea, refracción y cristalino.

7. LIO suplementaria: una segunda óptica específica

7.1. Por qué abandonar el piggyback indiscriminado

Khoramnia y colaboradores reconstruyen la evolución desde dos lentes en el saco hacia diseños específicos para sulcus y proponen terminología de LIO suplementaria [11]. Dos lentes en el saco pueden atrapar/proliferar células entre ópticas y producir opacificación interlenticular; Trivedi y colaboradores caracterizaron la complicación [12].

Una LIO convencional de una pieza en sulcus puede rozar la cara posterior del iris. Las consecuencias incluyen pigmento, inflamación crónica, presión, UGH, disfotopsia, descentramiento y captura. El diseño suplementario busca separación de la primaria y estabilidad; no elimina todo riesgo.

7.2. Primaria o secundaria

En una estrategia primaria se implantan dos lentes durante la cirugía inicial para completar potencia extrema o añadir una función potencialmente removible. Hay que predecir dos posiciones antes de observar el resultado. En una suplementaria secundaria se espera refracción pseudofáquica estable y se calcula directamente el residual del sistema existente. La segunda suele ser más verificable.

Una óptica primaria monofocal estable puede recibir después una suplementaria esférica, tórica o presbiópica. Antes se identifica modelo primario, saco, capsulorrexis, centrado, inclinación, profundidad de cámara, sulcus, iris, endotelio y retina.

8. Cálculo de la lente suplementaria

8.1. Estabilizar y diagnosticar el residual

No se trata un número aislado. Se confirma refracción manifiesta a tiempo estable, película lagrimal, herida, córnea anterior/posterior, mácula, identidad y eje de la LIO, centrado, inclinación y cápsula. Si el error procede de una lente primaria equivocada o mal posicionada, un intercambio o realineación puede ser más causal.

La lente suplementaria es especialmente útil cuando la LIO primaria está estable, el error es esférico/cilíndrico regular y un procedimiento corneal no es adecuado. Puede evitar disecar un saco fibrótico. Sin embargo, añade una operación y una nueva interfaz.

8.2. Refracción pseudofáquica y vergencia

La refracción pseudofáquica ya incorpora córnea, LIO primaria, su potencia y su posición. Por ello no siempre es necesario conocer la potencia primaria para corregir el residual. Una fórmula de vergencia refractiva transforma ese error al plano previsto de la suplementaria; puede incluir K y profundidad pseudofáquica [1].

Las reglas simples —multiplicar de modo diferente hipermetropía y miopía— son aproximaciones. Pierden precisión en errores grandes, cámaras extremas o posiciones distintas. Se conserva el cálculo completo y las potencias adyacentes con residual previsto.

8.3. Lente adicional, intercambio o láser

Fernández-Buenaga y colaboradores compararon retrospectivamente 17 intercambios, 20 lentes adicionales y 28 LASIK; el láser mostró mayor predictibilidad en esa cohorte [13]. No hubo asignación aleatoria y la anatomía condicionó la elección. El Awady y Ghanem compararon solo 23 ojos: 92 % de segundas lentes y 82 % de intercambios quedaron dentro de ±0,50 D [14]. Las cifras pequeñas no permiten una jerarquía universal.

El láser es preciso para residuales bajos y cilindro si la córnea es apta; el intercambio es causal cuando diseño/potencia primaria son el problema y es más sencillo antes de fibrosis; la suplementaria puede ser útil en error alto, córnea no apta o saco fibrótico. La elección incluye endotelio, cápsula posterior abierta, zónula, inflamación y reversibilidad.

9. Suplementaria tórica y presbiópica

9.1. Sistema vectorial de dos lentes

Una suplementaria tórica corrige cilindro refractivo residual en el plano del sulcus. Si existe una tórica capsular, los ejes de ambas interactúan. Se documentan marcas, rotación y residual previsto. Si la primaria ha girado, su realineación suele ser el primer análisis.

Rocha-de-Lossada y colaboradores revisaron 14 artículos con 155 ojos; la mayoría eran informes, series pequeñas o cohortes retrospectivas con seguimiento corto [15]. La evidencia apoya eficacia, pero no define con certeza estabilidad tardía ni riesgo infrecuente.

9.2. Añadir multifocalidad

Una suplementaria multifocal o EDOF puede proporcionar foco cercano/intermedio a un ojo con monofocal capsular. La posibilidad de retirarla sin explantar la primaria es una ventaja. No es una prueba de inocuidad: pueden aparecer pigmento, inflamación, captura, error de centrado, halos o interacción entre ópticas.

Se exige una primaria centrada, refracción estable, sulcus suficiente, iris y endotelio sanos, córnea regular, mácula funcional y expectativas realistas. Si la primaria ya produce disfotopsia o está inclinada, añadir otra distribución de foco puede empeorar la calidad. Se presenta la retirada como opción, no como garantía de volver exactamente al estado previo.

10. LIO planeada para saco que debe ir a sulcus

10.1. Cambio anterior y sorpresa miópica

Al situarse en sulcus, una LIO suele quedar más anterior y ejercer mayor potencia efectiva. Suto y colaboradores observaron en 30 ojos un cambio miópico medio de 0,78 D y una ELP unos 0,6–0,75 mm más anterior; al reducir 1,00 D en 16 ojos prospectivos obtuvieron un error medio pequeño [16]. Eran ojos de longitud normal y diseños/técnicas de otra época.

La reducción de 1 D no es una ley. El efecto depende de potencia nominal, longitud, posición real, captura óptica y diseño. Aramberri presenta el control curricular de los cálculos fuera del saco [3]. En la práctica se usa un método de vergencia o tabla específica y se documenta el ajuste.

10.2. Qué lente puede quedar en sulcus

El soporte capsular periférico, la capsulorrexis y la zónula determinan estabilidad. Una lente de tres piezas apropiada puede colocarse en sulcus y, si la arquitectura lo permite, capturar la óptica a través de la capsulorrexis. Una lente de una pieza diseñada para saco no debe normalizarse en sulcus por conveniencia.

El equipo prepara antes de la cirugía alternativas de modelo y potencia. Si ocurre una rotura, se identifica la lente disponible y se recalcula; no se implanta automáticamente la potencia de saco en otro plano.

11. Afakia sin soporte capsular

11.1. Elegir la fijación

Las opciones incluyen cámara anterior, iris-claw anterior o retropupilar, sutura al iris, sutura escleral y fijación intraescleral. Shen y colaboradores revisaron 45 estudios para la AAO; solo tres tenían nivel II y no existió superioridad concluyente. Cada técnica mostró un perfil de complicaciones y requirió seguimiento prolongado [17].

Forlini y Bedi reunieron 87 artículos con 2.174 ojos retropupilares y 2.980 de fijación escleral y encontraron resultados visuales/refractivos comparables, dentro de una heterogeneidad importante [18]. La córnea/endotelio, iris, ángulo, glaucoma, trauma, retina, vitrectomía y experiencia eligen el plano.

11.2. La posición debe ser reproducible

Una fórmula de catarata supone una posición capsular. En fijación secundaria, la ELP procede de la geometría quirúrgica. Botsford y colaboradores estudiaron 31 ojos con LIO suturada 3 mm detrás del limbo: asumir posición en saco produjo 81 % dentro de ±1,00 D; Haigis mostró mayor error que cuatro alternativas [19]. No se extrapola a toda sutura o distancia.

Schranz y colaboradores evaluaron 53 ojos con dos técnicas intraesclerales; entre 45 % y 71 % quedaron dentro de ±0,50 D según método y hubo valores atípicos [20]. Luce De Vitto y colaboradores analizaron 50 Yamane y hallaron un sesgo miópico común a fórmulas con constantes IOLCon; modificar la constante redujo el sesgo [21]. La técnica puede dominar sobre el nombre de la fórmula.

11.3. Constante del sistema

Se registra modelo, hápticos, distancia desde limbo, ángulo de túneles, aguja, flange/sutura, vitrectomía, cirujano y ELP posoperatoria cuando se mide. Optimizar una constante sobre pocas LIO secundarias puede eliminar la media y conservar gran dispersión. Se requiere validación temporal.

11.4. Cámara anterior e iris

Una LIO de cámara anterior necesita ángulo, tamaño y endotelio suficientes; su posición anterior cambia potencia y exposición endotelial. Una iris-claw puede enclavarse delante o detrás del iris. Huerva revisó resultados y mostró constantes distintas según localización y método biométrico [22]. Esos valores históricos no deben convertirse en tabla universal.

Una técnica puede ser ópticamente predecible y anatómicamente inadecuada. El cálculo nunca justifica comprometer el endotelio o un iris insuficiente.

12. Datos incompletos y refracción afáquica

12.1. Jerarquía de recuperación

Se recuperan informes, modelo explantado/dislocado, K/topografía, longitud óptica, ecografía de inmersión y datos contralaterales. Se marca cada variable como medida, histórica, inferida o supuesta. Si la córnea o retina impiden una medida, se amplía el intervalo.

La afakia facilita refracción del sistema sin cristalino si los medios son claros y la visión permite respuesta. La distancia de vértice y el objetivo son críticos. No se asume K de 44 D sin reconocer el supuesto.

12.2. Refracción afáquica intraoperatoria

Wong, Mak y Tse evaluaron 182 ojos. Una fórmula basada en refracción afáquica funcionó razonablemente salvo en ojos muy largos; otra dependió de longitud y ninguna fue universal en córneas especiales [23]. Las condiciones intraoperatorias —presión, hidratación corneal, espéculo, alineamiento— pueden afectar la medida. Se utiliza como verificación o rescate, no como oráculo.

13. Qué puede aportar el ojo contralateral

13.1. Simetría parcial

Los dos ojos comparten biología y técnica, pero no son copias. K y longitud suelen correlacionarse, mientras catarata, ectasia, estafiloma, trauma o cirugía pueden ser asimétricos. Olsen organiza el marco de cálculo con el ojo compañero [4].

Leffler y colaboradores analizaron 173 pacientes: la refracción observada del primer ojo predijo de forma independiente el segundo y redujo 11,3 % el error cuadrático medio respecto a SRK/T [24]. La corrección fue parcial. Transferir 100 % presupone que todo el error es común, lo cual es falso.

13.2. Condiciones para usarlo

Se confirma misma fórmula, dispositivo, modelo, cirujano, estabilidad y ausencia de complicación. Se repite la refracción del primer ojo. Si el error se explica por lente equivocada, herida o edema, no se transfiere como constante. En una afakia unilateral con datos imposibles, el ojo compañero puede aportar una variable, pero no sustituir simultáneamente K, AL y ELP con precisión ficticia.

14. Corrección de presbicia en un sistema reconstruido

14.1. Tres niveles de exigencia

Una monofocal tolera residual y descentramiento mejor que una multifocal. Una EDOF puede ocupar una posición intermedia, dependiente del diseño. Una óptica difractiva requiere centrado, contraste y refracción más estrictos. En una fijación sin cápsula, la inclinación y la variación posicional son mayores; en polipseudofakia se añade interacción entre ópticas.

14.2. Criterios mínimos

Para considerar una óptica presbiópica suplementaria o secundaria se exige:

• soporte y posición previsibles;
• lente primaria centrada o fijación estable;
• córnea regular y superficie tratada;
• mácula/nervio funcionales;
• pupila/iris compatibles;
• refracción estable y bajo cilindro residual;
• consentimiento sobre halos, gafas, reintervención y retirada;
• estrategia realista si se pierde centrado o aparece inflamación.

La ausencia de cualquiera puede inclinar a monofocalidad. Decir «no» a una multifocal puede proteger la calidad visual y simplificar rescate.

15. Algoritmo práctico

1. Dibujar cristalino/LIO existentes y soporte.
2. Identificar si el objetivo es conservar acomodación, corregir residual o rehabilitar afakia.
3. Decidir el plano anatómicamente seguro.
4. Elegir un diseño autorizado/compatible con ese plano.
5. Calcular potencia con fórmula y constante específicas.
6. Calcular tamaño por separado cuando corresponda.
7. Comparar potencias/tamaños adyacentes y sus escenarios.
8. Excluir causas que requieren realineación, intercambio o tratamiento corneal/retiniano.
9. Evaluar si toricidad/multifocalidad son funcionalmente prudentes.
10. Documentar incertidumbre, rescate y seguimiento.

16. Auditoría

La base debe conservar estado fáquico/afáquico/pseudofáquico, anatomía de soporte, modelo y plano de cada lente, potencia, tamaño, distancia de vértice, método de vault, fórmula/versión/constante, técnica y cirujano. En lentes tóricas se añaden eje planeado/real; en fijación escleral, distancia al limbo, túnel y hápticos; en suplementarias, refracción estable y LIO primaria.

Se analizan potencia y seguridad por separado. Un buen equivalente esférico no compensa endotelio perdido, glaucoma, inflamación o inclinación. Se registran explantación, intercambio, realineación, pigmento, UGH, captura, edema macular, desprendimiento, catarata y vault fuera de rango.

Las constantes se auditan por técnica y modelo. No se mezclan iris-claw anterior/retropupilar, suturas distintas o variaciones de Yamane. Los valores atípicos permanecen salvo causa preespecificada; son parte del rendimiento de una reconstrucción compleja.

Puntos clave

1. Cada lente adicional crea un nuevo plano óptico, posición mecánica e interfaz.
2. Potencia, tamaño, posición y diseño no son intercambiables.
3. Una LIO fáquica conserva acomodación residual, pero no trata el envejecimiento del cristalino.
4. La distancia de vértice importa especialmente en altas ametropías.
5. El tamaño de una LIO fáquica posterior predice vault, no potencia.
6. WTW, ATA y STS miden dimensiones distintas.
7. La LIO fáquica tórica corrige refracción total y exige control de eje.
8. Piggyback histórico no es una LIO suplementaria específica para sulcus.
9. Dos LIO en saco pueden producir opacificación interlenticular.
10. Una LIO de saco en sulcus puede rozar iris y causar UGH/pigmento.
11. La refracción pseudofáquica estable permite calcular una suplementaria.
12. Antes de añadir se descartan malposición, retina, córnea y diseño primario.
13. Láser, intercambio y suplementaria responden a anatomías y errores distintos.
14. Una tórica suplementaria crea un sistema vectorial con la lente primaria.
15. La multifocalidad suplementaria es relativamente reversible, no inocua.
16. Mover una LIO al sulcus aumenta su efecto; restar 1 D no es universal.
17. Sin cápsula, se decide el plano antes de calcular.
18. La constante de fijación pertenece a técnica, modelo y cirujano.
19. Ninguna fijación sin soporte zonular ha demostrado superioridad universal.
20. La refracción afáquica y el ojo compañero son ayudas condicionadas.
21. En sistemas reconstruidos, monofocalidad puede ser la estrategia de mayor calidad.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

Potencia fáquica en ametropías bajas

Los modelos de IA prometen reducir error, pero necesitan validación externa, inclusión de complicaciones y control de bilateralidad. Debe demostrarse beneficio clínico frente a vergencia, no solo diferencia numérica.

Predicción de vault

No existe consenso universal entre WTW, ATA, STS y modelos multimodales. Se necesitan probabilidades calibradas de tamaño adyacente y resultados de intercambio, no solo R² promedio.

Terminología y seguridad suplementaria

La transición desde piggyback a suplementaria debe acompañarse de registro de diseño y localización. Faltan comparaciones prospectivas con láser e intercambio y seguimiento de pigmento/inflamación tardíos.

Multifocalidad reversible

La retirada de una suplementaria es menos traumática que intercambiar una capsular fibrótica, pero no se ha cuantificado suficientemente la recuperación tras explantación. Faltan PROM, contraste, disfotopsias y coste acumulado.

Constantes fuera del saco

Las series mezclan técnica y modelo. Se requieren registros multicéntricos estandarizados, geometría posoperatoria medida y validación temporal de constantes específicas.

Datos incompletos

La refracción afáquica y el ojo contralateral aportan información, pero faltan modelos que emitan un intervalo de incertidumbre y declaren la contribución de cada supuesto.

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Nota editorial: referencias y enlaces verificados internamente el 16 de agosto de 2026. El capítulo requiere revisión externa por especialistas en cirugía refractiva, biometría, catarata y fijación secundaria; no constituye una pauta individual.