Capítulo 7. Músculo ciliar, zónula, coroides, esclera y vítreo

PBR-C07 Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-15 30 referencias

Sinopsis

La acomodación comienza con una señal neural, pero solo se convierte en cambio óptico si una cadena de tejidos transforma activación muscular en una nueva distribución de fuerzas alrededor del cristalino. El músculo ciliar cambia de forma y posición; la zónula modifica su geometría y su estado de carga; la cápsula recibe esa redistribución; y el conjunto se mueve dentro de un continente formado por esclera, coroides, cuerpo ciliar y vítreo. Ninguno de estos elementos actúa en aislamiento.

La representación escolar —un anillo muscular que se contrae y unas fibras zonulares que simplemente se relajan— es útil para orientarse, pero insuficiente para comprender la presbicia o diseñar una restauración acomodativa. El músculo ciliar es un continuo tridimensional con fascículos de orientación longitudinal, radial y circular. Su contracción no solo reduce el diámetro del anillo: redistribuye masa hacia delante y hacia dentro, tracciona anclajes anteriores y posteriores y modifica el perfil de sus regiones. La magnitud de cada efecto depende de la precarga, de la geometría del ojo y de las restricciones que ofrecen tejidos vecinos.

La zónula tampoco es una cuerda radial homogénea. Forma una red de microfibrillas de fibrilina con trayectorias primarias hacia la cápsula, componentes periféricos sobre pars plana y conexiones con el vítreo anterior. Sus fibras son viscoelásticas, muestran endurecimiento dependiente de la deformación y ocupan ángulos diferentes. Por ello, decir que «la zónula se relaja» no significa que cada fibra pierda toda tensión. Algunas trayectorias pueden descargarse, otras estabilizar la posición y otras almacenar energía para la desacomodación.

El extremo posterior del músculo se continúa con tendones elásticos, coroides y membrana de Bruch. Durante la contracción, esta continuidad puede desplazarse hacia delante y transmitir tracción hasta la ora serrata y, en determinadas condiciones, hacia regiones posteriores. La esclera sirve a la vez como anclaje, límite geométrico, superficie de deslizamiento y referencia de medida. Si su contorno cambia, una distancia medida respecto de ella no representa necesariamente un desplazamiento absoluto.

El vítreo anterior participa en la cinemática. En macacos se han observado movimiento anterior del vítreo periférico unido a zónula, desplazamiento posterior del vítreo central, arqueamiento posterior de la hialoides y circulación de fluido alrededor del ecuador lenticular. La anatomía humana muestra conexiones homólogas y algunos movimientos coordinados, pero gran parte del detalle dinámico procede del modelo animal. De estos hallazgos no se sigue que el vítreo sea el motor primario de la acomodación ni que se hayan medido directamente gradientes de presión normales en el ser humano.

Con la edad, el músculo conserva capacidad contráctil, incluso cuando la acomodación óptica es mínima. Sin embargo, cambia su posición de reposo, aumenta el tejido conjuntivo y se modifican sus anclajes, el espacio circumlental, la zónula, la coroides, la esclera, el vítreo y el propio cristalino. La distinción decisiva es, por tanto, entre contracción, excursión, fuerza, tensión transmitida, deformación lenticular y respuesta dióptrica. Son eslabones relacionados, no sinónimos.

Esta precisión también cambia cómo se valoran las terapias esclerales. Una mejor lectura próxima, una miosis intensa o un punto próximo más cercano no demuestran que se haya restaurado acomodación. Los estudios disponibles sobre expansión escleral ofrecen resultados subjetivos variables y no han establecido una recuperación objetiva robusta. La plausibilidad anatómica es un punto de partida; el criterio clínico debe ser una respuesta refractiva objetiva, reproducible y segura.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector deberá ser capaz de:

1. describir la contracción ciliar como una redistribución tridimensional y no como un cierre anular aislado;
2. diferenciar activación, contracción, excursión, fuerza, tensión zonular y respuesta dióptrica;
3. explicar la cooperación entre las regiones longitudinal, radial y circular del músculo;
4. interpretar correctamente cambios de espesor, ápice, centroide y diámetro del anillo;
5. comparar RM, UBM y OCT transescleral según resolución, campo y referencia geométrica;
6. resumir la evidencia de actividad ciliar persistente durante el envejecimiento;
7. describir la zónula como una red precargada, viscoelástica y regionalmente especializada;
8. analizar cómo el espacio circumlental y los ángulos de inserción modifican la ventaja mecánica;
9. relacionar músculo ciliar, tendones posteriores, coroides, membrana de Bruch y ora serrata;
10. distinguir zónula lenticular, zónula periférica y conexiones vítreo-zonulares;
11. explicar qué movimientos del vítreo y la hialoides han sido observados y en qué especie;
12. valorar con prudencia las hipótesis hidráulicas y extralenticulares;
13. reconocer los límites de la acomodación farmacológica y de la estimulación experimental animal;
14. evaluar estudios de tratamientos esclerales con desenlaces subjetivos y objetivos;
15. formular los requisitos mecánicos y clínicos de una verdadera restauración acomodativa.

1. De la contracción a las dioptrías: seis verbos diferentes

En acomodación se utilizan con frecuencia expresiones que parecen intercambiables: el músculo «funciona», el anillo «se mueve», la zónula «cede», el cristalino «responde» y el ojo «acomoda». Cada frase se refiere en realidad a una etapa distinta. Separarlas evita conclusiones causales que la técnica de medida no puede sostener.

Una secuencia mínima es:

activación neural → contracción muscular → excursión del cuerpo ciliar → redistribución de tensión zonular → deformación o desplazamiento lenticular → cambio refractivo

La activación indica que llegó una señal y se liberó neurotransmisor. La contracción es generación de tensión activa en las células musculares. La excursión es el cambio visible de forma o posición del tejido. La tensión zonular es carga en una trayectoria concreta. La deformación lenticular cambia espesor, diámetro, curvaturas y óptica interna. La respuesta acomodativa es el cambio refractivo objetivo del ojo.

Puede conservarse un eslabón y fallar el siguiente. Un músculo contráctil puede moverse poco si sus anclajes son rígidos. Puede moverse y transmitir una componente radial pequeña si el ángulo zonular es desfavorable. La cápsula puede recibir tensión diferente y deformar poco un contenido rígido. Una LIO puede desplazarse micrómetros sin generar potencia clínicamente útil. Y una persona puede leer mejor sin cambio refractivo medible gracias a una pupila menor, mayor profundidad de foco o estrategias de reconocimiento.

Esta cadena también impide interpretar la presbicia como una prueba binaria sobre el músculo. Encontrar contracción en un adulto mayor descarta que el músculo esté completamente inactivo, pero no identifica dónde se pierde la ganancia entre fuerza y dioptrías. Para localizarla hacen falta medidas simultáneas y, si es posible, objetivas en cada etapa.

1.1. Un ejemplo clínico para no confundir eslabones

Imaginemos tres ojos pseudofáquicos que, ante la misma tarea de cerca, reducen el diámetro del anillo ciliar en una magnitud semejante. En el primero, una LIO monofocal apenas cambia de posición y la refracción permanece estable. En el segundo, la óptica se desplaza hacia delante, pero la potencia cambia muy poco porque el movimiento es pequeño y el diseño no lo amplifica. En el tercero, no existe cambio refractivo y, sin embargo, el paciente lee mejor al contraer la pupila. Los tres conservan actividad ciliar; solo el segundo transforma parte de ella en movimiento de la óptica y ninguno ha demostrado todavía acomodación clínicamente suficiente.

Ahora consideremos dos ojos fáquicos con la misma respuesta objetiva de 1 D. El joven puede lograrla con una fracción pequeña de su excursión disponible; el preprésbita, con un esfuerzo mayor y una posición próxima a su límite. Si se divide el cambio anatómico por la dioptría conseguida, ambos podrían parecer mecánicamente semejantes. Si se estudia la reserva máxima, son distintos. Una relación por dioptría describe ganancia durante la respuesta obtenida; no mide por sí sola capacidad restante.

Este ejemplo muestra por qué un estudio completo necesita al menos tres curvas: estímulo–respuesta refractiva, respuesta refractiva–movimiento ciliar y movimiento ciliar–deformación lenticular o de la LIO. La primera detecta retraso acomodativo; la segunda estima cuánto movimiento acompaña a cada dioptría; la tercera localiza pérdidas de transmisión. Si solo se publica el estado de reposo y el máximo, se ocultan umbrales, saturación e histéresis.

1.2. Trabajo mecánico y no solo recorrido

Dos músculos pueden recorrer la misma distancia frente a cargas diferentes. Para un implante, el dato útil es el trabajo disponible —fuerza integrada a lo largo del recorrido— y su dirección. La imagen proporciona desplazamiento; para estimar trabajo hace falta una relación fuerza–longitud del sistema y conocer pérdidas viscoelásticas. La contracción sostenida también puede producir la misma posición final con un coste neural o metabólico diferente.

Esta perspectiva evita diseñar una restauración alrededor de un valor aislado de milímetros. Un mecanismo que exija poca fuerza pero mucho recorrido puede no servir a un ojo con excursión limitada; otro que requiera mucha fuerza para micrómetros de deformación puede fracasar aunque el músculo se mueva. La selección de pacientes deberá corresponder al principio mecánico del dispositivo, no solo a la edad o a la presencia de una respuesta pupilar.

2. Una contracción tridimensional coordinada

2.1. Tres orientaciones, un solo músculo

Las denominaciones longitudinal, radial y circular describen orientaciones dominantes dentro de una masa continua. Los fascículos más externos discurren de forma aproximadamente meridional desde el espolón escleral hacia la inserción coroidea. Más internamente, las fibras cambian gradualmente hacia orientaciones oblicuas o radiales. Cerca del borde interno y anterior predominan arcos casi circunferenciales. No existe una cápsula que separe tres vientres independientes ni una contracción fisiológica que active necesariamente uno solo.

Cuando el músculo se activa, los fascículos acortan en direcciones diferentes bajo restricciones compartidas. El resultado es una redistribución: el ápice interno se desplaza hacia el eje, el anillo se estrecha, la masa anterior se engrosa y las regiones posteriores pueden adelgazar o avanzar. El anclaje anterior en espolón y malla ofrece un punto relativamente fijo; el posterior, continuo con coroides y membrana de Bruch, es elástico y móvil.

Un modelo tridimensional de elementos finitos permite explorar esta cooperación sin pretender observarla directamente. Knaus, Hipsley y Blemker activaron por separado las regiones del músculo y predijeron que la circular contribuía más al engrosamiento lenticular, mientras las regiones longitudinal y radial favorecían traslación anterior y podían oponerse parcialmente al efecto circular en determinadas configuraciones.[1] Es una demostración de que el comportamiento no se deduce de la orientación de una fibra aislada. Las cifras dependen de las propiedades, condiciones de contorno y activación impuestas al modelo.

2.2. Contracción casi isovolumétrica y redistribución

El músculo liso modifica forma más que volumen. Por ello, engrosar en una posición exige adelgazamiento, acortamiento o desplazamiento en otra. Una medida única de espesor a 1, 2 o 3 mm del espolón puede registrar signos diferentes según dónde cruce el perfil. No son necesariamente contradicciones: pueden ser fragmentos de la misma redistribución.

La forma de reposo importa. Si el músculo de un ojo mayor ya está más anterior e interno, su margen para un nuevo desplazamiento puede ser distinto aunque produzca tensión activa. Comparar solo la posición final puede sugerir una contracción «completa» cuando la diferencia entre reposo y máximo es pequeña; comparar solo la excursión puede ignorar que el tejido parte de una configuración avanzada.

2.3. Contracción y desacomodación

El músculo no dispone de un antagonista muscular equivalente que tire de él hacia atrás. Cuando cesa la activación, el retorno depende de relajación celular y retroceso elástico de la red: anclaje coroideo, membrana de Bruch, zónula periférica, cápsula, cristalino y presión del sistema. La desacomodación no es simplemente reproducir hacia atrás una contracción activa.

Este hecho introduce histéresis y dependencia temporal. Una red viscoelástica puede responder de modo diferente a un escalón rápido, a un esfuerzo sostenido y a una secuencia repetida. También explica por qué un fármaco mantenido no reproduce la dinámica de una tarea visual y por qué la velocidad de recuperación puede contener información distinta de la amplitud máxima.

3. ¿Conserva el músculo ciliar su capacidad con la edad?

3.1. Histología humana: responde, pero cambia

Pardue y Sivak trataron con atropina o pilocarpina 16 pares de ojos de donantes de 1 a 107 años. En los siete pares destinados al análisis comparativo, el músculo se acortó en respuesta farmacológica a todas las edades. En los ojos mayores había más tejido conjuntivo y el músculo era más corto y ancho, con el borde apical interno desplazado hacia delante.[2] El trabajo demuestra una respuesta morfológica ex vivo, no mide fuerza máxima ni velocidad en el ojo vivo.

Tamm, Tamm y Rohen analizaron cortes meridionales de 85 ojos enucleados por melanoma y 10 ojos normales de donante, entre 33 y 87 años. El área y la longitud total disminuyeron con edad; las regiones longitudinal y reticular perdieron área, mientras la circular aumentó, y el ápice interno se aproximó al espolón.[3] La gran proporción de ojos con tumor obliga a prudencia, aunque la coherencia espacial del patrón y su concordancia con otras técnicas le dan valor anatómico.

La frase «el músculo no envejece» sería, por tanto, falsa. Cambian composición, dimensiones y posición. Lo que parece conservarse es una capacidad relevante de contracción. Tampoco debe afirmarse que la fuerza sea necesariamente idéntica durante toda la vida: la mayoría de estudios humanos mide forma, no tensión activa.

3.2. La lección de las preparaciones aisladas

En músculo ciliar aislado de macaco, Poyer y colaboradores obtuvieron contracciones dependientes de dosis con agonistas muscarínicos en vectores longitudinal y coronal. Las respuestas a dosis casi máximas no variaron de forma marcada con edad.[4] En el animal vivo, en cambio, la excursión disminuye. La comparación sugiere que restricciones externas pueden limitar el movimiento aun cuando la maquinaria muscular responda.

No puede extrapolarse sin más a humanos. La preparación elimina anclajes, precarga y parte del tejido conectivo; además, macaco y humano no envejecen de manera idéntica. Su aportación es conceptual: pérdida de movilidad in vivo no equivale necesariamente a pérdida de contractilidad intrínseca.

3.3. Actividad en pseudofáquicos muy mayores

Tabernero y colaboradores utilizaron grabación rápida de la oscilación de la LIO para inferir actividad ciliar en un pequeño grupo de pseudofáquicos cercanos a 80 años. El estímulo binocular produjo una respuesta compatible con contracción muscular significativa.[5] La pseudofaquia facilita separar la actividad del endurecimiento del cristalino, pero la oscilación sigue siendo un sustituto indirecto. No informa de la fuerza zonular disponible, de la dirección útil ni de cuántas dioptrías produciría un implante determinado.

El resultado tiene, aun así, gran trascendencia terapéutica: una estrategia implantable no debe suponer que el motor desaparece a los 60 o 80 años. Debe demostrar cuánto movimiento y energía puede captar de forma reproducible después de cirugía y fibrosis capsular.

4. La cinemática humana: qué aportan RM y OCT

4.1. Resonancia magnética: el anillo completo a costa de resolución temporal

La RM permite visualizar el cristalino y el anillo ciliar sin contacto y con un campo amplio. Su fortaleza es geométrica: puede estimar diámetros completos y comparar ojos fáquicos y pseudofáquicos. Sus límites incluyen duración de adquisición, resolución espacial menor que la OCT, dificultad para segmentar bordes finos y necesidad de mantener una respuesta estable.

En 25 personas de 22 a 83 años sometidas a estímulos de 0,1 y 8 D, Strenk y colaboradores observaron contracción en todas las edades, con reducción solo ligera de la respuesta del anillo. El diámetro de reposo disminuía con edad, mientras el diámetro ecuatorial lenticular no mostraba una asociación semejante.[6] Los autores interpretaron que parte de la presbicia podía representar una pérdida de desacomodación. Esa lectura es una hipótesis geométrica; los datos no excluyen el aumento de resistencia lenticular ni otras restricciones.

En una serie posterior de 48 ojos de 40 personas de 22 a 91 años, incluidos ocho participantes con una LIO unilateral, la disminución acomodativa media del diámetro muscular fue de 0,64 mm y no se redujo con edad ni con implantación.[7] En ojos fáquicos, el anillo de reposo era menor con edad. Al considerar estable el ecuador lenticular, los autores dedujeron menor espacio circumlental. La estimación es importante, pero depende de la exactitud con que se localicen el ecuador y el borde muscular.

Otro análisis de la misma línea de investigación, con 32 fáquicos y ocho participantes con LIO monocular, no detectó desplazamiento anteroposterior acomodativo del ápice por RM. Sí encontró mayor espesor y posición más anterior con edad en ojos fáquicos; la implantación de LIO devolvía la posición hacia valores más jóvenes, pero no revertía el aumento de espesor.[8] No debe concluirse que el músculo nunca avance. La resolución, el plano, la coordenada y la estructura elegida pueden hacer que una traslación y una redistribución se compensen.

4.2. Medir por dioptría objetiva

La relación entre demanda y respuesta se vuelve crítica al estudiar edades próximas a la presbicia. Un participante puede mirar una diana de 6 u 8 D y producir una respuesta mucho menor. Dividir el cambio anatómico por la demanda sobreestima o distorsiona la ganancia mecánica. Lo correcto es registrar refracción objetiva simultánea o casi simultánea.

En el estudio multimodal de Richdale y colaboradores, 26 emétropes de 30–50 años fueron examinados mediante ultrasonografía, facometría, OCT y RM. Por cada dioptría de respuesta objetiva, el diámetro del anillo ciliar disminuyó 0,105 mm, el músculo engrosó anteriormente entre 0,013 y 0,026 mm y adelgazó posteriormente entre 0,011 y 0,015 mm.[9] Las pendientes por dioptría no se asociaron con edad dentro de esa franja, aunque la amplitud total sí disminuía. Esto apoya una ganancia anatómica conservada por unidad de respuesta mientras queda menos respuesta disponible; no demuestra qué eslabón limita el máximo.

4.3. OCT transescleral: perfil local de alta resolución

La OCT de longitud de onda cercana a 1.300 nm puede atravesar mejor la esclera anterior y delinear el músculo. Su resolución permite medir perfiles, pero el campo suele cubrir un meridiano y necesita corrección por índice, distorsión y movimiento ocular. El espolón escleral es una referencia reproducible, aunque la esclera local no es absolutamente inmóvil.

En 15 adultos de 20–39 años, Wagner, Zrenner y Strasser compararon 0 y 3 D de demanda mediante perfiles semiautomáticos. Encontraron adelgazamiento en los primeros 0,25 mm posteriores al espolón y engrosamiento entre 0,36 y 1,48 mm.[10] El patrón difiere de estudios que informan engrosamiento anterior porque las coordenadas y los algoritmos no son idénticos. La lección es metodológica: elegir dos distancias fijas puede perder el punto de máxima redistribución.

Ruggeri y colaboradores sincronizaron dos OCT a 13 imágenes por segundo para registrar músculo y cristalino durante escalones de vergencia. Lo aplicaron a un sujeto no présbita y otro preprésbita y construyeron diagramas de estado que relacionaban cambios anatómicos en el mismo instante.[11] La muestra no permite estimar valores normales, pero el enfoque evita una debilidad habitual: comparar el músculo de un momento con el cristalino de otro.

En 2025, Cabeza-Gil, Ruggeri y Manns describieron un registro dinámico del contorno completo, con corrección geométrica y análisis de Procrustes. En dos adultos jóvenes y dos preprésbitas ante 2 D de estímulo, el ápice y el centroide se desplazaron entre 0,16 y 0,40 mm, con ángulos diferentes respecto del plano pupilar.[12] La prueba demuestra que traslación anterior-centrípeta y cambio de grosor son variables distintas. Cuatro participantes no permiten concluir que la excursión se conserve con edad ni resolver la discrepancia con RM.

4.4. Una tabla para leer estudios de movimiento

Pregunta	Medida apropiada	Error frecuente
¿se activó el sistema?	respuesta neural, pupilar o muscular validada	inferir activación solo por esfuerzo declarado
¿cambió la forma del músculo?	perfil completo, área o grosor regional	medir un único punto
¿se trasladó?	ápice y centroide registrados en coordenada estable	llamar movimiento a engrosamiento
¿se cerró el anillo?	diámetro completo por RM u otra imagen circunferencial	extrapolar un meridiano a 360°
¿produjo fuerza?	estimación mecánica validada o sensor directo	usar milímetros como si fueran newtons
¿produjo acomodación?	refracción objetiva dinámica	usar demanda, punto próximo o agudeza

5. La zónula como red de precarga

5.1. Cables de fibrilina, no fibras elásticas convencionales

Las fibras zonulares están formadas principalmente por microfibrillas de fibrilina y proteínas asociadas. No son fibras de elastina madura, aunque el conjunto sea elástico y viscoelástico. Esta distinción molecular importa porque la deformación emerge de la alineación, el deslizamiento y las interacciones entre microfibrillas, no de una goma homogénea.

En 2026, Rathaur, Rodriguez, Liu y Bassnett estudiaron 46 globos de 40 donantes de 63–83 años mediante tinción por lectina y microscopía confocal, y ensayaron nueve fibras aisladas de tres donantes. Identificaron trayectorias radiales y circunferenciales que contribuían al soporte de la hialoides anterior. Las fibras podían alargarse más de tres veces antes de romperse, presentaban razón de Poisson de 0,37 y endurecimiento dependiente de la deformación; el módulo efectivo calculado a una deformación considerada fisiológica fue de aproximadamente 1,3 MPa.[13]

La novedad no autoriza a convertir 1,3 MPa en una constante universal. Los ojos eran mayores, estaban fijados y habían permanecido entre uno y 13 días post mórtem. Para estimar el estado fisiológico se adoptó un espacio circumlental de 0,75 mm. Además, las propiedades procedían de fibras anteriores seleccionadas. La estimación de una fuerza radial total cercana a 0,3 N combina medidas con supuestos; no es una lectura directa en el ojo vivo.

La revisión de Bassnett integra composición, origen y organización de la zónula y subraya que sus fibras son cables viscoelásticos capaces de centrar el cristalino y transmitir la tracción de desacomodación.[14] Para la clínica, la palabra precarga es útil: incluso en acomodación, la red debe mantener centración y evitar movimientos abruptos. Relajar no equivale a dejar flácida toda la suspensión.

5.2. Tres destinos lenticulares y múltiples trayectorias periféricas

Las fibras que llegan a la cápsula se distribuyen en bandas anteriores, ecuatoriales y posteriores. La carga resultante depende del área de inserción y del ángulo, no de un punto ideal en el ecuador. En la periferia, haces relacionados con pars plana y plexo zonular forman trayectorias radiales y circunferenciales, y algunas conexiones alcanzan el vítreo.

Una fibra no «sabe» si el ojo mira lejos o cerca; responde a longitud, velocidad y condiciones de anclaje. Al desplazarse el cuerpo ciliar, cambian simultáneamente la longitud y el ángulo de muchas fibras. Una puede perder componente radial sobre la cápsula sin quedar descargada; otra puede tensarse para estabilizar el plexo; otra puede almacenar energía para el retorno.

5.3. Fibras anteriores y posible ajuste fino

Flügel-Koch y colaboradores estudiaron 46 ojos humanos y 28 de macaco, y realizaron UBM en 12 personas. Describieron fibras finas originadas en los valles y paredes de la pars plicata más anterior, próximas a la región circular. Algunas se unían a dientes zonulares y otras a la superficie del cristalino; en su origen había continuidad con tejido conjuntivo y terminales aferentes.[15]

Los autores propusieron una función de registro y ajuste fino. La anatomía hace plausible esa función, pero no se midió su tensión durante una tarea ni se demostró una vía de retroalimentación que corrija dioptrías. En PBR-C08 se abordará el control neural; aquí basta con conservar la distinción entre estructura sensorial potencial y servoacomodación demostrada.

6. Espacio circumlental y ventaja mecánica

6.1. Una distancia que cambia de significado

El espacio circumlental describe la separación entre el ecuador lenticular y el anillo ciliar. No es un compartimento simple de anchura uniforme. Los procesos sobresalen, el ecuador puede quedar oculto, los meridianos difieren y las estructuras cambian con acomodación. La RM estima un anillo completo con resolución limitada; la UBM ve un sector; la OCT necesita reconstruir una periferia oculta.

Una distancia menor con edad puede tener al menos cuatro consecuencias posibles:

1. reducir el recorrido antes de aproximación entre estructuras;
2. modificar el ángulo de los haces sobre la cápsula;
3. cambiar la precarga zonular de reposo;
4. alterar cuánto desplazamiento muscular se convierte en componente radial útil.

Ninguna se deduce de la distancia por sí sola. Se necesita conocer longitud sin carga, módulo, curva no lineal, inserciones y posición final. Dos ojos con el mismo espacio pueden transmitir fuerzas diferentes si sus fibras se insertan con ángulos o propiedades distintas.

6.2. Movimiento del proceso y del borde lenticular

En tres macacos adolescentes con estimulación de Edinger–Westphal, Ostrin y Glasser relacionaron movimiento de procesos, borde lenticular y refracción. Durante estimulación central, los procesos avanzaron centrípetamente unos 0,030 mm/D y el borde lenticular 0,027 mm/D; la estimulación farmacológica produjo mayor movimiento de procesos que de borde.[16] La lente pareció limitar el cambio óptico en ese modelo. La muestra es muy pequeña, animal y adolescente, pero demuestra por qué el movimiento ciliar no se transmite uno a uno.

6.3. Tensión directa: el gran dato que falta

No existe hoy una medida clínica directa de tensión en cada población zonular durante acomodación humana. Las reconstrucciones calculan deformación a partir de geometría; los modelos asignan módulos y fuerzas hasta reproducir una forma. Si varios conjuntos de parámetros generan la misma imagen, la tensión no está identificada de manera única.

La futura medida podría combinar elastografía, seguimiento tridimensional y modelos inversos personalizados. Tendría que validarse primero en sistemas con sensores de carga conocidos. Hasta entonces, expresiones como «aumenta la tensión ecuatorial» o «la zónula posterior se tensa» deben atribuirse a un modelo o una hipótesis, no formularse como observación directa.

7. Zónula vítrea e interfaz posterior del cristalino

7.1. Una nomenclatura que debe indicar origen y destino

La zónula lenticular conecta plexo y cápsula. La expresión zónula vítrea designa conexiones con la membrana vítrea y no una cuarta banda capsular. Lütjen-Drecoll y colaboradores combinaron microscopía humana y de macaco con UBM e identificaron componentes anterior, intermedio y posterior, además de zonas de conexión con ora serrata, pars plana, hialoides y cápsula periférica.[17]

En macacos, la lisis focal con alfa-quimotripsina del componente intermedio aumentó parcialmente el avance del cuerpo ciliar en algunos ojos. Esto apoya que la red pueda restringir o amortiguar movimiento, pero no establece que deba cortarse terapéuticamente. La enzima altera un sistema delicado, la intervención fue animal y la estabilidad retiniana o lenticular a largo plazo no constituye un desenlace de restauración humana.

7.2. La estructura PVZ INS-LE

Croft y colaboradores describieron un tracto que enlazaba el anclaje periférico posterior del sistema vítreo-zonular con la vertiente posterior del ecuador lenticular. Estudiaron 12 humanos de 19–65 años y 12 macacos; en humanos indujeron acomodación farmacológica y en animales utilizaron estimulación central y maniobras quirúrgicas. La estructura avanzó con el músculo incluso tras retirar contenido lenticular o cápsula en determinados ojos animales.[18]

Los autores propusieron que podría actuar como puntal que guía hacia delante la periferia posterior de la cápsula. Lo observado es una conexión y un movimiento coordinado. La dirección y magnitud de la fuerza son inferidas. «Puntal» es una metáfora mecánica útil si se mantiene como hipótesis, no como nombre anatómico que incluya función demostrada.

7.3. Estabilizar y amortiguar

La suspensión debe permitir deformación rápida sin que el cristalino oscile excesivamente ni que la ora serrata reciba tirones bruscos. Las conexiones periféricas pueden distribuir cambios de carga en el tiempo y en el espacio. La viscoelasticidad ofrece una explicación plausible: respuesta inicial rápida, relajación de tensión durante mantenimiento y retroceso al finalizar.

Sin embargo, amortiguar demasiado reduce excursión. El mismo tejido que estabiliza el ojo joven podría convertirse en restricción si cambia composición, geometría o adherencia con edad. Esta dualidad —estabilidad frente a movilidad— aparece en otras articulaciones biológicas y evita clasificar una estructura como útil o perjudicial sin considerar el estado.

8. Inserción posterior, coroides y ora serrata

8.1. El músculo tira de una continuidad uveal

Los tendones posteriores del músculo no terminan en un punto aislado. En macacos, Tamm y colaboradores mostraron continuidad con la lámina elástica de Bruch y con una red de fibras alrededor de vasos de pars plana. En animales de 26–34 años, frente a jóvenes de 3–10, los tendones estaban engrosados, con más microfibrillas y colágeno circundante.[19] El hallazgo ofrece un sustrato de menor distensibilidad, pero pertenece a macaco y no cuantifica fuerza durante visión próxima.

En otro experimento, mitades o regiones del ojo de macaco conservaban o perdían parte de sus anclajes posteriores. La respuesta topográfica a pilocarpina disminuía con edad cuando el anclaje estaba intacto, pero persistía cerca de márgenes donde coroides e inserciones estaban seccionadas.[20] La comparación es particularmente informativa: liberar una restricción restauraba movimiento morfológico sin rejuvenecer las células musculares. No demuestra cuánto mejoraría la refracción ni autoriza una intervención equivalente en humanos.

8.2. Membrana de Bruch–coroides: elasticidad y retroceso

Ugarte, Hussain y Marshall sometieron a presión hidrostática 13 complejos humanos de membrana de Bruch–coroides de donantes de 21–97 años. La elasticidad disminuyó de forma aproximadamente lineal, cerca de 1% anual después de los 21 años según su ajuste, mientras la capacidad de retroceso no mostró el mismo deterioro.[21] La aparente paradoja recuerda que elasticidad, rigidez, histéresis y recoil no son sinónimos.

Las muestras eran de región media periférica, estaban aisladas y dos tenían degeneración macular avanzada. No representan directamente la inserción del músculo ni la dirección de carga fisiológica. Aun así, apoyan que la continuidad posterior cambia materialmente con edad y que una fuerza muscular conservada puede encontrar una impedancia distinta.

8.3. Movimiento desde la ora hasta la región peripapilar

En 12 personas de 18–51 años, Croft y colaboradores compararon relajación con homatropina y máxima estimulación con pilocarpina. Durante la condición acomodativa, la coroides peripapilar adelgazó y se desplazó centrífugamente respecto de la cabeza del nervio. El movimiento no disminuyó significativamente con edad ni se correlacionó con amplitud en esa muestra.[22] Una tarea farmacológica máxima y el intervalo de edad limitan la traducción a lectura cotidiana.

Liu y colaboradores combinaron en 2025 un modelo de elementos finitos con OCT peripapilar de 20 adultos jóvenes ante 0 y 6 D de demanda. Registraron deformación de la lámina cribosa, reducción del grosor coroideo y aumento de la apertura de membrana de Bruch. El modelo predijo transmisión de tracción ciliar hacia la cabeza del nervio y sensibilidad a rigidez de coroides y membrana.[23]

Los autores compararon una deformación modelada con la producida por elevar la PIO a 45 mmHg. Esa equivalencia numérica no significa que acomodar sea clínicamente igual que una hipertensión de 45 mmHg: patrones, duración, dirección y condiciones de contorno difieren. El trabajo demuestra acoplamiento mecánico potencial y abre preguntas sobre glaucoma, no prueba daño por leer.

8.4. Ora serrata: anclaje que debe moverse sin lesionarse

La ora serrata reúne transición retina–epitelio ciliar, base vítrea, coroides y zónula periférica. Durante contracción, la región puede avanzar, sobre todo en primates jóvenes. La red posterior distribuye la tracción para evitar concentrarla en la retina periférica. Con edad, una menor movilidad puede proteger frente a desplazamientos bruscos y, al mismo tiempo, restar excursión acomodativa.

Toda intervención que pretenda liberar o modificar este sistema debe valorar desgarros, desprendimiento, inflamación, perfusión coroidea y alteración de la vía uveoescleral. Recuperar milímetros de movimiento sin demostrar seguridad retiniana no constituye éxito terapéutico.

9. Hialoides, vítreo y desplazamiento de fluidos

9.1. El vítreo no permanece inmóvil

Croft y colaboradores estudiaron 11 macacos de 6–27 años y 12 humanos de 19–65. Utilizaron UBM, endoscopia y contrastes; la acomodación fue farmacológica en humanos y por estimulación central en animales. En macaco, la hialoides anterior se arqueó hacia atrás, el músculo avanzó aproximadamente 1 mm y traccionó coroides, retina y zónula vítrea.[24]

La hendidura entre pars plicata e hialoides pasó de 0,79 a 1,01 mm en dos ojos jóvenes y de 0,30 a 0,45 mm en dos mayores. Las cifras son ilustrativas, no valores de referencia. En humanos, la observación destacada fue un contorno escleral más cóncavo cerca del limbo en ojos mayores; no todo el detalle dinámico del resumen mixto pertenece a participantes humanos.

9.2. El vítreo periférico avanza y el central retrocede

En 2022, seis macacos con iris y cuatro iridectomizados, de 6–25 años, fueron estudiados con electrodos de Edinger–Westphal, triamcinolona y otras técnicas. Durante acomodación, la hialoides y la cápsula posterior se arquearon hacia atrás; el vítreo central se desplazó hacia la región del nervio óptico, mientras el periférico unido a la zónula avanzó.[25]

Las partículas mostraron flujo desde cámara anterior, alrededor del ecuador, hacia la hendidura anterior y regiones posteriores. El patrón es compatible con desplazamiento de fluido necesario para que aumente el espesor lenticular casi sin cambiar volumen. No demuestra que la presión vítrea genere la forma del cristalino. Un fluido puede desplazarse como consecuencia de la deformación y, a la vez, modularla.

9.3. Hialoides anterior: límite deformable

La hialoides forma un límite transparente que se adapta al polo posterior y a la periferia lenticular. Su arqueamiento posterior durante acomodación puede crear espacio para el cambio de forma y modificar la presión local. La adhesión de Wieger delimita centralmente el espacio de Berger y periféricamente acopla cápsula y vítreo; su comportamiento cambia tras cirugía, edad o desprendimiento vítreo.

No está establecido cuánto de la cinemática humana depende de una hialoides íntegra. La vitrectomía central no equivale a separar base vítrea, zónula vítrea o anillo de Wieger. Los estudios postvitrectomía deben describir qué estructuras se manipularon y medir refracción objetiva, no limitarse a agudeza próxima.

9.4. Presión: plausible, difícil de localizar

Cuando el cristalino cambia de forma, desplaza humor acuoso y vítreo. Por continuidad, surgen gradientes transitorios. Pero «hay movimiento de fluido» y «la presión causa la acomodación» son afirmaciones diferentes. Para demostrar la segunda haría falta medir presión espacial y temporal en compartimentos relevantes, mostrar que precede a la deformación y que manipularla modifica la respuesta de forma predecible.

Las agujas o sensores alteran los propios compartimentos; los modelos necesitan propiedades y límites; los trazadores muestran trayectorias, no presión. Por ello, el capítulo conservará el componente hidráulico como modulador compatible con las observaciones, no como mecanismo primario resuelto.

10. La esclera: continente dinámico y referencia móvil

10.1. Más que una pared rígida

La esclera anterior ancla el espolón, limita externamente al músculo y define la curvatura sobre la que se desliza el cuerpo ciliar. Su grosor, curvatura y módulo determinan cuánto se deforma ante tracción y presión. Una esclera más rígida podría reducir la excursión o, en otra geometría, transmitir mejor una componente; el signo no se deduce sin un modelo completo.

La imagen suele medir el músculo respecto del espolón o de la superficie escleral. Si el contorno local se arquea, una distancia relativa mezcla movimiento del objeto y de la referencia. La correcta publicación debe especificar coordenadas, registro con córnea o centro del globo y corrección del movimiento ocular.

10.2. Modelar sensibilidad, no declarar causas

Los modelos pueden variar rigidez escleral manteniendo constantes otros parámetros. Si la deformación lenticular cambia, demuestran que el resultado es sensible a la esclera bajo esas condiciones. No prueban que la rigidez real sea la variable dominante ni que modificarla sea seguro.

Esta distinción es esencial porque los parámetros están acoplados. El cristalino crece, el anillo cambia de posición, la zónula tiene comportamiento no lineal y la coroides envejece. Ajustar una única variable hasta reproducir la caída acomodativa puede ocultar compensaciones entre parámetros.

10.3. El modelo catenario e hidráulico

Coleman y Fish utilizaron globos de látex llenos de líquido sostenidos por una hamaca de plástico para mostrar que un sistema catenario podía reproducir cambios de curvatura y efectos del aumento de volumen.[26] El modelo demuestra suficiencia mecánica de un principio: presión, soporte periférico y geometría pueden generar una superficie reproducible. No replica propiedades, presiones ni anclajes del ojo humano.

Su utilidad editorial es obligarnos a considerar que la deformación no depende solo de una tracción radial. Su límite es convertir una analogía física en mecanismo biológico demostrado. Los modelos de Helmholtz, catenario y otras propuestas se confrontarán de forma sistemática en PBR-C09; aquí se conserva la evidencia extralenticular que deberá explicar cada uno.

11. Envejecimiento: el motor persiste, cambia la transmisión

11.1. Un estado de reposo más «acomodado» no implica enfoque próximo

Con edad, varios estudios sitúan el músculo en posición más anterior e interna incluso en reposo. La forma recuerda al músculo joven contraído, pero el ojo no queda acomodado. El cristalino es más grueso y curvo, su índice equivalente cambia y la tensión zonular puede ser diferente. La misma geometría muscular no produce la misma potencia porque el resto de la cadena ha cambiado.

Esta es otra cara de la paradoja del cristalino: el sistema envejecido puede parecer anatómicamente adelantado hacia una configuración acomodativa y, sin embargo, perder capacidad de variar. Estado y rango son variables distintas. Un mecanismo puede llegar cerca de su límite de recorrido y conservar fuerza, como una articulación con el músculo activo pero poca amplitud.

11.2. Qué envejece alrededor del músculo

La pérdida de ganancia extralenticular puede integrar:

• aumento de tejido conjuntivo dentro y alrededor del músculo;
• modificación de longitud, área y orientación de fascículos;
• anillo de reposo más estrecho y espacio circumlental distinto;
• propiedades zonulares dependientes de edad y precarga;
• menor distensibilidad de inserciones coroideas y membrana de Bruch;
• cambio de contorno y rigidez escleral;
• restricción de zónula vítrea y hialoides;
• alteración de la dinámica del vítreo;
• aumento simultáneo de tamaño y resistencia lenticular.

No todas las variables cambian a la misma edad ni con la misma velocidad. Un estudio transversal puede encontrar asociación en una franja y no en otra. Tampoco existe una «edad de la zónula» que pueda inferirse directamente de la edad cronológica, especialmente en miopía, pseudoexfoliación, cirugía o enfermedad sistémica del tejido conectivo.

11.3. Diferencias entre humano y macaco

El macaco es indispensable porque permite estimulación central, iridectomía, contraste y manipulación. También desarrolla una pérdida acomodativa relacionada con edad. Pero su geometría, cronología, cristalino, inserciones y vida útil no son idénticos. En macaco se ha descrito una reducción marcada del avance por restricciones posteriores; en humanos, la RM encuentra contracción conservada y otros patrones de posición.

La regla será describir por separado:

1. qué se observó en humanos;
2. qué se observó en macacos;
3. qué intervención solo pudo realizarse en animales;
4. qué inferencia se propone para el ser humano.

12. Tratamientos esclerales: cuando la clínica pone a prueba la teoría

12.1. Qué pretendían modificar

Las técnicas de expansión escleral partieron de la idea de que aumentar el espacio circumlental o modificar la geometría del anillo restauraría una tensión más favorable. La hipótesis es anatómicamente inteligible. Su evaluación exige demostrar que el cambio llega a cápsula y cristalino, produce potencia y se mantiene sin daño.

Los posibles efectos no acomodativos incluyen miosis inducida por esfuerzo, cambio corneal o astigmático, pequeñas variaciones refractivas, aumento de profundidad de foco, aprendizaje del test, convergencia y expectativas. El ojo contralateral tampoco es un control perfecto si la prueba es binocular, hay aprendizaje o respuesta consensual.

12.2. Resultado objetivo negativo

Mathews registró con optómetro infrarrojo dinámico a tres présbitas antes de cirugía, tres después y tres jóvenes control, ante escalones de 0 a 4 D. No observó acomodación objetiva en los operados.[27] La muestra es demasiado pequeña para estimar tasas o seguridad, pero el método responde directamente a la pregunta causal. Si el paciente leía letras menores, debía existir una explicación distinta de recuperación refractiva.

12.3. Mejoría subjetiva y control contralateral

Qazi, Pepose y Shuster realizaron un ensayo multicéntrico prospectivo, no aleatorizado y no enmascarado en 29 emétropes présbitas de 51–60 años, implantando cuatro segmentos en el ojo dominante. A los seis meses, el punto próximo sugirió aumentos medios de 1,5–1,7 D en ojos operados, pero los controles también mejoraron 1,2–1,3 D y hubo variación notable entre centros.[28]

Los datos apoyan una mejoría subjetiva modesta en parte de los participantes, no una restauración objetiva demostrada. El aumento del ojo no operado, la dependencia del centro y la ausencia de un desenlace refractivo objetivo central son señales de artefacto, aprendizaje o componente consensual.

12.4. Un paciente satisfecho sin ganancia sobre la edad

Ostrin, Kasthurirangan y Glasser estudiaron exhaustivamente a un paciente satisfecho tras cirugía bilateral, nueve controles présbitas de edad semejante y un joven. Diecinueve meses después, las amplitudes subjetivas variaban entre 1,50 y 4,00 D, mientras las objetivas eran de 0,25–1,33 D y no superaban a controles de edad.[29] La topografía y las aberraciones no mostraron una multifocalidad que explicara el resultado.

El caso no invalida la experiencia del paciente. Demuestra que satisfacción puede proceder de expectativas, tolerancia al desenfoque, pupila, iluminación o uso funcional de una pequeña reserva normal. La medicina centrada en la persona debe medir ambos planos: beneficio percibido y mecanismo objetivo.

12.5. Cerclaje por desprendimiento de retina como experimento natural

Ebrahimiadib y colaboradores compararon ojos operados con el contralateral en 37 pacientes, con evaluación enmascarada por punto próximo y lentes negativas. A uno y tres meses, los ojos fáquicos operados mostraron 0,99 y 1,17 D más que sus controles.[30] No hubo diferencia clara entre banda circunferencial y explante segmentario, y la ganancia era mayor en menores de 40 años y con mejor agudeza corregida.

El resultado es interesante porque una cirugía por otra indicación modifica esclera. Sin embargo, los desenlaces siguen siendo subjetivos y la retina operada, la calidad visual y la edad condicionan la prueba. No demuestra que un cerclaje restaure la acomodación de un présbita ni justifica cirugía escleral electiva.

12.6. Estándar mínimo para futuras intervenciones

Un estudio capaz de demostrar restauración debería incluir:

1. aleatorización y grupo control apropiado;
2. evaluador enmascarado y protocolo luminoso fijo;
3. refracción objetiva dinámica durante estímulos calibrados;
4. registro simultáneo de pupila, convergencia y aberraciones;
5. imagen de músculo, anillo, cristalino o implante;
6. repetibilidad y curva estímulo–respuesta, no solo máximo;
7. seguimiento suficiente para fibrosis y regresión;
8. seguridad corneal, escleral, uveal, retiniana y del nervio óptico;
9. resultados funcionales y comunicados por pacientes;
10. análisis que no confunda profundidad de foco con acomodación.

13. Implicaciones para LIO acomodativas y restauración biomecánica

13.1. Captar una señal que existe, pero no está cuantificada individualmente

La actividad ciliar persistente convierte al músculo en una fuente potencial para implantes. El desafío no es solo detectar contracción, sino captar un vector útil. Una LIO puede requerir traslación axial, cambio de curvatura, variación de índice o separación entre ópticas. Cada diseño necesita una fuerza, dirección y recorrido diferentes.

La evaluación preoperatoria ideal debería estimar:

• excursión anterior y centrípeta del músculo;
• simetría entre meridianos;
• integridad zonular;
• tamaño y comportamiento de la bolsa;
• posición del anillo y espacio circumlental;
• estado de vítreo anterior y cirugía previa;
• riesgo de fibrosis capsular;
• respuesta objetiva residual.

Hoy no existe una prueba clínica única que proporcione ese perfil. La edad no sustituye la medición y la contracción visible no garantiza suficiente trabajo mecánico.

13.2. Cirugía cambia la cadena

Extraer el cristalino elimina masa y contacto, modifica el volumen capsular y redistribuye fuerzas. La capsulorrexis cambia el borde resistente; una LIO establece nuevos contactos; la fibrosis une cápsulas y óptica; la vitrectomía puede alterar el entorno posterior. Por ello, la mecánica pseudofáquica no es una versión simple de la fáquica con otro cristalino.

Una estrategia que funciona en la bolsa fresca puede fracasar meses después. Debe considerar contracción capsular, opacificación, rigidez de hápticos, adhesión, descentramiento y respuesta de la zónula. También debe distinguir movimiento consensual por pilocarpina de cambio ante una tarea natural.

13.3. Restaurar rango, no una forma estática

El objetivo no es colocar el sistema en una geometría parecida a la de un joven acomodado. Es recuperar un rango reversible entre lejos y cerca con baja histéresis, velocidad suficiente y estabilidad óptica. Una intervención que desplaza el reposo hacia cerca pero pierde visión lejana no restaura acomodación; induce un cambio refractivo.

Los desenlaces necesarios son amplitud objetiva, dinámica, repetibilidad, calidad de imagen y función en distancias intermedias y próximas. En lentes multifocales, la visión próxima puede mejorar sin acomodación; en LIO acomodativas, un pequeño movimiento puede coexistir con profundidad de foco. La óptica debe separarse del mecanismo.

14. Cómo razonar ante una nueva afirmación biomecánica

Ante un artículo, dispositivo o imagen, conviene formular siete preguntas:

1. ¿Qué especie y qué estado del ojo se estudiaron? Humano, macaco, donante, fáquico, pseudofáquico o afáquico no son equivalentes.
2. ¿Cómo se indujo la respuesta? Visión natural, fármaco o estimulación central producen estados distintos.
3. ¿Se midió demanda o respuesta? Solo la respuesta objetiva permite expresar cambios por dioptría real.
4. ¿Qué observó directamente la técnica? Posición, grosor, velocidad, refracción, presión o fuerza.
5. ¿Cuál era la referencia? Espolón, córnea, retina, centro del globo o marco del dispositivo.
6. ¿Qué paso procede de un modelo? Módulo, tensión, presión o contribución causal suelen ser inferidos.
7. ¿El desenlace demuestra mecanismo? Leer, estar satisfecho o tener miosis no equivale a acomodar.

Esta disciplina no disminuye el valor de la investigación. Permite combinar resultados aparentemente discordantes. La RM puede ver un anillo completo sin detectar un pequeño vector local; la OCT puede ver ese vector en un meridiano sin estimar el anillo; una preparación aislada puede demostrar contractilidad y perder restricciones; un modelo puede conectar fuerzas sin probar que sean las reales.

Puntos clave

• El músculo ciliar es un continuo tridimensional con orientaciones longitudinal, radial y circular.
• Contracción, excursión, fuerza, tensión zonular, deformación lenticular y respuesta dióptrica son eslabones distintos.
• El músculo humano conserva actividad contráctil hasta edades avanzadas, pero cambia de forma, posición y tejido conjuntivo.
• Una posición de reposo más anterior e interna no significa que el ojo mayor esté acomodado.
• La RM mide el anillo global; la OCT transescleral mide perfiles locales con más resolución; ninguna mide fuerza directamente.
• Grosor, movimiento del ápice y movimiento del centroide no son equivalentes.
• Los cambios anatómicos deben expresarse por dioptría de respuesta objetiva, no solo por dioptría de demanda.
• La zónula es una red precargada de microfibrillas de fibrilina con comportamiento viscoelástico y no lineal.
• «Relajación zonular» no significa ausencia de tensión en todas las fibras.
• El espacio circumlental modifica geometría, pero su anchura no determina por sí sola la fuerza transmitida.
• Las fibras zonulares humanas aisladas muestran endurecimiento dependiente de deformación; sus valores ex vivo no son constantes in vivo universales.
• Coroides, membrana de Bruch y ora serrata forman una continuidad mecánica con el anclaje posterior del músculo.
• Parte de la pérdida de movilidad relacionada con edad puede proceder de restricciones externas, especialmente demostradas en macaco.
• Zónula vítrea, hialoides y vítreo se reconfiguran durante acomodación; el detalle dinámico procede sobre todo de macacos.
• Movimiento de fluido no demuestra que la presión sea el motor primario de la acomodación humana.
• La esclera es continente, anclaje y referencia potencialmente móvil.
• Un modelo físico o de elementos finitos demuestra compatibilidad con supuestos, no una causa biológica única.
• Punto próximo, agudeza próxima y satisfacción no sustituyen la refracción objetiva.
• La cirugía escleral no ha demostrado una restauración objetiva robusta y reproducible de la acomodación.
• Una LIO acomodativa debe captar fuerza útil después de cirugía y mantenerla frente a fibrosis, no solo moverse con pilocarpina.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

¿Cuánta fuerza conserva realmente el músculo humano?

La contracción y el movimiento persisten, pero no existe una medición clínica directa de fuerza activa por edad. Se necesitan métodos inversos validados y, cuando sea posible, calibración frente a sensores en tejidos o modelos experimentales.

¿Por qué RM y OCT describen movimientos diferentes?

Faltan estudios simultáneos con una coordenada común, registro ocular y respuesta objetiva. Resolver la discrepancia exige comparar el anillo completo con el perfil local, no elegir una técnica por autoridad.

Tensión zonular in vivo

La variable central sigue inferida. Una estrategia podría combinar geometría tridimensional, propiedades regionales, elastografía y modelos bayesianos que publiquen incertidumbre e identificabilidad.

Propiedades zonulares durante la vida

El estudio humano de 2026 se realizó en donantes mayores y fibras fijadas. Hacen falta ojos jóvenes, tejido fresco, varias regiones, estados de carga conocidos y análisis de variabilidad por enfermedad y cirugía.

Circunferencia y asimetría

La mayoría de OCT estudia uno o dos meridianos. Son necesarias adquisiciones de 360° o muestreos amplios para relacionar asimetría con astigmatismo, ametropía, estabilidad de LIO y respuesta acomodativa.

Coroides periférica y ora serrata humanas

La evidencia dinámica detallada es animal. Nuevas OCT de campo amplio, UBM de alta frecuencia y registro con retina podrían medir movimiento humano sin fármacos supramáximos.

Presión y flujo

Se necesitan técnicas no perturbadoras que estimen gradientes temporales, volumen desplazado y secuencia causal. La visualización de partículas debe complementarse con modelos de conservación de masa y mediciones independientes.

Papel del vítreo tras vitrectomía o desprendimiento

Los estudios deberían distinguir vitrectomía central, separación de hialoides, manipulación de base y estado de Wieger; medir músculo, lente y refracción; y estratificar por edad.

Esclera como biomarcador y diana

Antes de intervenir, hay que demostrar que una medida escleral individual predice pérdida o recuperación independientemente del cristalino. La seguridad debe incluir perfusión uveal, PIO, retina periférica y cabeza del nervio óptico.

Estudios clínicos de restauración

Los ensayos deben incorporar respuesta objetiva dinámica, pupila, aberraciones, calidad de imagen, rendimiento funcional y resultados del paciente. Ninguna medida aislada responde a todas las preguntas.

Modelos personalizados y falsables

Un modelo útil debe predecir variables no utilizadas en su ajuste: velocidad, respuesta a otra demanda, movimiento en otro meridiano o resultado posoperatorio. Reproducir una única forma no basta.

Diseño de LIO acomodativas

Hace falta conocer la energía mecánica disponible, no solo desplazamiento. El modelo debe incorporar bolsa, fibrosis, zónula, vítreo, orientación muscular y cambio de óptica; después verificar potencia real en el ojo.

Bibliografía

1. Knaus KR, Hipsley A, Blemker SS. The action of ciliary muscle contraction on accommodation of the lens explored with a 3D model. Biomech Model Mechanobiol. 2021;20(3):879-894. PubMed · DOI
2. Pardue MT, Sivak JG. Age-related changes in human ciliary muscle. Optom Vis Sci. 2000;77(4):204-210. PubMed · DOI
3. Tamm S, Tamm E, Rohen JW. Age-related changes of the human ciliary muscle: a quantitative morphometric study. Mech Ageing Dev. 1992;62(2):209-221. PubMed · DOI
4. Poyer JF, Kaufman PL, Flügel C. Age does not affect contractile responses of the isolated rhesus monkey ciliary muscle to muscarinic agonists. Curr Eye Res. 1993;12(5):413-422. PubMed · DOI
5. Tabernero J, Chirre E, Hervella L, Prieto P, Artal P. The accommodative ciliary muscle function is preserved in older humans. Sci Rep. 2016;6:25551. PubMed · Texto completo · DOI
6. Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM, Muñoz P, Gronlund-Jacob J, DeMarco JK. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40(6):1162-1169. PubMed
7. Strenk SA, Strenk LM, Guo S. Magnetic resonance imaging of aging, accommodating, phakic, and pseudophakic ciliary muscle diameters. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1792-1798. PubMed · Texto completo · DOI
8. Strenk SA, Strenk LM, Guo S. Magnetic resonance imaging of the anteroposterior position and thickness of the aging, accommodating, phakic, and pseudophakic ciliary muscle. J Cataract Refract Surg. 2010;36(2):235-241. PubMed · Texto completo · DOI
9. Richdale K, Sinnott LT, Bullimore MA, et al. Quantification of age-related and per diopter accommodative changes of the lens and ciliary muscle in the emmetropic human eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(2):1095-1105. PubMed · Texto completo · DOI
10. Wagner S, Zrenner E, Strasser T. Ciliary muscle thickness profiles derived from optical coherence tomography images. Biomed Opt Express. 2018;9(10):5100-5114. PubMed · Texto completo · DOI
11. Ruggeri M, de Freitas C, Williams S, et al. Quantification of the ciliary muscle and crystalline lens interaction during accommodation with synchronous OCT imaging. Biomed Opt Express. 2016;7(4):1351-1364. PubMed · Texto completo · DOI
12. Cabeza-Gil I, Ruggeri M, Manns F. Quantification of the anterior-centripetal movement of the ciliary muscle during accommodation using dynamic OCT imaging. Transl Vis Sci Technol. 2025;14(1):17. PubMed · Texto completo · DOI
13. Rathaur P, Rodriguez J, Liu V, Bassnett S. Ciliary zonule of the human eye: structural and mechanical aspects. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2026;67(4):62. PubMed · Texto completo · DOI
14. Bassnett S. Zinn’s zonule. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100902. PubMed · Texto completo · DOI
15. Flügel-Koch CM, Croft MA, Kaufman PL, Lütjen-Drecoll E. Anteriorly located zonular fibres as a tool for fine regulation in accommodation. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(1):13-20. PubMed · Texto completo · DOI
16. Ostrin LA, Glasser A. Edinger-Westphal and pharmacologically stimulated accommodative refractive changes and lens and ciliary process movements in rhesus monkeys. Exp Eye Res. 2007;84(2):302-313. PubMed · Texto completo · DOI
17. Lütjen-Drecoll E, Kaufman PL, Wasielewski R, Ting-Li L, Croft MA. Morphology and accommodative function of the vitreous zonule in human and monkey eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(3):1554-1564. PubMed · Texto completo · DOI
18. Croft MA, Heatley G, McDonald JP, Katz A, Kaufman PL. Accommodative movements of the lens/capsule and the strand that extends between the posterior vitreous zonule insertion zone & the lens equator, in relation to the vitreous face and aging. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(1):21-32. PubMed · Texto completo · DOI
19. Tamm E, Lütjen-Drecoll E, Jungkunz W, Rohen JW. Posterior attachment of ciliary muscle in young, accommodating old, presbyopic monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(5):1678-1692. PubMed
20. Tamm E, Croft MA, Jungkunz W, Lütjen-Drecoll E, Kaufman PL. Age-related loss of ciliary muscle mobility in the rhesus monkey: role of the choroid. Arch Ophthalmol. 1992;110(6):871-876. PubMed · DOI
21. Ugarte M, Hussain AA, Marshall J. An experimental study of the elastic properties of the human Bruch’s membrane-choroid complex: relevance to ageing. Br J Ophthalmol. 2006;90(5):621-626. PubMed · Texto completo · DOI
22. Croft MA, Peterson J, Smith C, et al. Accommodative movements of the choroid in the optic nerve head region of human eyes, and their relationship to the lens. Exp Eye Res. 2022;222:109124. PubMed · Texto completo · DOI
23. Liu T, Wang K, Wang YX, et al. Ciliary muscle traction during accommodation is able to induce optic nerve head deformation. Eye (Lond). 2025;39(6):1175-1182. PubMed · Texto completo · DOI
24. Croft MA, Nork TM, McDonald JP, et al. Accommodative movements of the vitreous membrane, choroid, and sclera in young and presbyopic human and nonhuman primate eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(7):5049-5058. PubMed · Texto completo · DOI
25. Croft MA, Nork TM, Heatley G, McDonald JP, Katz A, Kaufman PL. Intraocular accommodative movements in monkeys; relationship to presbyopia. Exp Eye Res. 2022;222:109029. PubMed · Texto completo · DOI
26. Coleman DJ, Fish SK. Presbyopia, accommodation, and the mature catenary. Ophthalmology. 2001;108(9):1544-1551. PubMed · DOI
27. Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia. Ophthalmology. 1999;106(5):873-877. PubMed · DOI
28. Qazi MA, Pepose JS, Shuster JJ. Implantation of scleral expansion band segments for the treatment of presbyopia. Am J Ophthalmol. 2002;134(6):808-815. PubMed · DOI
29. Ostrin LA, Kasthurirangan S, Glasser A. Evaluation of a satisfied bilateral scleral expansion band patient. J Cataract Refract Surg. 2004;30(7):1445-1453. PubMed · DOI
30. Ebrahimiadib N, Hassanpoor N, Niyousha M, Modjtahedi BS. The effect of scleral buckling on accommodative amplitude. Int J Retina Vitreous. 2020;6:14. PubMed · Texto completo · DOI