Capítulo 57. Astigmatismo y cálculo de LIO tórica

PBR-C57-es Versión 0.2 Auditado interno apto revision experta Evidencia revisada: 2026-08-16 32 referencias

Sinopsis

Corregir astigmatismo con una lente intraocular tórica parece, en una descripción superficial, una tarea de magnitud y eje: medir el cilindro corneal, elegir una potencia y orientar la lente. En realidad, es una cadena de decisiones vectoriales. La película lagrimal condiciona la medición anterior; la córnea posterior modifica la potencia total; la incisión produce un cambio propio; la posición efectiva transforma el cilindro rotulado en efecto corneal; los pasos comerciales obligan a elegir entre residuales distintos; la ciclotorsión y el marcado transfieren un eje desde la consulta al quirófano; y la cápsula determina estabilidad, inclinación y rotación.

La consecuencia editorial y clínica es decisiva: un cilindro residual no demuestra por sí solo que la LIO haya girado. Puede reflejar medición inestable, astigmatismo irregular, córnea posterior mal representada, SIA inadecuada, modelo tórico incorrecto, eje de referencia, posición efectiva, inclinación, error de identidad o una refracción todavía inmadura. Antes de intervenir hay que reconstruir el sistema, medir el eje real y simular qué conseguiría cada opción.

El capítulo explica una notación capaz de sumar y auditar astigmatismos sin promediar ejes; distingue media de magnitudes y centroide; sitúa la córnea posterior medida frente a la predicha sin proclamar una ganadora universal; integra ELP, SIA y escalones de potencia; y desarrolla prevención, diagnóstico y manejo de la desalineación. Los capítulos abiertos sobre vectores, córnea, inclinación y cálculo tórico se utilizaron como control curricular, sin reproducir prosa, tablas, fórmulas desarrolladas ni ejemplos [1-4].

La toricidad adquiere todavía más importancia cuando la LIO intenta corregir presbicia. Una óptica multifocal o de foco extendido distribuye la energía y suele tolerar peor un cilindro residual. Pero el objetivo no es una marca perfectamente fotografiada ni el cero refractivo aislado: es la visión funcional acordada a varias distancias, con calidad, binocularidad y riesgos aceptables.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. representar un astigmatismo como vector y explicar la necesidad del doble ángulo;
2. normalizar cilindro positivo/negativo, eje y plano antes de comparar datos;
3. diferenciar M, J0, J45, TIA, SIA, DV, magnitud y ángulo de error;
4. evitar medias aritméticas inválidas de ejes;
5. distinguir astigmatismo refractivo, corneal anterior, posterior y total;
6. reconocer cuándo una córnea posterior medida puede añadir señal o ruido;
7. verificar regularidad, estabilidad y concordancia antes de indicar toricidad;
8. explicar por qué ELP y potencia esférica modifican el efecto cilíndrico corneal;
9. interpretar correctamente el campo de SIA de un calculador;
10. comparar modelos tóricos adyacentes por residual vectorial;
11. prevenir errores de ciclotorsión, marcado, transferencia y lateralidad;
12. diferenciar error de colocación, rotación verdadera e inclinación aparente;
13. explicar los límites de la regla aproximada del 3,3 % por grado;
14. reconstruir las causas de un astigmatismo residual antes de intervenir;
15. seleccionar observación, gafas, realineación, intercambio o corrección corneal;
16. incorporar la exigencia adicional de una LIO multifocal o EDOF tórica;
17. diseñar una auditoría tórica con centroides y diagramas de doble ángulo;
18. comunicar incertidumbre y posibilidad de corrección adicional al paciente.

1. El astigmatismo no es una cifra

1.1. Magnitud y orientación forman una unidad

Un cilindro de 1,00 D carece de significado completo sin eje, convención y plano. La orientación de una lente cilíndrica se repite cada 180°: los ejes 0° y 180° son equivalentes. Esta periodicidad impide tratar los ejes como una variable lineal ordinaria. La media de 5° y 175° no es 90°; ambos valores están próximos al meridiano horizontal.

El doble ángulo resuelve esa dificultad. Se multiplica el eje por dos, se representa en un plano cartesiano, se realizan las operaciones y se divide la orientación resultante por dos. Así, los ejes equivalentes se convierten en una única dirección matemática. Esta transformación es la base de los centroides, los gráficos de doble ángulo y gran parte de la auditoría moderna.

1.2. Cilindro positivo y negativo

La misma refracción puede escribirse en cilindro positivo o negativo. Transponer exige:

• sumar el cilindro a la esfera;
• cambiar el signo del cilindro;
• rotar el eje 90°.

No cambia el estado óptico, pero sí los números. Si la refracción está en cilindro negativo y un calculador interpreta positivo, la entrada puede quedar orientada de modo opuesto. Cada informe debe declarar la convención y, antes de sumar o comparar, convertir todos los datos una sola vez.

También hay que distinguir el eje del cilindro de potencia del meridiano corneal empinado. Dependiendo del signo y del lenguaje utilizado, «eje del astigmatismo» puede referirse a conceptos separados 90°. Es preferible escribir «cilindro negativo a…», «cilindro positivo a…» o «meridiano corneal empinado a…».

1.3. Esfera equivalente y cilindro cruzado

Una lente esferocilíndrica puede descomponerse en equivalente esférico y cilindro cruzado. El primer componente describe la potencia media; el segundo, la diferencia entre meridianos. Esta separación permite analizar el error astigmático sin que un cambio de esfera lo enmascare.

Thibos y Horner propusieron expresar la refracción mediante M, J0 y J45 [5]. M es el equivalente esférico; J0 representa el componente a 0°/90° y J45, el componente oblicuo. Los signos exactos dependen de la convención algebraica, por lo que un programa debe documentarlos. La ventaja es que J0 y J45 pueden promediarse, sumarse y modelarse como coordenadas independientes. Al volver a cilindro/eje se recupera una representación clínica interpretable.

1.4. Vectores de Alpins

El método de Alpins separa intención, efecto y residuo [6]:

• TIA, astigmatismo objetivo inducido: cambio que se pretendía producir;
• SIA, astigmatismo inducido quirúrgicamente: cambio realmente producido;
• DV, vector diferencia: corrección adicional que llevaría el resultado al objetivo;
• magnitud de error: diferencia escalar entre SIA y TIA;
• ángulo de error: desviación angular entre efecto y objetivo;
• índice de corrección: relación entre magnitud conseguida y pretendida.

El TIA no es forzosamente todo el astigmatismo preoperatorio. Si se desea dejar un residual, si el paso tórico no permite neutralización completa o si existe un objetivo binocular deliberado, el TIA debe reflejar ese plan. Llamar «infracorrección» a todo residuo sería incorrecto cuando parte era intencionada.

1.5. Media, centroide y dispersión

La media aritmética de las magnitudes responde «cuánto cambia en promedio» sin conservar dirección. El centroide es el promedio vectorial y responde «qué cambio común y hacia qué eje aparece». Una cohorte puede mostrar magnitudes individuales apreciables pero un centroide pequeño si las direcciones se cancelan.

Los estándares de Abulafia y colaboradores recomiendan terminología uniforme, centroides y gráficos de doble ángulo para resultados basados en LIO [7]. Kawahara amplía la cautela metodológica: hay que definir tratamiento de ojos izquierdos, dependencia bilateral, calidad de película lagrimal y análisis angular antes de observar los datos [8]. Informar solo una media absoluta oculta sobrecorrecciones y sesgos de eje; informar solo un centroide oculta variabilidad individual. Ambos son necesarios.

2. De la refracción a la córnea

2.1. El cilindro manifiesto no es el dato tórico preoperatorio

La refracción antes de la cirugía suma contribuciones corneales y lenticulares. El cristalino cataratoso puede inducir cilindro que desaparecerá con su extracción. Copiar la refracción manifiesta en la selección de la LIO trataría como permanente una componente interna que se elimina.

La refracción sigue siendo valiosa. Su concordancia con la córnea ayuda a detectar medición inestable, astigmatismo lenticular, irregularidad o ambliopía. Una discrepancia no se resuelve promediando. Se investiga:

• repetibilidad de la queratometría;
• topografía/tomografía;
• película lagrimal y párpados;
• lentes de contacto;
• opacidad o forma del cristalino;
• refracción objetiva y subjetiva;
• agudeza corregida y retina.

2.2. Córnea anterior y queratometría convencional

La queratometría clásica mide radios de la superficie anterior en una zona definida y emplea un índice queratométrico para inferir potencia total. Es una simplificación extraordinariamente útil, pero presupone una relación promedio entre superficies anterior y posterior. Para la esfera, parte del error puede absorberse en constantes; para el cilindro, la orientación posterior tiene una consecuencia vectorial que no se corrige con un simple desplazamiento.

Las lecturas dependen de diámetro de medida, algoritmo, alineación, película lagrimal y regularidad. Dos dispositivos pueden coincidir en K media y discrepar en cilindro/eje. En una LIO tórica presbiópica, una diferencia capaz de cambiar el paso comercial merece repetición y explicación.

2.3. La superficie posterior

La cara posterior corneal tiene potencia negativa. Su contribución astigmática suele tener el meridiano más curvo vertical, lo que modifica la estimación basada solo en la cara anterior. Koch y colaboradores estudiaron 715 córneas: la potencia posterior media fue cercana a −0,30 D y el patrón vertical apareció en la mayoría [9]. En términos clínicos, ignorarla tiende a sobretratar astigmatismo anterior a favor de la regla e infratratar el contra la regla.

La palabra clave es «tiende». Una corrección fija para todos los ojos falla en los que tienen orientación posterior no vertical, magnitud atípica o relación anterior/posterior distinta. La edad y la categoría WTR/ATR aportan probabilidades, no sustituyen la medida ni la validación.

2.4. Estimar no significa inventar; medir no significa conocer sin error

La regresión Abulafia–Koch mejoró la representación del astigmatismo total a partir de córnea anterior en la población en que se desarrolló [10]. Modelos posteriores incorporan predicción de PCA, ELP y óptica de lente gruesa. Una estimación bien validada puede superar una medida directa ruidosa porque aprovecha una regularidad poblacional y evita amplificar errores instrumentales.

Ferreira, Ribeiro y colaboradores compararon métodos estimados y medidos en 107 ojos y observaron mejor desempeño de las estrategias estimadas evaluadas [11]. La coautoría de Filomena Ribeiro resulta especialmente pertinente para esta obra. La interpretación correcta no es que «la córnea posterior no debe medirse», sino que el valor clínico depende del dispositivo, la zona, el índice, el ray tracing, la repetibilidad y la compatibilidad con el calculador.

Stewart y colaboradores, en 418 ojos, aportaron una distinción útil: cuando el eje posterior empinado no era vertical, emplear la medida posterior mejoraba la predicción; en el patrón vertical frecuente, las fórmulas predictivas rendían bien [12]. Yang y colaboradores, en 146 ojos y otra configuración, encontraron mejor precisión global con determinadas versiones de PCA predicha [13]. El conjunto impide proclamar un ganador universal y sugiere una selección por fenotipo y calidad.

2.5. Protocolo de decisión sobre PCA

1. confirmar que las medidas anteriores son repetibles;
2. obtener topografía/tomografía cuando se plantea toricidad;
3. revisar calidad y repetibilidad de la superficie posterior;
4. clasificar orientación posterior como típica o atípica, sin reducirla solo a una etiqueta;
5. comprobar qué entrada admite exactamente la fórmula;
6. evitar introducir córnea total y añadir además una corrección PCA;
7. comparar salida predicha y medida si el paso tórico cambia;
8. conservar ambas en auditoría;
9. utilizar el desempeño local para decidir por dispositivo y fenotipo.

Una medida posterior no repetible no debe imponerse por sofisticación tecnológica. Una predicción poblacional tampoco debe ocultar un eje posterior claramente atípico y estable.

3. Regularidad, superficie ocular y estabilidad

3.1. La lágrima forma parte de la biometría

La primera superficie refractiva que mide un queratómetro es la película lagrimal. Ojo seco, blefaritis, parpadeo incompleto y tinción pueden desplazar magnitud y eje entre capturas. En pacientes que solicitan independencia de gafas, pequeñas diferencias adquieren relevancia.

El protocolo no consiste en «repetir hasta obtener el número esperado». Debe estabilizar la superficie, estandarizar parpadeo y tiempo tras el parpadeo, tratar enfermedad si procede y repetir en visitas separadas cuando la decisión cambia. Se documenta qué dato se descartó y por qué.

3.2. Regularidad topográfica

Una LIO tórica neutraliza un componente regular de segundo orden. No corrige una cicatriz irregular, una ectasia asimétrica ni aberraciones de alto orden. La topografía/tomografía debe valorar:

• patrón simétrico o asimétrico;
• ortogonalidad de meridianos;
• consistencia de eje entre zonas;
• elevación y paquimetría;
• estabilidad temporal;
• efecto de párpado o película lagrimal;
• concordancia con refracción.

Puede existir un componente regular tratable dentro de una córnea imperfecta, pero la previsibilidad y el consentimiento cambian. Ese escenario se desarrolla en C58. Aquí, si la regularidad no es suficiente, se suspende el algoritmo rutinario.

3.3. Lentes de contacto y cambios recientes

La retirada necesaria depende de material, geometría, tiempo de uso y córnea. No existe un único intervalo válido. Las mediciones se repiten hasta demostrar estabilidad, no solo hasta cumplir un calendario. También se difiere la decisión tras cambios de tratamiento de superficie, edema, cirugía o fluctuación metabólica que modifiquen la córnea.

4. Astigmatismo inducido por la incisión

4.1. Qué significa SIA

La incisión puede aplanar su meridiano, inducir cambios acoplados y modificar ambas superficies. El efecto varía con anchura, túnel, localización, cuchillete, hidratación, sutura, ampliación, presión y cicatrización. Por tanto, SIA no es una constante universal del cirujano.

En cálculo tórico, además, el campo «SIA» puede significar cosas diferentes:

• magnitud escalar aplicada sobre el meridiano de la incisión;
• centroide vectorial del centro;
• SIA corneal anterior;
• SIA corneal total;
• estimación interna del programa.

Antes de introducir un valor hay que conocer la semántica del calculador.

4.2. Media aritmética frente a centroide

Kamiya y colaboradores estudiaron 200 ojos tras una incisión temporal de 2,8 mm. La magnitud media de SIA fue 0,50 D, mientras el centroide fue 0,18 D a 97° [14]. La diferencia es esperable: todos los ojos cambian algo, pero los componentes de direcciones distintas se cancelan al promediar vectorialmente.

Si un calculador espera una magnitud asociada a la incisión, puede ser inadecuado introducir un centroide obtenido con otra geometría. Si espera un vector poblacional, introducir la media de magnitudes sobrestima el cambio sistemático. El equipo debe consultar la documentación y validar la salida.

4.3. Construcción de un SIA propio

La cohorte se define por:

• cirujano;
• anchura y arquitectura;
• meridiano;
• lente y maniobras que amplían la herida;
• ausencia/presencia de sutura;
• dispositivo y modalidad corneal;
• ventana posoperatoria;
• cirugía no complicada.

Para cada ojo se calcula el cambio vectorial entre preoperatorio y posoperatorio con la misma medición. Se muestran magnitud media, centroide, dispersión y doble ángulo. Los ojos izquierdos se transforman mediante una regla declarada; los dos ojos de un paciente no se consideran independientes en inferencia.

Una cifra basada en pocos casos no es «personalización». Se observan su estabilidad acumulativa y su efecto prospectivo. Cuando cambia la técnica se inicia una época analítica nueva. La auditoría debe distinguir un pequeño cambio sistemático de una gran variabilidad que no puede corregirse con una cifra única.

5. Potencia cilíndrica en el plano de la LIO

5.1. El rótulo no es el efecto corneal

La potencia cilíndrica de la lente se rotula en el plano de la LIO. Su efecto refractivo en el plano corneal depende de la distancia a la córnea, de la potencia esférica y del diseño óptico. Una LIO más anterior suele ejercer mayor efecto en el plano corneal que la misma potencia situada más atrás.

De ahí que un factor fijo —por ejemplo, dividir siempre por un número único— solo sea una aproximación media. Los calculadores modernos modelan la ELP y la geometría del implante. No es válido copiar el cilindro de una marca en el calculador de otra ni asumir que dos LIO con igual etiqueta proporcionan la misma corrección corneal.

5.2. Interacción con la potencia esférica

La esfera y el cilindro no se eligen en compartimentos independientes. Una ELP distinta modifica tanto la predicción esférica como la razón entre cilindro de LIO y efecto corneal. En potencias esféricas extremas, un calculador histórico con relación fija puede dejar un sesgo sistemático. La salida debe incluir:

• potencia esférica;
• cilindro rotulado;
• efecto cilíndrico previsto en córnea;
• eje de alineación;
• refracción residual prevista;
• alternativa superior e inferior.

5.3. Los pasos comerciales como problema de decisión

No siempre existe una lente que deje cero cilindro. Entre dos modelos adyacentes, uno puede dejar un residual menor pero invertir su eje; el otro, uno ligeramente mayor en la orientación preoperatoria. La elección requiere valorar:

• magnitud absoluta;
• orientación residual;
• sensibilidad a rotación;
• precisión de la medida;
• objetivo binocular;
• tolerancia a gafas;
• óptica monofocal, EDOF o multifocal;
• disponibilidad de rescate.

Una diferencia teórica inferior a la repetibilidad del sistema no justifica una seguridad falsa. En cilindros muy bajos, el escalón comercial y el SIA dominan; en altos, la alineación angular se vuelve especialmente importante.

6. Fórmulas y calculadores

6.1. Componentes que debe integrar un calculador moderno

Un cálculo tórico completo combina:

1. astigmatismo corneal anterior o total;
2. PCA predicha o medida;
3. SIA y meridiano de incisión;
4. ELP;
5. potencia esférica;
6. geometría y toricidad de la LIO;
7. plano de refracción;
8. objetivo residual;
9. pasos comerciales.

La interfaz puede ocultar parte del modelo. Por eso se documentan nombre, versión, fecha, entradas y salida. Una captura o PDF forma parte de la historia clínica quirúrgica.

6.2. Por qué un ranking no basta

Kane y Connell compararon seis fórmulas en 823 ojos y obtuvieron mejor rendimiento para Kane en aquel conjunto [15]. Liu y colaboradores evaluaron 85 ojos con varias fórmulas de la interfaz ESCRS: aunque hubo diferencias de medias y rankings, las proporciones dentro de varios umbrales no difirieron significativamente [16]. Matsumoto, con 33 ojos, observó resultados próximos entre tres métodos modernos basados en córnea anterior [17].

Estos estudios no producen una clasificación eterna. Cambian:

• lente y rango de potencias;
• distribución WTR/ATR/oblicua;
• orientación posterior;
• biómetro y versión;
• SIA;
• ventana refractiva;
• métrica;
• tratamiento del sesgo;
• cirujano y población.

El centro puede usar dos o más fórmulas como control, pero no seleccionar retrospectivamente la que más se acerque al resultado de cada ojo. Debe predefinir una estrategia y auditarla en un periodo posterior.

6.3. Comprobación independiente

Antes de implantar se verifica:

• nombre, fecha de nacimiento/identificador y lateralidad;
• modelo y potencias de la caja;
• signo y ejes de las entradas;
• meridiano de incisión;
• SIA;
• fórmula y modo PCA;
• objetivo esférico y cilíndrico;
• eje previsto;
• equivalencia con el plan binocular.

La persona que comprueba debe poder reconstruir el cálculo, no limitarse a confirmar que «el ordenador lo hizo».

7. ¿Cuándo indicar una LIO tórica?

7.1. Evidencia comparativa

La revisión sistemática de Kessel y colaboradores incluyó 13 ensayos aleatorizados y encontró menor astigmatismo residual, mejor visión sin corrección e independencia de gafas con LIO tóricas frente a LIO no tóricas o incisiones relajantes en los escenarios estudiados [18]. La magnitud del beneficio depende del defecto inicial y de la alternativa.

Las recomendaciones ESCRS aconsejan considerar la toricidad en astigmatismo corneal regular alrededor de 1,0 D, con evidencia más fuerte a partir de magnitudes mayores, y combinar topografía/tomografía con el astigmatismo refractivo [19]. «Considerar» no significa implantar automáticamente. La decisión depende del residual previsto tras PCA/SIA, del paso mínimo, del coste, de la expectativa y de la calidad de la medida.

7.2. Astigmatismo bajo

En magnitudes bajas, una LIO tórica puede mejorar la probabilidad de quedar cerca de plano, pero también puede sobrecorregir si PCA, SIA o eje son inciertos. Conviene comparar:

• no tratar;
• situar la incisión de modo intencional;
• incisión arcuata/relajante;
• modelo tórico de baja potencia;
• corrección posoperatoria.

La elección debe basarse en el vector residual y su incertidumbre, no en un umbral rígido.

7.3. Astigmatismo alto

En magnitudes altas, el beneficio potencial es mayor, pero también la pérdida por desalineación. Hay que descartar ectasia, comprobar regularidad y valorar si el rango de la LIO cubre el defecto sin dejar un residual importante. Si se combina un implante máximo con incisión corneal, ambas acciones se planifican como vectores; no se suman magnitudes sin eje.

8. Transferencia del eje al quirófano

8.1. Ciclotorsión

El ojo puede rotar al pasar de sentado a decúbito. La cantidad y dirección varían; no se corrigen con una cifra poblacional fija. El marcado manual preoperatorio crea una referencia horizontal en posición erguida. La cabeza debe estar alineada y el paciente fijar adecuadamente. Un trazo ancho, parallax o instrumento descentrado introduce grados de error antes de empezar.

8.2. Marcaje manual

Un sistema manual robusto incluye:

• referencia horizontal preoperatoria;
• confirmación de lateralidad;
• transferencia con anillo graduado;
• tinta visible pero no excesiva;
• microscopio alineado;
• comprobación final tras presurizar el ojo.

La precisión real es la suma de cada transferencia. No basta con que el marcador tenga graduaciones de 1° si el trazo mide varios grados.

8.3. Registro digital

Los sistemas digitales reconocen vasos y rasgos limbares de una imagen sentada y superponen el eje al microscopio. Webers y colaboradores, en un ensayo de 36 ojos, encontraron menor desalineación con guía digital, pero no una ventaja significativa en cilindro residual ni agudeza [20]. El metaanálisis de Yao y colaboradores, con seis ensayos aleatorizados, mostró mejoras medias pequeñas en alineación y algunos resultados, sin diferencia en la proporción dentro de 0,50 D [21].

La lectura prudente es que la guía reduce parte del error de marcado, no toda la cadena. Una K incorrecta transferida con exactitud sigue siendo incorrecta. También pueden fallar registro, centrado, calidad de imagen o interpretación del eje.

8.4. Posición final intraoperatoria

La LIO se coloca cerca del eje y se completa la retirada de viscoelástico, incluyendo el situado detrás de la óptica cuando sea seguro. Después se orienta con precisión, se restaura una presión fisiológica y se comprueba que la hidratación de la herida no la desplaza. El eje final se documenta con imagen o una referencia reproducible. Sin esa línea basal, una medición posoperatoria no distingue colocación inicial incorrecta de rotación posterior.

9. Inclinación y descentramiento

9.1. Consecuencia óptica

Una lente inclinada puede inducir astigmatismo y aberraciones. El ray tracing de Weikert, Golla y Wang mostró que el efecto depende de potencia, forma y orientación [22]. En una óptica multifocal o asférica, inclinación y descentramiento pueden además alterar calidad, aunque el impacto clínico depende del diseño y la pupila.

9.2. Predicción desde el cristalino

Hirnschall y colaboradores estudiaron cristalino antes y LIO después mediante OCT de barrido. La dirección preoperatoria se correlacionó con la posoperatoria; la magnitud se predijo peor [23]. Esta información puede ayudar a interpretar un eje interno persistente, pero todavía no convierte la inclinación preoperatoria en un ajuste tórico rutinario.

9.3. El eje de referencia importa

Simpson, Georgiev y Findl explicaron que una inclinación aparente cercana a 5° respecto al eje visual puede surgir de la relación geométrica entre fóvea, eje óptico, pupila y córnea [24]. Por tanto, un informe debe indicar respecto a qué eje se mide. «LIO inclinada 5°» no equivale a «LIO mal colocada».

Se sospecha malposición clínicamente relevante cuando el hallazgo es anómalo respecto al sistema de referencia, cambia, se asocia a descentramiento, refracción/aberrometría congruente, inestabilidad zonular o deterioro visual. La cifra aislada no basta.

10. Rotación de la LIO tórica

10.1. Geometría de la pérdida

Cuando un cilindro corrector iguala exactamente el defecto y se desvía 10°, puede quedar aproximadamente un tercio del cilindro. Felipe y colaboradores demostraron que la refracción residual depende también de la relación entre potencia de la LIO y astigmatismo a tratar [25]. La popular regla del 3,3 % por grado es útil como recordatorio cerca de ciertas condiciones, pero no es lineal ni universal.

Si la lente está sobredimensionada, una rotación pequeña puede producir un residual complejo; a 30° de error, una corrección ideal pierde en términos simplificados gran parte de su eficacia; cerca de 90°, induce el efecto contrario. Sin embargo, no debe estimarse el resultado multiplicando grados por 3,3. Se calcula vectorialmente con la potencia real y el astigmatismo total del ojo.

10.2. Factores de estabilidad

La rotación depende de:

• material, diámetro y diseño háptico;
• tamaño del saco y longitud axial;
• zónula;
• capsulorrexis y solapamiento;
• viscoelástico residual;
• presión al final;
• fibrosis capsular;
• momento de medida.

Lam y colaboradores revisaron 1.564 ojos con seguimiento de al menos un año: la corrección fue duradera y la reposición poco frecuente, pero los estudios fueron heterogéneos y escasearon datos más allá de dos años [26]. La estabilidad de una plataforma no se compara por una media sin considerar potencia, referencia basal, método y población.

10.3. Colocación errónea frente a rotación

Si el eje al día siguiente difiere del previsto, existen al menos tres posibilidades:

1. se implantó en un eje distinto;
2. giró entre final de cirugía y medición;
3. la medición posoperatoria contiene error.

Solo una imagen basal separa con certeza las dos primeras. La auditoría debe registrar «desalineación respecto al plan» y «rotación respecto a la posición basal» como variables diferentes.

11. Astigmatismo residual posoperatorio

11.1. No empezar por girar

El razonamiento «hay cilindro, luego la LIO rotó» es inseguro. Antes se confirma:

• refracción repetible;
• agudeza corregida;
• superficie y herida estables;
• topografía/tomografía;
• modelo y potencias implantados;
• eje real y método de medida;
• centrado/inclinación;
• cálculo original y salida de modelos adyacentes;
• esfera equivalente;
• retina y vía visual.

Una lente en el eje original puede estar mal calculada. Una lente fuera del eje puede, por casualidad, dejar menos cilindro que si se lleva al plan. La decisión se hace con el estado pseudofáquico real.

11.2. Momento de la evaluación

La inflamación, edema, lágrima y herida cambian durante las primeras semanas. Si la situación no es urgente, la refracción y el eje se repiten hasta demostrar estabilidad. Pero esperar demasiado permite fibrosis capsular y puede aumentar la dificultad de movilizar la LIO.

Oshika y colaboradores encontraron 42 reposiciones entre 6.431 ojos —0,653 %—. Las realizadas dentro de seis días mostraron más rerrotación que las efectuadas desde el séptimo día en aquella serie [27]. Es una orientación, no una norma absoluta. Una rotación muy grande, inflamación o riesgo mecánico puede justificar otra cronología; una lente tardíamente fibrosada exige técnica y riesgos diferentes.

11.3. Cálculo de la realineación

Tseng y Ma derivaron una solución que utiliza potencia/eje de la LIO y astigmatismo manifiesto total para encontrar la orientación que minimiza el residual [28]. Un calculador de rescate moderno debe recibir:

• modelo y cilindro exactos;
• eje actual medido;
• refracción subjetiva estable;
• plano de vértice adecuado;
• fecha;
• potencia esférica/resultado esférico.

Debe devolver eje óptimo, dirección y magnitud del giro y refracción residual prevista. Se simulan ambos sentidos cuando la proximidad angular pueda confundir. No se gira automáticamente al meridiano corneal empinado ni al eje planificado.

11.4. Posición efectiva y rotación simultáneas

Na y colaboradores estudiaron ojos seleccionados cuyo cilindro residual aumentaba y asociaron el cambio de ELP con rotación [29]. El resultado sugiere que un proceso capsular puede desplazar y rotar a la vez. No estima la incidencia general. Si existe también error esférico material, rotar puede mejorar cilindro sin resolver visión sin corrección; intercambio o corrección corneal pueden ser superiores.

11.5. Opciones terapéuticas

Observación. Adecuada si el impacto funcional es pequeño, la visión acordada se cumple o el riesgo supera el beneficio.

Gafas o lentes de contacto. Son la opción más segura y también una prueba diagnóstica: si una refracción corrige completamente los síntomas, el componente óptico regular está demostrado.

Tratamiento de superficie ocular. Puede modificar tanto la medición como la calidad subjetiva. Se completa antes de cirugía adicional.

Realineación. Indicada cuando el eje/potencia actuales y la refracción predicen una mejora material, la cápsula permite manipulación razonable y el paciente comprende riesgos.

Intercambio. Se considera si el cilindro o la esfera de la LIO son inadecuados, si el giro no puede reducir suficientemente el error o si existe otro problema de la lente. La cápsula, zónula y una capsulotomía previa modifican el riesgo.

Corrección corneal. Puede tratar un error estable y regular, especialmente cuando la LIO está bien situada y el residual es apto. Exige paquimetría, topografía, superficie estable y evaluación de ectasia.

Combinación. En errores complejos puede corregirse primero el mayor componente y reevaluar. Cada intervención altera el sistema; no se encadenan decisiones desde una única refracción inicial.

12. Toricidad y corrección de la presbicia

12.1. El cilindro ensancha todos los focos

Una LIO multifocal divide la luz entre focos; una EDOF la extiende. El astigmatismo añade desenfoque orientado a cada distancia y puede reducir contraste, especialmente en condiciones mesópicas. Por ello la visión sin corrección depende más de acertar esfera, cilindro y eje que en un paciente dispuesto a usar gafas.

El metaanálisis de Shen y colaboradores incluyó 3.088 ojos y encontró peores resultados, sobre todo de visión no corregida, cuando el astigmatismo residual alcanzaba al menos 0,50 D [30]. La heterogeneidad impide convertir 0,50 D en frontera biológica. Algunos pacientes toleran más; otros perciben menos con tareas nocturnas exigentes.

12.2. Evidencia de trifocales tóricas

Piovella y colaboradores siguieron 227 ojos durante 12 meses y comunicaron buena visión a varias distancias; 79,7 % quedaron dentro de ±0,50 D de cilindro [31]. Se trató de una lente concreta y existían relaciones industriales. La revisión de Tañá-Rivero y colaboradores resume resultados generalmente favorables, pero también heterogeneidad de diseños, medidas y seguimiento [32].

El mensaje no es que toda trifocal tórica produzca esos porcentajes. Es que puede combinarse corrección de presbicia y astigmatismo con resultados funcionales altos cuando selección, cálculo, alineación y estabilidad son adecuados.

12.3. Selección y consentimiento

Antes de una multifocal/EDOF tórica se exige:

• córnea regular y superficie estable;
• mácula, nervio y agudeza potencial compatibles;
• mediciones anteriores/posteriores concordantes;
• residual previsto bajo y no extremadamente sensible;
• plan binocular y distancias prioritarias;
• evaluación de pupila y centrado en contexto de la lente;
• comprensión de halos, deslumbramiento y neuroadaptación;
• aceptación de gafas o retoque si queda error;
• plan de rescate realista.

La toricidad corrige un componente; no convierte en buena candidata a una persona que no lo era para óptica presbiópica.

12.4. Auditoría funcional

Se registran por separado:

• cilindro/eje residual;
• visión monocular y binocular de lejos, intermedia y cerca;
• contraste y condiciones luminosas;
• disfotopsias;
• independencia de gafas por tarea;
• satisfacción y cumplimiento del objetivo individual.

Una lente perfectamente alineada puede producir halos. Una pequeña desalineación puede ser clínicamente irrelevante. El resultado se interpreta como sistema, no como una sola métrica.

13. Auditoría vectorial del centro

13.1. Registro mínimo

Cada caso debe conservar:

• identificador de paciente y ojo;
• primero/segundo ojo y fecha;
• superficie ocular y uso de lentes de contacto;
• topografía/tomografía y regularidad;
• dispositivo, versión, calidad y mediciones repetidas;
• astigmatismo anterior, posterior y total;
• convención cilíndrica, plano, zona e índice;
• fórmula/versión, modo PCA y constante;
• incisión y SIA introducida;
• LIO exacta, esfera y cilindro;
• eje previsto y residual de alternativas;
• marcaje y eje final basal;
• eje posoperatorio en fechas definidas;
• refracción, agudezas y PROM;
• intervención adicional y resultado.

13.2. Métricas nucleares

• centroides preoperatorio, objetivo, predicho y real;
• TIA, SIA y DV;
• error de magnitud y ángulo;
• índice de corrección;
• error absoluto vectorial;
• proporciones dentro de 0,25, 0,50, 0,75 y 1,00 D;
• desalineación respecto al plan;
• rotación respecto a la imagen basal;
• tasa de realineación, intercambio y retoque;
• visión sin corrección, satisfacción y síntomas.

Todos los componentes se muestran en doble ángulo con elipses o medidas de dispersión. Los porcentajes se acompañan de denominador y exclusiones. El análisis bilateral se agrupa por paciente.

13.3. Estratificación que sí responde a mecanismos

Se revisa por:

• orientación anterior WTR/ATR/oblicua;
• PCA vertical/no vertical;
• magnitud inicial;
• dispositivo y modo predicho/medido;
• fórmula;
• incisión y SIA;
• modelo y potencia tórica;
• longitud axial;
• sistema de marcado;
• cirujano y periodo;
• monofocal frente a presbiópica.

No se crean cortes después de mirar los resultados para encontrar una ventaja. Las hipótesis se preespecifican y se prueban en otra época.

13.4. Investigación de las colas

Los casos fuera de umbrales no se eliminan automáticamente. Se clasifican:

1. error de identidad/transcripción;
2. medida corneal;
3. irregularidad/superficie;
4. fórmula/PCA/SIA;
5. paso comercial;
6. colocación inicial;
7. rotación o posición;
8. refracción/seguimiento;
9. causa indeterminada.

Solo después se decide si pertenecen a la cohorte primaria de precisión. Todos permanecen en el registro de seguridad y proceso.

14. Comunicación con el paciente

La explicación puede formularse así: «Su córnea enfoca con distinta potencia según la dirección. Podemos compensar gran parte de esa diferencia con una lente orientada dentro del ojo. Para elegirla medimos varias veces la córnea, incluida cuando es útil su cara posterior, y calculamos también el pequeño cambio de la incisión. La lente debe quedar en un eje concreto y normalmente es estable, pero ninguna medición ni cirugía garantiza cilindro cero. Si queda una diferencia, primero averiguaremos si viene de la córnea, la posición o la graduación; después valoraremos gafas, girar o cambiar la lente, o una corrección corneal».

En una óptica presbiópica se añade: «Corregir bien el astigmatismo ayuda a aprovechar los focos de lejos, intermedia y cerca, pero no elimina por sí solo halos ni garantiza independencia total de gafas. Definiremos qué tareas son prioritarias y qué opciones aceptaríamos si el resultado necesitara ajuste».

Esta información protege la autonomía sin convertir incertidumbre en alarma. El paciente entiende qué se pretende, qué se mide, qué puede variar y qué alternativas existen.

15. Protocolo clínico resumido

Antes de cirugía

1. definir objetivo funcional y binocular;
2. estabilizar película lagrimal;
3. confirmar regularidad topográfica/tomográfica;
4. repetir magnitud y eje hasta concordancia;
5. revisar córnea posterior y decidir predicha/medida;
6. normalizar convención y plano;
7. seleccionar incisión y SIA compatible;
8. calcular con fórmula/versión documentadas;
9. comparar modelos adyacentes y residual vectorial;
10. comprobar lateralidad, modelo, potencia y eje;
11. explicar incertidumbre y rescate.

Durante cirugía

1. transferir el eje compensando ciclotorsión;
2. verificar lente y ojo;
3. implantar en saco y retirar viscoelástico;
4. alinear después de restaurar condiciones fisiológicas;
5. documentar eje basal final.

Después de cirugía

1. medir visión, refracción y eje en ventanas definidas;
2. diferenciar desalineación del plan y rotación real;
3. repetir si superficie/herida no son estables;
4. reconstruir causas antes de intervenir;
5. simular opciones con refracción y lente reales;
6. decidir por beneficio funcional y riesgo;
7. incorporar el caso a auditoría vectorial.

Puntos clave

• El astigmatismo es un vector: magnitud, eje, convención y plano son inseparables.
• El doble ángulo evita errores derivados de la periodicidad de 180°.
• La media de magnitudes y el centroide responden preguntas distintas.
• El cilindro manifiesto preoperatorio no se copia como astigmatismo corneal a tratar.
• Ignorar la córnea posterior suele sobrecorregir WTR e infracorregir ATR, pero no existe una corrección fija universal.
• Una PCA medida puede añadir señal o ruido; su utilidad depende de fenotipo, instrumento y fórmula.
• La SIA debe ser vectorial y compatible con la semántica del calculador.
• El efecto corneal del cilindro de LIO depende de ELP, esfera y diseño; no se usa un factor fijo universal.
• Los modelos adyacentes se comparan por residual vectorial, no solo por etiqueta cilíndrica.
• La guía digital reduce parte del error de transferencia, no los fallos de medición o cálculo.
• Inclinación respecto al eje visual no equivale automáticamente a malposición.
• La regla del 3,3 % por grado es aproximada y condicionada.
• Cilindro residual no prueba rotación: primero se reconstruye la cadena.
• Una realineación se calcula con refracción estable, eje actual y LIO real.
• Multifocalidad/EDOF exige especial precisión, pero el objetivo final es función y satisfacción.
• La auditoría tórica necesita centroides, doble ángulo, dispersión, PROM y causas de colas.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

PCA predicha o medida

Los resultados dependen de dispositivo, fórmula, orientación y población. Se necesitan reglas prospectivas por fenotipo y controles metrológicos entre plataformas.

Qué SIA introducir

La diferencia entre magnitud media y centroide sigue generando errores de implementación. Los calculadores deberían declarar de forma inequívoca qué parámetro esperan e incorporar incertidumbre.

Fórmula tórica «mejor»

Los rankings no son estables entre cohortes. Faltan comparaciones multicéntricas con las mismas lentes, entradas, SIA, centrado de sesgo y análisis bivariado.

Predicción de rotación

Diseño háptico, dimensiones del saco, zónula, AL y capsulorrexis influyen. Se requieren modelos preoperatorios validados que estimen riesgo individual sin depender solo de promedios de marca.

Geometría de inclinación

Los dispositivos deberían usar ejes de referencia comunes y separar inclinación aparente por geometría ocular de malposición física.

Momento de realineación

La evidencia es mayoritariamente retrospectiva. Debe equilibrarse rerrotación temprana, fibrosis tardía, magnitud del error, diseño y seguridad.

Astigmatismo residual en ópticas presbiópicas

No existe un umbral universal. Hacen falta curvas de respuesta por diseño, pupila, eje, distancia y condición luminosa, junto con PROM específicos.

Calculadores de rescate

Se necesitan herramientas independientes, versionadas y validadas que integren esfera, cilindro, eje actual, ELP y alternativas de intercambio o córnea.

Auditoría funcional

El cero refractivo no sustituye a visión real. Los futuros registros deben combinar error vectorial, contraste, disfotopsias, independencia de gafas y tareas prioritarias.

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