Capítulo 79. Paciente insatisfecho tras corrección presbiópica: diagnóstico y rescate

PBR-C79 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

«No veo como esperaba» es información clínica, no un diagnóstico. Puede expresar ametropía residual, ojo seco, córnea irregular o edematosa, LIO rotada/descentrada, opacidad capsular, edema macular, enfermedad neural, conflicto binocular, fenómenos inherentes a la óptica o una meta que nunca fue posible. Varias causas pueden coexistir y amplificarse. Atribuirlo de entrada a expectativas o neuroadaptación abandona el razonamiento causal.

El rescate empieza acogiendo la experiencia y descartando urgencias. Después traduce la queja a ojo, distancia, luminancia, inicio, variación, corrección y tarea. Repite refracción y superficie; revisa córnea, LIO/eje/centrado, cápsula, mácula, retina, nervio y binocularidad. Solo entonces pondera qué hallazgo explica qué síntoma y lo somete, si es posible, a una prueba reversible.

La secuencia favorece el menor paso irreversible: explicación y observación activa, gafas/contacto, tratamiento de superficie/patología, corrección de refracción, rotación/ajuste o realce, Nd:YAG si la cápsula es causal y ya no se prevé recambio, y cambio de lente como último recurso legítimo. El recambio puede mejorar mucho, pero añade fibrosis, rotura, vítreo, soporte alternativo, edema macular e incertidumbre refractiva. No es derrota ni garantía.

Este capítulo integra cualquier corrección presbiópica, aunque la evidencia se concentra en LIO multifocal/EDOF. C47 conserva rescate corneal específico; C66 complicaciones; C73 disfotopsia/neuroadaptación; C76 realces; C80–C87 fenotipos especiales.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

validar insatisfacción sin asumir etiología;
realizar triage de complicaciones urgentes;
convertir una queja en variables reproducibles;
distinguir borrosidad corregible, mala calidad, disfotopsia y limitación;
construir un mapa causal multicomponente;
usar refracción en montura como prueba diagnóstica;
estabilizar superficie antes de realce;
evaluar córnea, LIO, cápsula, mácula, nervio y binocularidad;
separar opacidad capsular causal de hallazgo incidental;
definir espera/neuroadaptación activa;
seleccionar gafas, láser, rotación, ajuste, add-on o recambio;
secuenciar Nd:YAG respecto a posible recambio;
comunicar pronóstico, incertidumbre, costes y segunda opinión; y
auditar resultados del rescate con denominador completo.

1. Insatisfacción: desenlace, señal y relación terapéutica

La satisfacción integra rendimiento, síntomas, expectativas, dependencia, comparación con el estado previo y trato recibido. No equivale a agudeza: una persona con 20/20 puede estar limitada por halos y otra con gafa ocasional estar satisfecha. Tampoco «intolerancia» equivale a notar fenómenos; exige molestia o limitación persistente que la persona no acepta tras evaluación/optimización.

En una cohorte retrospectiva de 493 pacientes y 970 ojos con varias LIO correctoras de presbicia, el 87,2 % declaró satisfacción, el 12,8 % insatisfacción y el 7,7 % intolerancia. El 38 % refirió fenómenos tempranos; entre quienes los tenían en la visita estable y completaron un año, el 43 % comunicó resolución espontánea, sobre todo entre seis y 12 meses; el 2,4 % recibió recambio [1]. El diseño, centro y completadores limitan generalización, pero separan fenómeno, insatisfacción e intolerancia.

La primera consulta de rescate tiene un efecto clínico. Interrumpir, negar o repetir «es normal» aumenta amenaza y rompe seguimiento. Se recogen palabras exactas, prioridad y tarea perdida. Se reconoce que un resultado estadísticamente frecuente puede ser inaceptable para esa vida. A la vez se evita prometer una solución antes del diagnóstico.

La entrevista incluye el estado previo: agudeza corregida, calidad nocturna, uso real de gafas, ojo dominante, lectura, trabajo y razones para operar. La memoria posoperatoria puede idealizar o empeorar el recuerdo; por ello se utilizan datos basales y familiares solo como contexto. También se pregunta qué resultado mínimo haría aceptable el rescate. Esa meta puede ser conducir sin halos incapacitantes, leer con una gafa sencilla o recuperar estabilidad, y no necesariamente independencia total.

Se identifica además si existe una fecha crítica —reincorporación, conducción o cuidado de otra persona— porque condiciona apoyos temporales, no la causalidad. Una solución puente segura puede proteger la autonomía funcional mientras madura el diagnóstico.

2. Triage: lo que no puede esperar adaptación

Dolor, caída visual brusca, fotofobia intensa, hiperemia/inflamación, hipopión, edema corneal marcado, PIO alta, defecto pupilar, moscas/relámpagos/cortina, diplopía aguda o cefalea/náusea requieren protocolo urgente. Se excluyen endoftalmitis, TASS, bloqueo, glaucoma, uveítis, desprendimiento/rotura, edema macular, descompensación, desplazamiento y evento neurovascular.

La cronología orienta: primeras horas/días favorecen herida, edema, PIO, inflamación/infección, error grande o posición; semanas, superficie, refracción, CME, cápsula temprana/posición; meses/años, PCO, fibrosis, rotación tardía, zónula, retina, glaucoma, opacificación o cambio corneal. No es determinista.

Se mide agudeza sin/con corrección, PIO y biomicroscopía/dilatación cuando es segura. OCT macular temprana ante pérdida de calidad sin explicación. La presunción de «lente premium» nunca reduce el estándar de urgencia.

3. Fenotipar el síntoma antes de buscar la causa

3.1. Borrosidad

Se pregunta si es desenfoque constante, fluctuante, niebla, doble contorno o incapacidad para letra pequeña. Se localiza lejos/intermedia/cerca y monocular/binocular. Mejoría inmediata con agujero estenopeico o refracción sugiere componente óptico, sin localizarlo.

3.2. Disfotopsia positiva/negativa

Halos, anillos, estrellas, glare, arcos, destellos y sombra temporal se describen por forma, color, ángulo, luz, frecuencia y molestia. La firma puede orientar óptica/borde/descentramiento, pero no sustituye examen. Frecuencia, gravedad, molestia y limitación se registran por separado.

3.3. Contraste y visión cérea

«Veo pero sin definición», niebla, lavado de color o dificultad nocturna pueden reflejar reparto de luz, dispersión, superficie, córnea, cápsula, vítreo o retina. Una cartilla fotópica de alto contraste es insuficiente.

3.4. Cerca o intermedia insuficiente

Se mide distancia espontánea, tamaño, iluminación, velocidad/duración y corrección lejana. A veces la LIO ofrece foco a 40 cm y la pantalla está a 80; otras existe hipermetropía, pupila, cilindro o modelo de baja adición. «No leo» no identifica mecanismo.

3.5. Binocularidad

Fatiga, cierre de un ojo, mareo, imagen inestable o diplopía requieren cover test, motilidad, estereopsis, anisometropía y contribución de cada ojo. Una combinación puede rendir bien monocular y mal binocular.

3.6. Meta y comunicación

Se revisa lo documentado: distancias, gafa aceptada, fenómenos, objetivo refractivo y contingencias. Una expectativa no realista puede coexistir con error real. No se usa para invalidar la queja; se renegocia la meta después de optimizar causas tratables.

4. Epidemiología clínica sin denominadores engañosos

Las consultas de rescate sobrerrepresentan fallos; las series de todos los implantados pueden infradetectar a quienes buscan otra clínica. Cada porcentaje se interpreta con denominador, definición y tiempo.

En la serie clásica de 32 personas/43 ojos insatisfechos, 41 ojos tenían borrosidad y 18 fenómenos. La ametropía explicó el 29 % de borrosidad, ojo seco 15 % y PCO 54 %; en fenómenos, PCO se atribuyó al 66 %. El 81 % mejoró con tratamiento conservador y el 7 % necesitó recambio [2]. Eran plataformas antiguas y una población remitida; el legado más sólido es el algoritmo y retrasar YAG hasta descartar recambio.

En 74 ojos/49 pacientes de otra consulta, el 68 % refería visión borrosa/nebulosa; error residual se atribuyó al 57 % y ojo seco al 35 %. Se usaron gafas/contacto en 46 %, tratamiento de superficie en 24 %, láser en 8 % y recambio en 7 %. Tras intervenciones, 45 % resolvió, 23 % quedó parcialmente satisfecho y 32 % siguió completamente insatisfecho [3]. Un algoritmo puede no resolver todo; esa incertidumbre debe formar parte del pronóstico.

Una serie EDOF revisó 202 pacientes/354 ojos y seleccionó 83 ojos de 52 insatisfechos. Borrosidad apareció en el 94 %, fenómenos en 25,3 %; se atribuyó a ametropía 51,8 %, ojo seco 26,5 % y PCO 12,0 % [4]. El 22,8 % describe ojos incluidos bajo su método, no una tasa universal de intolerancia EDOF.

5. Mapa causal: capas que pueden coexistir

Se organiza cada hallazgo en siete capas:

Urgente/inflamatoria: infección, TASS, PIO, edema, CME, retina.
Refractiva: esfera, cilindro, eje tórico, anisometropía.
Superficie/córnea: DED, epitelio, irregularidad, edema, ectasia, HOA.
Lente/cápsula: modelo, potencia, centrado, inclinación, rotación, zónula, PCO, contracción.
Posterior/neural: vítreo, mácula, retina, nervio/glaucoma.
Binocular/funcional: dominancia, estereopsis, supresión, tarea/distancia.
Firma/experiencia: reparto óptico, fenómenos inherentes, expectativa, carga emocional.

Se asigna a cada causa probabilidad, gravedad, evidencia, reversibilidad y prueba. Ojo seco demostrado con fluctuación y mejoría tras parpadeo es más causal que una tinción mínima asintomática. Una membrana epirretiniana leve puede contribuir a contraste sin explicar halos concéntricos.

El mapa debe evitar dos falacias. La primera es hallazgo igual a causa: casi todo pseudofáquico puede tener alguna irregularidad, PCO o cambio vítreo. La segunda es una sola causa obligatoria: un cilindro de 0,75 D, película inestable y óptica difractiva pueden sumar más limitación que cada uno. Se formula una cadena: hallazgo → mecanismo → síntoma previsto → concordancia temporal → prueba → respuesta.

Se puede puntuar cualitativamente: causalidad alta si el mecanismo coincide, surgió con la queja, la magnitud es suficiente y una corrección reversible mejora; intermedia si coexiste pero falta prueba; baja si no explica forma/distancia. La gravedad médica se mantiene separada: una rotura retinal poco sintomática exige prioridad aunque no explique la lectura.

Una cohorte de seguimiento largo halló que ojo seco, cirugía corneal previa, opacidades vítreas y enfermedad macular se asociaban con peores PROM después de MFIOL; ojo seco y opacidades vítreas con más disfotopsia [5]. Es asociación multivariable, no permiso para atribuir automáticamente.

6. Refracción: prueba diagnóstica y puente terapéutico

Se repite manifiesta con técnica cuidadosa, niebla/cicloplejia si procede y cilindro/eje refinados. Se compara autorrefracción, retinoscopia y subjetiva sin promediar discrepancias. La refracción se coloca en montura y se prueba en tareas y luz problemáticas.

La mejoría con gafa demuestra que componente de baja orden es causal y estima beneficio de realce. No decide el método. La fluctuación entre visitas obliga a superficie, edema, acomodación residual, diabetes/medicación o medición antes de láser/recambio.

En tórica se mide eje dilatado/no dilatado y se calcula vector de rotación. Una pequeña rotación puede ser relevante con cilindro alto; reposicionar se justifica por vector, estabilidad y tiempo. No se corrige esfera introduciendo cilindro ni se compensa un ojo con error opuesto en el segundo.

7. Superficie ocular: frecuente, tratable y no siempre única

Se exploran párpados, meibomio, parpadeo, menisco, tinción, TBUT, osmolaridad/inflamación cuando aporten y sensibilidad. Se pregunta fluctuación, ardor, fotofobia, pantalla y hora. Cirugía, colirios, preservantes y denervación pueden descompensar una superficie preexistente.

El tratamiento se escalona: educación/entorno/parpadeo, lubricación sin conservante, higiene/calor, control inflamatorio, oclusión/secretagogos/suero u otros según fenotipo. Se revisa tras tiempo suficiente. El objetivo es estabilizar visión y medición, no solo reducir tinción.

Una mejoría parcial no cierra el caso si persisten halos específicos o pérdida de contraste. Tampoco se realiza realce con topografía/queratometría variables. La superficie puede ser causa primaria, amplificador o ruido de medición.

8. Córnea y óptica anterior

Topografía/tomografía revisa regularidad, centrado de ablación previa, ectasia, astigmatismo y edema. Aberrometría puede identificar coma/HOA, pero depende de película y pupila. Microscopía especular/paquimetría ante edema o cirugía compleja.

Un LASIK/PRK previo aumenta incertidumbre de potencia y puede dejar aberración. La suma con multifocalidad puede degradar calidad aunque cada componente parezca aceptable. Se compara refracción manifiesta con topografía, no se trata solo un mapa.

El edema de incisión o endotelio, membrana de Descemet, distrofia o irregularidad epitelial necesitan tratamiento corneal antes del juicio de lente. Un realce ablativo sobre córnea irregular puede fijar una mala medida.

9. LIO: identidad, potencia, eje, centrado y soporte

Se confirma tarjeta/parte quirúrgico: modelo, esfera, cilindro, adición/perfil, material y ojo. Se revisa que la óptica implantada coincide con plan. Biomicroscopía dilatada evalúa centrado respecto a pupila/eje, inclinación, rotación, hápticos, saco, fimosis, zónula, pigmento y depósitos.

OCT/Scheimpflug/aberrometría cuantifican descentramiento/inclinación si cambiarán decisión. No hay corte universal: la sensibilidad depende del diseño y pupila. Una LIO segmentaria rotada puede cambiar zona; una difractiva descentrada puede aumentar coma; una tórica deja vector residual.

Reposicionar/rotar es preferible a recambiar si el mismo implante puede cumplir tras corregir una posición demostrada y el saco lo permite. La fibrosis/tiempo cambian riesgo. Si hay zónula débil o soporte incierto, el rescate prioriza estabilidad y puede abandonar multifocalidad.

10. Cápsula: causalidad antes de Nd:YAG

PCO puede reducir contraste y producir glare/borrosidad; arrugas centrales pueden crear estrías. Se retroilumina y correlaciona con eje visual, síntomas, agudeza/contraste y potencial. La PCO leve periférica no explica necesariamente anillos.

Nd:YAG es eficaz si la cápsula es causal, pero abre una estructura necesaria para recambio seguro. No debe utilizarse como prueba diagnóstica ni como gesto para demostrar que «se hizo algo». Antes se pregunta: si el YAG no ayuda, ¿seguiría considerando cambio de LIO? Si sí, se difiere.

En 37 ojos sometidos a recambio, 16 tenían cápsula posterior abierta. La vitrectomía anterior fue necesaria en el 56 % frente al 24 % con cápsula cerrada; complicaciones posoperatorias ocurrieron en 43,7 % frente a 14,3 %, y el recambio saco-a-saco fue posible en 62 % frente a todos los ojos con cápsula cerrada [6]. El grupo abierto se operó más tarde y hay confusión, pero la señal mecánica es clara.

11. Mácula, retina, vítreo, nervio y presión

OCT macular se realiza con umbral bajo ante pérdida de calidad, metamorfopsia, contraste o visión corregida subóptima. CME, membrana epirretiniana, AMD, tracción, agujero o edema diabético pueden ser sutiles. La presencia de una MFIOL no debe hacer olvidar que retina puede cambiar después de selección.

Opacidades vítreas pueden producir sombra/dispersión y asociarse a peor PROM, pero vitrectomía electiva tiene riesgos y exige causalidad fuerte. Se examina periferia ante síntomas y miopía. Nervio, PIO, gonioscopia, OCT RNFL/campo se integran cuando hay sospecha; una pérdida neural no se corrige cambiando óptica.

La visión potencial con PAM/retinómetro tiene limitaciones bajo multifocalidad/opacidad. Se interpreta junto a OCT y agudeza. Si la patología posterior explica el límite, se trata cuando procede y se renegocia independencia; el recambio puede aumentar contraste, pero no restaura tejido.

La exploración se compara entre ojos y con imágenes preoperatorias. Una mácula estable ya presente pudo ser aceptada en selección; una nueva CME tiene otra causalidad. La sensibilidad al contraste y la metamorfopsia pueden cambiar antes que Snellen. Si se propone cirugía vítrea/retiniana para mejorar calidad, el especialista explicita qué parte espera recuperar y cómo interactúa con la LIO.

La pupila dilatada ayuda a retina/cápsula y también cambia los fenómenos. Se registra si la queja mejora o empeora, sin convertir respuesta farmacológica en tratamiento definitivo. Una miotización crónica tiene riesgos y no debe ocultar una óptica intolerable o retina no estudiada.

12. Binocularidad, unilateralidad y secuencia entre ojos

Se mide cada ojo y ambos en la distancia de queja. Se busca inhibición, anisometropía, dominancia funcional, estereopsis, foria y diplopía. Un ojo con cerca excelente y otro con lejos excelente puede no combinarse; una LIO unilateral puede competir con cristalino/LIO contralateral.

Si falta el segundo ojo de una estrategia bilateral prevista, se decide si completarlo mejora integración o duplica un fenómeno. La primera LIO con halos intensos no se «cura» implantando la misma; tampoco se asume que una monofocal contralateral resolverá. Se diagnostica y simula con contacto/gafa cuando sea posible.

Prisma, corrección del error, terapia/ortóptica seleccionada o cambio de objetivo pueden ayudar; estrabismo nuevo requiere especialista. C85 desarrollará binocularidad compleja. El objetivo de rescate es función binocular, no dos ojos aislados emétropes.

13. Firma óptica y neuroadaptación: diagnóstico de exclusión operacional

Una vez corregidas causas tratables, pueden persistir halos/contraste inherentes. La neuroadaptación describe cambio perceptivo, no reparación óptica. No tiene reloj universal. Una persona puede mejorar entre seis y 12 meses, como la cohorte reciente, pero los completadores y satisfechos están sobrerrepresentados [1].

La espera activa define:

fenómeno objetivo/subjetivo inicial;
tarea y limitación;
corrección/superficie estables;
medidas repetibles;
apoyo y estrategias ambientales;
fecha de revisión; y
umbral de realce/recambio.

Se acorta si hay limitación grave, riesgo laboral, deterioro emocional o certeza de intolerancia; se prolonga si mejora, es segura y aceptable. No se obliga a «aguantar» para proteger estadísticas. El término «fracaso de neuroadaptación» se reserva a incompatibilidad persistente con óptica tras exclusión/optimización.

Una revisión de 2025 recomienda evaluación estandarizada de refracción, CME, ojo seco, PCO, descentramiento y pupila, y reserva recambio para quejas inherentes tras tratar patología [7]. Esta secuencia es más importante que la etiqueta premium.

14. Escalera terapéutica: de reversible a irreversible

14.1. Educación y entorno

Explicar mecanismo, distancia, iluminación y tiempo puede resolver un desajuste informativo. Se mejora luz, contraste, tamaño y ergonomía. No sustituye tratamiento de patología.

14.2. Gafas y lentes de contacto

Son prueba y solución. Una gafa de conducción o lectura ocasional puede dar alta función con cero cirugía. Una lente de contacto puede corregir irregularidad/anisometropía y simular objetivo. La dependencia parcial no es fracaso si fue consentida/aceptada.

14.3. Tratamiento causal

Superficie, edema, inflamación/CME, PIO, retina y cápsula causal se tratan según guías. Se mide después. No se apilan intervenciones simultáneas si impiden conocer qué funcionó, salvo necesidad clínica.

14.4. Realce refractivo

Láser corneal es plausible con refracción estable, córnea regular/suficiente y causa baja-orden. Add-on o ajuste por luz depende de anatomía/plataforma. Se compara reversibilidad, magnitud y futura cirugía. El realce no trata halos inherentes si la gafa perfecta no los mejora.

14.5. Rotación o reposición

Se usa para eje/descentramiento causal y soporte estable. El vector/predicción demuestra beneficio. Reposición tardía puede requerir disección; se informa re-rotación y zónula.

14.6. Nd:YAG

Solo con PCO correlacionada y baja probabilidad de cambio. Se documenta por qué. El tamaño/centrado se adapta a función y óptica; una apertura insuficiente puede persistir, excesiva reduce soporte.

14.7. Recambio

Último recurso no significa retraso indefinido. Cuando la óptica es causal, el paciente está limitado y el balance es favorable, retirar puede ser la intervención correcta. Se decide momento antes de fibrosis/YAG si el diagnóstico es claro.

14.8. Regla de un cambio informativo

Cuando la seguridad lo permite, se modifica una variable y se mide. Tratar superficie y prescribir una gafa simultáneamente puede ser clínicamente necesario, pero dificulta atribución; se documenta. No se encadenan YAG, láser y recambio por calendario. Cada escalón tiene hipótesis, resultado esperado, ventana y criterio de detener.

El resultado intermedio se devuelve a la persona en lenguaje claro: qué mejoró, qué persiste y qué incertidumbre se redujo. Esta devolución evita que la escalera parezca demora burocrática. Una decisión de no intervenir también se revisa si cambian síntomas o tarea.

15. Elegir el rescate refractivo

El error pequeño estable con córnea favorable puede tratarse con láser; el error grande, córnea desfavorable o necesidad de cambiar óptica orientan a lente. La tórica rotada se rota si vector y estabilidad lo permiten. Una LAL no bloqueada se ajusta dentro de rango. Una suplementaria exige sulcus/iris/ángulo adecuados.

La elección se apoya en prueba con gafa: si corregir esfera/cilindro resuelve función/fenómenos, un realce puede reproducir. Si no, no se promete. Para cerca insuficiente, se prueba adición y monovisión; cambiar a mayor adición puede aumentar halos y reducir distancia.

Cada opción se evalúa con «coste biológico»: tejido corneal, segunda lente, apertura capsular, disección del saco o vítreo. La intervención más pequeña que corrige la variable causal suele ser preferible, aunque la reversibilidad aparente no garantice menor riesgo.

16. Recambio de LIO: indicación y evidencia

16.1. Indicaciones

Óptica intolerable tras optimización, potencia fuera de realce, daño/rotura, opacificación, descentramiento no reparable, soporte incompatible o necesidad de simplificar. Se define objetivo nuevo: monofocal lejos, monovisión, EDOF menos agresiva u otra multifocal. Con frecuencia una monofocal maximiza calidad y acepta gafas.

En 50 ojos/37 pacientes explantados, las quejas principales fueron visión cérea, glare/halos y borrosidad; causas atribuidas incluyeron contraste, fenómenos, origen desconocido/neuroadaptación, potencia, expectativas, descentramiento y anisometropía. El 84 % de lentes eran difractivas y el 90 % recibió monofocal; la satisfacción media subió de 1,22 ± 0,55 a 3,78 ± 0,97/5 a tres meses [8]. Selección y seguimiento corto impiden promesa individual.

Una serie de 64 ojos/46 pacientes recambió ópticas difractivas por disfotopsia, mala calidad o noche; el 83 % tenía disfotopsia difractiva, 78 % calidad reducida y 19 % dificultad nocturna, mientras 58 % tenía al menos una comorbilidad [9]. Corregir óptica no elimina automáticamente comorbilidad.

Una comparación de recambio a monofocal u otra multifocal mostró que puede preservarse rango en seleccionados, pero la nueva óptica también puede producir fenómenos [10]. La elección no se hace para evitar gafas a cualquier precio; parte del rescate es redefinir prioridades.

16.2. Magnitud real del recambio

Un dataset de 109.274 lentes multifocales durante 15 años comunicó 688 recambios, 0,63 %: 637/0,58 % por calidad y 51/0,05 % por cerca insuficiente. Tras recambio, 71,7 % quedaron dentro de 0,50 D y 91,3 % dentro de 1,00 D; 86,8 % de secundarias se implantó en saco [11]. Es una red/plataformas y no tasa universal; muestra que es infrecuente pero material.

17. Técnica y riesgo del recambio

Se revisan fecha, modelo/material, capsulorrexis, YAG, zónula, trauma, vitrectomía y endotelio. Se prepara plan A/B/C: saco, sulcus con captura, fijación iriana/escleral o afaquia temporal. Se dispone de vitrectomía anterior y lentes alternativas.

La viscodisección libera borde/hápticos; se evita tracción zonular. La óptica puede cortarse/retirarse por incisión controlada. Si un háptico está fibrosado, sacrificarlo puede proteger saco. Se limpia lo necesario sin dañar cápsula. La nueva potencia considera posición y refracción histórica.

En una serie general de 511 ojos/489 pacientes, el 78,7 % alcanzó el objetivo dentro de ±1 D y CME fue la complicación más frecuente: 39 ojos/7,6 %. Las complicaciones/posición variaron con técnica [12]. Mezcla indicaciones, pero cuantifica que el recambio no es refracción menor.

En 35 ojos/29 pacientes tras multifocal, el 74 % recibió nueva LIO en saco y el resto soportes distintos; el error absoluto mediano mejoró de 0,43 a 0,23 D [13]. La precisión posible no elimina incertidumbre de ELP/soporte.

Profilaxis, OCT y seguimiento vigilan inflamación, PIO, CME, córnea, retina, posición y refacción. Un buen resultado inmediato no cierra soporte tardío.

18. Casos especiales

18.1. Capsulotomía ya realizada

Se explica mayor probabilidad de vítreo/soporte alternativo. No se niega rescate; se deriva si falta experiencia. Puede hacerse saco-a-saco en algunos, pero con planes de contingencia.

18.2. Cirugía corneal previa

Separa error de cálculo, irregularidad y óptica. Un realce solo si córnea estable y gafa predice. El recambio puede mejorar firma multifocal y dejar aberración corneal.

18.3. Zónula/pseudoexfoliación

Estabilidad prevalece. Se evita disección agresiva; puede requerir soporte secundario. Cambiar a multifocal rara vez es prioridad si saco inestable.

18.4. Patología macular/neural descubierta

Se trata/explica pronóstico. Una monofocal puede recuperar contraste relativo, no retina. Se acuerda si el beneficio justifica recambio.

18.5. Insatisfacción emocional intensa

Se atiende sufrimiento, sueño, ansiedad y seguridad; se ofrece contacto frecuente/segunda opinión. No se psicologiza una causa óptica ni se opera impulsivamente. Si existe riesgo de autolesión se activa atención urgente.

19. Comunicación, ética y gobernanza

Se documenta la queja, hallazgos, hipótesis, alternativas, costes y responsabilidades. Se reconoce incertidumbre y, si hubo error, se comunica con transparencia conforme a políticas. La persona no debe perder acceso porque esté insatisfecha.

Se ofrece segunda opinión antes de una intervención irreversible. Las imágenes/datos, tarjeta y parte se comparten. Los incentivos económicos no deben favorecer YAG/realce o evitar recambio. Se acuerda quién cubre pruebas, gafa temporal, realce y complicaciones.

Un registro español de explantes durante 20 años encontró como causas principales dislocación/descentramiento/malposición 43,08 %, queratopatía bullosa 16,79 %, fracaso de neuroadaptación 13,85 %, opacificación 9,71 % y sorpresa 6,87 % [14]. Mezcla todas las LIO y no estima riesgo PrC-IOL; ilustra valor de vigilancia nacional y taxonomía común.

La guía ESCRS apoya evaluación estructurada, objetivo y decisión compartida [15]. El rescate es continuación del consentimiento, no servicio accesorio.

20. Auditoría del centro

El denominador incluye todos los implantados, no solo revisiones internas. Se registra:

satisfacción/insatisfacción/intolerancia con definición y tiempo;
error refractivo y cilindro por ojo;
DED/CME/PCO/YAG;
halos/glare por frecuencia, molestia y limitación;
realces, rotaciones, add-on y recambios;
tiempo/causa de cada intervención;
cápsula abierta/cerrada y soporte final;
complicaciones, gafa y PROM después del rescate;
derivaciones, pérdidas y segundas opiniones; y
costes y tiempo hasta resolución.

Se estratifica por modelo/versión, cirujano, comorbilidad, unilateral/bilateral, objetivo y cirugía previa. Una tasa baja de recambio puede significar selección excelente o barrera al rescate; se interpreta junto a PROM/pérdidas.

La auditoría distingue incidencia entre todos los implantados de distribución de causas entre insatisfechos y de resultado entre tratados. No se divide recambios por consultas de rescate ni se presenta porcentaje de una muestra remitida como riesgo del implante. Cada ojo y cada persona se modelan sin duplicar independencia estadística.

Se realiza revisión de caso para eventos graves, recambio, abandono y queja persistente. Busca fallos de selección, adquisición biométrica, pedido, marcaje, técnica, comunicación y seguimiento. El objetivo es aprendizaje y rediseño; una etiqueta de «expectativas altas» nunca cierra el análisis sin verificar si la información fue comprensible y concordante.

Los datos se devuelven al consentimiento: tasa local de gafa, realce, YAG, recambio, fenómenos e insatisfacción por modelo. Si la plataforma cambia, el periodo se reinicia o se marca. La transparencia permite que el candidato compare beneficios con el episodio completo de atención, incluido rescate.

21. Puntos clave

Insatisfacción es desenlace válido, no diagnóstico ni culpa.
Primero se excluyen urgencias y patología.
Se fenotipa por ojo, distancia, luz, tiempo, corrección y tarea.
Causas múltiples son frecuentes.
Refracción en montura es una prueba causal esencial.
Superficie estable precede a realce.
Se examinan córnea, LIO/eje, cápsula, mácula, nervio y binocularidad.
PCO debe ser causal; Nd:YAG no es prueba diagnóstica.
Cápsula abierta complica recambio.
Neuroadaptación es espera activa y diagnóstico de exclusión.
Gafas ocasionales pueden ser un rescate excelente.
El realce solo trata la variable que reproduce la gafa.
Reposición se usa para posición causal; no para firma óptica.
Recambio es legítimo, tardío y no garantiza satisfacción.
Monofocal suele priorizar calidad, con posible gafa.
La auditoría incluye no resueltos, pérdidas y costes.

22. Controversias, lagunas y líneas de investigación

22.1. Controversias

No existe duración universal de neuroadaptación. Esperar evita cirugía innecesaria y puede prolongar sufrimiento. Se individualiza por tendencia, limitación y reversibilidad.

La PCO se atribuye con frecuencia en series antiguas; parte puede ser coexistente. Faltan umbrales de contraste/retrodispersión que predigan beneficio YAG en PrC-IOL.

Recambiar por otra multifocal conserva rango y riesgo de repetición; monofocal reduce firma y aumenta gafa. La preferencia informada decide tras simular objetivos.

22.2. Lagunas

Faltan cohortes prospectivas de todos los implantados con PROM basal/serial y evaluación causal en insatisfechos. Definiciones varían y estudios de derivación carecen de denominador.

No hay ensayos de secuencias de superficie–gafa–realce–recambio ni predictores robustos de adaptación. La evidencia de recambio es retrospectiva y seleccionada.

Se publican poco el sufrimiento, tiempo hasta resolución, costes, segunda opinión, litigio, pérdidas y quienes permanecen insatisfechos.

22.3. Líneas de investigación

definición consensuada de fenómeno, insatisfacción e intolerancia;
PROM corto de triage y PROM específico por tarea;
algoritmo prospectivo multicéntrico con denominador completo;
biomarcadores de PCO causal y beneficio YAG;
predicción de resolución espontánea sin retrasar rescate;
ensayos/pragmatic comparisons de realce y recambio;
recambio abierto/cerrado ajustado por tiempo y fibrosis;
resultados monofocal frente a otra PrC-IOL tras recambio;
OCT/aberrometría para causalidad de centrado/tilt;
medidas binoculares e inhibición en insatisfechos;
registro de complicaciones y resultados a cinco–diez años;
economía del episodio completo de rescate;
comunicación transparente/segunda opinión; y
coproducción de una ayuda de decisión de rescate.

23. Bibliografía

Estado editorial: borrador académico sometido a verificación interna. Requiere revisión por especialistas en catarata/recambio, córnea/superficie, retina, glaucoma, visión binocular, psicometría, comunicación y metodología. No prescribe una intervención ni sustituye evaluación urgente/individual.