Capítulo 19. Refracción, visión próxima y determinación de la adición

PBR-C19 Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-15 28 referencias

Sinopsis

Prescribir para la presbicia no consiste en colocar lentes positivas hasta que el paciente descifre la letra más pequeña. Exige resolver tres problemas diferentes. Primero, determinar con fiabilidad la refracción de lejos y evitar que una acomodación todavía activa o una respuesta inducida por la prueba deje sobreminus o hipermetropía sin revelar. Segundo, medir qué ocurre a las distancias próximas e intermedias con condiciones suficientemente definidas para que el resultado sea interpretable. Tercero, transformar una adición tentativa en una corrección que funcione binocularmente, conserve un rango útil y sea compatible con la postura, la iluminación y las transiciones que requiere la vida real.

El capítulo propone una secuencia clínica razonada. Parte de la corrección habitual, la agudeza y los datos objetivos; desarrolla la refracción manifiesta, el control acomodativo, el refinamiento del astigmatismo y el balance binocular; explica cuándo una cicloplejia selectiva puede cambiar la interpretación; y establece cómo medir visión próxima e intermedia sin confundir optotipos con lectura. Después compara los métodos más utilizados para estimar la adición —edad, demanda y reserva, cilindro cruzado fusionado, duocromo próximo, retinoscopía dinámica y acomodación relativa— y demuestra por qué todos producen solamente un punto de partida.

La tesis central es sencilla: la prescripción final es una hipótesis sometida a prueba. Debe utilizar el mínimo plus que resuelva la tarea prioritaria sin sacrificar innecesariamente el rango, corregir el astigmatismo relevante y comprobarse fuera del foróptero cuando la geometría real importe. Una discrepancia persistente entre refracción, agudeza, lectura y síntomas no se corrige aumentando la adición; obliga a revisar la medida y, si procede, ampliar el diagnóstico.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector deberá ser capaz de:

1. diferenciar refracción, corrección óptica y prescripción clínica;
2. preparar y documentar una refracción reproducible en el présbita;
3. obtener el punto final esférico sin inducir sobreminus y refinar cilindro y eje;
4. utilizar el balance binocular solo cuando sus supuestos sean válidos;
5. indicar una cicloplejia selectiva y reconciliarla con la refracción manifiesta;
6. registrar la agudeza próxima e intermedia con notación y condiciones interpretables;
7. distinguir reconocimiento de optotipos, agudeza lectora, velocidad y tamaño crítico de letra;
8. relacionar distancia de trabajo, demanda dióptrica y reserva sin confundir una aproximación geométrica con la demanda ocular exacta;
9. comparar los principales métodos de adición y reconocer sus límites de acuerdo individual;
10. refinar una adición binocularmente y validarla en tareas reales, incluida la distancia intermedia;
11. reconocer la influencia del astigmatismo, la alta ametropía, el plano de la lente y la modalidad de corrección;
12. documentar una prescripción trazable y saber cuándo detenerse para investigar otra causa.

1. Tres respuestas distintas: medir, corregir y prescribir

La refracción estima qué combinación de esfera, cilindro y eje proporciona el mejor punto final bajo unas condiciones de examen. La corrección es la potencia óptica colocada ante el ojo o sobre él para compensar ese estado. La prescripción es una decisión clínica más amplia: selecciona qué parte de la refracción se incorporará, en qué modalidad, para qué distancias, con qué prioridades y bajo qué compromisos. Las tres pueden coincidir, pero no son sinónimos.

Un ejemplo elemental muestra la diferencia. Un paciente alcanza su mejor agudeza de lejos con una refracción manifiesta determinada. Esa cifra describe el resultado del examen, pero antes de prescribirla deben considerarse la corrección habitual, la variación demostrada, la anisometropía que tolera, la lente de contacto que utiliza, el cambio inducido en cerca y la finalidad de las gafas. En otro paciente, una adición de +2,00 D permite leer el optotipo más pequeño a 40 cm, pero +1,50 D resulta más cómoda para trabajar a 60 cm y consultar ocasionalmente documentos a 45 cm. La primera potencia puede maximizar una observación; la segunda puede ser la mejor prescripción.

El informe BCLA CLEAR sobre evaluación de la presbicia insiste en combinar medidas subjetivas y objetivas y en controlar tamaño del estímulo, contraste e iluminación para obtener puntos finales fiables.[1] Su importancia trasciende la contactología: recuerda que cualquier resultado depende del estímulo y de la respuesta que pedimos al paciente. La refracción subjetiva pregunta por una preferencia perceptiva; la autorrefracción estima un estado óptico; la prescripción anticipa una actividad. Ninguna operación debe apropiarse del significado de las otras.

Esta separación protege contra tres atajos frecuentes:

• aceptar la salida del autorrefractor como receta;
• compensar una refracción de lejos dudosa aumentando la adición;
• identificar «máxima agudeza a 40 cm» con «mejor solución para la vida diaria».

La consulta debe conservar una cadena explícita: dato de partida → refinamiento → adición tentativa → prueba binocular → tarea real → prescripción. Si el resultado fracasa, esta cadena permite localizar dónde se produjo el error.

2. Preparar el examen antes de mover lentes

La calidad de la refracción se decide parcialmente antes de la primera comparación. El examinador necesita saber qué corrección usa la persona, cuándo la usa y cuál es el propósito de la visita. Conviene medir con lensómetro las gafas habituales y registrar su antigüedad, diseño, potencia, adición, prismas y estado físico. En portadores de lentes de contacto deben anotarse tipo, potencia, tiempo desde la inserción y condiciones de uso; según el objetivo del examen, será necesario retirarlas con antelación suficiente para estabilizar la superficie y la refracción.

La agudeza sin corrección y con la corrección habitual establece el punto de partida. No debe limitarse a una cifra binocular si existe una queja asimétrica. El agujero estenopeico puede orientar sobre el componente óptico de una pérdida de agudeza, aunque una respuesta incompleta no diagnostica por sí sola la causa. La inspección de película lagrimal, párpados y medios transparentes evita interpretar como error refractivo un punto final que fluctúa con cada parpadeo.

Las condiciones deben ser coherentes:

• distancia de prueba y calibración apropiadas para la cartilla;
• luminancia ambiental y de optotipos suficientemente estables;
• contraste conocido cuando no se usa el estándar de alto contraste;
• oclusión que no ejerza presión sobre el ojo;
• posición de la cabeza y distancia de vértice razonables;
• instrucciones breves, neutrales y repetibles;
• pausas si la superficie ocular o la atención se deterioran.

Preguntas aparentemente pequeñas cambian el sentido de la prueba. «¿Cuál ve mejor?» puede producir respuestas forzadas cuando ambas opciones son iguales. Es preferible permitir «igual» y preguntar por nitidez global, no por la oscuridad de una letra aislada. Los pasos deben ser suficientemente pequeños para refinar, pero no tan rápidos que el paciente compare recuerdos borrosos. Si las respuestas se vuelven inconsistentes, regresar a una diferencia evidente y reconstruir el punto final es más fiable que acumular ajustes.

La repetibilidad no es perfecta. En un estudio pequeño de doce participantes examinados en cinco ocasiones, Rosenfield y Chiu estimaron límites de repetibilidad del equivalente esférico cercanos a ±0,27 D para la refracción subjetiva y ±0,35 D para una objetiva.[2] No deben universalizarse esas cifras a todos los dispositivos y pacientes, pero explican por qué una variación aislada de 0,25 D puede representar ruido y por qué el cambio debe interpretarse junto con agudeza, síntomas y coherencia óptica.

3. Datos objetivos: excelentes puntos de partida, recetas insuficientes

La retinoscopía, la autorrefracción y la aberrometría reducen el espacio de búsqueda y pueden revelar irregularidad, acomodación inestable o discordancias que merecen estudio. También son valiosas cuando la comunicación es limitada. Sin embargo, cada técnica responde a una definición distinta del «mejor foco» y utiliza una pupila, un plano y un algoritmo propios.

La retinoscopía conserva ventajas clínicas: permite observar la calidad y estabilidad del reflejo, explorar meridianos, sospechar astigmatismo irregular y modular el control acomodativo con un estímulo distante. Su exactitud depende de la distancia de trabajo, la neutralización, el control de la fijación y la experiencia. El autorrefractor repite rápidamente medidas y facilita promedios, pero los diseños de campo cerrado pueden estimular una miopización instrumental y todos los sistemas aplican decisiones sobre tamaño pupilar, aberraciones y selección de rayos. Los dispositivos de campo abierto suelen favorecer una fijación más natural, aunque tampoco eliminan todas las respuestas acomodativas.

La refracción basada en frente de onda puede ser muy repetible bajo condiciones controladas, pero convertir una distribución de aberraciones en esfera y cilindro exige una métrica. En dieciséis ojos jóvenes cicloplejizados, Pesudovs y colaboradores encontraron que métodos objetivos podían ser más precisos que la refracción subjetiva, mientras el criterio subjetivo seguía representando la preferencia perceptiva que una receta debe satisfacer.[3] El tamaño y la población de ese estudio impiden tratarlo como jerarquía universal.

Comparaciones clínicas posteriores han llegado a la misma conclusión práctica por vías diferentes. Bennett y colaboradores observaron acuerdo razonable entre aberrometría, autorrefracción y subjetiva en sesenta adultos, pero con casos cuya diferencia superaba 0,50 D.[4] En 253 ojos sanos, dos autorrefractores de formatos distintos tampoco resultaron intercambiables sin más con la refracción subjetiva.[5] Un estudio que comparó refracción de frente de onda, autorrefracción seca, autorrefracción ciclopléjica y subjetiva mostró de nuevo que el acuerdo depende de componente refractivo y método.[6] Finalmente, la comparación de seis diseños de autorrefractor encontró diferencias de precisión y exactitud asociadas al diseño, con ventaja relativa de sistemas de campo abierto o emborronamiento en algunas condiciones.[7]

Por tanto, la salida objetiva debe registrarse como dato inicial, no como orden. Si coincide con la refracción subjetiva y explica la agudeza, aumenta la confianza. Si discrepa, ofrece información: puede haber acomodación, superficie inestable, opacidad, aberración, pupila diferente o una respuesta subjetiva poco fiable. El error consiste en ocultar la discordancia promediando cifras de mecanismos distintos.

4. Refracción manifiesta de lejos: una secuencia robusta

No existe una única secuencia capaz de resolver todos los ojos, pero sí principios estables. Se comienza con una estimación objetiva o la corrección habitual suficientemente próxima al foco. Se examina cada ojo por separado, con fijación lejana y acomodación relajada tanto como sea posible. Después se refina esfera y cilindro de forma iterativa, porque modificar uno puede cambiar el punto final del otro.

4.1. La esfera: máximo plus o mínimo minus para la mejor agudeza

El objetivo no es obtener la lente «más nítida» durante un instante, sino el mayor plus —o el menor minus— que mantiene la mejor agudeza alcanzable. En un présbita completo, la capacidad de aceptar minus mediante acomodación será pequeña; en la presbicia incipiente puede seguir siendo suficiente para enmascarar hipermetropía o producir sobreminus.

Una secuencia útil es:

1. partir de un desenfoque comprensible, no de una imagen ya sobrecorregida con minus;
2. disminuir el plus o aumentar el minus en pasos hasta alcanzar la mejor agudeza;
3. comprobar que añadir +0,25 D empeora o no mejora de forma sostenible;
4. si −0,25 D parece mejorar, preguntar si se reconoce más detalle y no solo si la imagen parece más negra o pequeña;
5. repetir tras un parpadeo y, si hay duda, emborronar y regresar desde plus.

El criterio incluye la línea completa y la estabilidad de la respuesta. Aceptar una sola letra adicional con más minus, a costa de esfuerzo o variabilidad, puede dejar una base demasiado negativa. Una corrección de lejos sobreminus obliga luego a una adición mayor para cerca y puede crear una aparente «progresión rápida» de la presbicia.

4.2. El cilindro y el eje

El astigmatismo debe partir de la retinoscopía, la queratometría o la autorrefracción y refinarse con cilindro cruzado de Jackson u otro método subjetivo. Para el eje, se presentan orientaciones simétricas alrededor de la estimación y se reduce progresivamente el paso; para la potencia, se comparan opciones que aumentan o disminuyen cilindro manteniendo, cuando proceda, el equivalente esférico. La pregunta debe centrarse en claridad, no en oscuridad o elongación.

Los errores habituales son buscar un eje con diferencias imperceptibles, aumentar cilindro cuando la agudeza no lo respalda, ignorar una superficie irregular o no volver a comprobar la esfera. El cilindro cruzado modifica simultáneamente focos y puede inducir cambios en la esfera de mejor visión. Tras refinar potencia y eje, debe revisarse el punto final esférico y la agudeza.

Una receta no tiene obligación de incorporar cada diferencia medida. Cambios cilíndricos pequeños pueden ser reales pero no reproducibles o tolerables. La decisión considera la corrección previa, el meridiano, la magnitud total, la agudeza, los síntomas y la adaptación binocular. Sin embargo, tampoco debe «esconderse» cilindro relevante dentro de una adición mayor: el desenfoque astigmático no se resuelve focalizando ambos meridianos con una sola esfera.

4.3. Interdependencia y comprobación final

Esfera, cilindro y eje forman un sistema. Al final de la refracción monocular conviene comprobar:

• agudeza alcanzada y estabilidad;
• respuesta a ±0,25 D de esfera cuando sea interpretable;
• coherencia con datos objetivos y corrección habitual;
• calidad del reflejo o de la imagen si persiste una pérdida;
• equivalencia esférica de cualquier cambio cilíndrico importante;
• ausencia de esfuerzo manifiesto, entrecerramiento o fijación excéntrica no reconocida.

La variabilidad también procede del examinador. Un experimento deliberadamente extremo en el que cincuenta optometristas refractaron a una sola persona con ametropía alta mostró una dispersión interexaminador apreciable.[8] No estima lo que ocurre en una consulta ordinaria ni permite generalizar una tasa, pero recuerda que un procedimiento complejo necesita puntos de control y que una cifra con dos decimales no elimina la incertidumbre humana.

5. Control acomodativo y prevención del sobreminus

La acomodación no desaparece de forma súbita al comenzar la presbicia. Puede activarse por el estímulo, la proximidad instrumental, una instrucción que premia la máxima nitidez o la propia expectativa del paciente. El control acomodativo debe acompañar toda refracción manifiesta, especialmente en hipermetropía, síntomas fluctuantes, cambios grandes, exceso de minus habitual o presbicia que parece adelantada.

5.1. Emborronamiento

El emborronamiento con plus desplaza el foco por delante de la retina y reduce el incentivo para acomodar. Se añade suficiente plus para disminuir claramente la agudeza y después se retira gradualmente hasta recuperar el mejor punto final. La potencia necesaria depende del caso; el propósito no es cumplir una cifra fija, sino demostrar que la respuesta regresa desde una posición relajada.

El emborronamiento fracasa si el paciente intenta atravesarlo acomodando, si el estímulo no es realmente lejano, si la opacidad o ambliopía impiden reconocer el cambio o si se retira el plus demasiado deprisa. En una hipermetropía latente, varias pasadas pueden revelar más plus. Si la respuesta continúa inestable, la cicloplejia puede aportar una referencia más fiable.

5.2. Duocromo de lejos

El duocromo explota la aberración cromática longitudinal: verde y rojo forman focos ligeramente diferentes. Con la mejor corrección cilíndrica y una agudeza suficiente, la igualdad aproximada puede ayudar a situar el círculo de mínima confusión respecto de la retina. No exige que el paciente identifique colores, sino que compare nitidez o negrura de símbolos sobre ambos fondos.

No es un oráculo. Pierde utilidad con agudeza reducida, respuestas inconsistentes, medios que alteran transmisión, aberraciones importantes o diseños de pantalla no calibrados. Además, un resultado debe reconciliarse con el criterio de máximo plus y con la agudeza. Usarlo para justificar más minus frente a todas las demás observaciones reproduce el problema que pretendía evitar.

5.3. Señales de sobreminus

Debe sospecharse sobreminus cuando:

• la esfera manifiesta es más negativa que varias medidas objetivas sin explicación;
• aumenta de forma llamativa la adición necesaria;
• la agudeza fluctúa y mejora solo durante comparaciones rápidas;
• el paciente joven o présbita incipiente refiere fatiga de lejos y cerca;
• el emborronamiento repetido acepta más plus;
• la cicloplejia revela hipermetropía o menos miopía clínicamente relevante;
• la corrección habitual más negativa no mejora el desempeño real.

La solución no es reducir arbitrariamente minus. Hay que demostrar el punto final, considerar el intervalo de adaptación y distinguir hipermetropía total, manifiesta y tolerada. La prescripción puede no coincidir de inmediato con toda la refracción ciclopléjica, pero debe documentar la diferencia y el razonamiento.

6. Balance binocular: igualar estímulos, no forzar números

Tras la refracción monocular, cada ojo ha sido examinado con el otro ocluido. Al recuperar la binocularidad pueden aparecer diferencias de estímulo acomodativo o de claridad. El balance binocular intenta igualar la contribución esférica mientras ambos ojos están abiertos y disociados parcialmente, antes de una comprobación binocular final.

Puede realizarse alternando oclusión con emborronamiento binocular, mediante prismas de disociación u otros procedimientos. La lógica es común: presentar estímulos comparables a ambos ojos, neutralizar una posible ventaja acomodativa y ajustar esfera sin volver a refinar cilindro. Después se reduce el emborronamiento binocularmente hasta el máximo plus o mínimo minus compatible con la mejor agudeza.

El método presupone que ambos ojos poseen agudeza corregida y percepción suficientemente semejantes. No es interpretable cuando existe ambliopía significativa, patología asimétrica, supresión, diplopía, fijación inestable o una diferencia de agudeza que hace que un ojo siempre describa la imagen como peor. Tampoco debe utilizarse para «igualar» potencias o agudezas que anatómicamente no pueden ser iguales.

En la práctica, el balance tiene tres posibles resultados:

1. confirma los puntos finales monoculares;
2. revela una pequeña diferencia esférica que puede equilibrarse;
3. resulta no interpretable y se abandona, conservando una comprobación binocular funcional.

Saber no realizar una prueba es parte de realizarla bien. La binocularidad relevante para prescribir no consiste únicamente en que dos mitades de una cartilla parezcan iguales. Consiste en que la corrección final mantenga visión cómoda, alineación tolerable y rendimiento en la tarea; su evaluación completa pertenece al capítulo de binocularidad.

7. Cicloplejia selectiva en el adulto présbita

La cicloplejia farmacológica reduce la acomodación y permite estimar una refracción menos contaminada por esa respuesta. En pediatría su lugar es conocido; en adultos de mediana edad se aplica de forma desigual. Dos errores opuestos son asumir que toda persona mayor de 40 años carece ya de acomodación relevante o convertir un resultado poblacional reciente en obligación universal.

Un estudio poblacional de adultos de 40–64 años publicado en 2026 comparó autorrefracción, retinoscopía y refracción subjetiva sin cicloplejia con retinoscopía ciclopléjica. La cicloplejia produjo un desplazamiento hipermetrópico que disminuyó con la edad; entre 40 y 44 años, la prevalencia de hipermetropía según el criterio del estudio fue muy superior con retinoscopía ciclopléjica que con los métodos no ciclopléjicos.[9] Es una señal potente de hipermetropía oculta en esa población, pero el diseño transversal, la definición del patrón de referencia y la procedencia de la muestra impiden concluir que todos los adultos menores de 50 años requieran el mismo protocolo.

En contraste, el Beaver Dam Offspring Study, con 5.018 ojos adultos, encontró una diferencia media de +0,29 D entre autorrefracción tras y antes de cicloplejia; la diferencia descendía con la edad y era mayor en hipermétropes menores de 50 años.[10] Su conclusión sobre la posible innecesariedad de cicloplejia se refería a clasificación refractiva en estudios epidemiológicos, no a resolver síntomas individuales ni a planificar cirugía. Ambas publicaciones son compatibles si se entiende que una diferencia media pequeña puede ocultar subgrupos con cambios importantes y que el objetivo epidemiológico no es igual al clínico.

7.1. Indicaciones prácticas

La cicloplejia gana valor cuando existe:

• hipermetropía sospechada o manifiesta en un adulto con reserva acomodativa;
• presbicia aparentemente precoz, astenopía o fluctuación no explicadas;
• refracción cada vez más negativa pese a síntomas próximos crecientes;
• discrepancia material entre retinoscopía, autorrefracción y subjetiva;
• respuesta variable al emborronamiento;
• sospecha de espasmo acomodativo o pseudomiopía;
• agudeza inexplicada que exige separar foco y patología;
• evaluación preoperatoria en la que una hipermetropía latente cambiaría la estrategia.

La ausencia de estas señales, una presbicia avanzada estable y una coherencia fuerte entre métodos pueden reducir su rendimiento. La decisión debe considerar contraindicaciones, ángulo camerular, medicación, enfermedades sistémicas, conducción posterior y necesidad de consentimiento sobre efectos transitorios.

7.2. Agente, intensidad y refinamiento posciclopléjico

La potencia del agente y el tiempo de espera condicionan el resultado. En adultos miopes candidatos a cirugía refractiva, Hofmeister y colaboradores compararon tropicamida y ciclopentolato; las diferencias medias fueron pequeñas en ese contexto, aunque el estudio no demuestra equivalencia en hipermétropes ni en espasmo acomodativo.[11] La elección no debe extrapolarse sin considerar iris, edad, indicación, seguridad y protocolo local.

La refracción ciclopléjica tampoco es automáticamente la receta. Puede revelar la refracción total, pero la persona quizá no tolere de inmediato todo el plus, y la pupila dilatada y la parálisis acomodativa alteran la condición visual. Debe realizarse un refinamiento posciclopléjico cuando haya recuperado la función, comparar con la manifiesta previa y decidir cuánto prescribir y con qué adaptación. El informe debe conservar ambas cifras, el agente, la pauta, el tiempo y la razón de cualquier diferencia.

8. Medir visión próxima e intermedia sin perder el significado

«Lee J2» o «ve N5» parece información clínica, pero es insuficiente si no se sabe qué cartilla, a qué distancia, con qué luz y bajo qué corrección. La visión próxima depende del tamaño angular que el texto subtiende en el ojo; cambiar la distancia cambia la exigencia aunque la impresión física sea la misma. También dependen el resultado y la velocidad del contraste, el espaciado, el tipo de letra, el idioma, la familiaridad y la longitud del texto.

La norma ISO 7921:2024 establece requisitos para cartillas de lectura próxima de texto de alto contraste, impresas, proyectadas o electrónicas, bajo condiciones fotópicas y con alfabeto latino.[12] La existencia de una norma no garantiza que toda cartilla comercial la cumpla. Un análisis publicado en 2026 midió diecinueve cartillas disponibles: solo una presentó todos los tamaños de texto dentro de la tolerancia correspondiente y ninguna cumplió todos los requisitos ISO evaluados.[13] Este hallazgo no invalida retrospectivamente cada observación clínica, pero obliga a identificar el instrumento y evita convertir etiquetas históricas en unidades universales.

8.1. Agudeza de optotipos y lectura continua

Una cartilla de optotipos aislados pregunta cuál es el detalle más pequeño que puede reconocerse. Un texto continuo añade movimientos oculares, integración de letras y palabras, longitud, regresiones y velocidad. La agudeza lectora es el texto más pequeño que puede leerse bajo un criterio; la velocidad máxima de lectura describe el rendimiento con tamaños suficientemente grandes; el tamaño crítico de letra es el menor tamaño que conserva una velocidad próxima al máximo. No son equivalentes.

Radner expuso por qué las cartillas próximas históricas no ofrecen una escala única y por qué los diseños logarítmicos con frases equivalentes permiten medir agudeza, velocidad y tamaño crítico de forma más comparable.[14,15] La comparación de cuatro cartillas logarítmicas en 82 participantes con visión normal encontró medidas relacionadas y razonablemente concordantes, pero no elimina la necesidad de utilizar versiones lingüística y culturalmente apropiadas.[16]

En una refracción ordinaria puede bastar una agudeza próxima estandarizada y una frase funcional breve. En investigación, cirugía de presbicia o queja de lectura desproporcionada, conviene medir lectura con un instrumento validado. La prueba seleccionada debe responder a la pregunta: detectar resolución no es lo mismo que estimar fluidez ni resistencia.

8.2. Qué debe registrarse

Toda medida próxima o intermedia clínicamente interpretable debería especificar:

Variable	Registro mínimo
Instrumento	nombre y versión de cartilla o aplicación
Métrica	logMAR/logRAD, decimal, Snellen, M u otra escala definida
Distancia	metros o centímetros medidos, no «cerca habitual»
Corrección	sin corrección, corrección de lejos, adición y modalidad
Ojos	OD, OI o binocular
Iluminación	condición estandarizada o descripción reproducible
Contraste	alto contraste o nivel definido
Resultado	agudeza; y, si se mide, velocidad y tamaño crítico
Conducta	esfuerzo, acercamiento, pérdida de línea, pausas o diplopía

Los estándares propuestos para informar resultados de cirugía refractiva basada en LIO incluyen nomenclatura y condiciones de agudeza a lejos, intermedia y cerca.[17] Su finalidad es comparar tecnologías, no prescribir gafas, pero su disciplina es útil: la distancia y la corrección forman parte del resultado, no son notas accesorias.

9. Notaciones de cerca: qué puede y qué no puede convertirse

La notación logMAR expresa el logaritmo decimal del ángulo mínimo de resolución. En una escala logarítmica bien construida, los pasos entre líneas son uniformes y permiten análisis más coherentes que una lista irregular. La agudeza decimal se relaciona aproximadamente con logMAR mediante logMAR = −log10(agudeza decimal): 1,0 decimal corresponde a 0,0 logMAR; 0,5, a aproximadamente 0,30 logMAR. Snellen representa la relación entre distancia de prueba y distancia a la que el detalle subtendería el ángulo de referencia, pero sus líneas tradicionales no siempre progresan uniformemente.

En lectura, las unidades M describen el tamaño de letra en función de la distancia a la que subtendería 5 minutos de arco. Si se conoce el tamaño M y la distancia, puede derivarse una agudeza angular. Las designaciones N o de puntos tipográficos pretenden describir tamaño físico, pero distintas convenciones de punto y diseños de fuente producen variación. La escala Jaeger es especialmente problemática: una misma etiqueta puede corresponder a tamaños distintos según fabricante o edición.

Por ello:

• se puede convertir entre métricas solo cuando se conocen tamaño físico, distancia y definición;
• no debe asumirse que J1, N5 o una línea editorial concreta equivalen siempre al mismo logMAR;
• la anotación original debe conservarse junto a cualquier conversión;
• una fotografía o pantalla sin calibración no constituye una cartilla normalizada;
• aumentar el zoom modifica la tarea y debe registrarse, no tratarse como fracaso o éxito oculto.

Las normas de agudeza de lejos también han evolucionado hacia optotipos, progresión y presentación más controlados; la revisión de las normas DIN/ISO ayuda a entender por qué una etiqueta de escala no basta sin condiciones de medida.[18] La meta no es imponer una sola cartilla en toda consulta, sino impedir comparaciones falsas.

10. Distancia de trabajo y demanda dióptrica

En un ojo emétrope sin lente interpuesta, la vergencia aproximada de un objeto situado a una distancia d en metros es 1/d dioptrías en magnitud. Esta relación convierte la entrevista funcional en una primera estimación óptica:

Distancia	Demanda geométrica aproximada
33 cm	3,00 D
40 cm	2,50 D
50 cm	2,00 D
67 cm	1,50 D
80 cm	1,25 D
100 cm	1,00 D

La tabla no indica la adición. Indica la demanda total aproximada. Parte puede ser cubierta por acomodación residual, profundidad de foco y desenfoque tolerado; el resto debe aportarlo la corrección. Una persona que necesita trabajar a 50 cm no requiere automáticamente +2,00 D. Si conserva 1,00 D utilizable con reserva suficiente, una adición menor puede satisfacer la tarea. A la inversa, reconocer letras a 40 cm con una adición baja durante segundos no demuestra que pueda leer durante una hora.

La distancia debe medirse en la postura real. El plano desde el que se mide —ojo, gafas, pantalla— introduce diferencias pequeñas en tareas ordinarias y mayores en distancias muy cortas. La cabeza inclinada, una montura progresiva y el desplazamiento de la mirada cambian además el corredor utilizado. En instrumental quirúrgico, música, odontología, dibujo o monitores múltiples, la distancia crítica puede no coincidir con la que el paciente recuerda sentado frente al examinador.

La evidencia experimental confirma que distancia y contraste interactúan con el descenso acomodativo. En adultos de mediana edad, Teramoto y colaboradores hallaron diferencias de lectura entre 35 y 70 cm y según contraste, no explicables por una única etiqueta de «visión próxima».[19] En tareas habituales, Cardona y López observaron gran variación entre personas en distancia, iluminación y pupila.[20] Estos estudios son pequeños y no suministran distancias normativas; justifican medir las del paciente.

La fórmula recíproca también es una aproximación porque la demanda ocular efectiva cambia con la ametropía, la convergencia, el plano de la lente y la modalidad de corrección. Esta precisión se retomará al tratar alta ametropía y lentes de contacto.

11. De la demanda a una adición tentativa

La adición es la diferencia algebraica entre la potencia esférica de la corrección próxima y la de lejos en el plano de la prescripción. Su propósito es desplazar el rango de visión clara hacia las distancias requeridas. El cálculo comienza solo después de disponer de una base de lejos fiable; de otro modo, la adición absorbe el error. Un ojo dejado con −0,50 D de sobreminus necesitará aproximadamente 0,50 D más de plus para alcanzar el mismo foco próximo, pero la suma no repara la fatiga ni la inconsistencia de la refracción.

La adición inicial puede obtenerse con varios métodos. Algunos parten de la edad, otros de una estimación de amplitud o reserva, otros de la respuesta acomodativa y otros de una igualdad perceptiva bajo desenfoque. Ninguno conoce por sí solo la tarea, la profundidad de foco, la binocularidad ni la tolerancia. La evidencia comparativa más informativa evaluó siete procedimientos en 69 présbitas de 40–60 años: retinoscopía dinámica, amplitud acomodativa, adición esperada por edad, cilindro cruzado fusionado con y sin miopización, duocromo próximo y equilibrio de acomodación relativa. Los sesgos medios respecto a la adición final fueron generalmente pequeños, pero los intervalos de acuerdo del 95% superaron ±0,50 D en todos los métodos.[21] La consecuencia es decisiva: que un método acierte en promedio no permite entregar su cifra a un individuo sin refinarla.

11.1. Método de la edad

Las tablas por edad condensan la progresión media de la presbicia y son rápidas. Ayudan a elegir un punto de partida plausible, a detectar una cifra discordante y a reducir comparaciones. No miden reserva, distancia, refracción, pupila ni tarea. Su aparente autoridad aumenta si presentan una potencia exacta para cada edad, pero esa exactitud es administrativa, no biológica.

Blystone analizó 3.645 exámenes realizados por un solo profesional durante unos 23 años. La adición aumentaba con mayor rapidez entre 40 y 50 años —aproximadamente 0,25 D cada dos años en promedio durante esa década— y más lentamente después, cerca de 0,25 D cada ocho años.[22] La serie es grande y clínicamente valiosa; al proceder de una única práctica, población y método de refinamiento, describe una trayectoria, no una norma universal. Edad y adición deben discordar a veces: un miope que lee sin gafas, un hipermétrope latente, una persona con distancia larga o un paciente con baja agudeza no encajan en una tabla simple.

Uso correcto: seleccionar una lente inicial y preguntar por qué el resultado se aparta de lo esperado. Uso incorrecto: prescribir la casilla que corresponde al cumpleaños.

11.2. Demanda menos acomodación utilizable

Si la tarea exige L dioptrías y se decide reservar una parte de la amplitud disponible A, la adición tentativa puede expresarse como:

Adición ≈ L − acomodación que se decide utilizar

Algunos esquemas intentan dejar sin utilizar la mitad de la amplitud medida; otros pretenden conservar un tercio como reserva. Son heurísticas, no leyes fisiológicas. Además, los métodos subjetivos de amplitud incorporan profundidad de foco, magnificación y criterio de borrosidad, cuestiones desarrolladas en PBR-C20. Si una amplitud push-up está sobreestimada, el cálculo subestimará la adición; si la tarea breve permite al paciente agotar toda su reserva, la prescripción puede fallar de forma sostenida.

El método es útil porque obliga a pensar en demanda y reserva en lugar de pensar solo en edad. Debe comprobarse con texto, tiempo y binocularidad. En presbicia avanzada, la amplitud residual subjetiva se vuelve tan pequeña y dependiente de profundidad de foco que una diferencia de medición puede dominar el cálculo.

11.3. Aumento progresivo de plus

Con la corrección de lejos colocada y la tarea a distancia conocida, se añade plus binocularmente hasta alcanzar el criterio acordado de agudeza o lectura. Es rápido y transparente. Su riesgo es detenerse en la primera potencia que permite descifrar una línea o seguir aumentando hasta que la imagen parece mayor y más fácil, aunque el rango se haya desplazado demasiado cerca.

En 81 participantes de 40–70 años, Yazdani y colaboradores compararon amplitud, retinoscopía dinámica y aumento de plus. Este último produjo adiciones medias superiores, aunque los tres métodos generaron valores aproximadamente comparables y el aumento de plus fue más rápido.[23] Las conclusiones deben moderarse por el diseño, la muestra y el criterio de visión a 40 cm. El procedimiento sigue necesitando el paso decisivo: reducir plus hasta encontrar el mínimo que sostiene la tarea.

11.4. Cilindro cruzado fusionado

El cilindro cruzado fusionado —fused cross-cylinder, FCC— utiliza una rejilla con componentes horizontales y verticales bajo visión binocular, con cilindros cruzados fijos ante ambos ojos. Al modificar la esfera positiva se busca igualdad de nitidez entre orientaciones. El método pretende estimar el retraso acomodativo próximo y producir una adición de partida.

Requiere fusión, corrección cilíndrica adecuada, estímulo interpretable y una respuesta consistente. El color o el fondo del blanco influyen. Wee y colaboradores compararon cinco variantes en 41 présbitas y encontraron diferencias estadísticamente significativas entre métodos; varias variantes de FCC quedaron próximas a la adición final, con los límites más estrechos para un fondo rojo-verde, pero seguían siendo estimaciones.[24] El estudio no convierte ese blanco en estándar universal, especialmente si el instrumento, la iluminación o la pantalla difieren.

El FCC es poco útil con supresión, agudezas desiguales, astigmatismo no corregido o dificultad para comparar líneas. Una igualdad obtenida en el foróptero debe probarse después con texto real.

11.5. Duocromo próximo

El duocromo próximo busca una igualdad perceptiva entre estímulos sobre fondos rojo y verde mientras se modifica la adición. Comparte el fundamento cromático del duocromo de lejos, pero aquí funciona como estimador del foco próximo. Puede ser rápido y binocular, aunque depende de calibración, agudeza, transmisión de medios, aberraciones y comprensión de la tarea.

La igualdad no define cuánto rango debe reservarse ni cuál es la distancia prioritaria. Una pantalla de teléfono con colores saturados no reproduce necesariamente un test calibrado. Si el duocromo propone más plus que la tarea necesita o contradice varias observaciones, se considera un dato que debe explicarse, no la autoridad final.

11.6. Retinoscopía dinámica

La retinoscopía dinámica observa la respuesta refractiva mientras el paciente fija un estímulo próximo. Técnicas distintas sitúan el blanco y las lentes de forma diferente, por lo que sus valores no son intercambiables. Pueden estimar retraso o adelanto acomodativo y ofrecer una referencia objetiva cuando la respuesta verbal es limitada.

El resultado depende de la demanda, el tamaño del detalle, la iluminación, la distancia de trabajo, el plano de la lente y el tiempo de observación. No debe sumarse mecánicamente el «lag» a la refracción de lejos para crear una receta. En un présbita, parte de la respuesta aparente puede reflejar profundidad de foco o fluctuación. Su mejor uso en PBR-C19 es comprobar coherencia y generar una adición tentativa; la medición objetiva completa se desarrolla en PBR-C21.

11.7. Acomodación relativa negativa y positiva

Con la corrección próxima colocada y la fijación binocular mantenida, la acomodación relativa negativa (ARN) añade plus hasta el primer borroso sostenido y la positiva (ARP) añade minus. Algunos procedimientos intentan equilibrarlas alrededor de la adición. La prueba incorpora vínculos entre acomodación y convergencia, por lo que una respuesta limitada puede proceder de vergencia, supresión, criterio sensorial o reserva fusional, no solo de acomodación.

El promedio algebraico de puntos borrosos puede dar una potencia inicial, pero no garantiza comodidad. En una presbicia avanzada la ARP será reducida; en una alteración binocular, el desenlace puede ser diplopía antes que borrosidad. Si el objetivo es valorar el sistema binocular, la interpretación pertenece a PBR-C25; si se utiliza para adición, se documenta como método auxiliar.

11.8. Un principio de convergencia clínica

Los métodos no deben acumularse indiscriminadamente. En la mayoría de pacientes basta con dos vías independientes: una estimación basada en demanda/reserva o edad y una prueba perceptiva u objetiva. Si ambas convergen y la tarea real confirma, seguir midiendo añade fatiga más que certeza. Si discrepan más de lo esperado, la discrepancia es el resultado importante: revisar distancia, refracción de lejos, astigmatismo, instrucciones, binocularidad, superficie y estabilidad.

12. Refinar la adición: el mínimo plus que cumple la tarea

Una adición tentativa se convierte en prescripción al someterse a cuatro preguntas:

1. ¿permite el tamaño, velocidad y duración que exige la actividad?
2. ¿funciona a la distancia y postura reales?
3. ¿conserva suficiente rango hacia más lejos y más cerca?
4. ¿es tolerable binocularmente y en las transiciones?

El refinamiento suele comenzar con texto algo mayor que el umbral, porque la vida cotidiana no se realiza permanentemente en la línea mínima. Se pide leer, localizar información y alternar con otra distancia. Desde una potencia que funciona, se reduce plus en pasos de 0,25 D hasta detectar una pérdida consistente de claridad, velocidad o comodidad; luego se devuelve el menor paso necesario. Este procedimiento combate la tendencia a elegir la máxima magnificación aparente.

12.1. Por qué más plus no siempre es mejor

Una lente positiva desplaza hacia cerca el intervalo que puede verse con claridad. Si la adición es demasiado alta, la tarea a la distancia nominal puede verse bien pero el límite más lejano se acerca. El paciente compensa acercando el texto —lo contrario de lo que se pretendía— o pierde el monitor y las transiciones. La profundidad de foco puede ocultar este efecto durante una prueba breve y de alto contraste.

En términos simplificados, un présbita sin acomodación y con +2,50 D enfoca alrededor de 40 cm; con +2,00 D, alrededor de 50 cm. La realidad incorpora profundidad de foco, distancia de vértice y ametropía, pero el ejemplo muestra por qué +2,50 D no es una versión «más potente» de la misma receta: cambia la distancia objetivo.

La elección del mínimo plus útil no significa infracorregir. Si el paciente necesita letra pequeña a 33 cm y carece de reserva, una adición alta puede ser correcta. El criterio es adecuación, no moderación por principio.

12.2. Amplitud del rango y reserva funcional

Conviene explorar el borde próximo y el lejano del rango claro con la adición propuesta. Se acerca y aleja lentamente un texto relevante, manteniendo iluminación y tamaño, y se registran las distancias donde aparece borrosidad sostenida. El intervalo no es una amplitud acomodativa pura: incluye profundidad de foco, criterio, movimientos y posible acomodación residual. Es, precisamente, un rango funcional con esa corrección.

Para tareas sostenidas no es prudente colocar el objetivo en el extremo del rango. Una tarea a 50 cm que solo se mantiene entre 48 y 52 cm deja escaso margen para postura, fatiga y variación de pantalla. Una corrección que permite de 40 a 70 cm puede ser más robusta aunque no maximice la línea más pequeña a 40 cm.

12.3. Preferencia inmediata frente a tolerancia

El paciente suele preferir inicialmente una lente que hace el texto mayor y más contrastado. Esa impresión es valiosa, pero no predice por sí sola el uso prolongado. Debe compararse a ciegas cuando sea posible, dejar tiempo suficiente y pedir acciones: leer una frase, mirar un teclado, consultar una pantalla y volver a lejos. La pregunta «¿cuál compraría?» introduce expectativas; «¿con cuál puede hacer esta secuencia con menos esfuerzo y sin acercarse?» produce información más útil.

Una diferencia de 0,25 D rara vez merece una deliberación interminable si ambas opciones funcionan. Se elige según rango, corrección previa y modalidad de lente. Si la preferencia cambia repetidamente, el registro debe reflejar incertidumbre en lugar de fingir un punto final exacto.

13. Adición monocular y binocular

La refracción de lejos se obtiene monocularmente y se equilibra cuando procede, pero la mayoría de las tareas próximas se realiza con ambos ojos. Determinar la adición solo de un ojo puede sobrestimar la potencia al perder la sumación binocular o enmascarar una asimetría. Determinarla únicamente binocularmente puede ocultar que un ojo no contribuye.

Una secuencia equilibrada es:

1. medir agudeza próxima monocular con la corrección de lejos;
2. identificar diferencias de agudeza, supresión o síntomas;
3. obtener una adición tentativa, generalmente binocular;
4. comprobar cada ojo con la adición propuesta sin exigir igualdad imposible;
5. refinar binocularmente en la tarea.

13.1. ¿Debe ser igual la adición en ambos ojos?

En una corrección convencional suele buscarse la misma adición porque la presbicia fisiológica es bilateral y una diferencia innecesaria introduce anisometropía próxima. No es una ley. Ametropía, agudeza desigual, anisometropía previa, ambliopía, patología o una estrategia de monovisión pueden justificar potencias distintas. En esos casos debe documentarse el objetivo y comprobar fusión, comodidad, estereopsis y desempeño. Una diferencia deliberada deja de ser un simple «ajuste de adición» y se aproxima a una estrategia binocular, desarrollada en PBR-C16 y PBR-C25.

13.2. El balance próximo no es el balance de lejos

Igualar claridad monocular de lejos no garantiza que ambos ojos participen igual en lectura. En cerca intervienen convergencia, foria, disparidad, pupila y posición de mirada. Si una adición produce diplopía, cierre de un ojo, cefalea o pérdida de línea al prolongar la lectura, añadir más plus puede modificar la vergencia acomodativa y cambiar el síntoma, pero no establece el diagnóstico. Hay que explorar la binocularidad.

La comprobación binocular debe incluir una actividad continua, no solo optotipos alternados. Una persona puede fusionar durante segundos y descompensarse al leer un párrafo. El tiempo de prueba se ajusta al riesgo y a la reversibilidad: una gafa simple permite corrección posterior; una simulación prequirúrgica requiere mayor rigor.

14. Astigmatismo: resolver la imagen antes de aumentar la adición

El astigmatismo no corregido distribuye el foco en dos meridianos principales. En algunas orientaciones y tamaños puede permitir reconocer ciertos trazos, lo que alimentó la idea de que una pequeña cantidad podría ampliar la profundidad de foco. La consecuencia funcional no es una ganancia gratuita: depende del eje, el contraste, el optotipo, la pupila y la tarea, y suele deteriorar la calidad.

Wolffsohn, Bhogal y Shah indujeron astigmatismo en 21 présbitas sanos y observaron pérdida de visión y lectura ya con 1,00 D, con efecto dependiente de la orientación.[25] Casagrande y colaboradores estudiaron 23 ojos bajo cicloplejia y encontraron que añadir 0,75 o 1,50 D de astigmatismo no mejoraba la agudeza próxima corregida para lejos ni el rendimiento lector; lo deterioraba.[26] Son muestras pequeñas y astigmatismo inducido, pero no respaldan dejar cilindro como método general de compensación presbiópica.

En la práctica:

• corregir cilindro puede reducir la adición necesaria y mejorar el contraste;
• aumentar plus puede trasladar el círculo de mínima confusión, pero no enfocar simultáneamente ambos meridianos;
• un cambio de eje o potencia debe probarse con la corrección habitual y binocularidad;
• la tolerancia a un cilindro nuevo depende de magnificación meridional, adaptación y asimetría;
• irregularidad corneal o lenticular no se resuelve con un cilindro regular perfecto en el foróptero.

Si la agudeza de lejos o cerca no alcanza lo esperado pese al cilindro, conviene revisar superficie, topografía, medios, mácula y nervio óptico en lugar de perseguir un eje cada vez más preciso.

15. Iluminación, contraste, tamaño y tiempo

La adición determinada con letra negra de alto contraste bajo luz intensa puede ser insuficiente en un prospecto tenue o excesiva para una tableta retroiluminada ampliable. Luz y contraste no son accesorios del test: modifican pupila, profundidad de foco, legibilidad y respuesta acomodativa. El tamaño físico tampoco tiene significado sin la distancia, pues la retina recibe un tamaño angular.

15.1. Controlar sin fingir uniformidad

La consulta necesita una condición estandarizada para comparar visitas y una condición funcional para prescribir. Pueden ser dos pruebas separadas:

• estandarizada: cartilla calibrada, distancia fija, iluminación definida, alto contraste;
• funcional: texto, dispositivo o simulación de la tarea, a distancia y luz habituales.

La primera permite detectar cambios; la segunda evita prescribir para una cartilla. Si difieren, no se elige una y se descarta la otra: se explica qué variable cambia. Un paciente que lee bien bajo 500 lux y fracasa con una etiqueta de bajo contraste puede necesitar mejor iluminación, mayor tamaño, tratamiento de una causa de contraste o una ayuda específica; aumentar la adición quizá amplíe la imagen, pero no corrige dispersión ni enfermedad macular.

15.2. La línea umbral no es el tamaño de trabajo

El menor texto descifrable representa un límite. La lectura sostenida suele requerir reserva de tamaño, es decir, caracteres mayores que el umbral. El tamaño crítico de letra formaliza parte de esta relación en cartillas de lectura. En una prescripción clínica, pedir un párrafo mayor y observar velocidad y errores evita diseñar una corrección que solo funciona al límite.

El tiempo también importa. La superficie ocular se deteriora con la mirada sostenida y el parpadeo disminuye ante pantallas; la fusión puede fatigarse; la acomodación residual puede no mantenerse. Una prueba de treinta segundos no necesita reproducir una jornada laboral, pero una decisión de alto impacto debería incluir una simulación suficientemente prolongada o una prueba domiciliaria reversible cuando exista.

16. Distancia intermedia y tareas que no caben en «lejos/cerca»

La distancia intermedia no es un número único. Puede representar 60 cm para un portátil, 80 cm para una pantalla, 100 cm para un salpicadero o más para un escenario ocupacional. Etiquetar una lente como «intermedia» sin registrar metros oculta diferencias dióptricas relevantes: 50 cm exigen aproximadamente 2,00 D; 100 cm, 1,00 D.

16.1. Estimar una adición intermedia

Se parte de la refracción de lejos y de la distancia real. Se calcula su demanda aproximada, se descuenta la acomodación residual utilizable y se prueba el mínimo plus que mantiene la tarea. No es seguro obtener la adición intermedia dividiendo mecánicamente por dos la adición de cerca: esa regla puede aproximarse en algunos diseños, pero no conoce las distancias ni la reserva.

Ejemplo: una persona usa +2,00 D para leer a 45–50 cm, pero trabaja a 80 cm. La mitad, +1,00 D, coincide casualmente con la demanda geométrica de 1,25 D menos cierta reserva; podría funcionar. Otra lee a 33 cm con +2,75 D y utiliza un monitor a 55 cm: la mitad, +1,375 D, no corresponde a un paso comercial ni garantiza el resultado. La solución se prueba a 55 cm.

16.2. Alternancia y anchura de campo

El usuario no mira un único plano. Alterna documento, teclado, monitor, compañero y sala. La prescripción debe priorizar no solo nitidez estática, sino transición y postura. Una lente monofocal ocupacional puede maximizar una distancia y requerir otra gafa; un progresivo distribuye potencias y exige movimientos; una lente de contacto multifocal distribuye imágenes simultáneas. La elección del diseño pertenece a capítulos posteriores, pero PBR-C19 debe entregar las distancias, amplitud del rango y tolerancia, no una única cifra de «adición» sin contexto.

En profesiones de seguridad —cirugía, conducción profesional, manejo de maquinaria, trabajo en altura— debe registrarse qué plano necesita visión inmediata y qué pérdida transitoria no es admisible. La mejor agudeza próxima no compensa una transición lenta o una postura peligrosa.

17. Alta ametropía, plano de la lente y modalidad de corrección

Las reglas sencillas suponen a menudo que la lente correctora está en el plano del ojo y que moverla no cambia su efecto. En potencias altas, la distancia de vértice importa. Una lente situada delante de la córnea altera la vergencia que llega al ojo y su efecto cambia al mirar de cerca porque el ojo converge y rota detrás de la lente. Una lente de contacto se mueve con el ojo y se encuentra prácticamente en el plano corneal. Por eso una misma persona no soporta necesariamente la misma demanda acomodativa con gafas y con lentes de contacto.

La dirección clínica clásica es la siguiente:

• el miope corregido con gafas suele necesitar menos acomodación y convergencia para cerca que con lentes de contacto;
• el hipermétrope corregido con gafas suele necesitar más acomodación y convergencia que con lentes de contacto.

Hunt, Wolffsohn y García-Resúa midieron la tríada oculomotora en treinta adultos jóvenes con ametropías entre −7,87 y +3,50 D. Los miopes realizaron mayor esfuerzo acomodativo y vergencial con lentes de contacto que con gafas, mientras en hipermétropes ocurrió la dirección opuesta, aunque con variabilidad considerable.[27] La muestra no era presbiópica, pero confirma la dirección de las predicciones ópticas. En el présbita, la diferencia puede manifestarse como cambio de la adición o de la comodidad al pasar de una modalidad a otra.

17.1. Consecuencias para la consulta

No se debe determinar la adición sobre una modalidad y transferirla ciegamente a otra en alta ametropía. Si el paciente llevará lentes de contacto de lejos y gafas de lectura encima, la adición debe probarse sobre las lentes de contacto. Si utilizará progresivos de alta potencia, hay que comprobar distancia de vértice, centrado, ángulos de montaje y postura. Una sobrerrefracción con la corrección colocada puede ser más relevante que repetir cifras aisladas en el foróptero.

La anisometropía añade magnificación diferencial y desequilibrio prismático en mirada inferior. Dos ojos con buena refracción monocular pueden no tolerar una gafa próxima convencional. Antes de modificar potencias para «equilibrar», hay que distinguir diferencia óptica, supresión y problema de montaje. Las alternativas de diseño se desarrollarán después; aquí corresponde identificar y cuantificar el conflicto.

17.2. De la aproximación al cálculo

El cálculo exacto de estímulo y respuesta acomodativa requiere definir plano de refracción, plano de la lente, distancia del objeto y potencia efectiva. Atchison y Varnas desarrollaron ecuaciones de trazado de rayos para combinaciones de distancia y lentes ante el ojo y mostraron por qué algunas aproximaciones habituales producen error, especialmente en montajes instrumentales y ametropías.[28] En la clínica ordinaria, 1/d sigue siendo una herramienta excelente para razonar; deja de ser suficiente cuando pequeñas diferencias cambian una decisión de alta potencia, investigación o cirugía.

18. Verificación en montura de prueba y tarea real

El foróptero controla comparaciones, pero impone una posición primaria, limita campo, fija distancia de vértice y dificulta reproducir una mirada inferior o lateral. La montura de prueba permite recuperar movimiento, postura, convergencia y una geometría más próxima a la gafa. No debe reservarse a pacientes «difíciles»; aporta valor siempre que el éxito dependa de una distancia específica o una adición alta.

18.1. Protocolo breve de validación

1. Colocar la refracción de lejos y la adición candidata en la modalidad prevista.
2. Ajustar distancia interpupilar, altura y vértice de forma razonable.
3. Medir la tarea normalizada a la distancia fijada.
4. Pedir que adopte la postura habitual y mida su distancia espontánea.
5. Leer texto continuo mayor que el umbral durante un periodo suficiente.
6. Alternar con la distancia intermedia o lejana relevante.
7. Comparar una potencia 0,25 D menor y, si existe duda, una mayor.
8. Observar acercamiento, inclinación de cabeza, cierre ocular, pérdida de línea y velocidad.
9. Preguntar qué cambia: nitidez, tamaño, esfuerzo, rango o postura.
10. Registrar la potencia mínima que cumple el objetivo y las condiciones en que deja de hacerlo.

El dispositivo propio del paciente puede utilizarse si se anota zoom, brillo y tamaño. Para comparar visitas es preferible además una prueba calibrada. En ocupaciones complejas, una fotografía del puesto con medidas o una simulación física evita diseñar desde una descripción imprecisa.

18.2. Qué significa «funciona»

El éxito debe definirse antes. Puede ser leer letra de determinado tamaño, reconocer instrumental, mantener velocidad, trabajar sin acercarse, alternar planos o prescindir de una segunda gafa. Una adición no «funciona» por obtener 0,0 logMAR de cerca si la meta era un monitor a 80 cm. Tampoco fracasa por no alcanzar la línea mínima si permite la tarea con reserva y comodidad.

La validación debe separar óptica y ergonomía. Si la potencia funciona solo al elevar el mentón o acercar la silla, quizá el problema sea el diseño o el puesto. Si aumentar luz mejora sin cambiar lente, esa intervención es parte del resultado. Prescribir no obliga a resolver todo con dioptrías.

19. Situaciones clínicas que requieren adaptar la secuencia

19.1. Presbicia incipiente e hipermetropía latente

El paciente de 40–45 años puede conservar suficiente acomodación para responder a minus durante la refracción y, al mismo tiempo, carecer de reserva para sostener cerca. Se debe priorizar máximo plus de lejos, emborronamiento repetido y cicloplejia selectiva si hay discordancia. Una pequeña corrección hipermetrópica de lejos puede disminuir la adición aparente; debe probarse la tolerancia y evitar prometer que todo síntoma desaparecerá.

19.2. Miope que lee sin gafas

El miope no corregido posee un punto remoto próximo cuya distancia depende de su ametropía. Quitarse las gafas no restaura acomodación: utiliza el desenfoque de lejos como una «adición» incorporada. La consulta debe medir a qué distancia lee sin corrección, qué ocurre con cada ojo y si esa estrategia sigue siendo aceptable. Al corregir completamente de lejos con lentes de contacto, puede descubrir por primera vez la necesidad de una adición que no necesitaba al quitarse las gafas.

19.3. Astigmatismo o anisometropía previamente no corregidos

Una corrección ópticamente más completa puede producir sensación espacial, inclinación o diferencia de tamaño. No debe abandonarse automáticamente ni imponerse sin prueba. Se compara la ganancia de agudeza y lectura con la tolerancia binocular, se considera una adaptación escalonada y se documenta cualquier compromiso. La adición se determina después de decidir la base que realmente se llevará.

19.4. Pseudofaquia monofocal

El ojo pseudofáquico monofocal carece de la acomodación lenticular fisiológica, aunque profundidad de foco, astigmatismo y factores neurales permitan cierta visión a distancias no enfocadas. La adición se basa en refracción residual y tarea. Una agudeza próxima inesperadamente buena no debe etiquetarse como acomodación verdadera ni utilizarse para inferir que no necesita reserva. Si existe una LIO multifocal, EDOF o monovisión, la refracción subjetiva exige estímulos y criterios cuidadosos porque múltiples focos y aberraciones pueden cambiar preferencias; su evaluación completa corresponde a capítulos implantorrefractivos.

19.5. Tras cirugía corneal

Las córneas oblatas, prolatas o multifocales pueden producir diferencias entre autorrefracción, frente de onda y refracción subjetiva. Una pupila variable y el tamaño del optotipo alteran el punto final. El examinador debe buscar reproducibilidad, utilizar datos topográficos cuando proceda y no compensar calidad de imagen con esfera adicional. La receta puede optimizar una tarea sin normalizar todas las aberraciones.

19.6. Baja visión o enfermedad ocular

Cuando la agudeza no permite texto habitual, una adición alta actúa también como magnificación al reducir distancia. La relación distancia-potencia adquiere otra finalidad y puede exigir entrenamiento, iluminación, contraste y ayudas ópticas o electrónicas. No es apropiado aplicar sin más reglas ordinarias de presbicia. Una adición superior a las utilizadas habitualmente no es «excesiva» si forma parte de rehabilitación, pero debe prescribirse con distancia de trabajo explícita y campo esperado.

19.7. Síntomas fluctuantes

Si el punto final cambia con parpadeo, hora del día, glucemia, medicación o fatiga, la receta única puede no representar el estado estable. Se repite la medida, se trata o estudia la causa y se pospone una decisión irreversible. La variabilidad documentada es un hallazgo clínico, no una incapacidad del paciente para responder.

20. Cuándo detener la refracción y ampliar el diagnóstico

Una refracción bien hecha tiene límites. Debe interrumpirse la búsqueda de potencia y ampliar la evaluación cuando existe:

• pérdida de agudeza que no mejora como cabría esperar;
• metamorfopsia, diplopía, escotoma, dolor, fotopsias o inicio súbito;
• diferencia marcada entre ojos sin explicación conocida;
• fluctuación asociada al parpadeo o a cambios sistémicos;
• reflejo retinoscópico irregular, opacidad o pupila anómala;
• necesidad de adición muy discordante con distancia, base y reserva;
• lectura mucho peor que los optotipos o viceversa;
• fracaso binocular pese a resultados monoculares adecuados;
• cambios refractivos rápidos o repetidamente no reproducibles;
• síntomas que persisten con una simulación óptica satisfactoria.

El siguiente paso puede incluir evaluación de superficie ocular, lámpara de hendidura, topografía, cristalino, mácula, nervio óptico, campos, binocularidad, neurología o estado sistémico. La edad hace frecuente la presbicia, pero no le concede exclusividad causal.

21. Conjunto mínimo de datos

Una prescripción trazable debe permitir que otro profesional comprenda qué se midió y por qué se eligió la potencia. Un registro mínimo puede adoptar esta estructura:

21.1. Base de lejos

• corrección habitual medida y modalidad;
• agudeza sin corrección y con corrección habitual, por ojo y binocular;
• retinoscopía/autorrefracción/aberrometría de partida, identificando método;
• refracción manifiesta final por ojo;
• mejor agudeza corregida y cartilla/distancia;
• método de control acomodativo y balance binocular;
• cicloplejia, si se realiza: agente, pauta, tiempo, resultado y refinamiento posterior.

21.2. Visión próxima e intermedia

• cartilla o texto, métrica, distancia, iluminación y contraste;
• agudeza monocular y binocular con corrección de lejos;
• distancia espontánea y distancias prioritarias medidas;
• método o métodos de adición tentativa;
• adición final, agudeza/lectura y rango claro observado;
• comportamiento con potencia inferior y superior;
• tarea real probada, duración y postura;
• síntomas, binocularidad y razón de cualquier asimetría.

21.3. Prescripción y plan

• potencia y modalidad prescritas;
• propósito: lectura, intermedia, ocupacional, uso continuo u otro;
• instrucciones de distancia, luz y adaptación;
• compromisos explicados y alternativas;
• plazo de revisión o condición que obliga a reevaluar.

Un resumen narrativo podría decir:

Refracción de lejos estable tras emborronamiento, sin ganancia con minus adicional; cicloplejia no indicada por concordancia objetiva-subjetiva. A 60 cm, con cartilla X y luz fotópica, la adición tentativa por demanda/reserva fue +1,25 D. Binocularmente, +1,00 D mantuvo texto funcional y permitió alternar monitor a 70 cm y documento a 45 cm; +1,25 D redujo el rango lejano sin mejorar velocidad. Se prescribe +1,00 D en corrección ocupacional, con prueba en montura y revisión tras adaptación.

La narración conserva la lógica que una lista de potencias pierde.

22. Casos razonados

Caso 1. «Necesito cada vez más aumento»

Una persona de 46 años usa −1,75 D en ambos ojos y refiere que su nueva adición de +2,00 D funciona para el teléfono pero no para el portátil. La autorrefracción indica aproximadamente −1,25 D y la refracción manifiesta inicial acepta −1,75 D con respuestas rápidas. Tras emborronamiento repetido, mantiene la misma agudeza con −1,25 D. A 65 cm, la demanda aproximada es 1,54 D.

El error sería añadir todavía más plus. La base estaba sobreminus en torno a 0,50 D y la distancia de la tarea era intermedia. Se prueba la refracción de lejos menos negativa y una adición de +1,00 D a 65 cm. El teléfono a 35 cm puede requerir otra solución o el uso de una zona más positiva. El caso ilustra que una adición creciente puede ser señal de refracción de lejos inadecuada, no solo de envejecimiento.

Caso 2. Hipermetropía latente en presbicia incipiente

Una paciente de 42 años ve 1,0 decimal sin corrección, pero desarrolla cefalea y desenfoque tras veinte minutos de ordenador. La refracción seca oscila entre plano y +0,50 D; el emborronamiento acepta plus de forma variable. La cicloplejia revela una hipermetropía mayor. Días después, el refinamiento posciclopléjico muestra que tolera parte del plus de lejos y necesita una adición ocupacional pequeña.

No se prescribe automáticamente toda la cicloplejia ni se ignora. Se explica la diferencia entre refracción total y corrección tolerada, se prueba la base en la tarea y se revisa. La cifra de adición solo tiene sentido después de decidir la corrección de lejos.

Caso 3. La cartilla mínima no predice la lectura

Un paciente de 58 años identifica una línea pequeña a 40 cm con +1,75 D, pero lee lentamente y pierde la línea. Con +2,00 D no mejora la velocidad; al parpadear, la claridad cambia. Un texto mayor bajo iluminación uniforme confirma que el límite principal durante lectura sostenida es la inestabilidad de superficie, no la potencia.

Subir a +2,25 D podría producir una impresión momentánea de mayor tamaño y reducir rango. La conducta adecuada es evaluar y tratar la superficie, repetir la medida y conservar una adición provisional si resulta necesaria. Reconocer optotipos y leer no eran equivalentes.

Caso 4. Astigmatismo compensado con plus

Una persona de 61 años tiene 1,25 D de cilindro no corregido y utiliza lectores prefabricados +2,50 D. Acerca el texto y necesita luz intensa. Al corregir cilindro y determinar la esfera de lejos, lee a 45 cm con una adición menor y mejor contraste. El plus previo colocaba uno de los meridianos en una posición útil, pero no corregía la imagen.

La nueva receta puede exigir adaptación al cilindro. Se compara en montura, se explica la diferencia entre magnificación y nitidez y se evita inferir que la presbicia «ha mejorado» porque disminuye la adición.

Caso 5. Cambio de gafas a lentes de contacto en miopía alta

Un miope de −7,00 D leía con sus gafas retirándolas o utilizando una adición pequeña. Tras adaptar lentes de contacto para lejos, refiere una pérdida próxima desproporcionada. No ha envejecido bruscamente: ha eliminado el punto remoto próximo sin gafas y ha cambiado la demanda acomodativa asociada a la modalidad.

La adición se determina sobre las lentes de contacto y se prueban las distancias reales. Transferir la potencia de una gafa anterior habría ignorado el plano de la lente. La solución puede incluir lectores sobre lentes de contacto, multifocalidad o estrategia binocular, que se estudiarán en sus capítulos.

Caso 6. Dos monitores y documento

Una cirujana de 52 años trabaja con un monitor principal a 75 cm, uno lateral a 95 cm y documentos entre 40 y 50 cm. Una única lente monofocal que maximiza 45 cm borra los monitores; una que optimiza 85 cm no resuelve letra pequeña. PBR-C19 no debe elegir todavía la arquitectura de la lente, pero sí entregar el mapa: potencias mínimas para cada plano, rango tolerado, necesidad de alternancia, postura y prioridad de seguridad.

El resultado puede justificar un diseño ocupacional o dos correcciones. Prescribir «adición +1,75 D» sin distancias sería incompleto.

23. Errores frecuentes y corrección del razonamiento

Error	Por qué falla	Corrección
Copiar el autorrefractor	Confunde punto objetivo y preferencia/prescripción	Usarlo como inicio y explicar discordancias
Añadir minus hasta que las letras parezcan negras	Recluta acomodación y puede sobrecorregir	Máximo plus o mínimo minus para la mejor agudeza
Determinar cerca antes de cerrar lejos	La adición absorbe el error de base	Finalizar y comprobar refracción de lejos primero
Prescribir por edad	Ignora distancia, reserva, ametropía y tarea	Usar edad solo como estimación inicial
Convertir J1 o N5 a logMAR sin cartilla	Las escalas históricas no son universales	Registrar instrumento, tamaño y distancia
Medir solo la línea mínima	No describe velocidad ni lectura sostenida	Añadir texto continuo y reserva de tamaño
Elegir el mayor plus preferido	Magnifica pero estrecha o acerca el rango	Buscar el mínimo plus que sostiene la tarea
Compensar astigmatismo con esfera	No enfoca ambos meridianos	Refinar y probar cilindro relevante
Balancear ojos con agudezas desiguales	La comparación no es interpretable	Omitir el balance formal y validar binocularmente
Ignorar la modalidad de corrección	Gafas y lentes de contacto cambian demanda	Determinar la adición sobre la modalidad prevista
Probar solo en foróptero	Oculta postura, campo y distancia real	Utilizar montura y tarea cuando sea pertinente
Tratar inconsistencia con más lentes	Puede existir superficie, patología o binocularidad	Detenerse, repetir y ampliar el diagnóstico

Puntos clave

1. Refracción, corrección y prescripción son resultados relacionados pero distintos.
2. La adición se construye sobre una refracción de lejos fiable; no debe reparar una base sobreminus.
3. El punto final esférico es el máximo plus o mínimo minus que conserva la mejor agudeza sostenible.
4. Retinoscopía, autorrefracción y aberrometría son puntos de partida y fuentes de explicación, no recetas automáticas.
5. El cilindro relevante debe resolverse antes de atribuir la pérdida próxima a falta de plus.
6. El balance binocular solo es interpretable si ambos ojos poseen visión y participación comparables.
7. La cicloplejia adulta es selectiva: resulta especialmente útil ante hipermetropía latente, variabilidad, sobreminus o discordancia.
8. El resultado ciclopléjico debe reconciliarse mediante refinamiento posciclopléjico; no se prescribe mecánicamente.
9. Toda agudeza próxima o intermedia necesita cartilla, métrica, distancia, iluminación, contraste, corrección y condición ocular.
10. Optotipos, agudeza lectora, velocidad y tamaño crítico de letra no son equivalentes.
11. La demanda aproximada es el recíproco de la distancia en metros, pero la demanda ocular efectiva depende también del plano de la lente y de la ametropía.
12. Edad, amplitud, FCC, duocromo, retinoscopía dinámica y acomodación relativa producen adiciones tentativas.
13. Diferencias medias pequeñas entre métodos pueden coexistir con desacuerdo individual superior a 0,50 D.
14. Debe preferirse la menor adición que permita la tarea con reserva suficiente y conserve el rango necesario.
15. La distancia intermedia se mide en centímetros o metros; no se deduce dividiendo siempre por dos la adición de cerca.
16. En alta ametropía, una adición determinada con gafas no se transfiere sin prueba a lentes de contacto, ni a la inversa.
17. El foróptero refina; la montura y la tarea real validan.
18. Si refracción, síntomas y función no convergen, aumentar potencia no sustituye al diagnóstico.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

1. ¿Cicloplejia rutinaria o selectiva después de los 40 años?

La evidencia reciente demuestra que los métodos no ciclopléjicos pueden ocultar hipermetropía relevante en adultos jóvenes présbitas, pero otros estudios poblacionales encuentran diferencias medias pequeñas y decrecientes con la edad. Faltan reglas clínicas prospectivas que combinen edad, refracción, síntomas, variabilidad y coste/seguridad para identificar quién obtiene beneficio real.

2. Ningún método de adición ha demostrado supremacía individual

Los métodos habituales producen medias próximas a la adición final, pero con límites de acuerdo amplios. Se necesitan estudios que utilicen como desenlace lectura sostenida, desempeño ocupacional, adaptación y preferencia estable, no solo igualdad inmediata o agudeza a 40 cm.

3. Exactitud de las cartillas en español y portugués europeo

ISO 7921:2024 ofrece un marco moderno y el análisis de cartillas comerciales muestra incumplimientos frecuentes. Resulta prioritario auditar tamaño físico, contraste, espaciado y progresión de los instrumentos utilizados en la península ibérica y validar textos equivalentes en ambas lenguas.

4. Repetibilidad real de la refracción presbiópica

Los estudios disponibles de repetibilidad son pequeños, utilizan ojos jóvenes o diseños deliberadamente extremos. Hace falta estimar variabilidad intra e interexaminador en presbicia incipiente, avanzada, alta ametropía, superficie ocular alterada y ópticas multifocales.

5. Del punto final estático a la prescripción dinámica

La práctica sigue optimizando una distancia cada vez, mientras muchas actividades alternan planos. Sensores de distancia, simulaciones y tareas digitales podrían definir una prescripción por distribución de demandas. Deben demostrar que mejoran resultados y no solo que generan más datos.

6. Inteligencia artificial y refracción automatizada

Los algoritmos pueden integrar autorrefracción, frente de onda, corrección previa y respuestas psicofísicas. Su evaluación debe incluir sesgo por edad, idioma, opacidad, pupila y dispositivo; concordancia con una refracción no basta si no mejora función, comodidad y seguridad. El profesional debe poder reconstruir por qué el sistema propone una potencia.

7. Astigmatismo como profundidad de foco

Aunque ciertas orientaciones de astigmatismo pueden preservar trazos concretos, los estudios funcionales no apoyan inducirlo o dejarlo sistemáticamente para mejorar cerca. Es necesario distinguir reconocimiento de optotipos, lectura, contraste y calidad subjetiva antes de atribuir beneficio a un desenfoque meridional.

8. Plano de la lente y prescripción personalizada

Las diferencias entre gafas y lentes de contacto están respaldadas por óptica y estudios de adultos jóvenes, pero faltan series presbiópicas que cuantifiquen cuánto cambia la adición tolerada según ametropía, vértice, convergencia y diseño. Las ecuaciones exactas deben traducirse en herramientas clínicas transparentes.

9. Umbral para derivar o ampliar estudio

No existe una cifra universal de discrepancia que obligue a abandonar la refracción. Modelos prospectivos podrían combinar pérdida de agudeza, variabilidad, asimetría, respuesta al parpadeo y diferencia objetiva-subjetiva para identificar patología sin generar pruebas innecesarias.

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