Capítulo 61. Optimización perioperatoria, seguridad y prevención

PBR-C61-es Versión 0.2 Version 0.2 auditada internamente Evidencia revisada: 2026-08-16 28 referencias

Sinopsis

Una cirugía del cristalino orientada a corregir presbicia comienza antes de entrar en quirófano y no termina al colocar la lente intraocular. La superficie debe permitir mediciones fiables; la historia sistémica y farmacológica ha de traducirse en decisiones; anestesia, pupila y posición deben corresponder a la persona y a la dificultad; la prevención de infección, inflamación, edema macular y picos de presión debe ser eficaz sin resultar impracticable; y el paciente necesita comprender qué hacer, qué esperar y cómo obtener ayuda.

La optimización no consiste en acumular análisis, gotas o aplazamientos. Consiste en reconocer los riesgos que pueden modificar el procedimiento o el resultado, intervenir cuando el beneficio es defendible y comprobar que la intervención ha resuelto la pregunta. Una batería rutinaria de pruebas no compensa una historia incompleta. Un antibiótico intracameral no compensa una antisepsia deficiente. Una superficie tratada pero todavía inestable no permite prometer exactitud. Un folleto que nadie entiende no constituye educación.

En cirugía refractiva del cristalino, los márgenes son especialmente estrechos. Una pequeña variación queratométrica puede cambiar la potencia o el eje; la inflamación o el edema macular pueden degradar una óptica que distribuye luz; y una molestia de superficie puede confundirse con intolerancia a la multifocalidad. El objetivo de este capítulo es convertir la preparación en una cadena explícita de barreras y no en una lista de rituales.

Las recomendaciones de ESCRS, NICE y AAO sostienen una vía común de información, evaluación de riesgo, antisepsia, profilaxis intracameral, control inflamatorio y acceso posoperatorio, con diferencias de contexto y fuerza de evidencia [1-3]. Ninguna elimina el juicio individual. La seguridad surge de unir evidencia, capacidad local, responsabilidad y posibilidad de detenerse.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector deberá ser capaz de:

1. definir cuándo la superficie ocular es suficientemente estable para aceptar la refracción y la potencia corneal;
2. separar evaluación sistémica dirigida de pruebas preoperatorias rutinarias sin finalidad;
3. decidir de forma coordinada ante anticoagulantes, antiagregantes, diabetes, inmunosupresión y otras medicaciones relevantes;
4. identificar riesgo de síndrome de iris flácido intraoperatorio y preparar un escalado farmacológico y mecánico;
5. escoger anestesia y dilatación proporcionadas a cooperación, dificultad y riesgo;
6. construir barreras independientes de antisepsia, esterilidad y antibiótico intracameral;
7. individualizar profilaxis de inflamación, edema macular y elevación de presión intraocular;
8. comparar cirugía bilateral inmediata y diferida sin minimizar el riesgo de una causa común bilateral;
9. diseñar instrucciones, adherencia, señales de alarma y seguimiento según riesgo;
10. auditar el trayecto completo mediante procesos y resultados clínicos y funcionales.

1. El periodo perioperatorio como sistema

1.1. De la indicación al resultado funcional

El periodo perioperatorio comprende al menos seis transiciones: de la indicación a la preparación; de la medición al plan definitivo; del plan al quirófano; del quirófano al domicilio; del domicilio al primer control; y del control temprano al resultado refractivo y funcional. Cada transición puede perder información. Una medicación olvidada en la historia, una topografía realizada sobre una lágrima recién lubricada, una alergia sin describir, una pauta incomprensible o un teléfono que nadie atiende son fallos del mismo sistema.

El resultado presbiópico añade una exigencia: no basta con que la operación sea anatómicamente correcta. Deben conservarse potencia corneal, transparencia, mácula, presión, centrado y superficie en condiciones que permitan usar la óptica elegida. Por eso la prevención no es un apéndice de la cirugía; forma parte de su diseño refractivo.

1.2. Riesgo modificable, riesgo aceptado y riesgo no aceptable

Conviene clasificar cada hallazgo:

• modificable antes de operar: blefaritis activa, queratometría variable, inflamación ocular, pauta farmacológica descoordinada o falta de apoyo domiciliario;
• no modificable, pero adaptable: temblor, anticoagulación esencial, pupila pequeña, glaucoma avanzado o dificultad postural;
• aceptable si se comunica y vigila: incertidumbre refractiva residual, sequedad crónica controlada o necesidad previsible de seguimiento más estrecho;
• incompatible hoy con una intervención electiva: infección activa, descompensación sistémica relevante, inflamación intraocular no controlada, imposibilidad de identificar la lente o ausencia de un circuito estéril seguro.

Esta clasificación evita dos extremos: operar como si todo fuera equivalente o posponer indefinidamente hasta alcanzar una perfección inexistente. La pregunta no es «¿está todo normal?», sino «¿qué cambia la conducta y está resuelto de manera suficiente para esta persona, esta óptica y este día?».

1.3. Cierre de bucle

Toda acción necesita una comprobación. Si se trata la superficie, se repite la medición. Si se cambia un antitrombótico, se registra quién lo indicó y cuándo se reinicia. Si se prevé IFIS, el dispositivo debe estar disponible. Si se prescribe una pauta, el paciente demuestra que puede seguirla. Si se elige seguimiento telefónico, existe un algoritmo que convierte una respuesta preocupante en exploración presencial.

Sin esta última fase, «optimización» puede significar únicamente que se hizo algo. La seguridad exige demostrar que se contestó la pregunta clínica que motivó la acción.

2. Superficie ocular antes de la decisión refractiva

2.1. Por qué la lágrima cambia una lente intraocular

La primera interfaz óptica del ojo es la película lagrimal. La queratometría y la topografía no miden una córnea abstracta: observan reflejos o imágenes que dependen de esa interfaz. Una película inestable altera curvatura aparente, magnitud y eje del astigmatismo, aberraciones y repetibilidad. Si la medición alimenta una LIO tórica, multifocal o EDOF, el error puede afectar simultáneamente foco y calidad.

El algoritmo ASCRS denomina visualmente significativa a la enfermedad de superficie capaz de alterar visión o medición y propone identificarla y tratarla antes de cirugía refractiva o facorrefractiva [4]. La definición es funcional. Una tinción discreta central puede ser más relevante que síntomas intensos con geometría estable; una persona puede negar sequedad y, sin embargo, mostrar una lágrima que no soporta dos capturas concordantes.

2.2. Síntomas y signos no son sustitutos

La anamnesis explora ardor, cuerpo extraño, dolor, visión que fluctúa, lagrimeo, fotofobia, intolerancia a aire, lentes de contacto y gotas. La exploración incluye borde palpebral, pestañas, parpadeo, exposición, menisco, tiempo de ruptura, tinción corneal y conjuntival, epitelio, glándulas de Meibomio y lesiones estructurales. Osmolaridad o marcadores inflamatorios pueden aportar, pero no dictan por sí solos la intervención.

Epitropoulos y colaboradores compararon queratometrías repetidas. El grupo hiperosmolar mostró más variación de K, más cambios de astigmatismo de al menos 1,0 D y más diferencias calculadas de potencia de LIO superiores a 0,5 D; agrupar por síntomas autodeclarados no identificó la misma inestabilidad [5]. La muestra fue limitada y existió financiación comercial. La enseñanza defendible no es usar un umbral aislado, sino no considerar una respuesta subjetiva negativa como certificado de estabilidad.

2.3. Tratar el mecanismo

«Ojo seco» no es una pauta única. El plan puede incluir:

• retirar o reducir toxicidad de conservantes;
• lubricación adecuada al patrón y preferentemente sin conservantes cuando la carga es alta;
• higiene, calor y manejo de disfunción meibomiana;
• tratamiento de blefaritis o infestación cuando se diagnostican;
• control de alergia y exposición;
• antiinflamatorio o inmunomodulación en enfermedad inflamatoria;
• tratamiento de defecto epitelial, distrofia de membrana basal, pterigión, degeneración nodular o anomalía palpebral;
• pausa suficiente de lentes de contacto según material, porte, geometría y respuesta.

No todo hallazgo obliga a posponer. Una blefaritis leve, estable y sin repercusión óptica puede manejarse sin perder una oportunidad quirúrgica valiosa. En cambio, queratometrías discordantes o una lesión epitelial central hacen indefendible seleccionar una óptica de tolerancia estrecha.

2.4. Qué demuestra el tratamiento

Hovanesian y colaboradores estudiaron 75 ojos con signos de sequedad tratados 28 días con ciclosporina 0,09 %. En quienes completaron el estudio, el error absoluto de predicción calculado con la biometría posterior fue 0,33 D frente a 0,39 D con la previa [6]. Es una diferencia modesta en un estudio abierto, sin grupo control y con vínculos comerciales. No prueba superioridad universal del producto ni un plazo obligatorio.

Sí muestra una estrategia útil: conservar la medición anterior, tratar, volver a medir y preguntar si cambian potencia, cilindro, eje o decisión. El desenlace no es solo que disminuya una tinción; es que la medición resulte reproducible y que el paciente entienda que la enfermedad puede persistir después de operar.

2.5. Protocolo de remedición

La segunda visita no debe introducir variabilidad nueva. Se registra hora cuando existe fluctuación circadiana, intervalo desde la última lente de contacto, tratamiento realizado y momento de la última gota. Se evita instilar inmediatamente antes una lágrima viscosa que cambie K. El paciente parpadea, la captura cumple los criterios del dispositivo y se obtienen mediciones repetidas.

La concordancia se juzga según la decisión. Una diferencia irrelevante para una monofocal puede cambiar una tórica de paso pequeño. En una óptica correctora de presbicia se revisan además coma, irregularidad, pupila, calidad y expectativas. Cuando persiste variabilidad no se elige la cifra preferida; se amplía incertidumbre, se busca la causa y se considera una lente más tolerante.

2.6. Proteger la superficie durante y después

Antisepsia, exposición, blefarostato, incisiones, irrigación y colirios pueden empeorar la superficie. La prevención incluye reducir exposición innecesaria, evitar soluciones o formulaciones tóxicas, limitar duplicación de conservantes y tratar precozmente el epitelio. Una córnea hidratada artificialmente al final puede parecer lisa mientras la película domiciliaria continúa inestable.

El paciente debe saber que ardor o fluctuación no prueban que la LIO sea incorrecta. A la inversa, atribuir toda mala calidad a sequedad puede retrasar el diagnóstico de error refractivo, edema macular, descentramiento o patología retinal. La superficie se integra en el diagnóstico diferencial, no se usa como explicación de conveniencia.

3. Historia sistémica y pruebas dirigidas

3.1. Información que cambia el plan

La historia preoperatoria útil no es un inventario sin jerarquía. Debe contestar:

• ¿puede permanecer en decúbito y respirar cómodamente?;
• ¿comprende y puede cooperar durante una intervención despierta?;
• ¿hay cardiopatía, neumopatía, infección o alteración metabólica descompensada?;
• ¿existe diabetes, insuficiencia renal, inmunosupresión o antecedente de mala cicatrización?;
• ¿qué fármacos modifican sangrado, pupila, presión, inflamación, sedación o ayuno?;
• ¿qué reacción ocurrió realmente ante cada «alergia»?;
• ¿quién ayudará con transporte, gotas y urgencias?;
• ¿qué ojo aporta la función y qué consecuencias tendría una complicación?

La respuesta puede cambiar anestesia, horario, profesional responsable, secuencia bilateral, profilaxis o seguimiento.

3.2. Pruebas no rutinarias por defecto

El gran ensayo de pruebas médicas preoperatorias y la revisión Cochrane que lo integra no encontraron menos eventos al realizar sistemáticamente ECG, hemograma o bioquímica antes de catarata. La revisión reunió 21.531 cirugías; hubo 353 eventos con pruebas y 354 sin ellas, sin reducción de cancelaciones [7].

La conclusión no es «no evaluar». Historia, exploración y observaciones clínicas identifican quién necesita una prueba. Una persona con angina nueva, disnea, anemia sintomática, arritmia no estudiada o descompensación renal no se vuelve apta porque el formulario esté completo. Del mismo modo, un paciente estable no obtiene seguridad adicional de repetir análisis sin una decisión asociada.

3.3. Presión arterial y glucemia

La cifra preoperatoria se interpreta con síntomas, tendencia y daño. Dolor, ansiedad o desplazamiento pueden elevar presión. Repetir tras reposo y técnica correcta evita cancelaciones por artefacto. Una urgencia hipertensiva o inestabilidad cardiopulmonar exige atención; una cifra aislada elevada y asintomática no es un umbral universal para todas las unidades.

En diabetes se revisan control, hipoglucemias, retinopatía, edema macular, riñón, infección y pauta del día. La HbA1c informa exposición crónica, pero no predice por sí sola el equilibrio individual de retrasar visión frente a operar. Ayuno, insulina y antidiabéticos dependen de hora, ingesta, sedación y protocolo anestésico. Deben acordarse antes y escribirse de manera inequívoca.

3.4. Ayuno y sedación

La cirugía tópica sin sedación y la cirugía con sedación profunda no comparten el mismo riesgo de aspiración. La política de ayuno se fija con anestesia y normativa local. La persona no debe llegar deshidratada, hipoglucémica o confusa por seguir una instrucción genérica que nadie adaptó.

Si hay fármacos que retrasan vaciamiento gástrico, apnea, reflujo, obesidad o necesidad probable de convertir el plan anestésico, se realiza una evaluación específica. No corresponde a una monografía sustituir recomendaciones anestésicas que cambian; corresponde exigir una política versionada y una decisión documentada.

4. Anticoagulación y antiagregación

4.1. El daño de suspender también cuenta

La facoemulsificación por córnea clara y anestesia tópica suele sangrar poco. Un hematoma subconjuntival visible no equivale a hemorragia que amenaza visión. Suspender una medicación para prevenir ictus, embolia, infarto o trombosis de un stent puede producir un daño más grave que el sangrado que se pretendía evitar.

Maytal y colaboradores compararon 56 ojos con anticoagulantes orales directos no interrumpidos y 172 controles. El hifema fue 1,8 % y 1,7 %, sin diferencia, y no hubo evento tromboembólico [8]. La cohorte es demasiado pequeña para excluir complicaciones raras y se refiere a facoemulsificación, no a todo bloqueo o cirugía combinada.

4.2. Matriz de decisión

Se combinan cuatro dimensiones:

1. Fármaco e indicación: aspirina por prevención secundaria no es equivalente a doble antiagregación reciente; warfarina no es igual a apixabán; una válvula mecánica no es igual a un riesgo trombótico bajo.
2. Función y nivel: INR cuando corresponda, función renal para anticoagulantes directos, última dosis y otros fármacos que aumentan sangrado.
3. Anestesia y operación: tópica, sub-Tenon y bloqueo con aguja tienen perfiles distintos; también cambian cirugía combinada, iris, glaucoma o expectativa de conversión.
4. Capacidad de coordinación: quién prescribe, quién autoriza cambios, cuándo se reinicia y qué hacer si se aplaza la cirugía.

La regla práctica es no suspender por automatismo y no mantener por inercia. Se decide con el profesional responsable cuando el cambio tiene consecuencias sistémicas. La instrucción verbal sin autor y sin fecha es un riesgo.

4.3. Lo que debe quedar en el registro

Se consigna principio activo, dosis, indicación, función renal o INR relevante, técnica anestésica, decisión, responsable, última toma y reinicio. Si se continúa, el equipo lo sabe y adapta anestesia. Si se interrumpe, se evita que el paciente prolongue una suspensión porque la operación se canceló.

5. Pupila e IFIS

5.1. Reconocer el riesgo antes de ver un iris móvil

El síndrome de iris flácido intraoperatorio combina ondulación, prolapso y miosis progresiva. Chang y Campbell observaron una prevalencia próxima al 2 % y una asociación intensa con tamsulosina; la exposición previa también podía estar presente [9]. Preguntar únicamente «¿toma medicación para próstata?» falla en mujeres, indicaciones urinarias distintas, nombres comerciales olvidados y tratamientos antiguos.

La historia debe nombrar alfa-1 antagonistas y registrar exposición pasada. Pseudoexfoliación, diabetes, uveítis, trauma, sinequias y pupila pequeña añaden dificultad, aunque no sean IFIS. Suspender tamsulosina poco antes no elimina de forma fiable la alteración y puede descompensar síntomas urinarios; el paciente no debe hacerlo por su cuenta.

5.2. Preparación escalonada

El plan puede contener:

• midriáticos tópicos y un AINE si está indicado;
• fenilefrina o adrenalina intracameral en formulación segura;
• incisiones bien construidas y parámetros de fluidos moderados;
• viscoelástico apropiado;
• anillo expansor o ganchos disponibles;
• cirujano y equipo con experiencia adecuada;
• decisión de implantar el dispositivo antes de trauma progresivo.

En una serie prospectiva de 50 ojos expuestos a tamsulosina, fenilefrina–ketorolaco en la irrigación se asoció con menos prolapso —12 % frente a 56 %— y menos ondulación grave —4 % frente a 40 %— [10]. No fue un gran ensayo aleatorizado y no convierte ese producto en única solución. El mensaje es anticipar y disponer de varias barreras.

5.3. Consentimiento sin alarmismo

Se explica que la pupila puede necesitar un dispositivo temporal y que ello protege iris y cápsula. El hallazgo no implica por sí solo peor resultado si se maneja. También se explica que una complicación del primer ojo puede cambiar la decisión de operar el segundo el mismo día.

6. Anestesia, posición y comunicación

6.1. Elegir la mínima intensidad adecuada

La anestesia tópica con o sin intracameral permite recuperación rápida y evita la aguja. Sub-Tenon aporta analgesia y cierta aquinesia con un perfil diferente. NICE ofrece ambas como opciones y reserva peribulbar si están contraindicadas; no recomienda retrobulbar rutinaria [2].

Una revisión Cochrane de siete estudios y 742 ojos encontró algo más de dolor intraoperatorio con tópica, con diferencias pequeñas y evidencia insuficiente para comparar complicaciones raras [11]. La elección no se resuelve por popularidad: cooperación, ansiedad, catarata, pupila, duración, audición, barrera idiomática, temblor, anticoagulación y experiencia importan.

6.2. Sedación prudente

La sedación puede ayudar ante ansiedad, dolor postural o intervención prolongada. También puede deprimir respiración, reducir capacidad de seguir instrucciones o producir movimiento. La meta es ansiolisis y confort compatibles con seguridad, no amnesia como requisito.

Antes de cubrir el ojo se acuerda una señal para detenerse y se explica qué sensaciones son esperables: luz, agua, presión leve, sonidos y petición de mirar. Un intérprete se utiliza antes y, si es necesario, durante la intervención conforme a esterilidad. No se supone que quitar el audífono mejore la cooperación; se decide cómo conservar comunicación sin interferir.

6.3. Posición como parte de la anestesia

Insuficiencia cardiaca, EPOC, cifosis, dolor cervical, temblor o claustrofobia pueden impedir decúbito. La posición se prueba antes del día quirúrgico, no al comenzar la lista. Se planifican almohadas, inclinación, oxígeno, microscopio y duración. Si no existe una posición segura, se reconsideran entorno y anestesia.

7. Dilatación y pequeño diámetro

7.1. Medir respuesta, no solo diámetro basal

Se registra diámetro tras el régimen habitual y factores de riesgo. La midriasis pobre cambia dificultad, tiempo, exposición endotelial, riesgo capsular e implantación. Una tórica o multifocal no justifica traumatizar iris para conservar un plan refractivo que dejó de ser seguro.

Las concentraciones y combinaciones se adaptan a riesgo sistémico y formulaciones disponibles. Más fenilefrina no siempre significa mejor pupila ni mayor seguridad. El AINE perioperatorio puede ayudar a mantener midriasis, pero se ponderan superficie, córnea y alergia.

7.2. Umbral para expansión mecánica

La dilatación farmacológica, viscodilatación y dispositivos forman una secuencia, no una competición. El umbral debe adelantarse si hay cápsula frágil, núcleo difícil o IFIS. La expansión tardía, después de prolapso y esfínter traumatizado, pierde parte de su valor preventivo.

C62 explicará la ejecución. En C61 el requisito es más básico: identificar, informar, disponer del dispositivo correcto, asignar competencia y registrar el evento.

8. Antisepsia: reducir carga sin prometer esterilidad

8.1. Povidona yodada

La flora del paciente constituye una fuente importante de microorganismos. En el estudio no aleatorizado de Speaker y Menikoff, la endoftalmitis con cultivo positivo fue 0,06 % con povidona yodada al 5 % y 0,24 % con proteína de plata [12]. Aunque histórico y no aleatorizado, apoya una intervención consolidada por guías y práctica.

La preparación incluye piel periocular, borde, pestañas y fondo de saco con concentración y tiempo de contacto validados. El campo debe aislar pestañas. Si un instrumento toca una zona no estéril, se sustituye. La irrigación posterior no convierte en inútil el contacto previo.

8.2. «Alergia al yodo»

El término puede ocultar irritación, reacción a contraste, marisco o una verdadera reacción a un componente. Yodo es un elemento esencial y no explica por sí solo alergias distintas. Se reconstruyen síntomas, tiempo, tratamiento y producto. No se omite la antisepsia por una etiqueta vaga.

Cuando existe contraindicación real a povidona, se sigue una alternativa acuosa ocular validada. Clorhexidina alcohólica cutánea no se aplica al ojo. Concentración, excipientes y tiempo deben pertenecer a un protocolo oftálmico, no a una extrapolación de cirugía general.

8.3. Párpado y campo

Se pospone ante infección periocular activa que incremente carga o impida un campo fiable. La blefaritis crónica no equivale automáticamente a infección aguda, pero exige control. El equipo revisa integridad del campo, pestañas expuestas, guantes, flujo y material. La prevención es una propiedad del proceso, no de una sola gota.

9. Antibiótico intracameral

9.1. Magnitud del beneficio

El ensayo multicéntrico ESCRS incluyó 16.603 pacientes. La ausencia de cefuroxima intracameral 1 mg en 0,1 mL se asoció con un riesgo total de endoftalmitis 4,92 veces mayor [13]. En el ensayo de Melega, hubo un caso entre 1.818 ojos con moxifloxacino 150 μg en 0,03 mL y siete entre 1.822 controles [14]. Ambos sustentan profilaxis intracameral, pero no autorizan a intercambiar dosis, concentración, volumen o formulación.

La selección depende de licencia, resistencias, alergia, producto disponible y protocolo. La profilaxis tópica prolongada no se usa como sustituto automático y debe ponderar evidencia, superficie y resistencia.

9.2. El error de preparación puede superar el riesgo que previene

El Royal College alertó sobre toxicidad por cefuroxima intracameral preparada desde productos no destinados al ojo o con dilución errónea, incluida toxicidad retinal, edema e inflamación [15]. Una concentración diez veces superior no es «más profilaxis». La misma jeringa y apariencia pueden ocultar contenido distinto.

Se prefieren presentaciones autorizadas o preparación farmacéutica estandarizada. El circuito incluye:

• formulación apta para uso intraocular;
• concentración y volumen escritos;
• preparación por personal competente;
• etiqueta legible e inequívoca;
• doble comprobación independiente;
• trazabilidad de producto, lote y caducidad;
• separación de otras jeringas transparentes;
• registro de administración.

9.3. Alergia a penicilina

La etiqueta «penicilina» no describe el riesgo. El punto clínico RCOphth recomienda reconstruir anafilaxia; si no se sospecha ni confirma, considera apropiada cefuroxima, y ante posible anafilaxia propone valorar moxifloxacino [16]. Es una recomendación contextual, no una autorización para ignorar antecedentes ni para inyectar cualquier preparación alternativa.

Se pregunta por urticaria, angioedema, broncoespasmo, hipotensión, exantema tardío, intolerancia digestiva y tiempo. La decisión se documenta. El área quirúrgica conserva capacidad de reconocer y tratar anafilaxia aunque la anestesia sea tópica.

9.4. Endoftalmitis y síndrome tóxico

La endoftalmitis infecciosa y el síndrome tóxico de segmento anterior pueden comenzar con inflamación intensa, pero requieren respuestas diferentes. Inicio, dolor, vítreo, distribución, bilateralidad y relación con lotes orientan; ninguno debe usarse para demorar evaluación urgente. Un conglomerado activa revisión de esterilización, detergentes, soluciones, viscosuplementos, fármacos, concentraciones y lotes.

10. Inflamación y edema macular

10.1. Riesgo basal

Se identifican diabetes y grado de retinopatía, uveítis y duración de quietud, edema previo, oclusión venosa, membrana epirretiniana, prostaglandinas, operación complicada, pérdida vítrea y manipulación del iris. Una OCT macular preoperatoria puede revelar enfermedad que modifica pronóstico o profilaxis.

La inflamación esperable no debe confundirse con una cantidad inocua para todos. Una persona con nervio glaucomatoso puede no tolerar esteroide intensivo; una córnea frágil puede sufrir con múltiples gotas; una retina diabética puede requerir coordinación con retina. La pauta correcta es la que controla el riesgo sin crear otro mayor.

10.2. PREMED en no diabéticos

PREMED 1 aleatorizó 914 pacientes no diabéticos a bromfenaco, dexametasona o combinación. El edema macular clínicamente significativo a 12 semanas ocurrió en 3,6 %, 5,1 % y 1,5 %, respectivamente [17]. La combinación obtuvo ventaja dentro de esas dosis y duraciones. No demuestra equivalencia entre todos los AINE, corticoides o pautas ni obliga a medicar igual a un ojo de bajo riesgo y a uno con uveítis.

10.3. PREMED en diabetes

PREMED 2 estudió 213 pacientes diabéticos que ya recibían bromfenaco y dexametasona. La triamcinolona subconjuntival redujo espesor macular y ningún paciente que la recibió desarrolló edema cistoide; bevacizumab intravítreo no mostró efecto significativo en los desenlaces principales [18]. El tamaño fue limitado y el resultado no convierte una intervención en obligación universal.

Antes de añadir depósito esteroideo se valora respuesta hipertensiva, glaucoma, infección y capacidad de seguimiento. Bevacizumab puede estar indicado por enfermedad retinal, pero no se usa como profilaxis inespecífica porque «el paciente es diabético».

10.4. Una pauta que puede cumplirse

La receta explicita principio activo, concentración, ojo, inicio, frecuencia, descenso, duración y conducta ante olvido. Si dos frascos contienen la misma clase, se evita duplicación accidental. Se comprueba técnica y apoyo.

Los regímenes sin gotas o con administración perioperatoria pueden reducir carga, pero también añaden riesgos de formulación, presión, opacidad o incapacidad de retirar un depósito. Se comparan en cada contexto; no se venden como ausencia de seguimiento.

11. Presión intraocular

11.1. Mecanismos y momento

Viscoelástico retenido, material, pigmento, inflamación, esteroide, bloqueo pupilar y cierre angular pueden elevar PIO. Muchos picos ocurren antes del control convencional. Un valor normal al día siguiente no demuestra que no existió un pico; un pico breve no tiene el mismo significado en un nervio sano que en glaucoma avanzado.

La prevención técnica pertenece a C62: herida competente, cámara estable y retirada adecuada. La prevención farmacológica y de seguimiento se decide en C61.

11.2. Evidencia de profilaxis

La revisión de Kanjee reunió 30 ensayos y 2.986 ojos sanos. La medicación redujo PIO 3,87 mmHg a las 2–8 horas y 2,69 mmHg a las 12–24 horas; el efecto se había disipado después de un día y varió entre clases [19]. La población no representa bien glaucoma avanzado ni todos los ojos complejos.

No se trata automáticamente a todos. Se consideran daño, ángulo, PIO basal, pseudoexfoliación, longitud axial, viscoelástico, glaucoma combinado y respuesta a esteroides. También se revisan contraindicaciones: broncoespasmo y bradicardia para betabloqueante, riñón y electrolitos para acetazolamida, alergia y medicación sistémica.

11.3. Plan de alto riesgo

Antes de operar se define:

• medicación que continúa;
• agente profiláctico y momento si se usa;
• hora de medida posoperatoria;
• valor o cuadro que requiere tratamiento;
• vía de acceso si aparece dolor, náusea, cefalea o visión borrosa;
• responsable de ajustar esteroide.

La ausencia de revisión presencial al día siguiente solo es segura si existe un sustituto capaz de responder a la pregunta clínica. Una llamada no mide PIO.

12. Cirugía bilateral: inmediata o diferida

12.1. Beneficios y costes de aprender

La cirugía bilateral inmediata —ISBCS— ofrece rehabilitación binocular rápida, una sola preparación, menos desplazamientos y menos intervalo anisometrópico. La diferida —DSBCS— permite observar refracción, posición de LIO, córnea, presión, inflamación, retina y experiencia del primer ojo antes de planificar el segundo.

BICAT-NL incluyó 865 personas seleccionadas de bajo riesgo. El 97 % de segundos ojos en ISBCS y el 98 % en DSBCS quedaron dentro de 1,0 D del objetivo; no hubo endoftalmitis, los eventos fueron comparables y el coste social fue menor con ISBCS [20]. El ensayo apoya no inferioridad en candidatos apropiados, no en todos los ojos ni para eventos extremadamente raros.

12.2. Riesgo infeccioso bilateral

El registro sueco analizó 1.457.172 extracciones, incluidas 92.238 ISBCS. Hubo 14 endoftalmitis en el grupo inmediato, 0,0152 %, y un paciente desarrolló infección bilateral [21]. La tasa menor que unilateral refleja, al menos en parte, selección. La revisión Cochrane halló resultados refractivos semejantes y menores costes, pero estimaciones imprecisas de endoftalmitis y complicaciones raras [22].

La comunicación correcta es doble: el riesgo observado es muy bajo con protocolos estrictos y no es cero. No se presenta la ausencia de casos bilaterales en una serie como imposibilidad biológica.

12.3. Dos operaciones completamente separadas

Los principios iSBCS exigen tratar cada ojo como un procedimiento autónomo [23]. Entre ojos se realiza nuevo lavado, guantes, campo e instrumental; se utilizan soluciones y medicamentos independientes y lotes diferentes cuando sea razonable; se repite pausa; y se administra profilaxis intracameral a cada ojo.

La separación previene contaminación cruzada y causa común. Un error de dilución o lote compartido puede lesionar ambos ojos aunque los instrumentos sean distintos. Por eso fármacos, viscoelásticos, líquidos y LIO también forman parte de la independencia.

12.4. Criterios para detener el segundo ojo

Después del primero se evalúan integridad capsular, vítreo, herida, córnea, estabilidad, implante, material, esterilidad y estado sistémico. Se difiere el segundo ante rotura capsular, pérdida vítrea, complicación significativa, duda de producto, evento anestésico o cualquier incertidumbre que altere el balance.

La lista quirúrgica no crea obligación. El consentimiento a ISBCS incluye consentimiento a que solo se opere un ojo si la seguridad lo exige.

12.5. Selección

Se favorece cirugía diferida cuando:

• el error refractivo del primer ojo puede cambiar de manera útil el segundo;
• hay cálculo difícil, córnea irregular o objetivo asimétrico incierto;
• existe riesgo bilateral de edema corneal o macular;
• hay uveítis, infección, inmunosupresión relevante o retina activa;
• una complicación bilateral tendría impacto especialmente grave;
• el paciente prefiere aprender de la primera experiencia.

ISBCS puede ser razonable en bajo riesgo, con indicación bilateral, preferencia informada, equipo experimentado y separación completa. Necesitar anestesia general con riesgo o gran carga de desplazamiento puede aumentar su valor. La decisión nunca se basa solo en eficiencia institucional.

13. Educación y adherencia

13.1. Antes del día de cirugía

La información llega con tiempo suficiente para decidir y organizar ayuda. Incluye:

• objetivo refractivo y posible necesidad de gafas;
• tipo de anestesia y sensaciones;
• medicación que se mantiene o modifica;
• ayuno si corresponde;
• transporte y actividad;
• gotas y apoyo necesario;
• posibilidad de diferir el segundo ojo;
• signos de alarma y contacto.

Se adapta a idioma, visión, audición, cognición y alfabetización. El cuidador participa con permiso. Una hoja en letra pequeña entregada tras sedación no satisface la necesidad.

13.2. Enseñar gotas mediante demostración

El paciente o cuidador identifica ojo y frasco, se lava las manos, evita tocar pestañas, obtiene una gota y respeta intervalos. El profesional utiliza teach-back: «muéstreme cómo lo hará» y «explíqueme qué haría si olvida una dosis». Así aparecen problemas de fuerza, temblor, cuello, lectura o memoria.

Se puede simplificar horario, usar tabla con colores sin depender solo del color, temporizador, dispositivo de ayuda o cuidador. El nombre comercial no sustituye el principio activo. Si cambia la pauta, se entrega una versión nueva y se retira la antigua.

13.3. Recordatorios y comunicación bidireccional

En 98 pacientes, nueve mensajes bidireccionales añadidos a la atención habitual se asociaron con adherencia alta al día 7 en 96 % frente a 73 % y asistencia al día 30 en 100 % frente a 88 % [24]. Es un estudio pequeño y contextual; no prueba que una aplicación sea superior a una llamada, una tabla o un cuidador.

El componente valioso es el bucle: recordatorio, posibilidad de preguntar, triage y respuesta. Una aplicación que genera alertas sin personal responsable puede crear falsa seguridad. Debe existir alternativa no digital y protección de datos.

14. Señales de alarma y acceso

14.1. El paciente no debe hacer el diagnóstico

La instrucción debe describir cambios y acción. Requieren contacto urgente, según el circuito local:

• pérdida visual o empeoramiento después de una mejoría;
• dolor intenso, creciente o asociado a náusea y vómito;
• enrojecimiento marcado o inflamación creciente;
• fotofobia importante o secreción;
• sombra, cortina, destellos nuevos o aumento brusco de moscas volantes;
• traumatismo, herida sospechosa o incapacidad para administrar medicación.

Una leve sensación arenosa o visión inicialmente velada puede ser esperable, pero no se usa una lista para negar atención. Ante duda, se evalúa.

14.2. Endoftalmitis: rara y trascendente

El registro IRIS encontró endoftalmitis aguda en 3.629 de 8.542.838 ojos, 0,04 %. A tres meses, la agudeza media entre casos fue aproximadamente 20/100, aunque la variabilidad fue grande [25]. Informar «es rara» sin explicar acceso puede tranquilizar de forma peligrosa; exagerarla impide una decisión equilibrada.

Mirzania y colaboradores analizaron 133 ojos con endoftalmitis. Presentarse tres días o más después del inicio se asoció con peor visión inicial y a seis meses; el dolor no impulsó de forma fiable una consulta más temprana [26]. Por eso no se enseña solo «dolor»: el empeoramiento visual es una alarma aunque el ojo duela poco.

14.3. Un teléfono que funciona

La instrucción contiene un número operativo, horarios, alternativa fuera de horario y lugar de evaluación. El profesional verifica que paciente y cuidador lo han guardado. El mensaje «acuda a urgencias» es insuficiente si urgencias no dispone de oftalmología o desconoce el implante y la fecha.

El alta registra ojo, procedimiento, lente, complicaciones, fármacos intracamerales, alergias, pauta y contacto. Esa información acompaña al paciente si consulta fuera del centro.

15. Seguimiento estratificado

15.1. Cada visita debe tener una pregunta

La revisión temprana puede valorar herida, cámara, córnea, PIO, posición de LIO, inflamación, retina, gotas y comprensión. No todos necesitan las mismas mediciones al mismo tiempo. NICE permite omitir revisión presencial del primer día tras cirugía no complicada, siempre que existan procesos de detección y acceso rápido [2].

Una revisión sistemática de siete estudios, 2.113 cirugías y 1.994 pacientes no encontró diferencias significativas de complicaciones o agudeza entre seguimiento telefónico y presencial en comparaciones disponibles, pero la evidencia fue limitada y mayoritariamente observacional [27]. La conclusión es aplicable a seleccionados, no a glaucoma avanzado, operación complicada o persona incapaz de autovigilarse.

15.2. Intensificar por riesgo

Se considera control específico en:

• glaucoma avanzado, ángulo estrecho o alto riesgo de pico;
• edema corneal o endotelio vulnerable;
• rotura capsular, pérdida vítrea o manipulación del iris;
• uveítis, diabetes con retinopatía o edema previo;
• dolor, mala visión, adherencia incierta o ausencia de cuidador;
• ISBCS con cualquier factor que aumente consecuencia bilateral.

La fecha de una consulta no es una red de seguridad si el paciente no puede llegar. Transporte, teleconsulta, profesional local y vía de derivación se diseñan antes.

15.3. Uveítis e inmunosupresión

Un análisis IRIS de 9.742.773 cirugías encontró endoftalmitis en 0,058 % del grupo de referencia, 0,468 % con uveítis, 0,137 % bajo inmunosupresión/corticoides sistémicos sin uveítis y 0,964 % cuando coexistían uveítis y tratamiento sistémico [28]. Los códigos y la selección impiden atribuir causalidad simple, pero demuestran que el riesgo promedio no describe esos pacientes.

Se coordina quietud inflamatoria, profilaxis, tratamiento sistémico, retina y seguimiento. Una cirugía electiva bilateral inmediata suele requerir especial prudencia. No se suspende inmunosupresión sin valorar rebrote y enfermedad sistémica.

16. Algoritmos prácticos

16.1. Semáforo de superficie

Verde: medidas repetibles, epitelio y película aceptables para la óptica, síntomas comprendidos. Se continúa.

Ámbar: hallazgo tratable o discordancia que puede cambiar potencia/eje. Se trata y remide; el plan no se cierra.

Rojo: defecto epitelial, infección, inflamación activa, lesión que altera geometría o mediciones no defendibles. Se pospone la decisión refractiva.

El color pertenece a la decisión y puede variar con la lente. Una superficie ámbar para multifocal puede ser aceptable para una monofocal si el presupuesto y preferencia lo justifican.

16.2. Algoritmo farmacológico preoperatorio

1. Conciliar principio activo, dosis, indicación y última toma.
2. Señalar antitrombótico, alfa-1 antagonista, inmunosupresor, antidiabético, corticoide y gotas.
3. Preguntar qué cambiaría anestesia o cirugía.
4. Coordinar con prescriptor cuando exista riesgo sistémico.
5. Emitir una instrucción única escrita.
6. Verificar el día quirúrgico sin inducir cambios improvisados.
7. Registrar reinicio y responsable.

16.3. Paquete preventivo de endoftalmitis

• ausencia de infección ocular/periocular activa relevante;
• antisepsia de piel y superficie con producto ocular validado;
• aislamiento de pestañas y campo íntegro;
• instrumental y soluciones trazables;
• herida estable;
• antibiótico intracameral correcto en formulación, concentración y volumen;
• alergia y plan de anafilaxia;
• educación sobre pérdida visual, dolor y enrojecimiento;
• acceso inmediato y vigilancia de conglomerados.

Ningún elemento autoriza omitir otro.

16.4. Decisión ISBCS

Preguntas obligatorias:

1. ¿Existe indicación y consentimiento para ambos ojos?
2. ¿El riesgo ocular y sistémico es bajo y la cirugía previsible?
3. ¿Aprender del primer resultado podría cambiar mucho el segundo?
4. ¿Puede garantizarse separación completa, incluidos lotes y fármacos?
5. ¿El equipo puede detener el segundo ojo sin presión logística?
6. ¿El paciente comprende beneficio, incertidumbre y posible complicación bilateral?
7. ¿Existe seguimiento y rescate para ambos ojos?

Una sola respuesta negativa relevante puede inclinar hacia cirugía diferida.

16.5. Alta segura

Antes de salir, se confirma identidad, ojo u ojos, procedimiento, lente, incidencias, medicación, protector, actividad, transporte, primera revisión y contacto. El paciente o cuidador explica con sus palabras:

• qué gotas usa y cuándo;
• qué molestias pueden ser esperables;
• qué cambios requieren llamada inmediata;
• a qué número llama de noche;
• qué no debe hacer, incluido conducir hasta autorización.

17. Auditoría de calidad

17.1. Procesos

Indicadores posibles:

• proporción de medidas repetidas por superficie inestable y cambio resultante de plan;
• conciliación documentada de antitrombóticos y alfa-1 antagonistas;
• porcentaje de alergias con reacción descrita;
• disponibilidad y uso planificado de expansores pupilares;
• trazabilidad y doble comprobación de antibiótico intracameral;
• adhesión al paquete de antisepsia;
• entrega y teach-back de instrucciones;
• acceso fuera de horario probado;
• separación completa en ISBCS y tasa de aplazamiento del segundo ojo por seguridad.

17.2. Resultados

Se vigilan endoftalmitis, síndrome tóxico, inflamación prolongada, edema macular, picos de PIO, daño de iris, cancelaciones, visitas no programadas, errores de medicación, adherencia, eventos sistémicos y resultados refractivos. Se estratifica por diabetes, uveítis, glaucoma, ISBCS, técnica anestésica, tipo de LIO y complicación.

Una tasa baja no prueba que todas las barreras funcionen; los eventos son raros. Los casi fallos —jeringa detectada, fármaco que no debía suspenderse, lote compartido evitado, paciente que no podía instilar— ofrecen aprendizaje antes del daño.

17.3. Resultados funcionales

En cirugía presbiópica se añaden calidad visual, fluctuación, disfotopsias, independencia de gafas, lectura, conducción, satisfacción y carga del tratamiento. Una profilaxis que reduce edema anatómico pero empeora superficie o presión debe evaluarse como conjunto. La seguridad no termina en agudeza corregida.

18. Puntos clave

• Optimizar significa intervenir sobre un riesgo relevante y comprobar que la pregunta quedó resuelta.
• La película lagrimal forma parte de la medición; ausencia de síntomas no garantiza estabilidad.
• Tras tratar superficie se repiten las medidas que determinan potencia, toricidad y selección de LIO.
• Las pruebas sistémicas se solicitan por historia, exploración, anestesia o decisión; una batería rutinaria no reduce eventos.
• Anticoagulación y antiagregación no se suspenden automáticamente; también existe daño tromboembólico.
• Tamsulosina actual o pasada y otros riesgos de pupila deben conocerse antes; el paciente no modifica tratamiento por su cuenta.
• Anestesia tópica y sub-Tenon son opciones; se escoge según persona, operación y capacidad de cooperación.
• La povidona yodada, la esterilidad del circuito y el antibiótico intracameral son barreras independientes.
• La formulación, concentración y volumen intracamerales no se extrapolan entre productos.
• Inflamación, edema macular y PIO requieren profilaxis estratificada, no la misma pauta para todos.
• ISBCS puede ser eficaz en seleccionados, pero exige dos operaciones separadas y capacidad real de cancelar la segunda.
• El paciente no debe diagnosticar una complicación: reconoce cambios y activa una vía de urgencia funcional.
• La teleconsulta es un modo de seguimiento para seleccionados, no un sustituto universal de PIO, lámpara u OCT.
• Las fichas educativas requieren validación con pacientes antes de llamarse ayudas de decisión.

19. Controversias

19.1. ¿Cuándo está «estable» la superficie?

No existe un umbral universal que combine síntomas, tinción, osmolaridad y repetibilidad. El estándar debe ser proporcional a la decisión óptica. Esta flexibilidad es clínicamente sensata, pero dificulta comparar protocolos y puede permitir sesgo hacia operar o posponer.

19.2. ¿Qué antitrombóticos continuar?

La faco tópica tiene riesgo hemorrágico bajo, pero la evidencia de anticoagulantes directos sigue siendo menor que la de aspirina o warfarina. Bloqueos, cirugía combinada, función renal y doble antiagregación necesitan matrices específicas. La coordinación puede ser más importante que una regla oftálmica universal.

19.3. ¿Cuál es el mejor antibiótico intracameral?

Cefuroxima dispone del ensayo europeo histórico; moxifloxacino tiene ensayos y uso amplio en otros contextos. Licencia, formulación, resistencia, alergia y toxicidad cambian la elección. La comparación no puede separarse de calidad farmacéutica.

19.4. ¿Combinación antiinflamatoria para todos?

PREMED favoreció combinación en no diabéticos dentro de su protocolo, pero el beneficio absoluto, el riesgo de superficie y la carga difieren. El tratamiento universal puede prevenir algunos edemas y causar toxicidad o incumplimiento en otros.

19.5. ¿ISBCS como nueva norma?

La evidencia apoya eficacia, satisfacción y eficiencia en seleccionados. La imposibilidad de estimar con precisión eventos bilaterales raros y la pérdida de aprendizaje del primer ojo sostienen DSBCS. La mejor estrategia depende de riesgo, infraestructura y preferencia, no solo de productividad.

20. Lagunas de conocimiento

• Criterios validados de estabilidad de superficie para monofocal, tórica, EDOF y multifocal.
• Ensayos independientes de tratamiento preoperatorio con resultado refractivo y funcional.
• Datos suficientes de anticoagulantes directos, doble antiagregación y bloqueos regionales.
• Comparaciones de estrategias IFIS por complicaciones y función, no solo diámetro.
• Farmacovigilancia internacional de antibióticos intracamerales, errores y síndrome tóxico.
• Profilaxis de edema guiada por OCT, retina, diabetes, uveítis y riesgo hipertensivo.
• Predicción de picos de PIO en glaucoma y métodos de medición domiciliaria fiables.
• Registros capaces de estudiar causas comunes y eventos bilaterales en ISBCS.
• Estrategias de gotas simplificadas que preserven eficacia, superficie y equidad.
• Validación de instrucciones y teach-back en diferentes niveles de alfabetización.

21. Líneas de investigación

1. Cohortes prospectivas que definan variabilidad de K clínicamente relevante para cada familia de LIO.
2. Ensayos pragmáticos que comparen tratar-remedir frente a medición única en resultado refractivo.
3. Registro perioperatorio de antitrombóticos vinculado a eventos oculares y sistémicos.
4. Estudios adaptativos de IFIS con escalado previo y resultados capsulares, endoteliales e iridianos.
5. Redes de farmacovigilancia con formulación, lote, dosis y clústeres de inflamación.
6. Modelos de profilaxis macular y de PIO calibrados por subgrupo y evaluados prospectivamente.
7. Seguimiento de ISBCS con denominadores internacionales y auditoría de separación.
8. Ensayos de educación que midan comprensión, técnica de gotas, consulta oportuna y visión.
9. Sistemas híbridos de seguimiento que asignen presencia, teléfono o sensor según riesgo.
10. Coproducción y validación bilingüe de la ficha PBR-P61 antes de uso asistencial.

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