Capítulo 71. LIO bifocales, trifocales y panfocales: diseños y rendimiento comparado

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Sinopsis

La evolución desde las lentes intraoculares bifocales hasta las trifocales y las llamadas de rango completo respondió a una limitación práctica: ver bien de lejos y a una distancia próxima no garantiza desenvolverse frente a un ordenador, reconocer un rostro al otro lado de una mesa o leer el cuadro de mandos. Añadir una tercera concentración de potencia puede rellenar ese intervalo, pero no crea luz ni elimina la imagen desenfocada. Redistribuye el rendimiento y modifica qué distancias, contrastes y tareas resultan más fáciles.

Comparar estas lentes exige más que ordenar etiquetas. Hay bifocales de adición alta o baja, refractivas, difractivas, sectoriales y apodizadas; trifocales que generan el intermedio mediante perfiles diferentes; e híbridos descritos como panfocales o de rango continuo. Dos plataformas con el mismo número de focos pueden presentar curvas de desenfoque, dependencia pupilar, halos y tolerancia al error residual muy distintos. El nombre comercial no sustituye a la curva ni a la experiencia funcional.

La evidencia comparativa indica, con certeza baja, que las trifocales suelen mejorar la agudeza intermedia y la continuidad del rango respecto a bifocales orientadas a cerca, mientras las diferencias medias en lejos y cerca son pequeñas. Esa ventaja no se transforma automáticamente en lectura más rápida, mayor contraste, conducción nocturna más segura o satisfacción superior. La función depende de la distancia de trabajo, el tamaño y contraste del objeto, la binocularidad y el modo de medir.

Este capítulo enseña a comparar diseños mediante una matriz común: agudeza por distancia, forma de la curva, lectura, independencia de gafas, sensibilidad al contraste, condiciones mesópicas, fenómenos visuales, durabilidad y certeza. No selecciona todavía al candidato ni prescribe una plataforma. Su objetivo es que el clínico pueda pasar de «¿cuántos focos tiene?» a una pregunta más útil: «¿qué rango ofrece, con qué coste y con qué solidez se ha demostrado?».

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

• explicar por qué bifocalidad, trifocalidad y rango completo no forman una escala universal de calidad;
• distinguir una bifocal de adición próxima de una bifocal de baja adición o prioridad intermedia;
• describir distintas maneras de generar un foco intermedio;
• relacionar adición efectiva, vergencia y distancia de trabajo sin usar conversiones rígidas;
• interpretar agudeza multidistancia y curva de desenfoque como medidas complementarias;
• diferenciar agudeza de lectura, velocidad máxima, tamaño crítico y comodidad sostenida;
• evaluar independencia de gafas con una definición por tarea y frecuencia;
• interpretar contraste, mesopia y pupilometría sin inferirlos desde la agudeza fotópica;
• ponderar ensayos directos, metaanálisis convencional y metaanálisis en red;
• reconocer heterogeneidad clínica, óptica y metodológica entre plataformas;
• integrar opacificación capsular y cambio de necesidades en la evaluación longitudinal; y
• comunicar resultados comparativos sin prometer una superioridad no demostrada.

1. La comparación empieza por formular bien la pregunta

«¿Es mejor una trifocal que una bifocal?» parece una pregunta directa, pero omite el comparador, la distancia, el desenlace, el paciente y el tiempo. Una trifocal puede superar a una bifocal de adición alta a 80 cm y ser indistinguible a 40 cm; una bifocal de adición baja puede comportarse como una solución intermedia y no como la bifocal próxima que representaba el grupo control. Si se mezclan, la media pierde significado.

La revisión Cochrane actualizada en 2023 encontró solo cinco ensayos europeos y 175 participantes para la comparación bifocal-trifocal. La certeza se consideró baja; a un año, la información procedía principalmente de dos estudios con 107 participantes y faltaban resultados sólidos de contraste y calidad de vida [1]. Esta base obliga a abandonar dos extremos: no es razonable negar la mejoría intermedia observada, pero tampoco presentarla como prueba de superioridad global.

La comparación histórica entre multifocal y monofocal ofrece un contexto distinto. En veinte ensayos, la multifocalidad produjo una visión lejana generalmente semejante, mejor visión próxima y menor dependencia de gafas, acompañadas de más halos y glare [2]. Esa conclusión explica el intercambio fundamental, pero agrupa tecnologías antiguas y modernas y no decide qué distribución multifocal es preferible.

Conviene formular la pregunta con una estructura explícita:

• población: catarata, recambio refractivo, edad, refracción y comorbilidad;
• intervención: modelo exacto, potencia, adición, mecanismo y bilateralidad;
• comparador: modelo exacto y objetivo refractivo;
• desenlace: distancia y corrección, curva, lectura, contraste, PROM o complicación;
• condiciones: fotopia o mesopia, pupila, monocularidad o binocularidad; y
• tiempo: estabilización inicial, un año o seguimiento tardío.

Una diferencia que favorece a una lente en uno de estos ejes puede coexistir con otra que favorezca al comparador. El resultado clínico es un perfil, no una medalla única.

2. De dos focos a un rango funcional más continuo

2.1. La lógica de la bifocalidad

La bifocal clásica asigna dos concentraciones principales de potencia: lejos y cerca. Entre ambas, el ojo puede utilizar la profundidad de campo de cada foco, la suma binocular y la tolerancia de la tarea. Cuando la separación dióptrica es alta, se obtiene una cerca potente y aparece con frecuencia un valle intermedio. Reducir la adición desplaza el segundo foco hacia una distancia mayor y puede rellenar el intermedio, a costa de letra fina próxima.

El término no especifica el mecanismo. Una bifocal refractiva zonal depende del área pupilar expuesta a cada potencia. Una sectorial distribuye regiones por meridiano. Una difractiva utiliza órdenes y puede mantener posiciones focales con menor dependencia geométrica de la pupila, aunque su eficiencia y el balance de energía sigan cambiando. La apodización modifica la altura o perfil de los escalones para redistribuir energía con apertura.

La terminología regulatoria y la clasificación funcional contemporánea tampoco se deducen del número de focos: una describe requisitos de investigación y la otra el rango demostrado por la curva [3,4].

Por tanto, el «valle bifocal» no es inevitable en el mismo lugar ni con la misma profundidad. Depende de la adición, de la anchura óptica de los focos, de aberraciones, pupila, córnea y refracción. Una bifocal de baja adición puede ofrecer buen intermedio, pero no debe rebautizarse automáticamente como EDOF: la categoría funcional requiere una curva y un criterio.

2.2. Qué añade una trifocal

Una trifocal intenta crear una tercera región útil entre lejos y cerca. Puede hacerlo mediante un perfil difractivo que combina dos estructuras, una modulación sinusoidal de fase, zonas refractivas o una solución híbrida. En un diseño difractivo sinusoidal, por ejemplo, la forma y amplitud de la modulación permiten distribuir energía entre tres órdenes, pero el rendimiento final depende del sistema completo y no del número tres [5].

El foco intermedio puede situarse aproximadamente alrededor de 60, 66, 70 u 80 cm, según la adición y el plano. No son distancias equivalentes. Una persona que trabaja a 55 cm con un portátil no se beneficia necesariamente de la misma manera que otra que usa un monitor a 80 cm. La «visión intermedia» debe medirse a la distancia real, no como casilla administrativa.

El tercer foco puede elevar la curva en el valle, pero la energía procede del mismo haz incidente. Algunos diseños toman una porción del foco lejano o próximo; otros amplían las respuestas mediante aberración. La consecuencia puede ser una curva más continua y, al mismo tiempo, un contraste ligeramente menor en alguna vergencia. La ingeniería intenta optimizar ese compromiso, no abolirlo.

2.3. «Panfocal», «rango completo» y «continuo»

Estas palabras aspiran a expresar utilidad desde lejos hasta cerca. Son comprensibles para comunicación comercial, pero científicamente incompletas. Ninguna lente proporciona agudeza idéntica en cada centímetro, bajo todos los contrastes y pupilas. Debe demostrarse el intervalo, el umbral y la forma de transición.

La norma ISO vigente reconoce categorías de lentes de visión simultánea y establece requisitos de investigación clínica [3]. La clasificación funcional basada en curvas separa profundidad de campo parcial y completa y caracteriza la transición hacia cerca [4]. Una plataforma puede denominarse trifocal por su mecanismo y, además, clasificarse funcionalmente por el rango observado. «Panfocal» solo aporta información si se acompaña de esa evidencia.

En esta obra, «rango completo» se utilizará como descripción funcional demostrada o como denominación literal de un producto, nunca como sinónimo automático de ausencia de gafas, ausencia de halos o superioridad.

3. Bifocales: una familia, no un único comparador

3.1. Adición alta, media y baja

La adición alta prioriza una distancia próxima corta. Si el segundo foco efectivo ronda 3,0 D, la relación geométrica sugiere aproximadamente 33 cm; si ronda 2,0 D, sugiere 50 cm. La realidad clínica se desplaza por el plano de la LIO, la posición efectiva, la potencia ocular y la profundidad de campo.

En una serie de veinte ojos con dos bifocales refractivas sectoriales, la de adición media mantuvo mejor función hasta 50 cm y la de adición alta priorizó cerca hasta 25 cm [6]. La muestra no permite comparar familias, pero muestra el error de llamar «bifocal» a un control sin declarar su adición. Según el modelo elegido, una trifocal puede estar rellenando un valle grande o compitiendo con una bifocal ya orientada a intermedio.

La baja adición puede resultar atractiva para ordenador, conducción diurna o movilidad, con gafas para letra pequeña. Su perfil se aproxima a algunas monofocales mejoradas o EDOF, pero los mecanismos y las curvas no son idénticos. C74 abordará esa frontera.

3.2. Refractiva, difractiva y segmentaria

Una bifocal refractiva concéntrica puede cambiar de balance con la pupila: si la zona central se dedica a lejos o cerca, la miosis tendrá efectos distintos. Una segmentaria puede preservar más energía en cada región y producir una PSF direccional. La orientación, el centrado y la relación con el eje visual importan.

La bifocal difractiva reparte energía entre órdenes y superpone una imagen desenfocada en cada tarea. Su apodización puede favorecer lejos con pupila grande. Eso no significa que toda difractiva sea más pupilo-independiente en la experiencia completa; aberración, eficiencia y luz policromática continúan interactuando.

Cuando se informa que una trifocal supera a «una bifocal», no debe generalizarse a estas variantes. Se compara una pareja concreta, con su material, asfericidad, filtro, geometría y adición.

3.3. Vigencia clínica

La bifocal de cerca no es simplemente tecnología obsoleta. Puede proporcionar lejos y cerca sólidos en una persona cuyas tareas intermedias sean limitadas, y algunos diseños conservan buen contraste. También puede formar parte de estrategias complementarias entre ojos. La pregunta no es si tiene menos focos, sino si su perfil coincide con el objetivo y si el coste perceptivo resulta aceptable.

La trifocalidad ha reducido la razón para aceptar un valle intermedio en muchos candidatos. Sin embargo, una categoría más nueva no invalida por sí sola los resultados tardíos, el historial de material o la experiencia quirúrgica de una bifocal. La decisión por paciente pertenece a C72; la comparación debe permanecer neutral.

4. Trifocales: distintas rutas hacia el intermedio

4.1. Combinación de adiciones

Algunas trifocales difractivas combinan dos perfiles bifocales. La interacción genera focos de lejos, intermedio y cerca, y puede superponer órdenes coincidentes para reforzar una vergencia. Otras utilizan una modulación continua o sinusoidal. El perfil microscópico determina eficiencia, cromatismo y distribución pupilar.

El esquema de tres picos es pedagógico, no necesariamente el aspecto clínico de la curva. La córnea y la pupila ensanchan o desplazan respuestas; la binocularidad rellena valles; la refracción residual traslada el conjunto. Una curva con tres máximos puede sentirse continua, y una plataforma llamada «continua» puede conservar ondulaciones.

4.2. Prioridad asimétrica de distancias

No todas reparten energía de manera igual. Puede existir prioridad lejana, un intermedio reforzado o una cerca especialmente próxima. El diámetro difractivo, la apodización y la potencia de adición modifican ese balance. Comparar «trifocal A» y «trifocal B» requiere informar, al menos, agudeza a las mismas distancias y curva con el mismo método.

La igualdad en UDVA no implica igual tolerancia a desenfoque. Una lente puede alcanzar 0,0 logMAR en emetropía y caer con rapidez ante 0,5 D residual; otra puede tener un pico algo menor y un intervalo más robusto. Para una cirugía presbiópica, la anchura y estabilidad del rango pueden importar más que la mejor letra en una visita.

4.3. Híbridos y denominaciones transversales

Los productos híbridos combinan difracción, extensión de foco o perfiles refractivos. Pueden estar etiquetados como trifocales, multifocal-EDOF o rango continuo según jurisdicción y fabricante. La nomenclatura no permite anticipar si priorizarán 40 o 60 cm, ni su halo.

La comparación honesta debe describir el mecanismo y luego medir la función. Una clasificación por número de focos sigue siendo útil para enseñar, pero pierde resolución cuando los picos se ensanchan o se superponen.

5. Adición efectiva y distancia de trabajo

5.1. Del número nominal a la vergencia útil

La adición suele especificarse en el plano de la LIO. El paciente usa la visión en el plano objeto, y el clínico piensa a veces en el plano de la gafa. La conversión depende de la posición efectiva y de la óptica ocular. En 41 pacientes con una adición nominal de +3,50 D, la adición efectiva media medida fue 2,60 ± 0,29 D [7]. La dispersión individual impide aplicar un coeficiente fijo.

La relación aproximada entre dioptrías y metros, d = 1/V, sigue siendo útil para orientarse: 1,25 D corresponde a 80 cm; 1,50 D a unos 67 cm; 2,00 D a 50 cm; 2,50 D a 40 cm; y 3,00 D a 33 cm. No son predicciones de agudeza. Una lente puede sostener varios centímetros alrededor del foco, y la distancia preferida incluye postura, tamaño de letra y hábito.

5.2. Distancia declarada frente a distancia preferida

Una prueba a 40 cm puede favorecer una adición próxima concreta. A 33 cm, otra. A 80 cm, una trifocal diseñada para 60 cm puede parecer peor pese a funcionar bien en ordenador portátil. El protocolo debe usar varias distancias o la curva, y añadir una medida a distancia preferida.

La ergonomía convierte la óptica en función. Un teléfono suele usarse más cerca que una tableta; el monitor puede situarse entre 55 y 80 cm; el salpicadero, a otra distancia; un músico alterna partitura, director e instrumento. «Intermedio» no es un punto.

5.3. Error refractivo como traslación de la curva

Una esfera residual desplaza el rango; el astigmatismo reduce el pico y puede deformarlo por meridianos. Una pequeña miopía puede mejorar cerca a costa de lejos y simular una mayor adición. Comparar grupos sin ajustar refracción confunde lente y resultado quirúrgico.

Las curvas deben realizarse con mejor corrección de lejos para estudiar la óptica. La función sin corrección, por su parte, es el desenlace que vive el paciente. Ambas son necesarias y responden a preguntas distintas.

6. Agudeza multidistancia

6.1. El mínimo conjunto útil

Un informe debería incluir agudeza monocular y binocular sin corrección y corregida para lejos, además de intermedio y cerca corregidos para lejos. Debe declarar distancia, escala logMAR, luminancia, contraste y tiempo. La conversión desde Snellen puede ocultar irregularidad entre líneas; logMAR facilita diferencias, pero una media no muestra cuántas personas quedan fuera del objetivo.

La visión binocular suele superar a la monocular por sumación y puede disimular asimetría. Es el resultado funcional más próximo a la vida diaria, pero no permite atribuir cada distancia a la lente de un ojo. Para comparar ópticas se necesitan ambas.

6.2. Significación estadística y clínica

Una diferencia de 0,02 o 0,03 logMAR puede ser estadísticamente significativa en una muestra grande y representar una o pocas letras. La relevancia depende del intervalo de confianza, la variabilidad de la prueba, el umbral de tarea y la compensación en otros desenlaces.

La mejoría intermedia media de alrededor de 0,16 logMAR descrita por la revisión Cochrane para trifocal frente a bifocal es mayor y coherente con el mecanismo, pero procede de pocos datos y certeza baja [1]. Debe comunicarse como tendencia apoyada, no como garantía individual.

6.3. Lejos y cerca no quedan necesariamente sacrificados

Los ensayos disponibles suelen encontrar lejos similar. Cerca puede ser semejante cuando ambas adiciones están diseñadas para la distancia probada. La aparente ausencia de coste en agudeza de alto contraste no significa que la energía adicional sea gratuita: el coste puede aparecer en sensibilidad al contraste, halo o tolerancia mesópica.

El paciente no vive una tabla de alto contraste. La agudeza es una condición necesaria, no una descripción suficiente del rendimiento.

7. Curvas de desenfoque: leer la forma, no solo el máximo

7.1. Qué representa

Con la mejor corrección lejana, se anteponen lentes positivas y negativas y se mide la agudeza. El desenfoque negativo simula objetos progresivamente próximos. La curva muestra la continuidad y los valles del sistema, aunque no reproduce cambios de tamaño angular, convergencia, postura ni contexto.

En el ensayo aleatorizado de Jonker y colaboradores, con 28 pacientes, la trifocal mostró una curva más continua y mejor agudeza a −1,0 D; la independencia completa de gafas fue 80 % frente a 50 %, pero no hubo diferencias significativas en lectura o satisfacción, y el contraste mesópico favoreció a la bifocal [8]. El estudio resume el mensaje del capítulo: un perfil puede ganar intermedio y no ganar todas las dimensiones.

7.2. Método que cambia el resultado

El paso de 0,50 D puede pasar por alto valles estrechos; 0,25 D aumenta resolución y duración. La secuencia siempre negativa puede permitir aprendizaje o fatiga; una secuencia aleatoria reduce anticipación. La prueba monocular clasifica mejor la lente; la binocular refleja estrategia. La normalización respecto al punto de lejos separa forma y agudeza basal, pero debe mostrarse junto a la curva observada.

El área bajo curva puede condensar rendimiento, pero depende de límites y umbral. Dos curvas con la misma área pueden tener una uniforme y otra con picos y valles. La figura completa debe permanecer disponible.

7.3. Curva y distancias reales

La equivalencia dióptrica facilita traducir la curva: −1,0 D aproxima 1 m; −1,5 D, 67 cm; −2,0 D, 50 cm; −2,5 D, 40 cm; −3,0 D, 33 cm. Es aproximada porque la lente de prueba se coloca en el plano de gafa y la escena real tiene otros estímulos.

La curva sirve para preguntar dónde cae el valle y cuánto margen existe alrededor de cada foco. No permite concluir por sí sola que una persona leerá un prospecto, conducirá de noche o tolerará halos.

8. Lectura: de reconocer letras a sostener una tarea

8.1. Cuatro medidas diferentes

La agudeza de lectura es el menor texto que puede descifrarse. La velocidad máxima describe el techo con tamaños cómodos. El tamaño crítico es el mínimo a partir del cual se conserva esa velocidad. El tiempo o reserva de lectura mide cuánto se sostiene sin fatiga. Una LIO puede mejorar una medida y no otra.

Kim y colaboradores hallaron mejor agudeza intermedia con trifocal, pero velocidad de lectura coreana semejante a la bifocal —86,50 y 81,48 palabras/minuto— en una revisión de solo 23 pacientes [9]. No prueba equivalencia; demuestra que no debe deducirse velocidad desde una línea de agudeza.

8.2. Distancia preferida

En once pacientes con una trifocal, la distancia intermedia preferida fue 64,2 cm y la próxima 36,5 cm; ambas difirieron de las posiciones fijas de 80 y 40 cm [10]. El diseño funcionó mejor cuando la prueba respetó la preferencia. El tamaño de la serie limita la estimación, pero el principio es sólido: la persona adapta postura y distancia al intervalo óptico.

En 21 pacientes con otra trifocal, Mencucci y colaboradores informaron buena agudeza, una velocidad fotópica media de 177,61 palabras/minuto y satisfacción alta a tres meses [11]. Sin comparador, esos números describen factibilidad del modelo, no superioridad.

8.3. Idioma, texto y contraste

Las palabras por minuto dependen de longitud de palabra, sintaxis, alfabetización y dispositivo. MNREAD, Radner y un texto continuo no son intercambiables. Richter-Mueksch y colaboradores mostraron con bifocales históricas que velocidad, agudeza y tamaño crítico captan aspectos diferentes [12]. Los ensayos deben declarar carta, idioma, luminancia y errores.

Una lectura breve de alto contraste tampoco reproduce un prospecto gris, subtítulos, pantalla con reflejos o una sesión prolongada. Las tareas reales deben complementar, no reemplazar, los protocolos.

9. Independencia de gafas y resultados referidos

9.1. Definir «independencia»

Una pregunta binaria —«¿usa gafas?»— mezcla tenerlas, utilizarlas ocasionalmente y necesitarlas. La independencia debería medirse por lejos, intermedio y cerca; por frecuencia; y por tareas concretas. «Nunca» es distinto de «casi nunca» y ambos de «puedo hacerlo sin gafas, pero prefiero usarlas».

El denominador debe ser paciente, no ojo. Una tasa elevada puede coexistir con una minoría que depende de corrección. Además, quien elige una trifocal suele valorar especialmente no usar gafas; la expectativa previa puede influir en la respuesta.

9.2. Independencia, satisfacción y calidad

No son sinónimos. Una persona puede aceptar gafas para letra pequeña y estar muy satisfecha por la calidad nocturna; otra puede ser independiente y molesta por halos. Un resultado debe recoger necesidad, satisfacción, síntomas y cumplimiento de objetivos.

Los PROM específicos, si están validados, permiten comparar dominios, pero su idioma, plazo de recuerdo y puntuación deben informarse. Los cuestionarios creados por un estudio pueden ser útiles descriptivamente y débiles para comparación.

9.3. La meta individual

El mejor desenlace es la coincidencia entre el perfil previsto y las tareas priorizadas. «Independencia total» es una meta legítima, no obligatoria. En profesiones nocturnas o actividades críticas, la corrección de respaldo puede ser una decisión prudente y no un fracaso.

10. Sensibilidad al contraste, mesopia y pupila

10.1. Por qué la agudeza no basta

La agudeza de alto contraste mide detalles pequeños en una condición favorable. La sensibilidad al contraste recorre frecuencias espaciales y se aproxima a objetos de bajo contraste. La multifocalidad añade imágenes desenfocadas que pueden elevar el fondo y reducir la modulación útil, especialmente con poca luz o glare.

Una comparación debe declarar el instrumento, las frecuencias, la luminancia y si hubo fuente deslumbrante. «Dentro de la normalidad» no equivale a igual que una monofocal o que otra multifocal. Las normas de edad y el techo del test influyen.

10.2. Pupila y condiciones nocturnas

La pupila cambia el área óptica, las aberraciones y la energía por zonas. En refractivas zonales puede modificar de forma marcada el balance; en difractivas, altera apertura, aberración y apodización. Una media fotópica no describe la pupila mesópica ni la dinámica.

La mesopia reduce señal retinal y amplifica el impacto de dispersión y error residual. Una lente puede mantener buena agudeza y producir halos de fuentes puntuales. Las pruebas deben separar contraste sin glare, glare y fenómenos referidos.

10.3. Rendimiento real

Conducción nocturna, bajar escaleras, reconocer caras y trabajar en pantalla combinan contraste, atención, movimiento y binocularidad. Un simulador o prueba de tarea puede aportar validez ecológica, pero necesita protocolo y comparador. No debe reemplazar la medición básica ni convertirse en demostración publicitaria.

11. Qué dicen las comparaciones directas

La evidencia de síntesis procede de revisiones directas y de una red más amplia que separa varias plataformas; esta última confirma que las clases no son intervenciones uniformes [13].

11.1. Síntesis prudente

La revisión Cochrane encuentra una ventaja intermedia probable de las trifocales y resultados similares en lejos y cerca, con certeza baja [1]. La ausencia de datos consistentes de calidad de vida, contraste y efectos adversos tardíos impide concluir superioridad global.

Los metaanálisis anteriores fueron más afirmativos. Shen y colaboradores combinaron cuatro ensayos y cuatro cohortes y hallaron una mejoría intermedia sin diferencias claras en lejos o cerca [14]. Yoon y colaboradores reunieron once estudios y 787 ojos de 395 personas, con conclusión favorable a intermedio y sin deterioro mayor de calidad visual [15]. Mezclar cohortes, contar ojos y agrupar plataformas aumenta precisión aparente, no necesariamente certeza.

La coherencia de la dirección intermedia fortalece el mecanismo. La calidad de la inferencia sigue limitada por pocos ensayos independientes, tamaños pequeños, enmascaramiento difícil, patrocinio y multiplicidad de desenlaces.

11.2. Metaanálisis en red

El metaanálisis en red de 2024 incluyó 28 ensayos y 2.465 sujetos y comparó monofocales, monofocales mejoradas, bifocales, trifocales y EDOF [13]. Encontró mejor cerca con trifocales frente a monofocales y mejor intermedio con varias trifocales y EDOF. Sus rankings separaron plataformas concretas.

SUCRA expresa probabilidad de ocupar posiciones en esa red bajo sus supuestos; no expresa cuánto mejor verá un paciente ni integra todos los daños. Una lente puede liderar cerca y quedar por debajo en contraste. Si la red es escasa o inconsistente, el ranking es inestable. Debe leerse con estimaciones, intervalos, comparadores y certeza.

11.3. Comparación con híbridos

Zhong y colaboradores agruparon trece estudios con 898 ojos trifocales y 624 de una plataforma híbrida multifocal-EDOF. La trifocal favoreció cerca; la híbrida, intermedio; y los halos fueron más frecuentes con la trifocal [16]. La heterogeneidad y la mezcla de estudios aleatorizados y no aleatorizados impiden convertir la estimación en una regla de clase.

El intercambio es plausible: extender una zona puede suavizar el rango y conservar intermedio, mientras un foco próximo más definido mejora letra cercana. C74 valorará EDOF con criterios propios.

12. Heterogeneidad: por qué una media de clase puede engañar

12.1. Heterogeneidad óptica

Material, índice, número de Abbe, asfericidad, diámetro difractivo, apodización, altura de escalón, adición, potencia y geometría háptica cambian la imagen. Agrupar por «trifocal» supone que el tercer foco es la característica dominante, cuando quizá el cromatismo o el balance de energía diferencien más.

También cambia el ojo: córnea, pupila, longitud axial, posición efectiva y descentramiento. Un promedio de plataforma en ojos seleccionados no describe un ojo irregular.

12.2. Heterogeneidad clínica

Catarata y recambio refractivo parten de experiencias distintas. Un paciente con catarata gana transmisión; uno con cristalino transparente puede comparar con una calidad previa excelente. Edad, retina y superficie influyen. Los criterios de exclusión estrictos producen eficacia, no necesariamente efectividad.

La bilateralidad y el objetivo refractivo importan. Una serie bilateral emétrope no se compara con una mezcla de implantes unilaterales o mini-monovisión. C77 estudiará estrategias complementarias.

12.3. Heterogeneidad metodológica

Las distancias intermedias varían; las cartas y escalas, también. Algunos estudios informan ojos y otros pacientes; algunos combinan ambos ojos como independientes. El seguimiento de uno a tres meses captura estabilización, no cápsula. Los PROM no siempre son validados.

El patrocinio no invalida un dato, pero exige transparencia, protocolo registrado y replicación. La elección de un comparador antiguo puede magnificar la novedad.

13. Fenómenos luminosos como parte del perfil, no nota al pie

Halos, glare y starbursts se relacionan con la superposición de PSF, pupila, aberración, refracción y procesamiento. Este capítulo no desarrollará su diagnóstico, pero una comparación que los omite está incompleta.

Un metaanálisis de once estudios y 580 pacientes bilaterales de una sola trifocal informó glare en 33,6 %, halos en 43,9 % y starbursts en 30,4 %. Las proporciones graves fueron 2,9 %, 5,4 % y 3,4 %, y la molestia «muy intensa» fue menos frecuente [17]. El trabajo tuvo participación y financiación del fabricante. Las cifras no representan todas las trifocales ni contradicen que muchos pacientes estén satisfechos; muestran que frecuencia, gravedad y molestia son dimensiones diferentes.

Las comparaciones deben usar el mismo cuestionario y plazo. Preguntar de forma espontánea detecta menos que una lista; mostrar imágenes puede aumentar reconocimiento. La adaptación reduce molestia en algunas personas, no necesariamente la óptica física. C73 desarrollará prevención y rescate.

14. Durabilidad, cápsula y cambio de necesidades

14.1. Resultado temprano y resultado tardío

Una evaluación a tres meses evita parte de la inestabilidad, pero no capta opacificación capsular posterior, enfermedad macular emergente ni cambio laboral. La multifocalidad puede amplificar una pequeña pérdida de transparencia. Una caída de contraste tardía no debe atribuirse automáticamente a neuroadaptación inversa o a la lente.

14.2. Opacificación y Nd:YAG

La capsulotomía puede restaurar contraste y curva cuando la cápsula es causal. También dificulta un recambio posterior. Por eso el diagnóstico de insatisfacción debe completarse antes de abrir la cápsula si se contempla explante.

En una cohorte retrospectiva de 33 pacientes con una sola trifocal, a cinco años la independencia de gafas superó 87,9 %, pero 63,6 % había recibido Nd:YAG, con tiempo medio de 22 meses, y 21,2 % declaró halos moderados o intensos [18]. El denominador pequeño, el criterio local y la plataforma impiden usar 63,6 % como tasa esperada general. El estudio sí demuestra que un resultado aparentemente estable puede requerir intervenciones posteriores.

14.3. El objetivo también envejece

La pupila, la retina, la superficie y las tareas cambian. Una persona puede pasar de lectura intensiva a conducción nocturna, o desarrollar maculopatía. La elección irreversible debe incluir cómo se conservará la función si disminuye el contraste y qué correcciones de respaldo siguen disponibles.

La durabilidad no es solo estabilidad de agudeza; incluye transparencia capsular, centrado, refracción, enfermedad intercurrente, satisfacción y posibilidad de rescate.

15. Matriz práctica para comparar dos plataformas

Antes de concluir que una lente supera a otra, conviene completar esta matriz:

Dominio	Pregunta mínima	Error frecuente
Identidad	¿Modelo, potencia, material y adición exactos?	Comparar solo «bifocal» y «trifocal»
Población	¿Catarata o recambio, edad y exclusiones?	Extrapolar eficacia a ojos complejos
Refracción	¿Resultado y mejor corrección?	Atribuir miopía residual a la óptica
Lejos	¿Monocular/binocular, sin/corrección?	Usar una sola media
Intermedio	¿60, 66, 70 u 80 cm?	Tratar todas las distancias como iguales
Cerca	¿33, 40 o 50 cm y qué carta?	Favorecer la adición alineada con el test
Curva	¿Paso, intervalo, orden y normalización?	Resumirla por un punto
Lectura	¿Velocidad, tamaño crítico, distancia y contraste?	Inferir lectura desde agudeza
Contraste	¿Fotópico/mesópico, frecuencias y glare?	«Normal» como equivalencia
PROM	¿Instrumento validado, dominio y plazo?	Confundir satisfacción e independencia
Síntomas	¿Frecuencia, gravedad y molestia?	Informar solo fenómenos intensos
Tiempo	¿Seguimiento, PCO y Nd:YAG?	Generalizar resultados tempranos
Certeza	¿Aleatorización, pérdidas, financiación?	Usar ranking como recomendación

La tabla no selecciona al paciente. Obliga a que la comparación sea trazable y descubre los huecos antes de redactar una promesa.

16. Escenarios de lectura crítica

16.1. «La trifocal ofrece 20/20 a todas las distancias»

Se debe preguntar a qué distancias, con qué corrección, cuántos pacientes y qué dispersión. «Todas» suele significar tres puntos de alto contraste. No informa el intervalo entre ellos, mesopia ni lectura sostenida.

16.2. «El 90 % no usa gafas»

¿Nunca, casi nunca o para una tarea? ¿Se preguntó por distancia? ¿El denominador excluyó pérdidas? Una tasa no informa el 10 % restante ni los halos. Debe acompañarse de definición e intervalo.

16.3. «Panfocal sin compromisos»

La conservación de energía impide asumir ausencia de intercambio. Se solicitan curva, MTF, contraste, síntomas y comparación. Si el término solo figura en material comercial, no constituye categoría funcional.

16.4. «La diferencia fue significativa»

Una p pequeña no indica tamaño ni relevancia. Hay que observar diferencia logMAR, intervalo y multiplicidad. Si son dos letras con desviación amplia, quizá no modifique una decisión.

16.5. «No hubo diferencia en halos»

La falta de significación en una muestra pequeña no prueba igualdad. Se necesitan instrumento, potencia, intervalo y margen de equivalencia. También debe separarse frecuencia de molestia.

16.6. «Los resultados se mantienen cinco años»

¿Cuántos permanecieron, cuántos recibieron Nd:YAG y qué enfermedad apareció? Una cohorte pequeña y seleccionada demuestra posibilidad de persistencia, no durabilidad universal.

17. Puntos clave

• Bifocal, trifocal y panfocal no forman una escala automática de calidad.
• Una bifocal puede priorizar cerca o intermedio según adición y diseño.
• La trifocalidad suele rellenar el valle intermedio, redistribuyendo energía.
• «Panfocal» y «rango completo» requieren curva y tareas demostradas.
• Adición nominal en plano LIO no fija la distancia real de trabajo.
• Las pruebas a 60, 66, 70 y 80 cm no son intercambiables.
• Agudeza multidistancia debe declarar corrección, binocularidad, luz y optotipo.
• La curva de desenfoque describe el perfil; no reproduce una escena real.
• Agudeza de lectura, velocidad, tamaño crítico y resistencia son constructos distintos.
• Independencia de gafas debe definirse por distancia, tarea y frecuencia.
• Satisfacción alta puede coexistir con halos frecuentes.
• Contraste mesópico puede diferir aunque la agudeza fotópica sea semejante.
• La revisión Cochrane apoya una ventaja intermedia trifocal con certeza baja.
• Metaanálisis que mezclan ojos, cohortes y plataformas pueden sobrestimar certeza.
• Los rankings de red no son una jerarquía clínica universal.
• Datos tardíos deben incluir PCO, Nd:YAG, centrado y comorbilidad emergente.
• La comparación válida es multidimensional y por modelo concreto.

18. Controversias, lagunas y líneas de investigación

18.1. Controversias

La primera controversia es nominal: si una lente debe clasificarse por número de focos, mecanismo o profundidad funcional. El número sigue siendo intuitivo, pero los híbridos desdibujan los límites. La solución más informativa es usar varios ejes.

La segunda es qué diferencia logMAR merece una decisión. No existe un umbral único para todas las distancias y tareas. Una letra puede ser irrelevante en consulta y acompañar una curva más robusta; una mejoría media puede ser valiosa para un trabajador de pantalla y marginal para otro paciente.

La tercera concierne a contraste y síntomas. Algunos estudios informan normalidad poblacional y satisfacción alta; otros encuentran menor contraste o más halo. No son resultados necesariamente incompatibles: miden constructos y comparadores diferentes.

La cuarta es el significado de independencia. Presentarla como objetivo absoluto puede penalizar una estrategia de alta calidad con gafa ocasional y favorecer una lente con más síntomas. El valor debe definirse por preferencia informada.

18.2. Lagunas

Faltan ensayos grandes, independientes, multicéntricos y con comparadores contemporáneos. La evidencia bifocal-trifocal directa sigue siendo pequeña y europea. Hay pocos datos de conducción, baja luminancia, lectura prolongada y productividad real.

Las plataformas cambian más rápido que los ensayos. Una revisión por clase envejece si incorpora modelos retirados o si una misma marca cambia material y perfil. Los informes no siempre publican superficies, energía o datos crudos.

La duración suele ser inferior a un año. PCO, Nd:YAG, pérdida endotelial, retina y cambios de preferencia necesitan cinco a diez años. Las pérdidas de seguimiento pueden eliminar precisamente a pacientes insatisfechos.

Los PROM son heterogéneos y la independencia se define de múltiples formas. Faltan conjuntos mínimos de desenlaces y versiones lingüísticas validadas. C88 desarrollará esa normalización.

18.3. Líneas de investigación

• ensayos directos entre plataformas actuales con protocolo registrado y análisis por paciente;
• curvas monoculares y binoculares con pasos de 0,25 D y datos individuales abiertos;
• agudeza de bajo contraste y curvas mesópicas estandarizadas;
• lectura a distancia fija y preferida, con tamaño crítico, velocidad y prueba sostenida;
• tareas virtuales o reales validadas para ordenador, conducción y movilidad;
• independencia definida por frecuencia y distancia, junto con cumplimiento de meta individual;
• comparaciones que separen frecuencia, intensidad y molestia de disfotopsias;
• seguimiento tardío con PCO, Nd:YAG y supervivencia sin reintervención;
• metaanálisis por plataforma, adición, mecanismo y comparador contemporáneo;
• estimación de diferencias mínimamente importantes para visión intermedia y PROM;
• análisis de subgrupos por pupila, córnea y refracción residual, preespecificados; y
• actualización continua de nomenclatura funcional sin borrar la trazabilidad regulatoria.

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