Capítulo 65. Rotura capsular, pérdida vítrea y decisiones intraoperatorias de rescate

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Sinopsis

La rotura de una cápsula durante la cirugía del cristalino no es un único acontecimiento. Puede consistir en una extensión anterior todavía contenida, un pequeño defecto posterior central sin vítreo evidente, una abertura periférica que progresa, pérdida vítrea, material cristaliniano retenido o caída de un fragmento nuclear. Cada variante modifica de forma distinta los compartimentos, el soporte de la lente intraocular y el riesgo retiniano. La respuesta segura comienza al reconocer que el sistema ha cambiado; intentar terminar sin modificar el plan suele ser más peligroso que la rotura inicial.

Los primeros segundos importan porque retirar bruscamente una pieza de mano puede vaciar la cámara, ampliar el defecto y atraer vítreo. La prioridad no es introducir de inmediato otro instrumento, sino detener energía y aspiración, conservar irrigación o volumen de forma controlada, estabilizar con viscoelástico cuando sea posible y volver a construir un mapa anatómico. Solo entonces se decide qué material sigue accesible desde delante, dónde existe vítreo y qué debe reservarse para una intervención vitreorretiniana.

La vitrectomía anterior no equivale a aspirar un tejido transparente. El vítreo transmite tracción a distancia; por ello debe cortarse cerca del puerto, limitarse al gel prolapsado y visualizarse cuando sea necesario con triamcinolona adecuadamente preparada. El objetivo es obtener una cámara, pupila e incisiones libres de mechas, no eliminar todo el vítreo. Una maniobra excesiva, ciega o posterior puede añadir desgarros, sangrado y pérdida de soporte.

La implantación exige reconstruir el mapa capsular y zonular. La pregunta no es si aún puede utilizarse la LIO prevista, sino qué posición admite el ojo: bolsa, sulcus con o sin captura óptica, otra fijación o afakia temporal. Una LIO acrílica de una pieza diseñada para bolsa no debe colocarse en sulcus. Si cambia la posición, debe revisarse también la potencia. Y si la lente prevista era multifocal, EDOF o tórica, deben revalidarse diseño, centrado, estabilidad, retina y previsibilidad refractiva. Conservar la independencia de gafas nunca justifica una plataforma inestable.

Los fragmentos retenidos requieren coordinación precoz con retina, pero la evidencia no fija un único plazo de vitrectomía pars plana para todos. Tamaño, dureza, inflamación, presión, córnea, retina, estabilidad y disponibilidad de un equipo competente determinan la urgencia. Dejar afakia temporal, aplazar la LIO o programar una segunda operación son decisiones activas de seguridad, no fracasos.

El rescate termina después del cierre. Documentar el defecto, el vítreo, el material residual, la posición y potencia de la LIO, el estado retiniano y el plan de revisión permite continuidad. El paciente debe recibir una explicación honesta, comprensible y repetida cuando haya pasado la sedación. Un desenlace favorable no borra la complicación; una complicación conocida tampoco determina por sí sola un mal resultado.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

distinguir desgarro anterior, rotura posterior, pérdida vítrea y material cristaliniano retenido;
identificar signos precoces de rotura sin esperar a ver una gran abertura;
explicar por qué debe estabilizarse la cámara antes de retirar instrumentos;
organizar una respuesta inicial que reduzca gradientes, flujo y tracción;
reevaluar la extensión capsular, el soporte zonular, el vítreo y el material residual;
diferenciar el objetivo de una vitrectomía anterior del de una vitrectomía pars plana;
utilizar la visualización con triamcinolona como ayuda diagnóstica y no como sustituto del corte;
decidir cuándo retirar material desde delante y cuándo dejar de perseguirlo;
coordinar la valoración vitreorretiniana de fragmentos retenidos sin imponer un plazo universal;
seleccionar bolsa, sulcus, captura óptica, fijación alternativa o afakia según el soporte real;
evitar una LIO de una pieza diseñada para bolsa en el sulcus ciliar;
recalcular la potencia cuando cambia la posición efectiva de la LIO;
reformular una estrategia multifocal, EDOF o tórica cuando se pierde la plataforma prevista;
cerrar la operación con heridas libres de vítreo y un plan explícito de retina, presión e inflamación;
comunicar, documentar y auditar la complicación sin minimizarla ni atribuir causalidad simplista.

1. Una complicación que cambia las fronteras del ojo

1.1. De saco cerrado a comunicación entre compartimentos

Las recomendaciones de ESCRS y el patrón de práctica preferente de AAO integran prevención, reconocimiento, vitrectomía, selección de LIO y seguimiento dentro de la calidad de la cirugía de catarata [1,2]. Esta perspectiva evita considerar la rotura como una interrupción separada del procedimiento. En realidad, cambia en segundos las reglas físicas bajo las que cada instrumento era seguro.

Mientras la cápsula posterior está íntegra, separa el cristalino del vítreo y limita la transmisión posterior de los gradientes de presión. Si se abre, la aspiración puede atraer gel a la cámara anterior; el flujo puede desplazar fragmentos sin soporte; una pieza de mano que mantiene sellada la incisión puede convertirse, al retirarse, en una vía de descompresión. La misma maniobra que antes rotaba el núcleo puede ahora extender una abertura hasta el ecuador.

La rotura no debe imaginarse como un orificio estático. Sus bordes se mueven, la cápsula residual puede plegarse y el vítreo puede taponarla o atravesarla. Un defecto pequeño puede mantenerse estable si se reducen fuerzas; uno inicialmente limitado puede crecer cuando se renueva aspiración, se rota un fragmento o se inyecta una LIO. La conducta debe responder a la anatomía presente, no al tamaño que parecía tener unos segundos antes.

1.2. Cuatro problemas que pueden coexistir

Es útil separar cuatro preguntas:

¿qué cápsula se ha desgarrado y hasta dónde llega la extensión?;
¿ha atravesado vítreo el plano posterior o alguna incisión?;
¿qué material cristaliniano queda y dónde se encuentra?;
¿qué soporte real existe para una LIO?

Las respuestas no son equivalentes. Puede haber rotura posterior sin pérdida vítrea demostrable, pérdida vítrea con poco material residual, fragmentos posteriores con una capsulorrexis anterior intacta o desgarro anterior que alcanza el ecuador sin que aún exista un defecto posterior central. La palabra genérica «rotura» oculta decisiones diferentes.

También conviene separar acontecimiento y desenlace. Una rotura reconocida precozmente, contenida y manejada por un equipo preparado puede terminar con buena función. Una abertura pequeña ignorada puede convertirse en pérdida vítrea extensa. El objetivo editorial no es clasificar la habilidad por la ausencia absoluta de complicaciones, sino mostrar qué acciones limitan el daño una vez aparece.

1.3. Frecuencia y ajuste de riesgo

El modelo más reciente del Royal College of Ophthalmologists analizó 961.208 operaciones y registró 9.730 roturas posteriores, un 1,01 %. Se asociaron con mayor riesgo la menor experiencia quirúrgica, pseudoexfoliación o facodonesis, catarata brunescente, blanca o madura, pupila pequeña, glaucoma, miopía alta, vitrectomía previa, inyecciones intravítreas previas y otras características sistémicas u oculares [3].

Este modelo es útil para asignar casos, solicitar supervisión, preparar dispositivos y ajustar una auditoría. No predice qué ojo sufrirá una rotura ni convierte una característica en causa individual. Tampoco debe utilizarse para negar cirugía o para normalizar una tasa elevada. Los ojos complejos merecen un equipo y un plan de contingencia proporcionados; esa es la traducción práctica del riesgo.

El informe británico inicial encontró rotura y/o pérdida vítrea en el 1,95 % y peores resultados en el grupo complicado [4]. En EUREQUO, 12.196 de 1.371.743 casos con seguimiento presentaron rotura posterior. El error biométrico absoluto medio fue 1,15 D frente a 0,41 D en ojos sin rotura, y aumentaron varias complicaciones, aunque la mayoría de los pacientes mejoró respecto a su visión preoperatoria [5]. La comunicación clínica debe sostener a la vez el aumento de riesgo y la posibilidad real de recuperación.

2. Prepararse antes de que exista la rotura

2.1. La prevención comienza con la asignación

Una cirugía de alto riesgo no se vuelve segura por disponer de un carro de rescate si la experiencia adecuada no está presente. La planificación incluye quién opera, quién supervisa, si hay acceso a vitrector anterior, tinción, LIO de tres piezas y potencias alternativas, retractores capsulares, suturas y coordinación vitreorretiniana. Debe conocerse antes del inicio cómo se solicita ayuda y cómo se transfiere un caso.

La lista de comprobación específica puede incorporar pseudoexfoliación, facodonesis, trauma, catarata polar posterior, cirugía vítrea previa, pupila pequeña, córnea vulnerable y longitud axial extrema. No todos estos ojos necesitan el mismo dispositivo, pero todos se benefician de una contingencia formulada. Cuando el riesgo de rotura esperada forma parte de la anatomía —por ejemplo, una catarata polar posterior o traumática— el consentimiento y la técnica ya deben reflejarlo.

2.2. El equipo de rescate debe ser reconocible

La emergencia no es el momento para averiguar qué cassette, vitrector o LIO se encuentra disponible. El equipo debe conocer la ubicación y compatibilidad de:

vitrector y línea de irrigación separable;
triamcinolona preparada para uso intraocular conforme a protocolo;
viscoelásticos con comportamiento conocido;
LIO de tres piezas diseñada para sulcus y rango de potencias;
implante alternativo o posibilidad de dejar afakia;
suturas para incisiones y paracentesis;
medios de exploración retiniana y contacto con retina.

La familiaridad incluye montar y probar el sistema, no memorizar un valor universal de corte o vacío. Las plataformas expresan y controlan sus parámetros de manera distinta; el equipo debe utilizar ajustes validados localmente y comprender qué efecto producen sobre caudal, seguimiento y tracción.

2.3. Una pausa anticipada mejora la respuesta real

La simulación mental es sencilla: «si aparece profundización súbita o un fragmento pierde soporte, detengo energía y aspiración, mantengo la cámara, aviso y estabilizo antes de retirar». Esta frase compartida reduce la tendencia a seguir operando por inercia. También permite que ayudante y enfermería anticipen la transición sin llenar el campo de órdenes simultáneas.

Preparar no significa asumir que ocurrirá una complicación. Significa reconocer que un sistema seguro dispone de rutas de recuperación. La tasa de rotura por sí sola no mide esa preparación; deben auditarse reconocimiento, vitrectomía, material retenido, posición de LIO y desenlaces.

3. Reconocimiento: creer la señal antes de ver el defecto

3.1. Señales hidráulicas, ópticas y mecánicas

La rotura puede anunciarse por una profundización súbita de la cámara, cambio inesperado de la pupila, pliegues radiales, movilidad anómala de la cápsula, pérdida de seguimiento de un fragmento, cambio del reflejo rojo, aspiración que deja de comportarse como antes o dificultad para rotar material que parecía libre. Puede observarse un borde posterior móvil o una apertura definida; otras veces solo cambia el sistema.

Ninguna señal es patognomónica aislada. La cámara puede profundizar por otros motivos y una pupila irregular puede preceder a la rotura. La respuesta razonable es formular la sospecha y reducir fuerzas mientras se comprueba. Esperar a que el núcleo caiga para aceptar el diagnóstico pierde la oportunidad de contenerlo.

El vítreo tampoco siempre se ve. Es transparente y puede ocupar el defecto sin formar una mecha evidente. Una pupila apuntada hacia una incisión, una cámara que no se mantiene o partículas que siguen un trayecto elástico pueden sugerirlo. La ausencia de gel macroscópico no autoriza aspiración rutinaria a través del defecto.

3.2. La retirada brusca como segundo acontecimiento

Cuando aparece una sospecha, la respuesta intuitiva puede ser sacar inmediatamente la pieza de mano. Si esta ocupa una incisión relativamente sellada, retirarla sin sustituir volumen permite que la cámara colapse. El gradiente anterior atrae cápsula y vítreo, y el defecto puede aumentar. La lesión inicial y la descompresión se convierten en dos acontecimientos consecutivos.

Siempre que la situación y el instrumento lo permitan, se detiene ultrasonido y aspiración, se conserva irrigación suficiente para mantener la cámara y se introduce OVD por una paracentesis antes de retirar gradualmente la pieza. No se trata de presurizar en exceso: una inyección rápida puede desplazar material hacia atrás. El objetivo es sustituir volumen y amortiguar el cambio de presión.

Si el fragmento amenaza la córnea o la cámara no puede mantenerse con seguridad, la secuencia se adapta. El principio permanece: evitar movimientos que aumenten el gradiente o traccionen tejido. No existe una coreografía única que sustituya la lectura del ojo.

3.3. Nombrar la complicación en voz alta

Decir «posible rotura posterior» o «sospecha de vítreo» activa el protocolo y reduce ambigüedad. La comunicación debe ser breve y concreta: detener aspiración, preparar OVD, montar vitrector, solicitar tinción y localizar LIO alternativa. Una sala silenciosa por miedo a reconocer la complicación es menos segura que una transición explícita.

La pausa también permite identificar qué no debe hacerse. No se rota el núcleo para comprobar soporte, no se busca el defecto con la punta de faco, no se inyecta automáticamente la LIO original y no se aspira a ciegas una supuesta corteza que puede estar mezclada con vítreo.

4. Reconstruir el mapa antes de continuar

4.1. La secuencia «pausar, formar, mapear»

Una vez mantenida la cámara, se retira energía de la situación y se observa. El mapa incluye cápsula anterior, apertura posterior, zónula, localización y consistencia del material, vítreo, iris, córnea e incisiones. Si la visualización es pobre, primero debe recuperarse; continuar por memoria multiplica la incertidumbre.

Es útil describir el defecto por localización, tamaño aproximado, regularidad y extensión al ecuador. Debe buscarse si la capsulorrexis anterior conserva continuidad y si existe un borde capaz de sostener captura óptica. La zónula puede haberse dañado al mismo tiempo; un saco con cápsula posterior parcial pero diálisis extensa no ofrece el mismo soporte que un defecto central con ecuador íntegro.

El material restante se clasifica como corteza, epinúcleo o núcleo y por su posición respecto al plano iridiano y capsular. «Queda cristalino» es insuficiente. Una pequeña placa cortical visible en cámara anterior admite una conducta distinta de un segmento nuclear denso que ya no posee soporte posterior.

4.2. Mapear es un proceso repetido

El mapa no queda fijado después de la primera inspección. Cada maniobra puede modificarlo. Tras retirar material, se vuelve a comprobar vítreo; después de vitrectomía, se revisa soporte; antes de implantar, se confirma que la abertura anterior no se ha extendido; tras liberar la LIO, se verifica háptico, óptica y pupila.

Esta repetición evita basar la implantación en una anatomía que ya no existe. Una bolsa inicialmente plausible puede perder continuidad durante la aspiración; un sulcus adecuado puede volverse incierto si progresa una diálisis. Cambiar el plan por segunda vez no es indecisión: es responder a nueva información.

4.3. Clasificaciones útiles y su límite

Las clasificaciones por tamaño, etapa de cirugía o presencia de vítreo ayudan a comunicar, pero no prescriben por sí solas. Dos defectos del mismo diámetro pueden diferir en su relación con el ecuador, la capsulorrexis anterior y el material. La decisión siempre requiere combinar geometría, mecánica y competencia disponible.

El informe operatorio debe utilizar términos descriptivos y no solo una etiqueta. Esa precisión será decisiva si otro cirujano debe realizar PPV o implantar una LIO secundaria.

5. Desgarro de la cápsula anterior

5.1. Una extensión radial puede seguir viajando

Un desgarro de la capsulorrexis anterior no es todavía una rotura posterior, pero puede alcanzar el ecuador y continuar hacia atrás. Marques et al. identificaron 21 desgarros anteriores en 2.646 casos; catorce alcanzaron la zónula, diez continuaron alrededor del ecuador hacia la cápsula posterior y cuatro precisaron vitrectomía [6]. Es una serie histórica de un cirujano, no una tasa universal, pero demuestra la continuidad mecánica del saco.

El riesgo depende de dirección, tensión intralenticular, etapa, material restante y maniobras. Un borde accesible al inicio puede redirigirse; una extensión que ya ha desaparecido bajo el iris exige trabajar asumiendo que puede alcanzar el ecuador. No debe tirarse del colgajo hacia fuera ni rotar el núcleo por automatismo.

5.2. Modificar vectores, no solo instrumentos

La estrategia intenta alejar fuerzas de la extensión. La hidrodisección se reduce o modifica para no presurizar el saco; la fragmentación evita empujar hacia el sector lesionado; la corteza se retira de forma que no propague el borde. Si se implanta, los hápticos y la apertura de la LIO deben orientarse sin cargar la muesca.

Una LIO puede extender el desgarro al desplegarse, aunque la facoemulsificación haya terminado sin rotura posterior. Por ello, antes de inyectarla se localiza de nuevo el borde y se decide si la bolsa sigue siendo aceptable. La disponibilidad de una LIO alternativa debe preceder a esa decisión.

5.3. Redirección y rescate de la capsulorrexis

En una fase temprana, un colgajo visible puede recuperarse mediante contratracción y cambio de dirección, siempre con cámara formada y visualización. Si no puede redirigirse sin tracción excesiva, puede completarse la abertura desde otro punto o aceptar una geometría no ideal pero estable. La continuidad vale más que la circularidad.

No se debe convertir una técnica avanzada en obligación. La decisión de crear una nueva abertura o manejar una extensión depende de formación y anatomía. Si el borde ha alcanzado el ecuador, el caso pertenece ya a una categoría de soporte comprometido.

6. Rotura posterior y capsulorrexis posterior continua

6.1. El defecto pequeño no autoriza complacencia

Una rotura posterior central puede mantenerse limitada si se detienen fuerzas y se conserva la cámara. También puede ampliarse cuando se intenta aspirar la última corteza, introducir OVD o implantar una lente. Su tamaño debe reevaluarse bajo condiciones estables, sin barrer el borde con instrumentos.

Si no hay vítreo anterior y queda cápsula suficiente, el rescate puede conservar parte de la bolsa. Sin embargo, «parece pequeña» no equivale a «es estable». Deben reconocerse las extensiones periféricas ocultas y el estado zonular. Una abertura irregular con un borde que desaparece hacia el ecuador no debe tratarse como un círculo central.

6.2. Convertir en abertura continua: indicación estrecha

En manos entrenadas, una pequeña rotura central puede transformarse en capsulorrexis posterior continua. La revisión de Chakrabarti y Nazm describe principios de control y opciones de rescate [7]. Una abertura continua puede limitar extensión y, si el resto del saco es estable, permitir una implantación endosacular o captura seleccionada.

Esta posibilidad requiere que el borde sea identificable, no exista extensión ecuatorial, la cámara esté estable y el vítreo se haya controlado. Intentar «regularizar» una rotura grande o periférica puede ampliarla. No existe evidencia comparativa suficiente para recomendar la maniobra como respuesta rutinaria.

6.3. El borde anterior sigue importando

Incluso cuando la cápsula posterior se pierde, una capsulorrexis anterior continua puede proporcionar captura óptica y centrar una LIO de tres piezas cuyos hápticos descansan en sulcus. Si la abertura anterior está rasgada, demasiado amplia o asimétrica, esa opción pierde fiabilidad. El mapa debe describir ambos planos.

7. El vítreo: un tejido transparente que transmite fuerza

7.1. Por qué aspirar no es suficiente

El vítreo no es un líquido suelto. Su red de colágeno e hialuronano puede deformarse y transmitir tracción hacia la base vítrea y retina. Aspirarlo sin corte desplaza fibras largas antes de separarlas. El ojo puede parecer limpio en cámara anterior mientras la fuerza se transmite a distancia.

La vitrectomía anterior pretende seccionar el gel prolapsado cerca del puerto y retirar segmentos pequeños. La aspiración se limita al campo necesario; la irrigación mantiene volumen sin empujar material posteriormente. Una tasa de corte alta suele reducir el volumen desplazado por cada ciclo, pero el número concreto depende de plataforma, vitrector, puerto y protocolo. Esta monografía no prescribe cifras universales.

7.2. Separar irrigación y corte

La irrigación coaxial puede dirigir fluido hacia el defecto y favorecer hidratación o turbulencia. Separar irrigación y vitrector permite situar la entrada de fluido donde conserva cámara y el corte donde existe gel. El abordaje puede ser limbar o, en manos con competencia y anatomía adecuadas, por pars plana. Ninguna vía es superior para todo escenario.

El abordaje pars plana puede orientar la retirada posterior y reducir el barrido anterior, pero añade necesidad de localizar correctamente la entrada, conocer la retina periférica y evitar cristalino o cuerpo ciliar. No debe improvisarse durante una complicación por un cirujano no entrenado. Un abordaje limbar bien ejecutado es preferible a una pars plana insegura.

7.3. Cortar antes de mover

Cuando vítreo y corteza se mezclan, la tentación de aspirar primero la corteza crea tracción. El gel debe identificarse y cortarse; después puede retirarse el material accesible con parámetros adaptados. Si una mecha llega a una incisión, no se tira de ella ni se recorta externamente sin liberar su trayecto intraocular.

La pupila ofrece una señal útil. Una pupila redonda no garantiza ausencia de vítreo, pero una muesca dirigida hacia una herida obliga a buscarlo. Las incisiones se comprueban al final con tinción o maniobras validadas, sin manipulación agresiva.

8. Visualización con triamcinolona

8.1. Hacer visible lo que modifica la conducta

Las partículas de triamcinolona se adhieren a las fibrillas y revelan gel en cámara, pupila o incisiones. Burk et al. describieron su utilidad para visualizar vítreo [8], y Yamakiri et al. comunicaron el empleo intracameral para localizarlo y retirarlo durante cirugía de catarata [9]. La ayuda es especialmente valiosa cuando la iluminación directa sugiere una cámara limpia pero la dinámica pupilar o la herida siguen siendo sospechosas.

La tinción debe responder a una pregunta: ¿queda vítreo en una zona cuyo hallazgo cambiaría la vitrectomía? No se administra como ritual. El producto, su formulación y preparación deben ajustarse a protocolo de uso intraocular; conservantes o partículas no adecuadas pueden añadir toxicidad o inflamación.

8.2. Interpretar y documentar

Las partículas adheridas dibujan fibras, pero un depósito libre no equivale siempre a vítreo. La observación se integra con movimiento, trayectoria y anatomía. Después del corte puede repetirse una cantidad limitada para comprobar incisiones y pupila. Una tinción positiva no obliga a penetrar cada vez más atrás si el gel posterior permanece fuera del campo anterior.

Se documentan producto, preparación, concentración o dilución local, vía y retirada. La triamcinolona residual puede asociarse a elevación transitoria de presión o inflamación; el seguimiento debe reconocer ese contexto. No debe confundirse la tinción diagnóstica con una administración terapéutica de esteroide.

8.3. Criterios de finalización

La vitrectomía anterior puede considerarse suficiente cuando la cámara se mantiene, no se observa gel en pupila o heridas, la pupila recupera una geometría razonable, la tinción no revela mechas relevantes y las maniobras posteriores no vuelven a atraer vítreo. El objetivo no es «vaciar» el segmento posterior.

Más vitrectomía puede ser perjudicial. Una entrada profunda sin indicación puede inducir desprendimiento vítreo, desgarro, hemorragia o tocar retina. Saber detenerse forma parte del rescate.

9. Material cristaliniano restante

9.1. Importan composición, tamaño y posición

Corteza, epinúcleo y núcleo no producen la misma respuesta ni exigen la misma herramienta. Una pequeña cantidad cortical puede reabsorberse o retirarse desde delante si es visible y no está entrelazada con vítreo. Un fragmento nuclear denso puede generar inflamación y presión y no debe perseguirse con faco si ha caído fuera del plano seguro.

La evaluación incluye volumen aproximado, dureza, si existe contacto corneal o iridiano, profundidad, movilidad, visibilidad y acceso vitreorretiniano. También importa el estado de la retina y la posibilidad de mantener la cámara. No se decide por una palabra genérica como «fragmento».

9.2. Retirar desde delante sin convertir el rescate en persecución

El material que permanece en el segmento anterior y posee soporte puede retirarse con energía y aspiración reducidas, cámara estable y vítreo apartado. Puede ser preferible elevar un fragmento con OVD o una estrategia de soporte validada antes que dirigir la punta hacia el defecto. Debe evitarse empujar líquido por detrás del material.

Si el fragmento cruza el plano posterior, se deja de seguir con faco. Una punta no diseñada para el vítreo, sin visualización posterior, puede traccionar retina o lesionar estructuras. La decisión de parar a tiempo conserva opciones para una PPV controlada.

9.3. No sacrificar córnea o iris por limpiar toda corteza

La aspiración cortical puede ser difícil alrededor de un defecto. Intentar retirar cada hebra puede ampliar la rotura o prolongar la manipulación endotelial. Una pequeña corteza residual se valora frente al daño adicional. La limpieza completa es deseable, pero no a cualquier coste.

El informe debe describir qué queda, dónde y por qué se dejó. La omisión crea incertidumbre en seguimiento y puede retrasar una consulta cuando aparecen inflamación o hipertensión ocular.

10. Fragmentos posteriores y coordinación vitreorretiniana

10.1. El riesgo no es uniforme

En una base multicéntrica, Fouad et al. compararon 175.589 ojos sin complicación, 2.751 con rotura capsular y 519 con fragmentos caídos. Ambos grupos complicados mostraron peor visión y más edema macular; los fragmentos se asociaron con más cirugía por desprendimiento de retina y membrana epirretiniana [10]. Es una asociación observacional influida por gravedad y codificación, no la demostración de que todo fragmento cause esos desenlaces.

El registro IRIS de 2026 reunió 5.640 ojos sometidos a PPV dentro de ocho semanas. La visión media mejoró, mientras se registraron hipertensión ocular, edema corneal, hemorragia vítrea y desprendimiento regmatógeno en proporciones clínicamente relevantes. La PPV el mismo día se asoció a menos complicaciones y la implantación antes de la PPV a mejor visión [11]. La disponibilidad de retina, la gravedad no codificada y la selección impiden convertir estas asociaciones en causalidad.

10.2. Consultar pronto no significa operar a una hora fija

Retina debe conocer precozmente el caso cuando hay fragmento posterior, sospecha de desgarro, hemorragia, mala visualización o incertidumbre. La consulta define exploración, tratamiento puente y momento de PPV. La coordinación inmediata evita que el paciente quede entre servicios aunque la operación posterior no se realice ese día.

El metanálisis de Lim et al. incluyó diez estudios y 1.693 ojos. Los resultados fueron semejantes al comparar PPV dentro o después de una semana y dentro o después de un mes, pero todos los estudios presentaron riesgo serio de sesgo [12]. La serie de Scott et al. tampoco identificó el intervalo como predictor independiente una vez considerados otros factores; desprendimiento, edema macular, hemorragia supracoroidea y operaciones adicionales fueron más determinantes [13].

La lectura correcta no es «el tiempo no importa». Es que no existe un umbral universal demostrado para todos los fragmentos. Material nuclear grande, presión no controlada, inflamación intensa, edema progresivo, dolor, desgarro o desprendimiento aumentan urgencia. En otros casos, una PPV diferida breve permite disponer de equipo, córnea más clara y consentimiento. Trasladar un ojo inestable solo para cumplir «mismo día» puede ser peor que coordinar una cirugía segura.

10.3. El tipo de fragmento orienta la prioridad

Moisseiev et al. observaron peor pronóstico cuando el material retenido contenía núcleo que cuando consistía en corteza o epinúcleo [14]. Moore et al. estudiaron desprendimiento de retina en una cohorte de 343 ojos sometidos a PPV por fragmentos y mostraron que el riesgo puede presentarse antes, durante o después de la intervención [15]. Ambas series pertenecen a otra época tecnológica; sirven para mantener vigilancia, no para ofrecer una tasa individual contemporánea.

El fragmento se describe por volumen y dureza, no solo por número. Una exploración retiniana documentada y la información sobre el mecanismo ayudan al vitreorretinólogo a planificar instrumentos, momento y posibilidad de LIO simultánea.

11. Riesgos que persisten después de cerrar

11.1. Endoftalmitis, retina y presión

El informe 10 de la base británica encontró una asociación ajustada marcada entre rotura capsular y endoftalmitis posoperatoria [16]. El informe 3 situó rotura o pérdida vítrea entre los determinantes de desprendimiento pseudofáquico [17]. Son riesgos relativos sobre eventos infrecuentes; no permiten asegurar que un paciente concreto desarrollará infección o desprendimiento.

La rotura puede acompañarse de mayor inflamación, edema corneal, PIO elevada, edema macular y error refractivo. Algunos riesgos proceden del acontecimiento y otros del rescate, material residual o posición de LIO. Por eso la revisión debe ser más estrecha y adaptada, no una copia del calendario de cirugía no complicada.

11.2. Cerrar implica preparar el día siguiente

Antes de terminar se comprueban heridas sin vítreo, presión razonable, pupila, cámara, posición de LIO si existe y retina visible o plan para examinarla. Se sella o sutura una herida que no sea estable; no se confía en una arquitectura rutinaria después de manipulación prolongada. La profilaxis y antiinflamación siguen el protocolo local y el estado del ojo.

Las instrucciones de alarma incluyen pérdida brusca de visión, dolor creciente, enrojecimiento marcado, fotopsias, aumento de miodesopsias o sombra de campo. No deben quedar escondidas en un formulario genérico. C66 desarrollará el tratamiento de las complicaciones posoperatorias; este capítulo establece la transición y la responsabilidad de seguimiento.

12. Reconstruir el soporte de la LIO

12.1. La posición se decide después de la vitrectomía

Implantar una LIO antes de controlar el vítreo puede ocultar gel, atrapar fibras o dificultar la retirada de material. La secuencia habitual es estabilizar, terminar la retirada segura, realizar vitrectomía y volver a mapear. Solo entonces se elige posición. En casos concretos una LIO puede ayudar a compartimentar durante una PPV coordinada, pero esa es una decisión conjunta avanzada, no una regla de rescate anterior.

Las preguntas mínimas son:

¿existe una bolsa continua capaz de sostener hápticos y óptica?;
¿queda cápsula posterior periférica suficiente?;
¿la capsulorrexis anterior es continua, de tamaño apropiado y sin extensión?;
¿el sulcus posee soporte circunferencial razonable?;
¿la zónula es estable o existe diálisis progresiva?;
¿queda vítreo, material o una necesidad probable de PPV?;
¿qué diseño de LIO está construido y autorizado para la posición disponible?

La respuesta debe basarse en el soporte más débil. Una cápsula anterior excelente no compensa una diálisis extensa; una periferia posterior parcial no vuelve segura la bolsa si el defecto alcanza el ecuador. La estabilidad observada durante unos segundos tampoco predice el comportamiento después de retirar OVD y contraerse la cápsula.

12.2. Bolsa: una indicación que debe ganarse de nuevo

Una pequeña abertura posterior central convertida en borde continuo, sin extensión y con zónula íntegra, puede permitir implantación endosacular seleccionada. La óptica debe desplegarse sin cargar el defecto y los hápticos quedar bien situados. Si existe duda de continuidad periférica, la bolsa deja de ser la opción por defecto.

La ventaja de la bolsa es conservar la posición para la que se calculó la LIO y reducir contacto con iris. La desventaja de confiar indebidamente en ella es una caída tardía o inmediata de la lente. La decisión debe anotarse con la anatomía que la justificó.

12.3. Sulcus: soporte distinto, diseño distinto

El sulcus ciliar puede sostener una LIO apropiada cuando existe cápsula anterior y apoyo circunferencial. No es una bolsa más grande. La óptica queda más anterior, los hápticos se relacionan con cuerpo ciliar e iris y el diámetro total debe proporcionar estabilidad sin deformar estructuras.

Una LIO acrílica plegable de una pieza diseñada para bolsa no debe colocarse en sulcus. Chang et al. reunieron ojos remitidos con dispersión pigmentaria, transiluminación, disfotopsia, hipertensión ocular, hemorragia y edema macular; 28 de 30 necesitaron cirugía y 25 intercambio [18]. La serie carece de denominador para estimar incidencia, pero la incompatibilidad geométrica y el patrón de complicaciones son suficientes para evitar esta posición.

Una LIO de tres piezas apropiada posee hápticos y diámetro total concebidos para el sulcus. «Tres piezas» tampoco garantiza compatibilidad: deben comprobarse modelo, material, longitud, angulación y recomendaciones del fabricante. La óptica no debe quedar atrapada accidentalmente delante del iris ni el háptico atravesar el defecto.

12.4. Captura óptica

Si la capsulorrexis anterior es continua y menor que la óptica, pueden colocarse los hápticos en sulcus y empujar suavemente la óptica por detrás del borde anterior. La captura puede mejorar centrado, reducir contacto óptica-iris y aproximar el plano óptico al de bolsa. Gimbel y DeBroff describieron sus variantes y fundamento [19].

La maniobra requiere una abertura de tamaño compatible, soporte de sulcus, borde continuo y ausencia de extensión que pueda propagarse. La óptica debe quedar capturada en trescientos sesenta grados, no solo en dos sectores aparentes. Una capsulorrexis excesivamente amplia, un borde rasgado o una zónula difusamente débil impiden confiar en ella.

La captura no es una herramienta para «salvar» a cualquier precio una lente presbiópica. El diseño debe ser compatible con hápticos en sulcus, la óptica debe centrarse y la retina/córnea permitir la calidad prevista. Si cualquiera de estos requisitos falla, se selecciona una solución menos exigente.

12.5. Ausencia de soporte de sulcus

Cuando no existe cápsula suficiente, las alternativas incluyen afakia temporal, LIO de cámara anterior, fijación iriana o fijación escleral. C59 desarrolla indicaciones y técnicas. En una complicación inesperada, la opción correcta es la que se ajusta a córnea, ángulo, iris, glaucoma, retina y competencia real del equipo.

Añadir una técnica de fijación no dominada prolonga una cirugía ya compleja y puede multiplicar riesgos. Dejar el ojo afáquico, cerrar de forma estable y planificar una segunda intervención con biometría, consentimiento y material adecuados puede ofrecer más seguridad y previsibilidad. La afakia temporal es una etapa terapéutica, no un vacío de decisión.

13. La potencia cambia cuando cambia la posición

13.1. Del plano de bolsa al plano de sulcus

Una LIO situada en sulcus suele quedar más anterior que en bolsa. Si se utiliza la misma potencia, el resultado puede desplazarse hacia miopía. Suto et al. validaron una reducción de 1,00 D en ojos de longitud axial normal con una lente y condiciones concretas [20]. Dubey et al. observaron que un ajuste dependiente de potencia y longitud axial predecía mejor que una resta fija, especialmente en ojos cortos y LIO de alta potencia [21].

Estos estudios explican por qué debe recalcularse, no por qué deba restarse siempre una dioptría. Influyen el modelo, su posición prevista, longitud axial, potencia, fórmula, constante, captura óptica y relación entre rexis y óptica. Una captura que devuelve la óptica aproximadamente al plano de bolsa puede necesitar menos ajuste que una óptica totalmente anterior.

13.2. Decidir con información incompleta

Durante una rotura, la LIO calculada para bolsa puede ser la única abierta, pero eso no obliga a utilizarla. Se puede consultar una tabla validada para el modelo, recalcular en el sistema o elegir afakia si no existe una potencia apropiada. La incertidumbre aumenta en ojos cortos, potencias altas, cirugía refractiva previa o biometría límite.

Debe registrarse potencia inicialmente prevista, objetivo, posición finalmente elegida, ajuste aplicado y fundamento. Esta trazabilidad permite interpretar una sorpresa refractiva y planificar el segundo ojo. Una anotación genérica «se redujo potencia por sulcus» no conserva el razonamiento.

13.3. El objetivo refractivo también puede cambiar

La prioridad puede pasar de emetropía bilateral exacta a una refracción estable y corregible. Si el ojo contralateral todavía no está operado, el resultado del primero puede modificar el plan binocular. Si se deja afakia, la potencia secundaria debe calcularse cuando la anatomía y la córnea se hayan estabilizado.

No debe improvisarse una monovisión no consentida para compensar la ausencia de una LIO multifocal. Cualquier nuevo objetivo binocular se discute después con el paciente, con simulación cuando sea posible.

14. ¿Qué ocurre con la LIO correctora de presbicia prevista?

14.1. Se pierde parte de la premisa preoperatoria

La indicación de una multifocal, EDOF o lente de foco extendido se apoyaba en un saco estable, una posición predecible y una retina/córnea capaces de aprovechar la distribución de luz. Una rotura puede alterar las tres condiciones. La lente no conserva automáticamente su rendimiento por ser técnicamente implantable.

Descentramiento, inclinación, cambio axial, edema macular, PPV o irregularidad pupilar pueden reducir contraste y aumentar fenómenos luminosos. Una LIO tórica añade rotación; una multifocal tórica suma dependencia de eje y centrado. Cuanto más exigente sea la óptica, menor debe ser la tolerancia a una plataforma incierta.

14.2. Jerarquía de objetivos

El orden razonable es:

conservar retina, córnea e iris;
eliminar tracción vítrea;
obtener una fijación estable;
alcanzar una refracción predecible y corregible;
optimizar rango visual e independencia de gafas.

No es una renuncia a la cirugía de presbicia. Es reconocer que el rango visual solo tiene valor si descansa sobre un ojo seguro. Una monofocal de tres piezas bien capturada puede proporcionar excelente visión y permitir gafas; una multifocal mal centrada puede requerir intercambio y añadir otra agresión.

14.3. Estrategias diferidas

Una vez estable el ojo, el objetivo presbiópico puede reconsiderarse mediante estrategia binocular, corrección corneal, lente suplementaria diseñada para la posición disponible, ajuste del ojo contralateral o intercambio seleccionado. Cada opción tiene sus propios límites y depende de retina, endotelio y soporte. C85–C89 desarrollarán los rescates ópticos y refractivos.

La conversación posoperatoria debe separar lo que se ha perdido —la posibilidad de ejecutar exactamente el plan inicial— de lo que todavía puede recuperarse —buena visión corregida y, en algunos casos, rango funcional—. Prometer una segunda técnica antes de estabilizar el ojo sustituye una incertidumbre por otra.

15. Implantar ahora o aplazar

15.1. Una decisión condicionada por la complejidad

Gobeaut et al. compararon resultados a largo plazo de implantación inmediata y diferida después de rotura en 154 ojos. El grupo diferido contenía casos más complejos, recibió más PPV y fijación y alcanzó visión ajustada semejante, aunque presentó más descompensación endotelial [22]. La selección impide concluir equivalencia o superioridad; sí muestra que el aplazamiento forma parte de rutas clínicas reales.

Durrani et al. estudiaron 65 ojos con fragmentos retenidos sometidos a lensectomía pars plana y LIO fijada a esclera. No detectaron diferencias claras según técnica o momento de la implantación, pero la muestra limita la capacidad de excluirlas [23]. El estudio no justifica realizar fijación inmediata en cualquier caso.

15.2. Razones para implantar en la misma sesión

Puede ser razonable implantar si:

el vítreo está completamente controlado;
la cápsula o el soporte alternativo están bien definidos;
existe una LIO compatible y potencia apropiada;
no queda material que interfiera con la posición;
el cirujano domina la técnica elegida;
la retina no requiere una estrategia incompatible;
la duración y el estado corneal permiten continuar.

La ventaja es evitar afakia y otra intervención. No debe confundirse con la obligación de «terminar».

15.3. Razones para dejar afakia temporal

El aplazamiento gana valor cuando el soporte es incierto, falta el implante adecuado, la biometría necesita revisión, queda material nuclear, se prevé PPV, la córnea está comprometida, el tiempo quirúrgico es excesivo o la fijación necesaria no está dentro de la competencia presente. Permite nueva exploración, consentimiento específico y colaboración.

La afakia se maneja con protección, corrección temporal si procede y una fecha o criterio de reevaluación. Dejarla sin plan no es una estrategia; aplazar con responsable y ruta sí lo es.

16. Elegir una fijación secundaria sin falsa jerarquía

16.1. Perfiles de riesgo diferentes

El metanálisis de Kanclerz et al. reunió 15 estudios y 1.247 ojos con LIO de cámara anterior, fijación iriana o escleral. No encontró diferencias significativas en la tasa global de complicaciones, pero sí perfiles distintos: más edema corneal transitorio en cámara anterior y más hemorragia vítrea o descentramiento/dislocación en algunos grupos de fijación escleral [24]. La heterogeneidad y selección impiden proclamar una técnica ganadora.

Una LIO de cámara anterior exige endotelio y ángulo adecuados; la fijación iriana necesita iris suficiente; la fijación escleral depende de técnica, materiales, conjuntiva y retina. La edad, glaucoma, uveítis, miopía alta y cirugía previa cambian el balance. También importa quién realizará el seguimiento si aparecen erosión, ovalización pupilar, edema o desplazamiento.

16.2. Competencia y reversibilidad

En una rotura imprevista, una técnica conocida y apropiada es más segura que la modalidad más novedosa. Las técnicas sin sutura y los nuevos hápticos fijados pueden ofrecer ventajas, pero requieren entrenamiento, instrumental y comprensión de sus fallos. La monografía no debe convertir innovación en obligación.

Cuando dos opciones son plausibles, la posibilidad de aplazar permite discutirlas con el paciente y reunir al equipo. La decisión compartida no consiste en pedir al paciente sedado que elija una técnica que desconoce; consiste en proteger el ojo y ofrecer después información comprensible.

17. Algoritmos razonados por escenario

17.1. Rotura posterior cuando solo queda corteza

Se detiene aspiración, se forma la cámara y se identifica el defecto. Si existe vítreo, se tiñe y corta antes de aspirar corteza. Se retira únicamente la corteza accesible sin tracción, se vuelve a comprobar vítreo y se reconstruye el soporte. Una capsulorrexis anterior íntegra puede permitir sulcus y captura con LIO compatible; si el soporte es dudoso, se deja afakia.

El error típico es continuar irrigación-aspiración como si la cápsula siguiera cerrada. El puerto puede atraer gel y ampliar el defecto aunque la corteza parezca la única estructura visible.

17.2. Rotura con epinúcleo o fragmento nuclear todavía anterior

La prioridad es impedir que caiga sin empujarlo. Se conserva cámara, se estabiliza con una estrategia que no aumente presión posterior y se fragmenta o extrae solo si puede mantenerse en un plano visible y seguro. Debe existir una salida compatible con tamaño y endotelio. Si el fragmento pierde soporte, se deja de perseguir.

No se introduce una herramienta improvisada por detrás del núcleo sin control vítreo. Una maniobra heroica que salva un fragmento y produce tracción retiniana no constituye rescate.

17.3. Fragmento ya posterior

Se acepta la nueva localización. Se elimina vítreo anterior, se retira material accesible, se cierra de forma estable y se coordina retina. Se documentan tamaño, dureza, localización estimada y estado retiniano visible. La indicación y momento de PPV se deciden por clínica y recursos.

Si se contempla una LIO inmediata, debe coordinarse con la PPV prevista. Una óptica o háptico que dificulte la cirugía posterior puede convertir una ventaja transitoria en problema.

17.4. Desgarro que aparece durante la inyección de la LIO

Se detiene la liberación si aún es controlable, se mantiene la cámara y se determina dónde están óptica y hápticos. No se fuerza la lente hacia una bolsa que ha perdido soporte. Puede ser necesario cortar o retirar la LIO, recolocar una lente compatible o dejar afakia. Se busca vítreo antes de considerar finalizada la operación.

La prevención incluye comprobar nuevamente el borde antes de inyectar, orientar hápticos respecto al desgarro y no asumir que una rexis anterior intacta garantiza cápsula posterior estable.

17.5. Sin soporte capsular y con córnea fatigada

Se prioriza cerrar. Una fijación secundaria prolongada puede aumentar edema y pérdida endotelial. La afakia temporal permite medir endotelio, recuperar córnea y planificar una modalidad apropiada. Si el ojo contralateral necesita cirugía, esta se aplaza hasta comprender el resultado y la ruta del primero.

17.6. Rotura en una estrategia bilateral de presbicia

El segundo ojo deja de ser automático. Se espera a conocer estabilidad, refracción, retina y experiencia subjetiva del primero. Puede mantenerse el diseño inicial, cambiar a monofocal, ajustar objetivo o aplazar. El plan binocular se reconstruye con el paciente, no se corrige impulsivamente con una diferencia refractiva no probada.

18. Comunicación y documentación

18.1. Hablar después de asegurar el ojo

Durante la cirugía basta con informar al paciente consciente de que ha surgido una dificultad y que el equipo está actuando. Una explicación técnica extensa mientras está sedado puede aumentar ansiedad y no produce consentimiento válido. Después, cuando esté estable, se explica qué cápsula se abrió, si hubo vítreo o material retenido, qué lente quedó y qué pasos adicionales pueden ser necesarios.

«Es una complicación conocida» contextualiza, pero no debe minimizar. «Todo ha quedado resuelto» solo es apropiado si se define qué se ha resuelto y qué requiere vigilancia. La incertidumbre puede expresarse: no siempre es posible saber ese día la visión final o si hará falta PPV.

18.2. Un informe operativo útil para el siguiente profesional

La documentación mínima incluye:

momento y mecanismo probable;
desgarro anterior o rotura posterior, tamaño, sector y extensión;
estado zonular;
presencia, visualización y retirada de vítreo;
material residual, tipo y localización;
vía y alcance de vitrectomía;
retina examinada y limitaciones de visualización;
modelo, potencia, posición y orientación de la LIO, o razón de afakia;
captura óptica, estabilidad, heridas y suturas;
fármacos relevantes y tinción;
información dada, contacto con retina y calendario de revisión.

Esta lista no es burocracia. Permite interpretar inflamación, calcular una lente secundaria y reconocer el riesgo retiniano. También protege al paciente de explicaciones contradictorias.

18.3. Continuidad y señales de alarma

El paciente debe saber quién lo revisará y cómo contactar. Si existe fragmento posterior, la consulta con retina debe tener un responsable y una ventana clínica definida. Si no puede explorarse la retina por edema o pupila, se documenta cuándo y cómo se evaluará.

Las instrucciones se entregan por escrito y se repiten a un acompañante cuando sea pertinente. Dolor creciente, disminución visual, enrojecimiento, fotopsias, nuevas miodesopsias o cortina visual justifican contacto urgente. No se debe atribuir automáticamente todo síntoma a la complicación ya conocida.

La mácula merece vigilancia aunque la retina periférica esté aplicada. En una cohorte retrospectiva de ojos operados mediante PPV por fragmentos, Cohen et al. observaron diferente frecuencia de edema macular según la situación de la LIO, pero la selección de la posición y la ausencia de aleatorización impiden atribuir protección causal a una modalidad [25]. El hallazgo respalda OCT y evaluación clínica guiadas por síntomas y evolución, no una preferencia universal de implante.

19. Aprendizaje, simulación y auditoría

19.1. Analizar sin buscar un culpable único

La revisión del caso distingue factores del ojo, técnica, equipo, comunicación y sistema. Una catarata compleja puede aumentar riesgo; eso no elimina la posibilidad de aprender de parámetros, maniobras o supervisión. Del mismo modo, una rotura en un ojo rutinario no demuestra por sí sola negligencia.

La pregunta útil es qué señal apareció primero, qué acción siguió, cuándo se pidió ayuda y qué consecuencias pudieron evitarse. Un vídeo, cuando existe y su uso está autorizado, permite separar percepción retrospectiva de lo que era visible en el momento.

19.2. Simular la transición completa

Hom-Choudhury e Innes desarrollaron y validaron por expertos un sistema de simulación de vitrectomía anterior [26]. La simulación no reproduce todos los tejidos ni demuestra desenlaces clínicos, pero permite practicar montaje, coordinación, separación de irrigación, visualización y finalización antes de una urgencia real.

El ejercicio debe incluir la sala: alguien reconoce, alguien mantiene cámara, alguien prepara tinción, alguien busca la LIO alternativa y se verbaliza el cambio de plan. Entrenar solo la mano del cirujano deja sin probar el sistema que ejecutará el rescate.

19.3. Qué debe medir una auditoría

La tasa de rotura se ajusta por complejidad y experiencia, pero se acompaña de:

etapa en que ocurrió;
pérdida vítrea y necesidad de vitrectomía;
fragmentos posteriores y PPV;
posición o ausencia de LIO;
visión, refracción y complicaciones;
cirugía adicional;
documentación, comunicación y seguimiento;
papel de supervisión y aprendizaje.

No deben excluirse del denominador las conversiones o casos transferidos. Tampoco es apropiado premiar una tasa baja si procede de evitar los casos complejos. La calidad combina selección, proceso y resultado.

20. Selección clínica y límites del objetivo presbiópico

20.1. Antes de operar

En un ojo con riesgo alto de rotura o zónula incierta, la conversación sobre independencia de gafas incluye la posibilidad de cambiar a una monofocal o dejar afakia. Esta contingencia no necesita abrumar con todas las fijaciones, pero sí autorizar al cirujano a priorizar seguridad. Un paciente que solo ha oído hablar de la lente premium puede vivir el cambio como un error oculto.

La elección inicial de óptica debe considerar la capacidad de rescate disponible. Si no existe una LIO de respaldo compatible, no es prudente depender de que la bolsa permanezca intacta en un caso con riesgo muy elevado. La excelencia implantorrefractiva incluye una segunda opción preparada.

20.2. Después de la complicación

La función se reevalúa cuando se estabilicen refracción, mácula, córnea y posición de LIO. La agudeza de alto contraste no resume el resultado; se exploran visión cercana e intermedia, contraste, halos, diplopía monocular y necesidades del paciente. Una LIO centrada puede rendir mal por edema macular; una refracción precisa no compensa una retina lesionada.

La cirugía del segundo ojo se utiliza para reconstruir equilibrio binocular, no para ocultar el primero. A veces una monofocal contralateral con objetivo ajustado aporta buena función; otras conviene mantener simetría. La decisión requiere conocer la adaptación real y explicar la incertidumbre.

Puntos clave

La rotura cambia los compartimentos y obliga a abandonar el plan automático.
Ante la sospecha, se detienen energía y aspiración y se mantiene la cámara antes de retirar bruscamente instrumentos.
La respuesta se organiza como pausar, formar, mapear y decidir.
Un desgarro anterior puede alcanzar ecuador y cápsula posterior, incluso durante la implantación.
La ausencia de vítreo visible no excluye su presencia.
El vítreo debe cortarse; aspirarlo o traccionarlo transmite fuerza hacia retina.
La triamcinolona ayuda a visualizar gel, pero requiere preparación intraocular segura y no sustituye la vitrectomía.
Corteza, epinúcleo y núcleo retenidos no tienen la misma conducta.
Un fragmento que ha descendido fuera del plano anterior seguro no debe perseguirse con faco.
La consulta con retina es precoz, pero el momento de PPV se individualiza.
Una LIO de una pieza diseñada para bolsa no debe colocarse en sulcus.
La captura óptica exige capsulorrexis anterior continua, tamaño compatible y soporte de sulcus.
La potencia debe recalcularse cuando cambia la posición; una resta fija no sirve para todos.
La pérdida de una bolsa estable obliga a revalidar multifocalidad, EDOF y toricidad.
La afakia temporal puede ser la decisión más segura y predecible.
Ninguna fijación secundaria es superior para todos los ojos.
El rescate termina con heridas libres de vítreo, plan retiniano, documentación y comunicación.
La seguridad anatómica prevalece sobre la independencia de gafas.

Controversias

Abordaje limbar frente a pars plana para vitrectomía anterior

La pars plana puede dirigir el corte posteriormente y reducir manipulación anterior, mientras el abordaje limbar resulta familiar y evita una entrada posterior. La elección depende de anatomía, equipo y competencia. La evidencia comparativa no autoriza una jerarquía universal.

PPV el mismo día frente a diferida

Registros recientes sugieren asociaciones favorables para el mismo día, pero los metanálisis encuentran resultados semejantes entre intervalos y riesgo serio de sesgo. Disponibilidad, gravedad y selección confunden la comparación. La consulta precoz es indiscutible; el cronómetro único no lo es.

Implantación inmediata frente a afakia temporal

La implantación evita otra intervención, pero puede obligar a una potencia o fijación incierta. El aplazamiento permite planificación, aunque expone a una segunda cirugía. La complejidad desigual entre grupos impide interpretar las cohortes como ensayos.

Observación de pequeños restos corticales

Retirar toda corteza reduce inflamación, pero perseguir una hebra mezclada con vítreo puede aumentar tracción. No existe un tamaño universal que pueda observarse sin riesgo; composición, presión, inflamación y seguimiento determinan la conducta.

Preservar una LIO presbiópica mediante captura

Una captura estable puede mantener el plano óptico de algunas LIO, pero no corrige incompatibilidad de hápticos, daño capsular, edema macular ni descentramiento. Debe evaluarse el modelo concreto y no el rótulo «multifocal» o «EDOF» en abstracto.

Lagunas del conocimiento

Faltan ensayos comparativos contemporáneos de estrategias de vitrectomía anterior.
Los registros no describen con precisión tamaño, dureza y localización de fragmentos.
La confusión por gravedad y disponibilidad limita los estudios del momento de PPV.
Hay pocos datos específicos de captura o sulcus con LIO correctoras de presbicia modernas.
Los ajustes de potencia proceden de modelos y fórmulas concretos y no cubren todas las ópticas actuales.
Las comparaciones entre fijación iriana, escleral y cámara anterior son heterogéneas.
No existe una medida estandarizada de calidad del rescate que combine retina, refracción y experiencia del paciente.
La seguridad a largo plazo de nuevas técnicas de fijación evoluciona más rápido que la evidencia comparativa.
La comunicación del cambio de objetivo presbiópico y su impacto en satisfacción están poco estudiados.

Líneas de investigación

Registro prospectivo con clasificación estandarizada de defecto, vítreo y fragmento.
Estudios pragmáticos del abordaje y parámetros de vitrectomía por plataforma.
Modelos causales del momento de PPV que incorporen gravedad y acceso asistencial.
Validación de calculadoras de potencia específicas para sulcus y captura óptica.
Resultados ópticos de multifocales y EDOF concretas después de captura o fijación secundaria.
Comparación a largo plazo de afakia temporal e implantación inmediata en estratos anatómicos equivalentes.
Evaluación de simulación en tiempo de respuesta, tracción y desenlaces clínicos.
Medidas comunicadas por pacientes después de una complicación implantorrefractiva.
Auditorías multicéntricas que ajusten por caso y midan también calidad de documentación y continuidad.