Capítulo 77. Estrategias binoculares, unilateralidad y mix-and-match

PBR-C77 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

La cirugía de la presbicia se ejecuta en ojos, pero el resultado se vive con dos ojos. Una agudeza monocular excelente no garantiza visión binocular cómoda; dos ópticas distintas pueden complementarse, neutralizarse o competir según la distancia, el contraste, la luminancia y la tarea. Por ello, bilateralidad simétrica, monovisión, mini-monovisión, blended vision, combinación de LIO y unilateralidad deben formularse como hipótesis binoculares verificables.

La simetría facilita predicción y atribución, aunque no siempre cubre todas las distancias. La anisometropía refractiva desplaza el foco de cada ojo; puede ampliar el rango con ópticas sencillas, pero modifica estereopsis, contraste y estabilidad perceptiva. El mix-and-match emplea diseños, adiciones o perfiles diferentes para que las curvas monoculares sean complementarias. No es una familia de lentes: cada pareja, objetivo, asignación ocular y secuencia constituye una intervención distinta.

La unilateralidad merece una categoría propia. Puede ser obligada por catarata asimétrica, enfermedad del ojo compañero o decisión secuencial; también puede dejar una óptica presbiópica junto a un cristalino, una monofocal o una lente previa. El segundo ojo no debe copiarse automáticamente ni utilizarse para corregir una insatisfacción todavía no diagnosticada. Entre ambas operaciones se aprende, pero también se atraviesa un estado binocular transitorio.

El capítulo integra fisiología, selección, diseño de curva, evidencia, consentimiento y seguimiento. C79 conservará el algoritmo completo de insatisfacción y rescate; C85 ampliará estrabismo, ambliopía, monocularidad y binocularidad compleja.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

definir el resultado implantorrefractivo como una función binocular;
distinguir suma, neutralidad, inhibición, rivalidad y supresión;
clasificar estrategias simétricas y asimétricas por óptica y refracción;
separar monovisión convencional, mini-monovisión y blended vision;
utilizar dominancia como dato contextual, no como mandato;
diseñar una combinación desde tareas y curvas monoculares;
interpretar la evidencia de multifocalidad bilateral frente a monovisión;
interpretar estudios de mix-and-match sin convertir parejas en clases;
valorar unilateralidad y estado interoperatorio;
decidir qué información del primer ojo puede modificar el segundo;
medir estereopsis, contraste, lectura y PROM además de agudeza;
anticipar fallos por asimetría, error refractivo o intolerancia; y
comunicar incertidumbre, secuencia y rescate en decisión compartida.

1. El sistema tratado son dos ojos y un observador

La función binocular no es la suma aritmética de dos cartillas. El cerebro combina señales parcialmente redundantes con distinta nitidez, contraste, fase y ruido. Cuando ambas son compatibles puede obtenerse sumación: el rendimiento binocular supera al mejor ojo. Si una aporta poco, el resultado puede aproximarse al ojo mejor. Si la señal peor interfiere, aparece inhibición binocular y mirar con ambos ojos puede rendir menos en una condición concreta.

Una cohorte de 137 pacientes con catarata bilateral medida antes y después del primer y segundo ojo mostró que la diferencia interocular explicaba parte relevante de la estereopsis; después del primer ojo, diferencias de agudeza superiores a 0,4 logMAR se relacionaron especialmente con peor función estereoscópica [1]. El estudio no evalúa ópticas presbiópicas, pero demuestra el principio: medir solo el ojo operado omite una variable causal.

La combinación depende de la frecuencia espacial. Un ojo puede dominar detalles finos y otro aportar información de baja frecuencia o de una distancia diferente. En 1.035 personas con ojos normales o enfermedad ocular, una regla basada en la relación de sensibilidad interocular describió sumación de contraste mejor que el diagnóstico por sí solo [2]. Es una inferencia útil: la etiqueta de la lente no predice integración si se desconoce el equilibrio funcional.

El observador aporta historia sensorial, atención y tarea. Un músico que alterna partitura a 70 cm y director a varios metros necesita continuidad y cambios rápidos; un relojero prioriza detalle cercano estable; un conductor nocturno depende de contraste, glare y estimación de profundidad. La misma curva binocular puede ser excelente para uno e insuficiente para otro.

2. Vocabulario binocular clínicamente operativo

2.1. Sumación y facilitación

La sumación binocular se expresa como ventaja frente al mejor ojo en la misma condición. Debe medirse con corrección, luminancia, contraste y distancia iguales. Una mejor agudeza binocular no demuestra que ambas imágenes sean equivalentes; puede reflejar selección flexible del ojo con la señal más útil.

2.2. Neutralidad e inhibición

Neutralidad significa que añadir el segundo ojo apenas cambia el rendimiento. Inhibición significa que lo empeora. Puede aparecer con desenfoque asimétrico, catarata, aberración, escotoma, aniseiconía o diferencias grandes de contraste. No se diagnostica preguntando cuál ojo es dominante; se compara monocular y binocularmente en la tarea relevante.

2.3. Rivalidad y supresión

La rivalidad alterna percepción cuando las imágenes son incompatibles. La supresión reduce de forma estable la contribución de una señal para evitar conflicto. Una adaptación cómoda a monovisión puede usar ponderación selectiva sin supresión patológica. Sin embargo, síntomas de fatiga, inestabilidad, diplopía o cierre de un ojo obligan a explorar foria, vergencias, correspondencia, estereopsis y campo sensorial.

2.4. Estereopsis y profundidad

La disparidad binocular aporta relieve fino; movimiento, perspectiva, tamaño y oclusión también informan profundidad. Una persona con estereopsis reducida puede desenvolverse bien y otra puede notar tareas específicas. Por ello, «tiene estereopsis» no es binario: se mide a cerca y, cuando proceda, a distancia, con corrección y bajo condiciones reproducibles.

Una revisión de alteraciones binoculares tras cirugía refractiva o de catarata recomienda incorporar postura fórica, punto próximo de convergencia, reservas fusionales y relación acomodación–convergencia en candidatos a independencia de corrección [3]. En el présbita pseudofáquico la acomodación objetiva desaparece, pero convergencia, foria y aprendizaje sensorial siguen activos.

3. Taxonomía de estrategias: dos ejes, no un nombre

Toda estrategia se describe al menos mediante dos ejes:

Óptica de cada ojo: monofocal, monofocal mejorada, EDOF, multifocal, pequeña apertura, ajustable u otra.
Objetivo refractivo de cada ojo: lejos, micromiopía, intermedia o cerca.

La combinación genera cuatro familias prácticas:

misma óptica y mismo objetivo;
misma óptica y objetivos refractivos diferentes;
ópticas diferentes con objetivos semejantes;
ópticas y objetivos diferentes.

Una quinta situación es unilateralidad: un ojo cambia y el compañero conserva cristalino, lente de contacto, LIO previa o enfermedad. Este marco evita llamar mix-and-match tanto a una EDOF/trifocal emétrope como a dos monofocales separadas 1,50 D. Ambas son asimétricas, pero el mecanismo, la calidad y el rescate no coinciden.

Se añade la secuencia: simultánea, inmediatamente secuencial, diferida o adaptativa. Una pareja idéntica implantada con tres meses de intervalo puede haber sido rediseñada tras el primer ojo; una pareja diferente implantada el mismo día no permitió esa información.

4. Bilateralidad simétrica: referencia, no solución universal

Implantar el mismo modelo con el mismo objetivo facilita consentimiento, cálculo, predicción y auditoría. Las curvas monoculares son semejantes y la atribución de una diferencia sugiere refracción, centrado, superficie o enfermedad antes que diseño. La binocularidad puede sumar señales parecidas y el rescate no depende de decidir qué ojo contiene la función exclusiva de cerca.

La simetría también duplica la firma óptica. Dos trifocales pueden aumentar independencia y a la vez exponer ambos ojos a halos. Dos EDOF pueden ofrecer continuidad y dejar insuficiente la letra pequeña. Dos monofocales emétropes maximizan calidad lejana, pero no rango sin gafa. No existe una simetría óptima fuera de la meta funcional.

La simetría refractiva no requiere identidad anatómica. Astigmatismo, pupila, ángulo alfa, córnea posterior, longitud axial o reserva macular pueden imponer potencia tórica, centrado o incluso categoría distintos. El objetivo es simetría funcional razonable, no obediencia a una marca.

5. Monovisión: asimetría refractiva intencional

5.1. Mecanismo

En monovisión se orienta un ojo a lejos y el otro a una distancia más próxima. Cada retina recibe una imagen relativamente enfocada para un intervalo y otra desenfocada; el sistema pondera la más útil. No restaura acomodación ni crea dos focos en cada ojo. La profundidad total depende de diferencia refractiva, profundidad de foco de cada óptica, pupila, astigmatismo y desempeño del ojo.

La revisión sistemática clásica reunió 18 estudios descriptivos y 12 comparativos. Encontró alta satisfacción e independencia con poca disfotopsia en poblaciones seleccionadas, pero heterogeneidad de objetivos, exclusiones y desenlaces [4]. Es evidencia de viabilidad, no una receta dióptrica.

5.2. Convencional, mini y micro

Los términos son inconsistentes. «Convencional» suele implicar mayor anisometropía y una meta cercana; «mini» una diferencia menor orientada a intermedia/cerca funcional; «micro» se usa para diferencias todavía menores. Ningún corte es universal. Deben publicarse equivalentes esféricos alcanzados y distribución, no solo el adjetivo.

Una revisión y metaanálisis de 35 estudios con 3.186 pacientes halló una anisometropía combinada media de 1,57 D, pero concluyó que valores justo por debajo de 1 D constituían una vía viable de alta satisfacción, independencia de lectura y poca astenopia [5]. La aparente discrepancia recuerda que la media describe las cohortes y no identifica el objetivo óptimo individual.

Cuanto mayor la diferencia, más se extiende la cerca y mayor puede ser el coste en estereopsis, contraste binocular o visión a distancias intermedias. Cuanto menor, más fácil la integración y más probable necesitar gafa para letra pequeña. La estrategia se diseña con un intervalo y una prioridad, no con un número mágico.

5.3. Datos de rendimiento

En una serie retrospectiva de 82 pacientes de 49–87 años, la anisometropía media fue 2,27 D; muchos alcanzaron 0,10 logMAR o mejor binocularmente a varias distancias, conservaron sumación de contraste en 1,5–6,0 ciclos/grado y estereopsis próxima de hasta 100 segundos de arco. El 81 % declaró satisfacción, con una relación observacional con mayor edad [6]. La selección y el diseño histórico impiden recomendar 2,27 D o usar edad como criterio causal.

La adaptación previa con lentes de contacto ayuda cuando el cristalino y la agudeza permiten una simulación válida. No reproduce pseudofaquia, aberración de la LIO, tamaño de imagen ni cirugía, pero revela intolerancia marcada, tareas vulnerables y preferencia de ojo. Una prueba positiva reduce incertidumbre; una prueba breve negativa en presencia de catarata densa no excluye tolerancia futura.

5.4. Multifocal bilateral frente a monovisión

Un metaanálisis en red de 32 estudios y 3.082 pacientes encontró mayor probabilidad de independencia completa con multifocal bilateral que con monovisión, RR 2,06; la monovisión mostró menos glare, RR 0,343. No hubo diferencia estadísticamente significativa en las agudezas binoculares lejana y cercana agrupadas y existió heterogeneidad [7]. Elegir no es ordenar «mejor/peor»: se intercambian independencia, fenómenos, simplicidad y tolerancia binocular.

6. Dominancia ocular: información, no destino

La dominancia puede ser sensorial, direccional o motora y variar con distancia y método. El hole-in-card, el desenfoque alternante y la preferencia bajo rivalidad no miden exactamente lo mismo. Una dominancia intensa puede hacer menos tolerable desenfocar ese ojo; una dominancia débil facilita flexibilidad. Ninguna prueba aislada decide el implante.

La convención asigna lejos al dominante y cerca al no dominante. Tiene lógica para tareas direccionales, pero existen monovisión cruzada tolerada y circunstancias anatómicas que obligan a invertir. Si el ojo no dominante tiene peor potencial macular, no debe cargarse automáticamente con la función cercana. Se prioriza el ojo con capacidad para la tarea.

En mix-and-match suele asignarse la óptica de mejor calidad lejana/contraste al dominante y la de mayor adición al compañero. Es una hipótesis razonable que debe probarse binocularmente. La literatura no demuestra que una asignación por dominancia sea universalmente superior; las diferencias de modelo, adición y refracción están confundidas.

7. Mix-and-match: diseñar complementariedad

Una revisión de 2025 describe combinaciones de dos bifocales, EDOF con bifocal, trifocal con EDOF o monofocal mejorada y dos EDOF de mecanismos diferentes; también distingue sistemas binoculares desarrollados como pareja fija [8]. La amplitud confirma que mix-and-match es una estrategia de selección, no una tecnología homogénea.

El diseño parte de tareas. Se elige qué ojo preservará lejos/contraste, cuál aportará cerca, qué zona intermedia debe quedar sin valle y qué fenómenos son aceptables. Después se superponen curvas monoculares esperadas y se añade el objetivo refractivo. Dos lentes cuyos picos parecen complementarios en banco pueden producir solapamiento, valle o rivalidad en el ojo real.

7.1. Diferente adición, mismo principio

Combinar dos multifocales de la misma familia con adiciones distintas pretende colocar picos en distancias diferentes y conservar una firma de material/diseño semejante. Facilita compatibilidad, pero no evita halos ni garantiza continuidad. La distancia de cada foco depende del plano de adición, potencia corneal, refracción y distancia de medida.

7.2. EDOF más bifocal o trifocal

El ojo EDOF suele aportar lejos–intermedia y el multifocal refuerza cerca. La pareja puede cubrir más curva que dos EDOF y reducir la exposición bilateral a una óptica de alta adición. A cambio, cada ojo tiene calidad, fenómenos y respuesta al desenfoque diferentes. Si el ojo de cerca desarrolla patología o error, el sistema pierde una función desproporcionada.

7.3. Monofocal mejorada más multifocal

Una óptica de alta calidad lejana/intermedia puede combinarse con trifocal en el compañero. Es una asimetría mayor: reduce la firma multifocal en un ojo, pero hace que la cerca dependa del otro. La corrección residual, retina y dominancia adquieren más peso.

7.4. Diferente óptica y diferente refracción

Añadir micromiopía al ojo de mayor rango desplaza toda su curva. Puede cubrir un valle o degradar distancia. El efecto de la lente y el del objetivo refractivo deben informarse por separado. De lo contrario, se atribuye a diseño lo que es monovisión.

7.5. Sistema binocular predefinido

Algunas parejas se conciben como sistema complementario, con ópticas distintas asignadas a cada ojo. La validación debe ser binocular y comparativa frente a dos lentes idénticas o una estrategia sencilla. Que el fabricante las denomine sistema no prueba superioridad ni elimina la necesidad de elegir el ojo.

8. Evidencia agregada: buena agudeza temprana, certeza baja

Un metaanálisis de 2026 reunió cinco estudios y 225 pacientes con trifocal en un ojo y EDOF en el otro. A unos tres meses, las medias binoculares fueron 0,05 logMAR lejos, 0,03 intermedia y 0,09 cerca. La heterogeneidad fue alta: I² 80,1 %, 72,5 % y 87,9 %, respectivamente, y la certeza se consideró muy baja [9]. Las cifras describen rendimiento temprano de parejas seleccionadas; no demuestran superioridad frente a bilateralidad.

La agregación de agudeza omite precisamente lo que motiva combinar: curva continua, lectura, contraste, halos, estereopsis y preferencia. Además, mezcla plataformas y estudios observacionales. La conclusión prudente es que varias combinaciones pueden funcionar, no que la categoría funcione para cualquiera.

9. Estudios comparativos y lectura clínica

9.1. EDOF–bifocal frente a trifocal bilateral

En un estudio prospectivo comparativo de 50 pacientes, 25 por grupo, una combinación EDOF–bifocal y una trifocal bilateral produjeron agudezas binoculares semejantes a seis meses. La curva favoreció a la combinación entre −0,50 y −1,00 D y a la trifocal en −4,00 D; algunas velocidades lectoras favorecieron la combinación, sin diferencias relevantes de contraste o VFQ-25 [10]. No es una jerarquía: revela perfiles diferentes.

En 28 pacientes, una EDOF en el ojo dominante y una bifocal +3,25 D en el no dominante produjeron a tres meses 0,009 logMAR lejos, 0,090 intermedia y 0,099 cerca binocular; tres personas, 10,7 %, necesitaron gafa cercana [11]. Sin comparador simultáneo, la serie demuestra factibilidad de esa pareja.

9.2. Cinco combinaciones y múltiples desenlaces

Un estudio de 146 pacientes y 292 ojos comparó cinco subgrupos de implantación bilateral o combinada, midiendo agudeza estática/dinámica, estereopsis y contraste. Algunas parejas favorecieron intermedia o cerca y una combinación bifocal–EDOF obtuvo buen equilibrio estereoscópico/dinámico [12]. Las múltiples comparaciones, asignación y plataformas exigen conservar los grupos; no se puede resumir como «mix-and-match ganó».

9.3. Comparación intraindividual

En 25 sujetos, una monofocal EDOF en el dominante y una trifocal en el no dominante permitieron comparar cada contribución: la trifocal rindió mejor de −1,50 a −4,00 D y la monofocal EDOF en −0,50 D, sin diferencias de contraste monocular [13]. El diseño intraindividual controla características personales, pero el resultado clínico es la combinación; cada ojo no debe juzgarse como si tuviera que cubrir solo todo el rango.

Dos grupos retrospectivos de 106 personas cada uno, con parejas trifocal–EDOF diferentes, mostraron que una favorecía tramos de intermedia y otra de cerca a seis–diez semanas [14]. El corto seguimiento y la ausencia de asignación aleatoria impiden separar arquitectura de selección; sirven para formular hipótesis y planificar medidas.

10. Unilateralidad: cinco situaciones distintas

10.1. Catarata unilateral con cristalino compañero funcional

Una persona relativamente joven puede necesitar cirugía en un ojo y conservar acomodación residual en el otro. Una LIO presbiópica unilateral puede intentar aproximar rangos, pero combina una óptica estática multifocal/EDOF con un cristalino dinámico. La refracción del compañero, su amplitud y el curso de envejecimiento modificarán el sistema. El beneficio actual se separa de la estrategia cuando ese ojo desarrolle presbicia/catarata.

10.2. Primer ojo de una cirugía bilateral secuencial

La unilateralidad es transitoria. Entre operaciones pueden coexistir anisometropía, aniseiconía, color y contraste diferentes. La experiencia del primer ojo es informativa, aunque no reproduce el resultado bilateral. Una queja durante ese intervalo no demuestra intolerancia definitiva; tampoco debe minimizarse si obliga a cerrar un ojo o impide actividades.

10.3. Ojo compañero pseudofáquico monofocal

La segunda cirugía puede crear monovisión, añadir una EDOF/multifocal o mantener lejos bilateral. Se mide potencia y calidad de la LIO previa, refracción real, cápsula, mácula y satisfacción. El nombre comercial antiguo es insuficiente; el ojo ya operado constituye el comparador interno y limita la combinación.

10.4. Enfermedad unilateral

Si un ojo tiene ambliopía, maculopatía, glaucoma, córnea irregular o neuropatía, su capacidad de aportar un foco puede ser reducida. No se implanta una óptica de cerca en el ojo «peor» por asumir que el cerebro la ignorará. La distribución de funciones debe proteger el ojo con potencial y evitar que la enfermedad convierta la asimetría en inhibición. C81–C85 desarrollan fenotipos.

10.5. Elección unilateral deliberada

Algunas personas desean limitar fenómenos o conservar una óptica de alta calidad en un ojo. Es una preferencia legítima si se demuestra compatibilidad. En un piloto prospectivo, 32 personas con una multifocal segmentaria unilateral y ojo contralateral emétrope se compararon con 49 bilaterales a tres meses [15]. La plataforma, la emetropía del compañero y el seguimiento corto impiden generalizar el resultado a toda multifocal unilateral.

11. Cirugía secuencial como experimento clínico controlado

La primera operación aporta refracción, calidad, fenómenos, comportamiento capsular y reacción del paciente. Esa información puede ajustar constante, potencia, categoría u objetivo del segundo ojo. Para que sea útil, se define antes qué dato cambiaría qué decisión. «Ver cómo va» sin umbrales convierte la secuencia en improvisación.

Después del primer ojo se repiten refracción, agudeza multidistancia, curva si es necesaria, superficie, eje/centrado, OCT macular, contraste y cuestionario de fenómenos. Se compara con la meta preoperatoria. Si existe error causal corregible, no se compensa automáticamente introduciendo el opuesto en el segundo ojo: sumar dos errores puede producir un promedio binocular aceptable y dos ojos monocularmente deficientes.

La pausa debe permitir estabilidad relevante sin dejar a la persona en una asimetría incapacitante. El intervalo depende de cirugía, ojo compañero, necesidad funcional y tecnología. Una urgencia por catarata bilateral densa no sigue la misma secuencia que un recambio refractivo electivo.

El segundo ojo puede:

replicar el primero si cumple metas;
complementar una distancia prevista desde el principio;
reducir la asimetría si el primer resultado fue más miope/hipermétrope;
cambiar de categoría si la calidad o fenómenos fueron inaceptables;
aplazarse si falta diagnóstico; o
cancelarse si el balance beneficio–riesgo cambió.

Modificar no equivale a rescatar el primer ojo. Si el primer ojo tiene superficie enferma, cilindro, edema, edema macular o descentramiento, se trata la causa. Una óptica distinta en el segundo no la elimina.

12. Evaluación preoperatoria específica

12.1. Historia binocular

Se pregunta por estrabismo, parche, ambliopía, prismas, diplopía, supresión, traumatismo, anisometropía previa, monovisión en contacto y tolerancia a progresivos. También por actividades que exigen relieve, coordinación rápida, conducción, baja iluminación o alternancia de distancias.

12.2. Medidas mínimas

agudeza y refracción monocular de cada ojo;
agudeza binocular lejana, intermedia y cercana;
dominancia con más de una prueba si cambiará la asignación;
cover test lejos/cerca y motilidad;
estereopsis próxima y, si es relevante, lejana;
contraste monocular/binocular en condiciones pertinentes;
pupila y calidad óptica;
potencial macular/neural de cada ojo; y
simulación con la refracción propuesta cuando sea interpretable.

La asimetría anatómica se integra con la sensorial. Una OCT normal no garantiza equivalencia de contraste; una estereopsis reducida no excluye satisfacción. El objetivo es reconocer dependencias: qué ojo puede asumir qué función y qué ocurriría si esa función falla.

12.3. Simulación

Las lentes de prueba o de contacto permiten comparar lejos, pantalla y cerca, caminar, escaleras y tareas reales. Se registra tiempo de exposición y corrección alcanzada. Una simulación multifocal es limitada: un lente externo no reproduce el reparto intraocular de luz. Para monovisión, su validez es mayor, pero catarata y ojo seco pueden enmascararla.

No se pide solo «¿lo tolera?». Se miden velocidad lectora, contraste, precisión y preferencia. Una persona puede aceptar cinco minutos y fatigarse tras una jornada. Otra puede rechazar la rareza inicial y adaptarse tras días. La incertidumbre residual se comunica.

13. De la tarea a la pareja óptica

Se construye una matriz de tareas con distancia, tamaño, luminancia, duración, binocularidad y consecuencia de error. Después se asignan funciones:

lejos de alta calidad y conducción;
intermedia dinámica y pantalla;
cerca sostenida o detalle fino;
reserva para baja iluminación;
estereopsis/precisión manual; y
tolerancia a gafa ocasional.

Una misma persona no necesita independencia absoluta en todas. Si acepta gafa para costura nocturna, puede evitar una óptica más agresiva. Si no puede usar gafas por trabajo, la redundancia binocular de la distancia crítica importa: depender de un solo ojo añade vulnerabilidad.

La pareja se puntúa en seis dominios: cobertura de curva, calidad, fenómenos, dependencia de un ojo, sensibilidad al error y rescatabilidad. Una combinación con curva amplia pero toda la cerca en un ojo no es equivalente a dos trifocales. Una mini-monovisión de dos EDOF puede ser continua y, sin embargo, perder estereopsis a una diferencia concreta.

14. Biometría y presupuesto de error binocular

Cada ojo tiene error de predicción, pero la estrategia contiene además error de diferencia. Si ambos quedan +0,50 D respecto al objetivo, la simetría se conserva aunque la distancia empeore. Si uno queda +0,50 D y otro −0,50 D, la media puede parecer correcta y la anisometropía aumenta 1,00 D. Por ello se auditan error por ojo, centroide y diferencia interocular.

En mix-and-match, un error de −0,50 D puede beneficiar la cerca del ojo EDOF y perjudicar la lógica asignada al dominante. No se celebra un resultado accidental sin comprobar lejos, estereopsis y sostenibilidad. La personalización debe ser reproducible.

Astigmatismo residual degrada la contribución del ojo y puede cambiar la dominancia funcional. La corrección tórica se planifica en cada óptica; una tórica rotada en el ojo que sostiene lejos puede hacer que el cerebro dependa del ojo de cerca. Superficie, córnea posterior, SIA y eje forman parte del plan binocular.

15. Cómo medir el resultado

15.1. Monocular y binocular

Se mide cada ojo para atribuir y ambos para conocer la experiencia. La diferencia binocular − mejor ojo estima suma o inhibición, con signo definido. No se mezclan cartillas, distancias o correcciones.

15.2. Curvas de desenfoque

Las curvas monoculares muestran qué aporta cada óptica; la binocular muestra integración. Deben declarar corrección lejana, pasos, rango, luminancia y criterio de visión funcional. Una media suave puede esconder que distintos pacientes tienen valles en lugares diferentes.

15.3. Contraste y estereopsis

Contraste fotópico/mesópico con y sin glare y estereopsis bajo la corrección habitual revelan costes ausentes en alto contraste. Para una estrategia asimétrica se compara con el estado preoperatorio y con una corrección óptima, no solo con normas poblacionales.

15.4. Lectura y tareas

Velocidad, tamaño crítico, distancia espontánea, duración y necesidad de luz describen la cerca mejor que una línea. Pantalla, conducción simulada, búsqueda visual y coordinación manual pueden ser desenlaces cuando corresponden a la meta.

15.5. PROM y dependencia

Se pregunta frecuencia y contexto de gafas, no un sí/no. Satisfacción, halos, glare, diplopía, fatiga y dificultad se separan. Un PROM binocular no atribuye el ojo causal; se combina con examen.

16. Consentimiento: explicar el sistema y la secuencia

El consentimiento debe nombrar la estrategia completa: qué lente/objetivo recibe cada ojo, por qué, qué función se espera de cada uno y qué queda redundante. Se explica que el cerebro combina señales, pero adaptación no puede garantizarse. Dominancia y simulación reducen incertidumbre sin eliminarla.

Se presentan alternativas simétricas, monovisión, gafas y no intervención cuando proceda. Se cuantifica la posibilidad de gafa por tarea. Si la cirugía es secuencial, se acuerda qué se medirá tras el primer ojo, cuánto puede cambiar el segundo y qué ocurrirá si hay insatisfacción.

La decisión compartida y la evaluación de necesidades, comorbilidad y objetivo refractivo forman parte de las recomendaciones ESCRS [16]. La guía no prescribe una pareja universal. El profesional debe evitar que mix-and-match suene a confección a medida infalible.

17. Seguimiento y señales de desajuste

Durante las primeras semanas se distingue adaptación de patología. Se repite refracción y se trata superficie; se examinan posición de LIO, eje, cápsula y mácula. Después se evalúa la contribución de cada ojo en la distancia problemática y el comportamiento binocular.

Señales de alarma binocular incluyen diplopía nueva, cierre de un ojo, cefalea/astenopia persistente, pérdida marcada de estereopsis, inestabilidad al caminar o inhibición demostrable. Halos simétricos sin limitación requieren otro enfoque que una imagen nítida en cada ojo pero incompatible al combinar.

La espera es activa: objetivo, medidas, plazo y criterio de escalada. No se dice «neuroadáptese» sin corregir error residual. Tampoco se realiza Nd:YAG si aún está abierta una decisión de recambio y la cápsula no es la causa demostrada.

18. Escenarios razonados

18.1. Conductor nocturno que acepta gafa cercana

La prioridad es calidad/contraste lejanos redundantes. Una bilateralidad monofocal o mejorada con gafa puede superar una combinación agresiva. La independencia no domina la decisión.

18.2. Trabajo de pantalla y lectura ocasional

Dos EDOF, EDOF con micromiopía o EDOF–multifocal pueden cubrir el intervalo. Se comparan estereopsis, cerca pequeña y fenómenos. La distancia real de pantalla sustituye categorías genéricas.

18.3. Detalle cercano profesional

Una trifocal bilateral ofrece redundancia de cerca; una combinación puede dedicar un ojo. Se prueba si perder ese ojo por ojo seco o error deja la tarea vulnerable. Puede seguir necesitando gafa de precisión.

18.4. Primer ojo trifocal con halos intensos

Antes del segundo se diagnostican superficie, refracción, eje, centrado, cápsula y retina. Una monofocal/EDOF en el segundo puede reducir exposición bilateral, pero no cura el primer ojo. Se informa posible asimetría y rescate.

18.5. Pseudofáquico monofocal emétrope y catarata contralateral

El primer ojo define lejos y calidad. El segundo puede mantener simetría, crear mini-monovisión o añadir rango. Se simula desenfoque y se protege estereopsis según tareas.

18.6. Tolerancia previa excelente a monovisión de contacto

Es evidencia personal valiosa, no garantía. Se reproduce ojo/distancia y se ajusta por cambio de vértice, catarata, LIO y edad. La opción monofocal conserva simplicidad y rescate.

18.7. Dominancia inconsistente

No se fuerza una etiqueta. Se asignan funciones por potencial, tarea y simulación; se puede elegir simetría o asimetría menor. La inconsistencia es información sobre flexibilidad, no error de test.

19. Puntos clave

El desenlace presbiópico es binocular y dependiente de tarea.
Dos ojos buenos por separado pueden sumar, ser neutros o inhibirse.
Toda estrategia declara óptica y objetivo refractivo de cada ojo.
Mini-monovisión no tiene un umbral dióptrico universal.
Más anisometropía amplía cerca y puede cobrar estereopsis/contraste.
Dominancia orienta; anatomía, potencial y función pueden prevalecer.
Mix-and-match no es una clase de LIO ni una promesa.
Cada pareja, asignación, refracción y secuencia es una intervención.
Las curvas monoculares explican; la función binocular decide.
La evidencia trifocal–EDOF temprana tiene heterogeneidad alta y certeza muy baja.
Unilateralidad puede ser transitoria, obligada o deliberada.
El primer ojo informa, pero no debe compensarse con un segundo error.
Agudeza se complementa con contraste, estereopsis, lectura y PROM.
La función crítica no debe depender de un ojo incapaz de sostenerla.
Consentimiento explica distribución de funciones, gafas, adaptación y rescate.
Esperar adaptación exige diagnóstico, medición, plazo y criterio de escalada.

20. Controversias, lagunas y líneas de investigación

20.1. Controversias

No existe consenso sobre magnitud óptima de mini-monovisión. Los promedios mezclan ópticas y selecciones; un objetivo menor puede ser preferible con EDOF que con monofocal.

La asignación de EDOF al dominante y multifocal al no dominante es plausible, pero no una ley. Faltan ensayos de asignación contralateral y medidas de dominancia funcional posoperatoria.

La cirugía secuencial permite aprender y también introduce sesgo: quien tolera el primer ojo elige completar, mientras quien no lo tolera cambia. Las series finales pueden excluir el fracaso del sistema previsto.

20.2. Lagunas

Faltan ensayos aleatorizados, enmascarados cuando sea posible, con comparadores simétricos contemporáneos. La mayoría de estudios tiene pocos pacientes, seguimiento corto, múltiples desenlaces y elección por preferencia.

Pocas publicaciones miden inhibición binocular, estereopsis a distancia, lectura sostenida, conducción, caídas o rendimiento laboral. Los no completadores y cambios del segundo ojo rara vez se incluyen en el denominador de la estrategia inicial.

No existe una nomenclatura mínima que codifique lente derecha/izquierda, objetivo, equivalente alcanzado, dominancia y secuencia. Sin ella, dos estudios llamados mix-and-match pueden no compartir intervención.

20.3. Líneas de investigación

taxonomía binocular estandarizada de óptica, objetivo y asignación;
ensayos trifocal–EDOF frente a bilateralidad y mini-monovisión;
aleatorización del ojo que recibe cada diseño;
medidas de suma/inhibición por distancia, contraste y luminancia;
estereopsis próxima/lejana y tareas de profundidad;
curvas monoculares/binoculares con datos individuales;
lectura sostenida, pantalla, conducción y función laboral;
modelos que predigan tolerancia a anisometropía sin umbral rígido;
secuencia adaptativa con reglas preespecificadas para el segundo ojo;
inclusión de quienes cancelan o cambian la estrategia;
seguimiento de estabilidad, enfermedad asimétrica y rescate;
PROM específico de asimetría binocular;
coste-efectividad frente a gafa y monofocal; y
coproducción de ayudas de decisión que representen distribución de funciones.

21. Bibliografía

Estado editorial: borrador académico sometido a verificación interna. Requiere revisión por especialistas en visión binocular, estrabismo, óptica, implantorrefractiva, psicofísica y metodología. Las combinaciones, asignaciones y objetivos deben confirmarse por plataforma y jurisdicción. No recomienda una pareja de LIO ni sustituye la valoración individual.