Capítulo 64. Saco capsular, zónula, centrado y estabilidad de la LIO

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Sinopsis

La lente intraocular no se implanta en un espacio geométrico inerte. Se aloja en una cápsula transparente que cicatriza, se apoya en una zónula microscópica cuya resistencia no es uniforme y queda sometida a fuerzas generadas por los hápticos, el borde de la capsulorrexis, la fibrosis y los movimientos del ojo. El resultado inicial puede parecer perfecto y cambiar durante las primeras semanas o muchos años después. Por eso la estabilidad de la LIO debe entenderse como un proceso y no como una fotografía al terminar la cirugía.

La capsulorrexis continua facilita la extracción, proporciona un borde resistente y permite un solapamiento razonablemente simétrico del óptico. Sin embargo, ni una circularidad ideal ni un diámetro concreto garantizan por sí solos el centrado. Una abertura demasiado pequeña puede contraerse, ocultar el óptico y concentrar fuerzas; una muy amplia puede perder solapamiento o limitar algunas estrategias de captura. Su tamaño debe responder al diseño de la LIO, al estado zonular, al riesgo de fibrosis y al plan de contingencia.

La pseudoexfoliación muestra con claridad la dimensión longitudinal del problema. Puede combinar mala dilatación, debilidad zonular progresiva, contracción capsular, glaucoma y una mayor probabilidad de dislocación tardía, pero no condena al ojo a un mal resultado. La buena cirugía consiste en reconocer el fenotipo, reducir tracción, disponer soporte temporal o permanente y elegir una óptica cuya exigencia sea compatible con la incertidumbre futura.

Los retractores capsulares, el anillo de tensión convencional, los segmentos y los anillos modificados no son equivalentes. Un retractor sostiene durante la operación; un anillo estándar distribuye fuerzas sobre la zónula que aún existe; un dispositivo fijable añade un punto de anclaje externo. Ninguno debe implantarse por automatismo comercial. La evidencia permite beneficios selectivos en debilidad zonular, alta miopía extrema y algunos diseños tóricos, pero no demuestra que un anillo rutinario mejore toda LIO correctora de presbicia.

Finalmente, «centrado» necesita una referencia. Centro del saco, centro pupilar, vértice corneal y línea de mirada no coinciden necesariamente. Tampoco todos los diseños toleran igual la inclinación, el descentramiento o la rotación. Una LIO ajustable puede corregir potencia residual, pero no reparar una plataforma capsulozonular inestable; una LIO acomodativa puede depender precisamente de una mecánica que la fibrosis modifica. La meta no es perseguir un número aislado, sino conservar una plataforma segura, medirla con un sistema declarado y relacionar su posición con la función del paciente.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

• describir la cápsula, la zónula, la capsulorrexis y los hápticos como un sistema mecánico dinámico;
• diferenciar posición axial, inclinación, descentramiento y rotación de la LIO;
• explicar por qué una capsulorrexis bien ejecutada favorece, pero no garantiza, la estabilidad;
• reconocer los mecanismos y signos de contracción capsular;
• identificar debilidad zonular antes y durante la cirugía;
• estratificar la pseudoexfoliación sin convertirla en una contraindicación binaria;
• distinguir soporte capsular temporal, anillo estándar, segmento y anillo modificable/fijable;
• justificar el uso selectivo, no rutinario, del anillo de tensión capsular;
• especificar respecto a qué eje o referencia se mide el centrado;
• relacionar malposición con LIO monofocal, asférica, multifocal, EDOF, tórica, ajustable y acomodativa;
• evaluar una rotación tórica mediante refracción y análisis vectorial;
• diseñar seguimiento y tratamiento precoz de contracción, pseudofacodonesis o desplazamiento;
• documentar decisiones de soporte y posición de forma útil para el cirujano futuro.

1. La LIO vive dentro de una plataforma biológica

1.1. Del instante quirúrgico al equilibrio longitudinal

Las recomendaciones ESCRS y AAO sitúan la implantación estable de la LIO, la protección de las estructuras y el seguimiento de complicaciones dentro del objetivo de la cirugía de catarata [1,2]. La palabra «estable» no significa inmóvil. Al liberar el inyector, los hápticos se expanden y buscan equilibrio dentro de un saco que conserva viscoelástico, líquido, restos celulares y una tensión zonular particular. Después se adhieren cápsula y óptica, prolifera o se transforma el epitelio residual, se contrae el borde anterior y cambia la profundidad de la cámara.

Conviene imaginar tres escalas temporales. En minutos u horas dominan despliegue, viscoelástico, presión y geometría inmediata. En días o semanas se produce adherencia, rotación temprana, cambios axiales y respuesta inflamatoria. En años pueden progresar la zonulopatía, la contracción, la opacificación, la miopía axial o los efectos de cirugías posteriores. Una evaluación que solo describe el final de la intervención cubre la primera escala y deja las otras dos sin plan.

La estabilidad es además específica del objetivo. Una pequeña variación axial puede ser relevante para una potencia alta; una rotación mínima carece de importancia en una monofocal no tórica, pero altera la corrección cilíndrica en una tórica. Cierta inclinación puede ser ópticamente tolerable para una lente aberración-neutra y menos tolerable para otra que corrige aberración esférica o distribuye luz entre focos. No hay una única «estabilidad de la LIO»: hay estabilidad axial, lateral, angular y rotacional.

1.2. Cuatro elementos, una sola resultante

El borde de la capsulorrexis ejerce tensión anterior y condiciona el contacto con el óptico. El ecuador capsular recibe la expansión de los hápticos y las fuerzas de fibrosis. La zónula transmite esa carga al cuerpo ciliar. La propia LIO aporta diámetro total, material, elasticidad, ángulo, fricción y memoria de forma.

Si los cuatro elementos son razonablemente simétricos, la resultante tiende a ser estable. Si uno se vuelve asimétrico, los demás pueden compensarlo o amplificarlo. Una zona de zónula débil puede permitir que el saco se desplace; una capsulorrexis que se contrae más en el lado opuesto puede arrastrar la óptica; un háptico atrapado o mal desplegado puede mantener una inclinación; un anillo puede redistribuir fuerzas y, a la vez, interactuar con los hápticos.

Esta visión evita dos errores frecuentes. El primero es atribuir toda descentralización a una capsulorrexis «mal centrada». El segundo es creer que un dispositivo agregado arreglará cualquier problema. Antes de tratar la geometría debe identificarse qué componente genera la fuerza y si el proceso es estático o progresivo.

1.3. Cuatro descriptores que no deben mezclarse

Posición axial es la distancia anteroposterior de la LIO. Influye en la potencia efectiva y en la sorpresa refractiva. Descentramiento es la traslación lateral del centro óptico respecto a una referencia declarada. Inclinación es el ángulo entre el plano de la LIO y un eje o plano de referencia. Rotación es el cambio de orientación alrededor del eje anteroposterior; importa especialmente si la lente posee un meridiano tórico o una geometría no rotacional.

Una LIO puede rotar sin descentrarse. Puede inclinarse manteniendo el centro aproximadamente en la pupila. Puede desplazarse axialmente sin producir coma, pero cambiar el equivalente esférico. Registrar «LIO desplazada» sin especificar el componente dificulta diagnóstico y rescate.

2. ¿Centrada respecto a qué?

2.1. El ojo humano no posee un único eje central

Centro pupilar, centro corneal geométrico, vértice corneal, reflejo luminoso coaxial, eje pupilar, línea de mirada y eje visual son conceptos distintos. Pande y Hillman midieron separaciones apreciables entre varias de estas referencias y mostraron que el reflejo corneal coaxialmente observado se aproxima más al intercepto del eje visual que otros centros geométricos [3]. El estudio nació en cirugía corneal, pero la lección terminológica es esencial para una LIO: dos investigadores pueden informar «descentramiento» diferente sobre el mismo ojo si toman referencias diferentes.

La pupila de entrada parece una referencia intuitiva porque es visible durante la cirugía. Sin embargo, cambia de diámetro y puede desplazar su centro con iluminación, fármacos, acomodación residual o alteración iridiana. La pupila dilatada del quirófano no es la pupila mesópica con la que el paciente conduce. En pseudoexfoliación, cirugía iridiana o sinequias, su forma puede ser todavía menos representativa.

El reflejo corneal coaxial observado es más estable, pero depende de fijación y alineación del observador o instrumento. El vértice topográfico es reproducible en muchos equipos, aunque no coincide obligatoriamente con el trayecto foveal. La línea de mirada une el punto de fijación y el centro de la pupila de entrada; cambia cuando cambia ese centro. Utilizar «ángulo kappa» como sinónimo universal de todas estas distancias añade confusión. Es preferible describir una cuerda medida, su dirección, iluminación y dispositivo.

2.2. Centro del saco y centro funcional

La cirugía endosacular no permite trasladar libremente la óptica hacia el reflejo corneal como si se centrara una zona de ablación. Los hápticos buscan el ecuador; si se intenta forzar una posición que no corresponde al saco, puede generarse tensión, rotación o contacto iridiano. El primer objetivo es conservar un saco estable y una LIO bien desplegada. Después se interpreta su relación con pupila y línea de mirada.

En un ojo con gran separación pupila-reflejo, una LIO centrada anatómicamente puede parecer excéntrica al observarla por la pupila. Eso no demuestra por sí solo deterioro óptico. Deben integrarse diseño, pupila funcional, aberraciones, contraste, refracción y síntomas. De modo inverso, una lente aparentemente centrada en la pupila puede estar inclinada respecto al eje corneal o al cristalino previo.

2.3. Cómo informar la medición

Una descripción reproducible incluye:

• instrumento y versión del análisis;
• estado de dilatación e iluminación;
• referencia usada para centro y eje;
• magnitud y dirección del descentramiento;
• magnitud y eje de la inclinación;
• posición del eje tórico y momento de referencia;
• calidad de la imagen y repetibilidad;
• relación con síntomas y refracción.

Retroiluminación puede mostrar borde óptico y eje tórico respecto a pupila o vasos/esclera. Purkinje estima posición a partir de reflejos en superficies ópticas. Scheimpflug reconstruye planos, aunque depende de correcciones geométricas. OCT de segmento anterior permite medir respecto a ejes definidos por el equipo. No existe un método que convierta automáticamente una cifra en indicación de cirugía.

3. Capsulorrexis y solapamiento óptico

3.1. Funciones de la abertura anterior

La capsulorrexis cumple varias tareas a la vez: proporciona acceso, resiste tracción, permite retirar corteza, contiene la LIO y deja un borde observable. Un borde continuo tolera mejor la distribución de fuerzas que una abertura con una extensión radial. Esta integridad vale más que una circularidad estética.

Su diámetro debe permitir maniobras seguras y un solapamiento razonable del óptico. En muchas LIO de óptico cercano a seis milímetros, una abertura alrededor de cinco milímetros produce solapamiento circunferencial; pero esa referencia no es una ley. Una óptica distinta, un saco grande, un cristalino intumescente, una pupila pequeña o una estrategia de captura pueden exigir otra relación.

La serie prospectiva de Findl et al., con 255 ojos, comparó capsulorrexis simétricas de 4,5 a 5,5 mm, pequeñas y excéntricas. El tamaño y la forma tuvieron poco efecto medio en posición axial e inclinación; solo las formas muy alteradas mostraron algo más de descentramiento [4]. Este resultado modera la afirmación comercial de que una diferencia submilimétrica conduce inevitablemente a mejor refracción.

3.2. Circularidad no equivale a simetría de fuerzas

Una abertura puede parecer circular en la imagen anterior y estar descentrada respecto al ecuador oculto. También puede ser excéntrica respecto a la pupila pero razonablemente centrada en el saco. El modelo de elementos finitos de Rossi et al. exploró forma, tamaño y posición: las diferencias inmediatas calculadas en inclinación, descentramiento y rotación fueron numéricamente detectables pero ópticamente despreciables, mientras la tensión ecuatorial permaneció asimétrica y potencialmente relevante para el remodelado biológico [5].

La conclusión práctica tiene dos partes. Una capsulorrexis controlada y bien situada sigue siendo deseable porque facilita cirugía, solapamiento y seguimiento. Pero no debe prometerse que la circularidad de una imagen garantiza centrado permanente o resultado refractivo superior. La biología posterior puede pesar más que la geometría inicial.

3.3. Una abertura demasiado pequeña

Una capsulorrexis pequeña dificulta aspirar corteza subincisional, insertar o intercambiar la LIO y observar hápticos. Deja más cápsula anterior expuesta a metaplasia y puede concentrar la contracción alrededor de un orificio reducido. Si aparece fimosis, el borde puede invadir la zona óptica, reducir pupila funcional, inducir inclinación o cargar la zónula.

En ojos con pseudoexfoliación, retinosis pigmentaria, uveítis o antecedentes de contracción en el contralateral, el deseo de un solapamiento amplio no debe crear una abertura peligrosamente pequeña. El solapamiento útil es el que permanece estable; una rexis que luego se cierra no es más segura por haber sido inicialmente «perfecta».

3.4. Una abertura demasiado amplia o incompleta

Si el borde no solapa el óptico, disminuye una referencia de centrado y pueden cambiar la interacción capsular y la opacificación, aunque una LIO moderna puede permanecer estable por sus hápticos. La consecuencia depende del diseño. Una abertura amplia puede ser deliberada para reducir contracción o facilitar exploración, pero limita la posibilidad de captura óptica anterior en un rescate.

Una extensión radial cambia de categoría. Ya no se discute solo centrado: existe riesgo de propagación al ecuador o cápsula posterior, especialmente al introducir un anillo que expande el saco. La prioridad pasa a evitar tracción sobre la extensión y decidir si la implantación endosacular sigue siendo segura. C65 desarrollará la conducta si existe rotura posterior.

3.5. Solapamiento como dato, no como dogma

Es útil registrar si el solapamiento es completo, parcial o ausente, en qué sector y con qué diámetro aproximado. En una LIO tórica, también conviene documentar la relación entre hápticos, eje y borde. Si aparece rotación o contracción, esa fotografía inicial permite distinguir un problema de despliegue de un cambio biológico.

No se debe tratar el solapamiento de trescientos sesenta grados como sustituto del examen zonular. Un borde simétrico puede ocultar una zónula que progresa. Tampoco la ausencia de solapamiento demuestra que la lente se descentrará. Es una variable del sistema, no su veredicto.

4. Contracción capsular: cicatrización que modifica la óptica

4.1. De la opacificación a la fuerza

Después de retirar el cristalino permanecen células epiteliales. Algunas migran, proliferan y se transforman en un fenotipo contráctil. La cápsula anterior puede blanquearse y retraerse; la posterior puede opacificarse. El aspecto visible importa, pero la consecuencia mecánica depende de la distribución.

Una contracción simétrica reduce el área. Una contracción sectorial genera un vector. Si la zónula resiste, puede inclinar el óptico o deformar los hápticos; si la zónula cede, desplaza el complejo saco-LIO. Por eso el síndrome de contracción capsular incluye más que una pupila pequeña: puede producir cambio refractivo, diplopía monocular, deslumbramiento, pseudofacodonesis, bloqueo del eje visual o dislocación.

4.2. Factores de riesgo

El riesgo aumenta con abertura pequeña, inflamación, pseudoexfoliación, retinosis pigmentaria, uveítis, diabetes en algunos contextos, miopía alta, debilidad zonular, cirugía combinada y determinados materiales o diseños. Ningún factor actúa de forma aislada. Una rexis pequeña en un ojo tranquilo y con soporte sano no equivale a la misma rexis en pseudoexfoliación bilateral.

En el estudio clásico de Hayashi et al., 53 ojos con pseudoexfoliación mostraron mayor reducción del área capsular e inclinación que 53 controles; casi una décima parte necesitó Nd:YAG anterior durante el seguimiento [6]. Los materiales pertenecen a otra época, pero el mecanismo sigue vigente: fibrosis anterior y soporte débil pueden sumar sus fuerzas.

4.3. Pseudoexfoliación: riesgo sin fatalismo

La pseudoexfoliación es una enfermedad de la matriz extracelular del segmento anterior, no una simple escama sobre el cristalino. Puede producir mala dilatación, transiluminación, fragilidad vascular, glaucoma, debilidad zonular y respuesta inflamatoria. Su expresión es asimétrica: un ojo manifiesto puede anticipar riesgo en el contralateral aparentemente leve.

Una base multicéntrica reciente con 172.008 ojos encontró pseudoexfoliación en 1,2 %. Tras ajuste, se asoció a mayor riesgo de rotura capsular posterior, diálisis zonular, caída nuclear y conversión, así como pico de presión y dislocación de LIO que requirió cirugía. Aun así, la probabilidad ajustada de buena visión temprana fue similar cuando se consideró la comorbilidad [7]. Esta combinación es clínicamente importante: hay que preparar mejor la operación sin negar automáticamente el beneficio.

El metanálisis de Vázquez-Ferreiro et al. estimó una razón de momios agrupada de 6,02 para dislocación en pseudoexfoliación, con intervalos amplios para algunos subgrupos [8]. Una medida relativa alta no indica que seis de cada diez ojos se dislocarán. El riesgo absoluto de base es bajo y depende del tiempo. La comunicación debe incluir ambas escalas.

4.4. El anillo no congela la enfermedad

En una serie retrospectiva de 295 ojos, los ojos pseudoexfoliativos con signos de debilidad tuvieron más pseudofacodonesis, contracción y descentramiento/dislocación. Entre los ojos débiles, el anillo no suturado no eliminó esa diferencia [9]. La comparación tiene confusión por indicación —los ojos que reciben anillo suelen ser más complejos—, pero impide afirmar que el dispositivo garantice protección tardía.

El anillo distribuye fuerza sobre la zónula presente. Si toda la zónula progresa, el complejo cápsula-anillo-LIO puede desplazarse en bloque. Esto no vuelve inútil al anillo; define lo que puede y no puede hacer. Puede facilitar la cirugía, contener un defecto y mejorar una geometría. No reemplaza vigilancia ni anclaje cuando el soporte residual es insuficiente.

5. La escala temporal de la dislocación

5.1. Temprana y tardía

La dislocación temprana suele relacionarse con soporte inadecuado, rotura capsular, implantación incorrecta, háptico fuera del saco o diálisis extensa. La tardía, después de una cirugía inicialmente estable, suele implicar debilidad zonular progresiva y contracción del saco. La frontera temporal convencional ayuda a describir, pero el mecanismo importa más que una fecha.

Una LIO puede mostrar primero pseudofacodonesis sin síntomas. Luego aparece cambio refractivo o borde óptico al dilatar. Más tarde puede subluxarse el complejo entero. Observar la etapa inicial permite discutir antes opciones y riesgo, pero no toda pseudofacodonesis progresa hasta requerir cirugía.

5.2. Riesgo absoluto a largo plazo

Pueringer et al. revisaron 14.471 cirugías y encontraron 16 dislocaciones tardías. El riesgo acumulado fue 0,1 % a cinco y diez años, 0,2 % a quince, 0,7 % a veinte y 1,7 % a veinticinco; pseudoexfoliación y laxitud zonular se asociaron al evento [10]. El número pequeño de eventos limita precisión, pero ilustra cómo un riesgo bajo aumenta al prolongar el horizonte.

En la cohorte prospectiva de Mönestam, diez de los 800 pacientes iniciales habían requerido cirugía por dislocación a los veinte años. Entre supervivientes examinados, la pseudoexfoliación se relacionó con más pseudofacodonesis y desplazamiento [11]. Las técnicas y LIO pertenecen a otra generación, pero el envejecimiento del soporte continúa siendo relevante para una cirugía realizada hoy a pacientes cada vez más jóvenes.

5.3. Grandes bases y significado clínico

Karimaghaei et al. identificaron 145 dislocaciones que necesitaron cirugía entre 176.572 ojos, una frecuencia de 0,08 %. La rotura capsular posterior mostró la asociación ajustada más fuerte; también pseudoexfoliación, diálisis, daño iridiano y facovitrectomía [12]. El desenlace no incluyó desplazamientos leves tratados con observación, y la asociación con Nd:YAG posterior no demuestra causalidad individual.

Estas cifras deben llevar a documentación y seguimiento proporcional, no a alarmismo. La cirugía rutinaria tiene una probabilidad muy alta de estabilidad. El valor de la estratificación reside en reconocer al ojo cuyo riesgo relativo y esperanza de vida hacen útil una estrategia más conservadora, un soporte diferente o una óptica menos dependiente de centrado perfecto.

6. Reconocer la debilidad zonular

6.1. Antes de dilatar y después de dilatar

La historia busca trauma, cirugía vitreorretiniana, episodios inflamatorios, miopía alta, enfermedad del tejido conectivo, ectopia lentis familiar y dificultad quirúrgica contralateral. Antes de dilatar pueden observarse profundidad asimétrica, iridodonesis o pupila irregular. Después, material pseudoexfoliativo, borde del cristalino, facodonesis o desplazamiento de la catarata.

La ausencia de facodonesis no certifica una zónula normal. Una cápsula tensa puede ocultar debilidad sectorial. La pseudoexfoliación visible sin movimiento sigue siendo un marcador de riesgo; el grado de material no mide linealmente la resistencia.

6.2. Señales intraoperatorias

La primera punción de la cápsula puede desplazar todo el cristalino. Durante la rexis aparecen pliegues radiales, poca contratracción o movimiento del borde. La cámara cambia de profundidad, el núcleo rota con dificultad pese a hidrodisección prudente o el saco acompaña a la punta de aspiración. La corteza se separa de forma asimétrica y la cápsula ecuatorial se acerca al puerto.

Cada señal debe modificar el plan. Añadir tracción para «comprobar» una zónula sospechosa consume la reserva. Es mejor estabilizar, bajar parámetros, cambiar vectores y decidir soporte antes de que la diálisis se amplíe.

6.3. Extensión, comportamiento y progresión

Describir el arco en grados orienta la selección del dispositivo, pero no basta. Noventa grados de defecto traumático estable en un ojo joven no equivalen a una debilidad difusa pseudoexfoliativa que seguirá progresando. También importa si el saco puede recentrarse, si hay vítreo, si la rexis es íntegra y si el defecto está aumentando durante la operación.

El registro debe especificar etiología probable, sector, extensión aproximada, signos de progresión y respuesta al soporte temporal. Esa información guía tanto la LIO inmediata como una futura cirugía de rescate.

7. Una jerarquía de soporte

7.1. Reducir la carga antes de añadir dispositivos

El primer soporte es una técnica que no agrave la debilidad: incisiones que no deformen la cámara, OVD que cree espacio sin sobrepresión, capsulorrexis con contratracción, hidrodisección prudente, fragmentación de baja tracción y aspiración tangencial o centrípeta según sector. Bajar flujo y vacío puede ser más útil que añadir un anillo mientras se mantienen maniobras agresivas.

La elección de dispositivo comienza cuando la técnica por sí sola no mantiene el saco. El objetivo puede ser temporal —terminar faco y corteza— o permanente —conservar el complejo centrado—. La literatura distingue el anillo estándar, los dispositivos modificados/fijables y los retractores diseñados para sostener transitoriamente el borde [13-15]. Confundir esos objetivos lleva a dejar un anillo estándar donde se necesitaba anclaje o a realizar fijación innecesaria para una debilidad leve.

7.2. Retractores capsulares

Los retractores enganchan el borde capsular y transmiten soporte a través de paracentesis. Deben tensarse lo suficiente para estabilizar, no para estirar o rasgar. Su geometría intenta sostener la cápsula, mientras un gancho de iris está diseñado para otro tejido y puede concentrar fuerza en el borde.

Un estudio retrospectivo de 46 ojos con debilidad superior a noventa grados observó cuatro desgarros anteriores con ganchos de iris y ninguno con retractores capsulares; la pérdida vítrea no mostró diferencia significativa [15]. La muestra pequeña no establece superioridad universal, pero apoya utilizar el dispositivo específico cuando está disponible y comprender la modificación necesaria si se emplea una alternativa.

Los retractores son especialmente valiosos antes de extraer el núcleo, cuando un anillo puede dificultar la limpieza cortical. Se retiran después de implantar soporte permanente o una LIO estable. Si al aflojarlos el saco se desplaza, la prueba revela que la solución permanente es insuficiente.

7.3. Anillo de tensión capsular estándar

El anillo abierto de PMMA se expande en el ecuador. Redistribuye fuerzas en trescientos sesenta grados, convierte un defecto sectorial en una carga más repartida y mantiene el contorno. Menapace et al. sistematizaron diseños e indicaciones desde los primeros dispositivos y distinguieron el anillo convencional de los modelos fijables para debilidad profunda [13].

El anillo necesita una rexis continua y una cápsula posterior utilizable. Una extensión radial o una rotura posterior aumentan el riesgo de propagación o pérdida del dispositivo. La presencia de vítreo en el saco exige resolver primero el problema y reconsiderar la indicación.

7.4. Momento de inserción

Insertar pronto estabiliza el saco durante faco, pero puede atrapar corteza contra el ecuador. Insertar después de aspirar corteza facilita limpieza, pero obliga a completar la parte más traccional sin ese soporte. La frase útil es: tan pronto como sea necesario y tan tarde como sea razonablemente seguro.

Si la zónula mueve la rexis desde el inicio, pueden colocarse retractores y reservar el anillo hasta reducir el contenido. Si la debilidad se descubre al aspirar un sector, el anillo puede insertarse antes de continuar. La dirección de avance, protección con OVD y control del extremo final buscan evitar que el anillo arrastre el saco o perfore una cápsula plegada.

7.5. Segmentos y anillos modificados

Un segmento de tensión sostiene un sector y puede fijarse a esclera. Un anillo modificado añade uno o más ojales que salen por delante de la rexis para su fijación. Estos dispositivos generan una fuerza externa; no dependen solo de la zónula residual.

La revisión sistemática de Li et al. incluyó diez estudios y 320 ojos con debilidad extensa, con Marfan, insuficiencia idiopática y trauma como indicaciones frecuentes. Tres cuartas partes alcanzaron visión mejor de 20/40, pero hubo vitrectomía intraoperatoria, opacificación capsular, elevación de PIO, uveítis y rotura de sutura [14]. La conservación del saco es posible y valiosa, aunque el procedimiento traslada parte del riesgo al material de fijación y al seguimiento.

La decisión entre segmento, anillo modificado o abandonar el saco depende de extensión, progresión, cápsula, experiencia, edad y posibilidad de una cirugía futura. Mantener un saco a cualquier precio no es un objetivo. Debe conservarse cuando ofrece una plataforma mejor que las alternativas.

8. ¿Anillo selectivo o rutinario?

8.1. La pregunta correcta

No se pregunta si el anillo «funciona», sino qué desenlace mejora en qué ojo, con qué LIO y durante cuánto tiempo. Puede mejorar estabilidad intraoperatoria sin cambiar visión. Puede reducir rotación temprana de un diseño tórico y no otro. Puede conservar el área de la abertura sin prevenir dislocación tardía. Reunir todos esos efectos en «mejor centrado» conduce a decisiones imprecisas.

El metanálisis de Lin et al. incluyó once ensayos y siete cohortes, con 809 ojos con anillo y 822 sin él. Encontró menor inclinación media y rotación, pero heterogeneidad relacionada con diseño de hápticos y alta miopía. La diferencia axial fue más profunda en algunas LIO de placa y la relevancia clínica directa no pudo establecerse [16]. La síntesis apoya selección, no rutina.

8.2. Alta miopía

Un ojo largo puede tener un saco mayor y más riesgo de rotación o desplazamiento, pero «alta miopía» agrupa longitudes y anatomías distintas. En el ensayo de Lin et al., 186 ojos con longitud axial desde veintiséis milímetros se aleatorizaron a anillo o control. La diferencia global de descentramiento a tres meses fue de 0,04 mm y el beneficio se concentró en ojos de treinta milímetros o más, donde también mejoraron algunas medidas de calidad y satisfacción [17].

Hu et al. estudiaron 110 ojos altamente miopes a un año. El anillo conservó un área capsular anterior mayor y redujo opacificación anterior/posterior, pero no produjo diferencias significativas en posición de la LIO, refracción, aberraciones o visión [18]. Ambos estudios pueden ser ciertos: usan desenlaces, tiempos, diseños y estratos diferentes. La longitud axial extrema parece más informativa que una etiqueta amplia.

8.3. Debilidad zonular y pseudoexfoliación

Takimoto et al. compararon ojos con inestabilidad que recibieron anillo y ojos contralaterales sin él. No encontraron diferencias medias significativas en inclinación, descentramiento, área capsular o error refractivo, aunque interpretaron que el anillo podía evitar extremos marcados [19]. El diseño no aleatorizado y la selección impiden estimar un efecto causal limpio.

En pseudoexfoliación sin zonulólisis, Malekahmadi et al. aleatorizaron 60 ojos y no observaron un efecto relevante sobre el error refractivo previsto [20]. Eso evita ajustar automáticamente la potencia por el mero uso de anillo en todo ojo pseudoexfoliativo. La posición efectiva puede variar según diseño y anatomía; si un centro detecta un sesgo reproducible, debe auditarlo localmente.

8.4. Costes y riesgos ocultos

El anillo añade tiempo, material y maniobra. Puede arrastrar zónula al entrar, quedar fuera del saco, atrapar corteza, interactuar con hápticos o complicar una cirugía futura. Si se disloca el complejo, el anillo puede acompañarlo. También puede facilitar una futura sutura del saco o una extracción, según situación.

El uso rutinario solo sería razonable si el beneficio neto fuera consistente y superior a esos costes en ojos sanos. La evidencia actual no lo demuestra. El uso selectivo sí puede justificarse cuando el riesgo basal, el diseño tórico, el tamaño del saco o la debilidad observada cambian el balance.

9. LIO presbiópica y plataforma capsular

9.1. Una exigencia funcional mayor, no una anatomía distinta

Las LIO multifocales, trifocales y EDOF se implantan en el mismo saco que una monofocal. Lo que cambia es el coste óptico de una desviación y la expectativa del paciente. Una pequeña cantidad de coma, astigmatismo residual o pérdida de contraste puede hacerse más perceptible cuando la luz ya se distribuye entre focos.

No debe concluirse que toda óptica presbiópica necesita un anillo. En un ensayo intraindividual con 86 ojos y una LIO trifocal de placa, Comba et al. no demostraron una ventaja refractiva corta que justificara extrapolar necesidad universal [21]. El estudio fue pequeño y de tres meses, pero recuerda que plausibilidad mecánica no equivale a beneficio funcional probado.

9.2. Multifocalidad en pseudoexfoliación

La pregunta no es «pseudoexfoliación sí o no», sino qué severidad, qué soporte, qué glaucoma, qué pupila, qué riesgo de contracción y qué posibilidad de rescate. Una pseudoexfoliación leve, pupila funcional, mácula/nervio sanos, zónula estable y seguimiento fiable puede diferir radicalmente de una facodonesis con glaucoma avanzado.

Una óptica que depende de centrado y contraste puede magnificar la consecuencia de progresión. El consentimiento debe incluir que la enfermedad puede cambiar después de una cirugía inicialmente satisfactoria y que podrían necesitarse láser, reposicionamiento, intercambio o corrección óptica. Si la incertidumbre anatómica domina, una monofocal o EDOF tolerante puede ofrecer mayor margen, pero la tolerancia debe conocerse por modelo y no asumirse por categoría.

9.3. Tórica: la rotación convierte anatomía en refracción

Vokrojová et al. estudiaron 64 ojos con una LIO tórica de hápticos en C y no hallaron una diferencia media significativa de rotación con anillo; cuatro ojos requirieron recolocación [22]. Lin et al., en un ensayo pareado de 186 ojos con una LIO tórica de placa, encontraron menor rotación temprana y estabilización una semana antes con anillo [23].

Qi et al. aleatorizaron 87 ojos con una multifocal tórica de placa. El beneficio del anillo sobre rotación, astigmatismo residual y algunas medidas de calidad apareció en el subgrupo de alta miopía, no en los ojos no altamente miopes [24]. Estos resultados no se contradicen: muestran que la eficacia del anillo es una interacción entre tamaño del saco, geometría de hápticos y fricción.

9.4. El diseño se debe auditar como sistema

Para cada LIO presbiópica/tórica interesa conocer diámetro total, tipo de háptico, comportamiento de despliegue, tolerancia a inclinación/descentramiento, estabilidad rotacional y compatibilidad con anillo. Los datos de un modelo no deben trasladarse a otro por compartir la etiqueta «trifocal» o «EDOF».

Un registro quirúrgico útil incluye modelo exacto, potencia esférica y cilíndrica, eje previsto, eje al final, uso/tamaño de anillo, capsulorrexis y cualquier signo zonular. Sin esos datos, un cambio posterior se interpreta con conjeturas.

10. Cuánto importa la inclinación y el descentramiento

10.1. No existe un umbral universal

La consecuencia depende de la óptica y del ojo. Una asférica que compensa mucha aberración corneal puede perder rendimiento al descentrarse; una aberración-neutra puede tolerar mejor ciertos desplazamientos. Una multifocal rotacionalmente simétrica responde distinto a una segmentaria. El diámetro pupilar determina cuánto de la óptica participa.

Hu et al. midieron por OCT de segmento anterior 260 ojos con cinco LIO correctoras de presbicia. En las tres ópticas de rango completo estudiadas, los subgrupos con mayor inclinación o descentramiento mostraron más aberraciones, menor contraste o menor satisfacción. Las dos EDOF concretas fueron más tolerantes dentro de esa muestra [25]. No debe traducirse como «EDOF siempre tolera más»: otros diseños y direcciones pueden responder de otro modo.

10.2. Laboratorio y clínica

Pan et al. compararon LIO monofocales y trifocales en banco y mostraron que inclinación/descentramiento degradaban la calidad en magnitud dependiente del diseño [26]. Los bancos permiten aislar variables, usar la misma córnea modelo y medir MTF. No incorporan película lagrimal, retina, binocularidad, neuroadaptación ni preferencia.

El dato clínico tampoco es puro. Un paciente con descentramiento puede tener ojo seco o astigmatismo residual; quien conserva buena satisfacción quizá tenga una pupila pequeña. La relación causal se fortalece cuando posición, aberración, síntoma y evolución coinciden, y cuando se excluyen causas más frecuentes.

10.3. Dirección del desplazamiento

Un mismo milímetro no tiene el mismo efecto en todas las direcciones porque la córnea y la aberración no son simétricas. La inclinación puede compensar o sumar parte de la asimetría natural. Incluso una inclinación de varios grados respecto al eje visual puede reflejar el ángulo entre ejes del ojo y no una implantación patológica.

Por eso el informe debe conservar vectores, no solo magnitud absoluta. «Descentrada 0,4 mm» es menos informativo que «0,4 mm inferotemporal respecto al eje topográfico, estable, con coma interna concordante».

11. Rotación de la LIO tórica

11.1. El error es vectorial

La LIO tórica corrige un cilindro sobre un eje. Al rotar, no solo «pierde potencia»: deja una combinación de cilindro residual con eje distinto. El modelo de Felipe et al. mostró que, cuando el cilindro de la LIO iguala al corneal, diez grados producen un residuo cercano a un tercio; cuando las potencias no coinciden, el efecto cambia [27]. La regla divulgativa de aproximadamente 3,3 % por grado es una aproximación alrededor de un caso ideal, no un cálculo de rescate.

Treinta grados pueden anular la corrección tórica ideal y rotaciones mayores inducen un vector opuesto. Pero la indicación de recolocar no se basa solo en el ángulo: depende de cilindro actual, eje, agudeza, síntomas, estabilidad, superficie ocular y beneficio previsto.

11.2. Confirmar antes de girar

La secuencia diagnóstica es:

1. estabilizar y medir la superficie ocular;
2. obtener refracción manifiesta reproducible;
3. medir astigmatismo corneal anterior y posterior/total cuando sea posible;
4. localizar el eje real de la LIO con cabeza y referencia controladas;
5. comprobar centrado e inclinación;
6. revisar el cálculo original, incisión y eje previsto;
7. realizar análisis vectorial del giro que minimizaría el residuo;
8. decidir si el beneficio supera el riesgo de reabrir el saco.

Si el cilindro residual procede de córnea posterior no considerada, ojo seco o error de potencia, girar la LIO puede empeorar. Si el eje ha cambiado entre visitas, primero debe entenderse la inestabilidad.

11.3. Momento y técnica de recolocación

La rotación temprana suele ocurrir antes de que la cápsula adhiera firmemente. Recolocar pronto facilita liberar el óptico, pero la refracción debe ser suficientemente confiable. Esperar demasiado aumenta fibrosis y riesgo de diálisis; intervenir demasiado pronto sobre una superficie inestable puede elegir un eje erróneo.

Durante la recolocación se separa cápsula y LIO con OVD, se gira por la ruta más corta que produzca el vector deseado, se retira exhaustivamente el viscoelástico del saco y se verifica el eje al finalizar. Si el saco es grande o la lente ha rotado de nuevo, debe considerarse si el diseño, un anillo selectivo, una fijación u otra corrección ofrece mayor estabilidad.

11.4. Multifocal tórica

En una multifocal tórica se superponen astigmatismo residual, distribución de focos y posible sensibilidad al centrado. Una agudeza razonable no excluye pérdida de contraste o halos asimétricos. La evaluación debe incluir distancias múltiples, pupila y síntomas, sin atribuir todo al giro.

Recolocar puede mejorar el vector cilíndrico y no resolver una intolerancia multifocal independiente. Antes de intervenir conviene estimar qué parte de la queja explica la refracción corregible. Una prueba con corrección cilíndrica externa puede aportar información, aunque no reproduce exactamente la óptica intraocular.

12. LIO ajustable y acomodativa

12.1. Ajustar potencia no es reconstruir soporte

El etiquetado FDA de la LIO ajustable por luz describe una LIO de tres piezas implantada en saco cuya curvatura puede modificarse mediante luz ultravioleta para cambiar potencia esférica o esferocilíndrica y después bloquearla [28]. Esta capacidad reduce la dependencia de acertar por completo la potencia antes de la cirugía.

Sin embargo, el ajuste no elimina coma por una inclinación importante, no centra un saco desplazado y no estabiliza una zónula progresiva. Si la LIO se mueve entre tratamientos o después del bloqueo, cambia la relación óptica aunque la potencia interna permanezca. Antes de consolidar deben existir refracción reproducible, cápsula razonablemente estable y capacidad del paciente para fijar y cumplir el protocolo.

En una zonulopatía significativa, la posibilidad de ajustar no compensa el riesgo mecánico. La selección debe comenzar por la plataforma y después valorar la ventaja refractiva.

12.2. Acomodación dependiente de mecánica

Una LIO acomodativa puede intentar desplazarse axialmente, deformarse o cambiar potencia mediante fuerzas capsulares/ciliares. En un ensayo intraindividual de 110 ojos, Findl et al. midieron el movimiento de una LIO acomodativa tras pilocarpina y estudiaron el efecto de pulido capsular; el movimiento fue limitado y el control de fibrosis siguió siendo un problema [29].

La fibrosis puede fijar los hápticos, aplanar una bisagra, provocar abovedamiento asimétrico o abolir el movimiento. Por eso la cápsula no es solo el soporte de una LIO acomodativa: forma parte de su mecanismo. Un anillo podría mejorar circularidad, pero también cambiar la deformabilidad ecuatorial. Sin datos específicos del diseño no debe afirmarse que favorece la acomodación.

12.3. Acomodativa no significa inmune a malposición

Si la lente se inclina o aboveda asimétricamente, puede inducir cilindro y cambio esférico. Un resultado de cerca que empeora con meses puede deberse a pérdida del movimiento, opacificación, cambio refractivo o neuroadaptación, no necesariamente a «progresión de presbicia». Documentar posición y fibrosis permite distinguirlos.

Las generaciones futuras quizá separen la potencia dinámica del saco mediante fijación distinta o materiales antifibróticos. Hasta entonces, cualquier promesa de acomodación duradera debe incluir el comportamiento capsular longitudinal.

13. Seguimiento de una plataforma de riesgo

13.1. Línea basal posoperatoria

La primera documentación debe establecer agudeza, refracción, PIO, capsulorrexis, centrado, eje tórico, inflamación y fondo. Una imagen de retroiluminación es valiosa si existe pseudoexfoliación, diálisis, anillo, LIO tórica o presbiópica sensible. La comparación posterior importa más que una cifra aislada.

El seguimiento temprano observa rotación y contracción. El tardío busca pseudofacodonesis, reducción del área, cambio de eje, borde óptico, cambio refractivo y glaucoma. La periodicidad se individualiza por riesgo y síntomas; no todo ojo con anillo necesita pruebas avanzadas, pero todo dispositivo debe figurar en la historia.

13.2. Señales de alarma

• contracción rápida o asimétrica del borde;
• cambio de refracción no explicado por córnea;
• diplopía monocular o imagen fantasma;
• borde óptico visible o creciente;
• pseudofacodonesis nueva;
• aumento de inclinación/descentramiento en imágenes comparables;
• rotación tórica progresiva;
• inflamación, hipertensión, hemorragia o roce iridiano;
• dificultad para visualizar fondo o tratar retina.

Estas señales no implican siempre cirugía. Exigen identificar mecanismo, velocidad y daño potencial.

13.3. Nd:YAG anterior preventivo

Hayashi et al. aleatorizaron ojos bilaterales de pacientes de riesgo a dos o tres incisiones relajantes anteriores o control. Las incisiones redujeron la contracción en el seguimiento [30]. El ensayo demuestra que liberar el borde puede modificar la mecánica; no convierte el gesto en profilaxis rutinaria.

Antes de aplicar láser se evalúan grosor, patrón, posición del óptico, zónula, anillo, riesgo de fragmentos y capacidad de realizar una cirugía si la plataforma se desestabiliza. En una contracción muy asimétrica, cortar un vector puede recentrar o liberar de forma imprevisible.

13.4. Tratamiento del síndrome establecido

Elmohamady et al. compararon capsulotomía circular y radial en 74 ojos sintomáticos. La técnica circular obtuvo mayor alivio de contracción y menos descentramiento en su serie [31]. El resultado depende de caso y experiencia; un corte circular libre puede caer sobre el óptico o generar inflamación.

La alternativa incluye incisiones radiales controladas, membranectomía quirúrgica, recentrado/fijación o intercambio. Si la zónula ya ha cedido, abrir la cápsula anterior no restaura soporte y puede precipitar desplazamiento. La decisión debe anticipar el siguiente paso.

13.5. Capsulotomía posterior en un saco inestable

La opacificación posterior puede explicar visión borrosa, pero antes de Nd:YAG se examina la estabilidad del complejo. Abrir la cápsula modifica la compartimentación y puede dificultar intercambio o fijación. La asociación con dislocación en grandes cohortes puede reflejar tiempo, fibrosis o selección además de efecto mecánico.

Si existe pseudofacodonesis o contracción, conviene documentar y discutir la estrategia con un cirujano capaz de rescate. El láser no debe ejecutarse como prueba diagnóstica cuando la causa de los síntomas es incierta.

14. Algoritmo razonado intraoperatorio

14.1. Saco y zónula aparentemente normales

Se realiza capsulorrexis íntegra adecuada a la óptica, extracción de baja tracción, limpieza cortical, implantación endosacular, despliegue de ambos hápticos y retirada de OVD. No se añade anillo por el mero hecho de implantar una multifocal, EDOF o ajustable. Se documentan modelo y posición.

14.2. Riesgo sin debilidad demostrada

En pseudoexfoliación leve, miopía alta, cirugía contralateral difícil o antecedente vitreorretiniano, se prepara soporte y se ajusta la técnica. La elección de LIO considera incertidumbre longitudinal. El anillo puede reservarse y utilizarse si aparecen signos, salvo subgrupo con evidencia y una razón predefinida —por ejemplo longitud extrema y diseño tórico susceptible—.

14.3. Debilidad leve o sectorial estable

Se reduce carga, se apoya temporalmente si es necesario y se considera anillo estándar con rexis/cápsula íntegras. Después de implantación se comprueba centrado al retirar retractores. Una LIO de óptica exigente solo se mantiene si la plataforma resulta estable y el seguimiento es viable.

14.4. Debilidad extensa o progresiva

Se emplean retractores capsulares para completar extracción. Si el saco puede conservarse con anclaje, se valora segmento o anillo modificado fijable. Si no puede ofrecer una plataforma duradera, se abandona la pretensión endosacular y se elige una fijación alternativa. La seguridad anatómica precede al objetivo de independencia de gafas.

14.5. Rotura capsular o vítreo

Se detiene la tracción, se estabiliza cámara y se sigue el algoritmo de C65. Un anillo estándar no debe introducirse a ciegas para «cerrar» una rotura. La elección de LIO depende de soporte real y vitrectomía, no del plan premium original.

15. Selección de LIO según margen capsulozonular

15.1. Margen alto

Saco íntegro, zónula estable, rexis controlada, bajo riesgo de fibrosis y seguimiento fiable permiten elegir por óptica, córnea, retina y preferencias. Incluso aquí se informa que ninguna lente garantiza inmovilidad o independencia total.

15.2. Margen intermedio

Existe un factor de riesgo sin movimiento significativo. Conviene preferir diseños con buena estabilidad conocida y tolerancia razonable, reducir dependencia de centrado extremo y conservar una ruta de rescate. Una EDOF no es automáticamente segura y una multifocal no está automáticamente prohibida: el modelo y la función ocular deciden.

15.3. Margen bajo

Facodonesis, diálisis extensa, contracción contralateral grave, pseudoexfoliación avanzada o necesidad de fijación hacen que la estabilidad domine. Una óptica monofocal —posiblemente tórica si se puede asegurar rotación— suele dejar mayor margen. Implantar multifocalidad en una plataforma que quizá requiera fijación o intercambio transfiere una incertidumbre anatómica al rendimiento visual.

15.4. El segundo ojo como evidencia individual

El primer ojo ofrece información sobre dilatación, zónula, tamaño de saco, rotación, contracción y experiencia óptica. No debe asumirse simetría perfecta, especialmente en pseudoexfoliación, pero sí utilizarse para actualizar el riesgo. Si una LIO tórica rotó o una rexis se contrajo, el segundo ojo merece ajuste de diseño, soporte o seguimiento.

16. Documentación y auditoría

16.1. Parte operatorio mínimo

Debe incluir:

• integridad y tamaño aproximado de capsulorrexis;
• solapamiento del óptico;
• signos y extensión de debilidad zonular;
• uso de retractores, número y sector;
• anillo/segmento: fabricante, modelo/tamaño y momento;
• fijación: material, técnica y sector;
• modelo completo, potencia y posición de la LIO;
• eje tórico previsto y final;
• complicaciones o maniobras de rescate;
• plan de vigilancia.

Registrar solo «CTR implantado» deja sin saber por qué, qué tamaño, dónde está y qué debe vigilarse.

16.2. Indicadores de calidad

La auditoría no debe limitarse a tasa de anillos. Puede medir:

• rotura/diálisis por fenotipo;
• uso de soporte temporal y permanente;
• centrado e inclinación por modelo en casos seleccionados;
• rotación tórica desde final de cirugía, no solo desde el día uno;
• contracción y Nd:YAG anterior;
• error refractivo y cambio axial;
• reposicionamiento/intercambio;
• dislocación tardía;
• función y satisfacción;
• concordancia entre indicación del dispositivo y hallazgo.

Una tasa alta de anillos no demuestra calidad; quizá refleja mejor reconocimiento o uso excesivo. Debe vincularse a caso y desenlace.

16.3. Imagen útil para continuidad

Una fotografía dilatada con el eje tórico y el borde capsular proporciona una línea basal económica. En casos complejos, OCT de segmento anterior puede documentar inclinación/descentramiento con una referencia repetible. La imagen debe almacenarse con fecha, iluminación y método; una captura sin contexto puede generar falsa precisión.

17. Comunicación con el paciente

17.1. Explicar sin alarmar

Puede decirse que la lente se apoya en una bolsa fina sostenida por fibras; en algunas enfermedades esas fibras son más débiles o pueden debilitarse con los años. La mayoría de las operaciones permanecen estables, pero el riesgo individual puede ser mayor y justificar dispositivos, una lente más tolerante o controles prolongados.

Conviene distinguir riesgo relativo de absoluto. «Seis veces más» suena inevitable si no se explica que el evento basal es infrecuente. Las cifras de cohortes son poblacionales y no pronostican el ojo aislado.

17.2. Consentimiento para una óptica presbiópica

Además de halos y posible uso de gafas, el consentimiento incluye dependencia del centrado, astigmatismo residual, contracción, rotación tórica y posibilidad de láser o cirugía secundaria. En pseudoexfoliación se explica el carácter progresivo. La decisión compartida debe contemplar no solo la visión del primer mes, sino la facilidad de rescate.

17.3. Dispositivo de soporte

Un anillo no es una garantía ni un signo de fracaso. Es una herramienta que distribuye carga. Un segmento fijado añade complejidad y seguimiento. El paciente debe saber si queda implantado y conservar esa información, igual que conserva el modelo de LIO.

18. Puntos clave

• La LIO ocupa una cápsula que cicatriza y una zónula que puede cambiar; su posición es longitudinal.
• Posición axial, descentramiento, inclinación y rotación son variables diferentes.
• «Centrado» carece de significado completo sin referencia y método.
• Pupila, vértice corneal, línea de mirada y centro del saco no coinciden necesariamente.
• La capsulorrexis continua favorece cirugía y estabilidad, pero su circularidad no garantiza centrado futuro.
• El solapamiento óptico debe adaptarse a diseño, riesgo de contracción y plan de rescate.
• La contracción asimétrica genera fuerza y puede inclinar/descentrar o cargar la zónula.
• Pseudoexfoliación eleva riesgo intraoperatorio y tardío sin impedir buenos resultados cuando se planifica.
• La dislocación tardía es infrecuente por individuo, pero aumenta con tiempo y factores de riesgo.
• Los retractores capsulares proporcionan soporte temporal.
• El anillo estándar redistribuye fuerzas sobre zónula residual; no sustituye zónula ausente ni detiene progresión.
• Segmentos y anillos modificados pueden añadir fijación externa en defectos amplios.
• La evidencia no apoya anillo rutinario en toda LIO premium.
• Alta miopía extrema, saco grande y determinados diseños tóricos pueden obtener beneficio selectivo.
• La tolerancia de multifocal/EDOF a inclinación y descentramiento depende del modelo, la pupila y el ojo.
• La rotación tórica se analiza con refracción y vectores, no con grados aislados.
• La LIO ajustable corrige potencia, no inestabilidad capsulozonular.
• La fibrosis puede comprometer LIO acomodativas que dependen de mecánica del saco.
• Contracción progresiva, pseudofacodonesis y cambio refractivo necesitan documentación seriada.
• La seguridad y la posibilidad de rescate preceden al objetivo de independencia de gafas.

19. Controversias, lagunas y líneas de investigación

19.1. Diámetro óptimo individual

Falta un modelo clínico validado que integre diámetro óptico, saco, edad, riesgo de fibrosis, zónula y estrategia de captura para recomendar una capsulorrexis individual. Los estudios medios no captan bien los extremos que más preocupan.

19.2. Referencia funcional de centrado

Los instrumentos emplean ejes diferentes y no siempre informan la transformación entre ellos. Se necesitan estándares que declaren referencia, pupila, fijación y repetibilidad, y que relacionen vectores con función binocular y síntomas.

19.3. Umbrales por diseño

Los estudios de banco muestran diferencias entre ópticas, pero la clínica carece de umbrales validados por modelo, pupila y aberración corneal. Un número universal de milímetros o grados es improbable. Las bases poscomercialización deberían publicar tolerancia y reintervención por modelo exacto.

19.4. Anillo rutinario frente a selección

El metanálisis sugiere efectos pequeños sobre inclinación/rotación y heterogeneidad. Faltan ensayos largos que midan desenlaces funcionales, intercambio, contracción y dislocación, especialmente en LIO presbiópicas. También se necesita distinguir C-loop, placa y nuevos hápticos.

19.5. Pseudoexfoliación y ópticas avanzadas

No existen ensayos suficientes para definir qué grado de pseudoexfoliación permite multifocalidad o EDOF con beneficio neto. Una cohorte prospectiva debería integrar pupila, glaucoma, contraste, zónula, contracción, PROM y rescate a largo plazo.

19.6. Longevidad de la fijación

Los anillos modificados y segmentos dependen de material y técnica de fijación. Se necesitan comparaciones a largo plazo entre suturas, fijación sin sutura, conservación del saco y LIO secundaria, con atención a rotura, erosión, inflamación y reoperación.

19.7. Biología antifibrótica

Controlar de forma segura la metaplasia del epitelio capsular podría proteger ópticas acomodativas y prevenir contracción. El reto es inhibir fibrosis patológica sin perder la adherencia que estabiliza la LIO ni introducir toxicidad.

19.8. Ajuste posoperatorio y posición

Las tecnologías ajustables futuras podrían incorporar corrección de aberraciones o patrones descentrados. Deben demostrar que el ajuste permanece válido si cambia la plataforma y que la exposición puede centrarse de forma reproducible.

19.9. Predicción longitudinal

La combinación de imagen zonular indirecta, dinámica del cristalino, biometría, pseudoexfoliación, contracción contralateral y aprendizaje automático podría estimar riesgo de desplazamiento. Estos modelos necesitarán validación externa y utilidad clínica, no solo discriminación estadística.

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