Capítulo 51. Evaluación preoperatoria y selección del candidato intraocular

PBR-C51-es Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-16 30 referencias

Sinopsis

La selección para una estrategia intraocular de presbicia no consiste en encontrar una persona «perfecta», sino en reconocer qué fuentes de pérdida óptica, neural o binocular consumen la reserva necesaria para tolerar esa estrategia. Una comorbilidad puede requerir tratamiento y nueva medición, un cambio de objetivo, una óptica menos exigente o la renuncia a operar. Confundir estas consecuencias produce tanto exclusiones injustificadas como indicaciones temerarias.

La evaluación empieza por tareas y valores. Debe aclarar qué distancias importan, en qué luz, durante cuánto tiempo y con qué tolerancia a gafas, halos, desenfoque o rescate. «Personalidad» no es una contraindicación válida si no se traduce en conductas observables: expectativa absoluta, imposibilidad de seguimiento, intolerancia demostrada a compromisos o decisión sometida a presión.

Después se construye un presupuesto de reserva. Película lagrimal, epitelio, forma corneal, endotelio, pupila, iris, ángulo y presión condicionan medida, cirugía y calidad. Mácula, retina y nervio definen el techo y el futuro. Motilidad, fusión, estereopsis, ambliopía y dominancia determinan cómo los dos ojos integrarán objetivos diferentes. Ninguna parte puede estudiarse como si el implante actuara aislado.

Los ejes y chords merecen precisión terminológica. Ángulo kappa clínico, chord mu, chord alpha, eje visual, línea de mirada, centro pupilar y vértice corneal no son sinónimos. Sus valores cambian con dispositivo, luz y dilatación. La literatura es inconsistente y una cohorte de más de 26.000 ojos no encontró valor predictivo clínico del ángulo kappa aislado. Un punto de corte no debe decidir candidatura.

El capítulo concluye con cuatro salidas: apto para la estrategia; apto tras optimización y repetición; apto con una estrategia modificada; o no apto ahora. La selección es buena cuando cada hallazgo cambia algo concreto y cuando el plan de rescate existe antes de implantar.

Objetivos de aprendizaje

Al terminar el capítulo, el lector debería poder:

1. convertir necesidades visuales en un perfil de tareas verificable;
2. explorar fenómenos fóticos y expectativas sin psicologizar al paciente;
3. construir un presupuesto de reserva óptica, neural y binocular;
4. decidir cuándo tratar superficie y repetir mediciones;
5. estratificar irregularidad corneal y vulnerabilidad endotelial;
6. integrar iris, pupila, ángulo, presión y glaucoma en el plan;
7. utilizar OCT macular y estudio retinal con proporcionalidad;
8. identificar riesgo binocular oculto, ambliopía y monocularidad funcional;
9. diferenciar ejes, ángulos y chords y reconocer sus límites;
10. utilizar simulaciones como experimentos, no como profecías;
11. anticipar corrección residual, insatisfacción y rescate;
12. documentar una salida clínica explícita para cada hallazgo relevante.

1. La candidatura empieza después de la indicación

C50 respondió si es proporcionado extraer el cristalino. C51 pregunta qué estrategia intraocular es compatible con ese ojo y esa persona. Mantener la frontera evita que una LIO atractiva cree la indicación o que una comorbilidad leve anule una cirugía de catarata necesaria.

El PPP de la AAO sitúa la exploración completa, la comorbilidad, el plan refractivo y la información dentro del proceso de catarata [1]. En una LIO correctora de presbicia, la exigencia aumenta porque un pequeño error residual, una superficie fluctuante o una pérdida de contraste pueden comprometer varias distancias. La evaluación no necesita ser idéntica para todas las LIO; debe crecer con la sensibilidad óptica, irreversibilidad y expectativa.

La selección no produce un sello permanente. Una persona puede no ser candidata hoy por superficie activa y serlo tras estabilización. Puede ser apta para monofocal o mini-monovisión, pero no para una óptica que distribuye luz. Puede tener anatomía adecuada y una expectativa incompatible. Por eso «apto/no apto» sin fecha, estrategia y condición carece de significado.

2. Cuatro posibles consecuencias de un hallazgo

2.1. Tratar y medir de nuevo

Es la respuesta para superficie inestable, epitelio irregular, MGD activa, refracción cambiante o patología reversible. El tratamiento no se realiza para superar una casilla, sino para lograr función y mediciones reproducibles.

2.2. Cambiar objetivo o diseño

Una reserva de contraste limitada, una mácula con lesión estable o una binocularidad frágil pueden permitir cirugía con una estrategia menos exigente. Cambiar diseño no es «rebajar» al paciente; es ajustar el intercambio.

2.3. Aplazar y observar trayectoria

Un hallazgo incierto o potencialmente progresivo puede necesitar tiempo. La estabilidad es información. Aplazar evita implantar sobre una anatomía que todavía no entendemos y permite comprobar qué síntoma cambia con tratamiento.

2.4. Desaconsejar la propuesta

Cuando el beneficio depende de una función que el ojo no puede proporcionar, el riesgo es desproporcionado o la expectativa rechaza todo compromiso, lo correcto puede ser no implantar esa estrategia. Debe explicarse cuál es la incompatibilidad y qué alternativa se recomienda.

Estas cuatro salidas son diferentes. Llamarlas a todas «contraindicación» empobrece la medicina y puede ocultar que muchas personas solo necesitan preparación.

3. Tareas, distancias y visión funcional

3.1. La agenda visual real

Debe registrarse qué se mira, a qué distancia, con qué iluminación, tamaño, duración y frecuencia. Un cirujano puede pensar en lejos, intermedia y cerca; la persona piensa en carretera, monitor doble, etiquetas, instrumento musical o rostro. Las distancias nominales no bastan.

La posición ESCRS sobre visión funcional ayudó a otorgar entidad a la intermedia y a las actividades cotidianas [2]. En presbicia, conviene construir una agenda: tareas imprescindibles, deseables y prescindibles; corrección aceptable; conducción; trabajo crítico; ocio; y exposición nocturna.

3.2. Rendimiento frente a independencia

Independencia de gafas es un patrón de uso, no una función visual. Una persona puede no usar gafas y rendir peor; otra puede utilizar un lector ocasional y estar plenamente satisfecha. El objetivo debe expresarse como tarea y corrección admisible, no como un «cero gafas» absoluto salvo que se explore su viabilidad.

3.3. Condiciones adversas

La consulta debe preguntar por noche, lluvia, contraluz, texto de bajo contraste, fatiga y cambios rápidos de foco. Una óptica que rinde bien en fotópico puede mostrar límites en mesópico. Quien conduce profesionalmente de noche tiene un presupuesto distinto de quien prioriza lectura diurna.

4. Expectativas sin diagnóstico de personalidad

4.1. Qué se puede observar

Son observables la negativa absoluta a usar gafas, la necesidad de precisión nocturna, la comprensión del rescate, la conducta ante una prueba, la capacidad de seguir indicaciones y la estabilidad de la decisión. «Perfeccionista», «tipo A» o «neurótico» son etiquetas imprecisas que pueden introducir sesgo.

La revisión de expectativas en extracción del cristalino relacionó percepción con independencia, coste, alfabetización, edad, comorbilidad y experiencia previa [3]. Esos factores no permiten un test de exclusión; obligan a conversar.

4.2. Expectativa exigente frente a incompatible

Desear alta calidad es razonable. La incompatibilidad aparece cuando la persona requiere simultáneamente independencia total, ausencia de fenómenos, contraste juvenil, precisión perfecta y ningún rescate, y no acepta que ninguna tecnología garantiza ese conjunto. La intervención educativa puede transformar una expectativa; si no cambia, la recomendación debe hacerlo.

4.3. Basal de síntomas

El cuestionario QoV cuantifica frecuencia, gravedad y molestia de síntomas visuales [4]. AIOLIS se desarrolló para síntomas asociados a catarata y LIO [5]. Un basal evita atribuir automáticamente a la LIO un halo que ya existía, pero tampoco convierte una puntuación en predicción individual.

5. Presupuesto de reserva

5.1. Una metáfora clínica, no una escala validada

La reserva es la capacidad del sistema para soportar división de luz, desenfoque simultáneo, residual o fluctuación sin perder la tarea crítica. No se puntúa con una suma inventada. Se razona por dominios y acumulación.

5.2. Comorbilidades que se suman

En 260 pacientes bilaterales con LIO multifocal y seguimiento superior a tres años, ojo seco, cirugía refractiva previa, opacidades vítreas y enfermedad macular se asociaron independientemente con peor VF-14; la carga acumulada también importó [6]. Es una cohorte retrospectiva y seleccionada, no una tabla de riesgo universal.

Una membrana mínima puede ser compatible. Una lágrima inestable tratable también. Pero membrana, irregularidad, glaucoma y ambliopía en el mismo sistema reducen márgenes aunque cada hallazgo aislado parezca leve. La selección debe considerar el conjunto y el ojo compañero.

5.3. Reserva y estrategia

Las ópticas no consumen la misma reserva. Una monofocal emétrope maximiza un foco; mini-monovisión crea asimetría; multifocalidad distribuye energía; EDOF amplía rango con mecanismos distintos. C62–C68 desarrollarán diseños. Aquí basta reconocer que la candidatura siempre se refiere a una estrategia concreta.

6. Película lagrimal y superficie ocular

6.1. La superficie afecta visión y medida

Una lágrima inestable produce fluctuación, dispersión, aberración y queratometría variable. Puede generar queja antes de cirugía, sesgar el cálculo y empeorar después. Tratarla no es solo mejorar confort: es proteger la predicción refractiva y el diagnóstico causal.

Un estudio prospectivo multicéntrico de 1.482 candidatos sin diagnóstico previo encontró 20 % con síntomas intensos y proporciones altas de parpadeo, TBUT y glándulas anormales [7]. Los cortes y dispositivos no son universales, pero la discrepancia signo-síntoma justifica examinar incluso a quien no dice «sequedad».

6.2. Qué explorar

Historia, fármacos, exposición, parpadeo, menisco, tinción, tiempo de ruptura, borde palpebral, meibum, pestañas y conjuntiva forman un mínimo flexible. Osmolaridad, MMP-9, meibografía o interferometría responden preguntas concretas; no deben pedirse como paquete automático.

6.3. Optimizar y demostrar estabilidad

En 120 personas con MGD moderada, un ensayo aleatorizado mostró ventajas del manejo preoperatorio en signos y síntomas [8]. La revisión de optimización incluye ojo seco, distrofia de membrana basal, nódulos de Salzmann y pterigión como causas de medición errónea [9].

La salida no es «tratado», sino estable. Se repiten refracción, queratometría, topografía y biometría cuando el hallazgo podía alterarlas. Conviene comparar mapas y cilindro; una sola medición mejor no prueba estabilidad.

6.4. Cuándo aplazar

Se aplaza si hay epitelio activo, tinción central, fluctuación relevante, queratometrías discordantes o tratamiento aún cambiante. Si la catarata es urgente, se adapta la ambición refractiva. Optimizar no debe impedir indefinidamente una cirugía necesaria.

7. Córnea: forma, transparencia y futuro

7.1. Astigmatismo regular e irregular

Topografía y tomografía distinguen patrón regular, asimetría, descentramiento, cicatriz y ectasia. La refracción debe ser coherente con la anatomía. Un cilindro reproducible puede corregirse; una irregularidad cambiante no se soluciona con una LIO tórica.

7.2. Cirugía corneal previa

LASIK, PRK, CK, inlay, SMILE o queratoplastia cambian potencia, aberraciones y cálculo. El hecho de que una fórmula posrefractiva exista no garantiza calidad. Se conserva historia, mapas y zona óptica; se explica la mayor incertidumbre y se valora si sumar multifocalidad intraocular a una córnea multifocal es prudente.

7.3. Ectasia y cicatriz

La ectasia activa prioriza estabilidad corneal. Una lente rígida que mejora mucho la visión demuestra que la córnea limita; no convierte automáticamente una LIO de rango en adecuada. Cicatriz, haze y aberración deben relacionarse con pupila y tareas.

8. Endotelio y distrofia de Fuchs

8.1. Más que contar células

La evaluación integra guttae, edema, paquimetría, variación diurna, densidad y morfología endotelial, profundidad de cámara y energía prevista. La revisión de Fuchs subraya estos elementos y el riesgo de descompensación [10]. Un recuento aislado no representa reserva completa.

8.2. Secuenciar córnea y cristalino

Puede convenir faco aislada, procedimiento combinado, DMEK primero o estrategia escalonada. La decisión depende de qué tejido limita, del cambio queratométrico esperado y de la precisión necesaria. Una LIO de rango implantada antes de estabilizar edema puede quedar calculada sobre una córnea transitoria.

8.3. No convertir Fuchs leve en prohibición universal

Una serie de 19 ojos con Fuchs y LIO correctora de presbicia mostró resultados aceptables con algunas diferencias y fenómenos [11]. Su tamaño, selección y corto plazo impiden afirmar equivalencia. Apoya consideración cuidadosa, no normalización.

9. Iris, pupila, ángulo y presión

9.1. Iris y soporte capsular

Pseudoexfoliación, facodonesis, mala dilatación, sinequias, defecto iridiano o trauma cambian dificultad, centrado y estabilidad. Un saco potencialmente inestable puede no ser el lugar apropiado para una óptica sensible a descentramiento.

9.2. Ángulo y cámara

Gonioscopia, profundidad y configuración ayudan a prever maniobra, cierre angular y coexistencia de glaucoma. El cristalino puede contribuir a estrechez, pero operar no borra automáticamente daño trabecular o neural.

9.3. Presión y plan futuro

Se distinguen hipertensión, glaucoma estable y progresión. Si se prevé MIGS, filtrante o medicación crónica, deben considerarse superficie, astigmatismo, pupila, refracción y monitorización.

10. Glaucoma y nervio óptico

10.1. Diagnóstico no equivale a exclusión

Una revisión sistemática de LIO premium en glaucoma encontró solo 12 estudios heterogéneos. Tipo, gravedad, patrón de campo, superficie, cirugía previa y fiabilidad de seguimiento condicionaban resultados [12]. La evidencia no permite declarar segura toda multifocalidad en glaucoma ni prohibirla en enfermedad mínima.

10.2. Reserva de contraste y progresión

Se evalúan RNFL/GCC, disco, campo, presión y velocidad de cambio. Un campo central comprometido o progresión activa pesa más que la etiqueta «leve». La óptica elegida no debe dificultar la tarea crítica ni la interpretación futura.

10.3. Ojo compañero y bilateralidad

El glaucoma asimétrico puede dejar un ojo con reserva y otro sin ella. Implantar diseños distintos modifica binocularidad. Una estrategia bilateral no se decide por el mejor ojo ignorando el peor ni por el peor anulando toda alternativa.

11. Mácula y OCT

11.1. Por qué el fondo normal no basta siempre

En 626 evaluaciones, el 12,8 % tenía maculopatía detectable solo en OCT, principalmente membrana epirretiniana, DMAE seca y tracción [13]. En otra cohorte de 121 ojos con fondo considerado normal, la prevalencia fue 21,5 % y el 6,6 % se consideró potencialmente relevante [14]. Población y definición explican parte de la diferencia.

11.2. Cuándo solicitar OCT

Para una óptica de rango con alta expectativa, el umbral para OCT macular es bajo. También se indica por edad, diabetes, síntomas, agudeza inexplicada, metamorfopsia, miopía, hallazgo o mala visualización. La política universal depende de recursos; el principio es que la consecuencia de omitir una lesión aumenta con la exigencia del implante.

11.3. Interpretar, no etiquetar

Drusas pequeñas, ERM mínima o interfaz irregular no tienen el mismo efecto. Se consideran fóvea, capas externas, simetría, función, evolución y posible cirugía retinal. OCT estructural no mide contraste ni asegura estabilidad.

11.4. Qué puede cambiar

El hallazgo puede cambiar expectativa, diseño, secuencia, consentimiento, necesidad de retina o incluso indicación. «OCT anormal» sin acción es ruido. «OCT normal» no garantiza satisfacción.

12. Retina periférica y vítreo

La exploración dilatada debe ser proporcional a miopía axial, síntomas, antecedente de rotura/desprendimiento, trauma, cirugía y visualización. Se registra lattice, agujeros, roturas, vítreo y ojo compañero. En opacidad densa puede necesitarse ecografía.

Una lesión no significa láser automático. Una retina normal tampoco elimina riesgo. C50 desarrolló las cohortes de desprendimiento; C51 utiliza el hallazgo para consulta retinal, educación, secuencia y elección, no para prometer seguridad.

Las opacidades vítreas son relevantes si ya molestan: una LIO de mayor rango puede hacerlas más perceptibles al retirar catarata. La vitrectomía futura y la estabilidad capsular forman parte del horizonte.

13. Binocularidad, motilidad y dominancia

13.1. Historia que anticipa riesgo

Preguntar por estrabismo infantil, parche, cirugía, prismas, diplopía, supresión, trauma, ambliopía y tolerancia previa a anisometropía. La revisión de cirugía refractiva/catarata encontró que muchas quejas diplópicas posoperatorias correspondían a trastornos previos no reconocidos y señaló anisometropía como factor [15].

13.2. Exploración dirigida

Agudeza por ojo, cover test en lejos/cerca, motilidad, estereopsis, fusión y reservas se adaptan al riesgo. No todo candidato necesita una consulta ortóptica completa, pero toda asimetría o historia exige profundizar.

13.3. Estereopsis no es un corte único

La revisión de estereopsis con multifocalidad encontró resultados heterogéneos según diseño, prueba, residual y calidad [16]. Un TNO peor no contraindica solo; una buena estereopsis tampoco garantiza tolerancia a monovisión.

13.4. Ambliopía

La ambliopía limita el techo y puede reducir el beneficio de repartir luz. Debe explicarse qué ojo aporta función y cómo se espera integrar. No se promete que la cirugía cure ambliopía. En ambliopía unilateral, operar el ojo mejor con una estrategia compleja eleva el estándar.

13.5. Monocularidad funcional

Quien depende de un ojo merece especial prudencia por irreversibilidad, complicación y falta de rescate binocular. No es contraindicación universal a catarata; puede ser argumento contra RLE electiva o contra una óptica con compromiso no probado.

13.6. Dominancia

La dominancia sensorial, motora y de tarea pueden discrepar. Sirve para organizar pruebas y monovisión, no como verdad fija. Una prueba de contacto reproduce asimetría de desenfoque, pero no cápsula, LIO ni cirugía.

14. Pupila, luz y fenómenos fóticos

14.1. Medir en condiciones definidas

Se registra diámetro fotópico y mesópico, centrado, forma, dinámica y fármacos. En 168 ojos con multifocal, la pupila mesópica mostró distribución amplia y disminuyó más con edad que la fotópica [17]. Son datos posoperatorios descriptivos, no límites de candidatura.

14.2. Relacionar pupila y diseño

Algunos diseños varían con apertura; otros son más tolerantes. La pupila modifica zona utilizada, aberración corneal y percepción de halo. Un diámetro aislado sin iluminación ni repetición carece de contexto.

14.3. Síntomas previos

En 82 sujetos preoperatorios, un índice de distorsión luminosa se relacionó con molestia y métricas lenticulares [18]. Sus cortes pertenecen a esa plataforma y cohorte. La utilidad es registrar basal y reconocer a quien ya sufre fenómenos, no excluir automáticamente.

15. Ejes, ángulos y chords

15.1. Ordenar la geometría

El eje óptico pertenece a centros de curvatura; el eje pupilar es perpendicular a córnea y pasa por centro de pupila; la línea de mirada une fijación con centro pupilar; el eje visual conecta objeto nodal y fóvea en modelos. El reflejo corneal y el vértice son referencias instrumentales. Las aproximaciones clínicas no son el ángulo anatómico directo.

15.2. Chord mu y chord alpha

Chord mu aproxima el desplazamiento entre centro pupilar y reflejo corneal respecto a línea de mirada; chord alpha relaciona referencias óptica y visual según instrumento. La revisión encontró resultados inconsistentes y puntos especulativos dependientes de diseño [19].

15.3. El dispositivo forma parte del valor

Pentacam, Sirius e IOLMaster mostraron acuerdo solo moderado en varios parámetros de longitud y eje [20]. Dilatación, luz, fijación y segmentación cambian la medida. No debe transferirse un corte entre plataformas.

15.4. La gran cohorte que cuestiona el corte

En 26.470 ojos con LIO multifocal, el ángulo kappa preoperatorio no se relacionó de forma clínicamente significativa con refracción, agudeza, satisfacción o recomendación [21]. Es una revisión de registros con su propia selección, pero contradice usar kappa aislado como veto.

15.5. Uso clínico prudente

Una geometría extrema invita a revisar centrado, córnea, pupila, saco y diseño. Puede influir en orientación o estrategia, pero la decisión se apoya en el conjunto. El número no sustituye una causa funcional.

16. Simulación preoperatoria

16.1. Qué pregunta debe responder

Una prueba puede comparar monovisión frente a binocularidad simétrica, rango frente a calidad o tolerancia a un halo. Debe predefinir hipótesis, tarea, tiempo y criterio de éxito.

16.2. Simuladores ópticos

Un dispositivo permitió a pacientes experimentar escenas a través de perfiles multifocales antes de cirugía [22]. La experiencia puede revelar preferencia, pero el simulador conserva cristalino, retina y pupila propias y no reproduce el implante real.

16.3. Lentes de contacto y óptica adaptativa

Un estudio de 2026 comparó lentes de contacto para simular monofocal mejorada y EDOF usando óptica adaptativa como referencia [23]. Es una validación técnica concreta; no autoriza equivalencia de toda lente de contacto con toda LIO.

16.4. Límites que deben decirse

La simulación no reproduce extracción de catarata, error de cálculo, posición efectiva, cápsula, disfotopsia completa, superficie posoperatoria ni neuroadaptación. Un rechazo fuerte es informativo; una aceptación breve no garantiza satisfacción.

17. Planificar el rescate antes de implantar

17.1. Causas previsibles de insatisfacción

Las series describen ametropía residual, ojo seco, opacificación capsular, descentramiento y fenómenos fóticos [24]. Proceden de derivaciones y no calculan incidencia, pero construyen un diferencial práctico.

17.2. Secuencia de comprobación

Ante insatisfacción futura se revisarán refracción, superficie, centrado, cápsula, mácula, nervio y binocularidad. Realizar YAG demasiado pronto puede dificultar intercambio. El plan preoperatorio debe reconocer esta secuencia.

17.3. El intercambio fundamental

La revisión de 25 estudios encontró mejor cerca y menor dependencia con multifocales, pero más glare y halos que con monofocales [25]. Esa media debe traducirse a la tarea del paciente. No hay ganancia de rango sin alguna forma de intercambio óptico.

17.4. Ayudas de decisión

Una herramienta informatizada piloto para selección de LIO mostró utilidad de preparación [26]. No sustituye exploración ni valida que el algoritmo recomiende bien. Una ayuda equilibrada incluye monofocal, gafas, fenómenos, residual y no solo tecnologías de coste superior.

18. Integración con guías y fuentes regulatorias

La guía ESCRS de catarata integra superficie, comorbilidad, retina, expectativas y pruebas adicionales según necesidad [27]. Las recomendaciones refractivas ESCRS vigentes amplían estabilidad, anatomía y contraindicaciones [28]. Ambas son marcos fechados; deben revisarse antes de publicación y adaptarse a normativa nacional.

Una serie específica de candidatos a LIO avanzada mostró que OCT macular preoperatoria identificaba personas con riesgo de resultado comprometido [29]. Complementa las cohortes generales, pero no define qué lesión prohíbe cada diseño.

La FDA cualificó AIOLIS como instrumento de síntomas dentro de un contexto de desarrollo de dispositivos [30]. Cualificación no significa que toda traducción, uso clínico o puntuación esté autorizada. Deben comprobarse licencia y versión.

19. Clasificación final de candidatura

Apto para la estrategia propuesta

Necesidades compatibles, expectativa informada, medidas estables, reserva suficiente, binocularidad adecuada y rescate factible. «Apto» no equivale a resultado garantizado.

Apto tras optimización y repetición

Hay una causa tratable o una medición inestable. Se especifica tratamiento, criterio de estabilidad y qué se repetirá. No se reserva definitivamente una LIO sobre datos provisionales.

Apto con estrategia modificada

La cirugía está indicada, pero una óptica o objetivo diferente conserva mejor calidad o seguridad. Se explica qué riesgo motivó el cambio y qué dependencia de gafas puede aumentar.

No apto ahora

El balance no es favorable, la causa es incierta, la enfermedad está activa o la expectativa es incompatible. Se ofrece alternativa y condición de reevaluación cuando exista.

19.1. Contraindicación, precaución y condición previa

Contraindicación para una estrategia, no para toda cirugía

Una mácula comprometida puede contraindicar una óptica difractiva de alto reparto y, a la vez, mantener una indicación clara de catarata con monofocal. Un estrabismo frágil puede contraindicar monovisión, no necesariamente una implantación simétrica. La redacción debe nombrar la estrategia afectada.

Precaución con consecuencia

«Precaución» solo es útil si modifica algo: ampliar exploración, obtener otra opinión, reducir adición, elegir una óptica tolerante, intervenir por etapas o reforzar consentimiento. Una larga lista de precauciones que no cambia el plan es medicina decorativa.

Condición previa verificable

«Tratar ojo seco» es incompleto. La condición puede ser desaparición de tinción central, dos queratometrías concordantes, refracción estable o intervalo sin fluctuación. El criterio debe corresponder al mecanismo, no a una fecha arbitraria.

Contraindicación temporal

Inflamación activa, descompensación corneal, edema macular o progresión no caracterizada pueden hacer inadecuada la cirugía hoy. La contraindicación temporal incluye tratamiento, responsable, revisión y condición de reapertura. Sin ello se convierte en un rechazo indefinido.

Incompatibilidad de valores

No es patología. Si la única salida aceptable es visión perfecta a todas las distancias sin gafas ni halo, ninguna tecnología actual cumple. La consecuencia es reformular la meta o no realizar el procedimiento, no diagnosticar una personalidad.

20. Lista de comprobación razonada

Persona y tareas

• tareas críticas, distancias, luz y duración;
• conducción y ocupación;
• gafas aceptables y objetivo prioritario;
• síntomas fóticos basales;
• comprensión de residual, rescate y segundo ojo.

Óptica anterior

• refracción estable;
• película lagrimal y epitelio;
• topografía/tomografía coherentes;
• endotelio y paquimetría cuando proceda;
• iris, dilatación, zónula, ángulo y presión;
• pupila en iluminación definida.

Reserva posterior

• agudeza por ojo y contraste si cambia decisión;
• mácula y OCT según estrategia/riesgo;
• retina periférica y vítreo;
• nervio, OCT y campo si procede;
• trayectoria de enfermedad.

Binocularidad

• motilidad y cover test;
• ambliopía, supresión, prismas y estrabismo;
• fusión/estereopsis según riesgo;
• dominancia y prueba si se planifica asimetría;
• papel funcional de cada ojo.

Decisión

• categoría de candidatura;
• hallazgo que cambia el plan;
• estrategia elegida y alternativa;
• limitaciones de simulación;
• plan de rescate antes de YAG;
• revisión tras primer ojo.

La lista no es un formulario de autorización. Su propósito es evitar que una medición tecnológicamente llamativa desplace un dominio esencial.

20.1. Jerarquía de la batería preoperatoria

Nivel esencial para toda cirugía con objetivo refractivo

Incluye historia y tareas, agudeza por ojo, refracción, lámpara, superficie, córnea, presión, dilatación, retina/mácula visibles, motilidad básica y biometría. «Esencial» no significa superficial: cualquier discordancia se persigue.

Nivel ampliado por estrategia

Una LIO tórica exige demostrar magnitud, eje y regularidad. Una óptica de rango eleva el valor de OCT macular, pupila en varias luces, contraste basal y síntomas fóticos. Monovisión exige evaluación binocular y prueba cuando sea factible. La prueba se justifica por el mecanismo de la estrategia.

Nivel dirigido por riesgo

Paquimetría/especular por Fuchs o cirugía endotelial; campo/OCT por glaucoma; ecografía por medios densos; retina por miopía o lesión; ortóptica por estrabismo; aberrometría por córnea irregular; lágrima avanzada si cambia tratamiento. No existe mérito en pedirlas sin hipótesis.

Nivel de resolución de discordancias

Si topografía, queratometría y refracción no concuerdan, se revisan superficie, lente de contacto, fijación, adquisición y dispositivo. Si agudeza es peor que anatomía, se exploran mácula, nervio, ambliopía y función. La discordancia es información hasta que se explique; no se promedia para hacerla desaparecer.

20.2. Repetibilidad y control de calidad

Dos medidas iguales pueden compartir el mismo sesgo

Repetir inmediatamente con la misma lágrima, alineación y algoritmo demuestra precisión técnica, no necesariamente validez. Puede necesitarse otro día, después de parpadear o tratar, o un principio instrumental diferente.

Criterios de aceptación predefinidos

Antes de medir conviene definir calidad de señal, segmentación, fijación, concordancia entre ojos y coherencia clínica. Rechazar solo el dato que no encaja con el plan introduce sesgo de confirmación.

Datos primarios preservados

Se guardan mapas, imágenes, valores crudos, dispositivo, versión y condiciones, no solo el resumen impreso. C52–C60 desarrollarán el presupuesto biométrico, pero C51 debe asegurar que la entrada pertenece a un ojo estable.

No perseguir una falsa perfección

Toda medida contiene incertidumbre. La finalidad no es lograr identidad decimal, sino saber si la variabilidad podría cambiar potencia, cilindro, diseño o consentimiento. Si no cambia ninguna decisión, una prueba adicional puede no aportar valor.

21. Escenarios clínicos

Escenario 1. Superficie silenciosa e inestable

Una candidata sin sensación de sequedad tiene tinción central, MGD y queratometrías variables. No es «mala candidata»; es candidata después de tratar y repetir. Elegir LIO hoy convertiría inestabilidad reversible en sorpresa previsible.

Escenario 2. ERM mínima

OCT muestra una membrana fina sin distorsión ni pérdida externa. Se revisan contraste, evolución y opinión retinal. Puede ser compatible con estrategia seleccionada o motivar óptica prudente. El nombre por sí solo no decide.

Escenario 3. Glaucoma progresivo

La agudeza es 20/20, pero el campo central cambia. La reserva futura y la monitorización pesan más que el deseo de cerca. Una monofocal o estrategia conservadora puede ser preferible.

Escenario 4. Estrabismo compensado

Historia de parche y prisma emerge al preguntar. La cirugía puede descompensar al cambiar anisometropía. Se solicita valoración binocular, se evita monovisión no probada y se informa sobre diplopía.

Escenario 5. Chord mu grande aislado

Un dispositivo informa 0,65 mm, otro valor menor y la función es buena. No se excluye por corte. Se revisan condiciones, geometría, centrado y diseño; el dato es una señal, no un veredicto.

Escenario 6. Fuchs leve

Guttae sin edema y mediciones estables permiten una conversación individualizada. Se explica incertidumbre endotelial y posible cirugía futura. Si hay edema o queratometría cambiante, se secuencia antes de aspirar a alta precisión.

Escenario 7. Monocularidad funcional

El ojo compañero es ambliope profundo. La catarata del ojo útil puede requerir cirugía, pero el umbral para una óptica con fenómenos y el plan de rescate se elevan. Necesidad de operar no obliga a multifocalidad.

Escenario 8. Simulación aceptada como garantía

La persona tolera cinco minutos un simulador y solicita promesa escrita de igual resultado. Se explica que la prueba compara preferencias, no reproduce cirugía. Si solo acepta garantía, la expectativa sigue incompatible.

Escenario 9. Ojo seco tratado, mapas aún variables

Los síntomas mejoran, pero cilindro y eje siguen cambiando. El tratamiento ha sido clínicamente útil sin resolver todavía la predicción. Se busca epitelio, parpadeo, lentes previas y adquisición; se aplaza la selección tórica o se acepta una estrategia menos dependiente de precisión, con consentimiento.

Escenario 10. Pseudoexfoliación con buena dilatación

La pupila dilata y no hay facodonesis evidente, pero la pseudoexfoliación añade riesgo zonular y capsular futuro. No se ignora por una exploración favorable ni se prohíbe todo implante. Se adapta técnica, diseño, seguimiento y posibilidad de centrado tardío.

Escenario 11. Glaucoma mínimo y gran prioridad de cerca

OCT y campo son estables, el defecto no es central y la persona comprende incertidumbre futura. Puede discutirse una estrategia seleccionada con seguimiento, en vez de aplicar una prohibición nominal. La decisión cambia si progresa, la superficie está dañada o se prevé filtrante.

Escenario 12. Primer ojo con halo inesperado

El primer ojo alcanza refracción y rango, pero el halo compromete conducción. El segundo ojo no se implanta por inercia. Se revisan superficie, residual, pupila, centrado y expectativa; puede cambiarse diseño, objetivo o aplazarse. El primer ojo es una prueba real, no una obligación bilateral.

21.1. Aprendizaje entre ojos

Lo que el primer ojo enseña

Aporta tolerancia real a rango, fenómenos, residual, recuperación, superficie y tareas. También muestra si la persona describe con precisión sus prioridades. Esta información puede ser más relevante que una simulación preoperatoria.

Lo que no permite concluir

Los ojos pueden diferir en córnea, longitud, mácula, glaucoma y cirugía. Un resultado bueno no garantiza potencia ni calidad idénticas; uno malo no demuestra que el diseño sea intrínsecamente inadecuado sin diagnosticar la causa.

Simetría, combinación y rescate

Cambiar el segundo implante puede complementar o crear desequilibrio. La decisión requiere predecir binocularidad, no «compensar» intuitivamente. Si el primer problema es tratable, conviene resolverlo antes de añadir otra variable.

Consentimiento renovado

La experiencia modifica probabilidades personales y valores. El consentimiento del segundo ojo debe actualizarse, aunque se firmara un plan bilateral. La persona conserva el derecho a usar una lente diferente, esperar o no continuar.

21.2. Comunicación de una no candidatura

Explicar el mecanismo

«No es candidato» puede sonar arbitrario. Es preferible: «esta óptica reparte luz y su mácula ya tiene poco margen de contraste; recomiendo una lente que concentre la imagen». La explicación conecta hallazgo, riesgo y alternativa.

Evitar culpa y promesas inversas

El ojo seco, la ambliopía o el glaucoma no son fallos del paciente. Tampoco debe prometerse que una monofocal eliminará toda insatisfacción. Se compara riesgo relativo y objetivo alcanzable.

Dejar una puerta clínicamente honesta

Cuando es temporal, se especifica qué debe estabilizarse. Cuando es estructural, se ofrece otra estrategia. Cuando la evidencia es incierta, se reconoce y puede proponerse segunda opinión. La claridad protege la autonomía mejor que una exclusión categórica sin explicación.

Puntos clave

• La candidatura se refiere a una estrategia concreta y una fecha.
• Un hallazgo debe conducir a tratar, repetir, modificar, aplazar o desaconsejar.
• La selección empieza por tareas y corrección aceptable, no por marca.
• Personalidad no es una contraindicación científica.
• Expectativas absolutas deben transformarse en resultados verificables.
• La reserva óptica, neural y binocular es acumulativa.
• Superficie inestable altera función y biometría.
• Estabilidad debe demostrarse después de tratar.
• Irregularidad corneal no se corrige con una LIO tórica.
• Fuchs leve no es veto universal; edema y trayectoria cambian secuencia.
• Glaucoma se estratifica por función, progresión y futuro, no solo estadio nominal.
• OCT descubre patología oculta, pero no es un permiso automático.
• Retina normal no elimina riesgo.
• Muchas diplopías posoperatorias revelan trastornos previos omitidos.
• Ambliopía y monocularidad reducen reserva y elevan prudencia.
• Pupila y chords dependen de condiciones y dispositivo.
• Ángulo kappa aislado no debe excluir multifocalidad.
• Una simulación explora un intercambio; no predice el resultado exacto.
• El rescate se diseña antes del implante y antes de un posible YAG.
• «No apto ahora» debe acompañarse de razón, alternativa y reevaluación.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

Selección universal frente a modular

Falta comparar protocolos universales extensos con evaluación modular según riesgo. Más pruebas pueden detectar hallazgos, pero también falsos positivos, coste y medicalización.

OCT macular para todos

Las prevalencias de patología oculta varían. Se necesitan análisis por tipo de implante, edad y consecuencia real sobre cambio de plan, resultado y coste.

Comorbilidad acumulada

La asociación con peor PROM necesita modelos prospectivos que separen gravedad, tratamiento y diseño. No existe una suma validada de «reserva».

Superficie y criterio de estabilidad

No hay un intervalo universal ni una única métrica que autorice repetir biometría. Deben definirse cambios mínimos y concordancia entre dispositivos.

Fuchs y LIO de rango

Las series son pequeñas y seleccionadas. Faltan comparaciones por densidad de guttae, edema, DMEK prevista, diseño y seguimiento largo.

Glaucoma

La evidencia premium es heterogénea. Se necesitan datos según campo central, velocidad de progresión, MIGS/filtrante y capacidad de monitorización.

Retina y vítreo

Falta cuantificar cómo patología periférica, opacidades vítreas y vitrectomía futura interactúan con cada óptica y con la satisfacción.

Binocularidad

Se requieren protocolos que predigan diplopía, pérdida de fusión y tolerancia a asimetría, con medidas funcionales reales y no solo estereotest.

Chord mu y alpha

La nomenclatura, repetibilidad y acuerdo entre instrumentos son insuficientes. Los puntos críticos deben validarse por diseño y no trasladarse entre plataformas.

Simulación

Hace falta validar predicción individual frente al mismo paciente implantado, incluyendo catarata, noche, residual y adaptación prolongada.

Ayudas de decisión

Los instrumentos deben incluir candidatura, no solo catálogo de LIO; medir decisión informada, expectativa calibrada y arrepentimiento.

Conclusión

Seleccionar no es buscar ausencia total de enfermedad. Es comprender cuánto margen necesita una estrategia y cuánto conserva el sistema de esa persona. La misma comorbilidad puede ser tratable, compatible con una óptica prudente o incompatible con una expectativa concreta. La consecuencia clínica, no la etiqueta, es el núcleo de C51.

Una evaluación excelente conecta tarea, reserva y rescate. Estabiliza superficie antes de medir, interpreta córnea y endotelio como trayectorias, busca patología macular oculta cuando su omisión importa, estudia nervio y retina según riesgo, y no olvida que la cirugía se vive binocularmente. Pupilas, ejes y simuladores aportan información cuando responden preguntas; se vuelven peligrosos cuando dictan por sí solos.

El resultado final debe poder escribirse en una frase operativa: apto; apto tras optimización; apto con estrategia modificada; o no apto ahora. Esa frase debe incluir el porqué y el siguiente paso. Solo entonces la selección deja de ser intuición y se convierte en medicina auditable.

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