Capítulo 67. Ausencia de soporte capsular, fijación secundaria y reconstrucción

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Sinopsis

El saco capsular es el lugar fisiológicamente más favorable para una lente intraocular: mantiene la óptica detrás del iris, separada de córnea y ángulo, y suele ofrecer centrado y posición efectiva relativamente predecibles. Cuando la cápsula o la zónula son insuficientes, no desaparece solo un «bolsillo» donde poner la lente. Se pierde una parte del sistema mecánico y óptico del ojo. La nueva LIO deberá apoyarse en cápsula residual, sulcus, ángulo, iris o esclera, y cada plano cambia la cirugía, la refracción, las complicaciones y el seguimiento.

No existe una técnica secundaria universalmente superior. Una LIO de cámara anterior moderna puede ser una solución sólida en un ojo con endotelio, ángulo e iris adecuados; una iris-claw retropupilar puede reducir el tiempo y la manipulación posterior; una LIO suturada al iris puede conservar una óptica ya presente; una fijación escleral suturada permite controlar varios puntos; y una técnica intrascleral sin sutura evita el material de sutura, pero exige precisión geométrica y experiencia. El nombre de la operación nunca sustituye la evaluación del ojo que debe soportarla.

La primera decisión es anatómica. Se determina qué cápsula y zónula quedan, si existe vítreo anterior, si la retina necesita tratamiento, si la córnea puede tolerar una lente anterior, si el iris tiene tejido suficiente, si la pupila funciona, si la conjuntiva y la esclera deben reservarse para glaucoma y si conviene conservar, fijar o retirar una LIO previa. En ojos traumáticos o inflamados puede ser más seguro reconstruir por fases y aceptar afakia temporal.

La segunda decisión es funcional. Un ojo reconstruido no se juzga solo por la mejor agudeza corregida. Importan contraste, glare, pupila, inclinación, descentramiento, estabilidad dinámica, refracción, mácula, binocularidad y carga de futuras intervenciones. La corrección de la presbicia añade sensibilidad: una óptica que divide o extiende foco suele tolerar peor un sistema mecánico incierto. La multifocalidad fuera del saco no está absolutamente prohibida, pero su evidencia es escasa y el umbral de selección debe ser muy alto.

Reconstruir el iris puede ser tan importante como fijar la lente. Una pupila grande o irregular produce fotofobia, glare, aberraciones y pérdida de profundidad de foco; un iris ausente compromete además la compartimentación. La reparación con suturas conserva tejido. Una prótesis de iris personalizada puede mejorar síntomas y apariencia en defectos extensos, pero añade volumen, manipulación, riesgo endotelial, glaucoma e incertidumbre refractiva. No es un procedimiento cosmético para un iris sano.

La monofocalidad no representa una renuncia. En muchos ojos complejos, una LIO monofocal bien centrada, combinada con una estrategia binocular deliberada y una corrección óptica selectiva, ofrece más función real que una óptica presbiópica inestable. El objetivo es conseguir una visión útil, durable y rescatable. La independencia de gafas se negocia dentro de ese objetivo, no por encima de él.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

• convertir la expresión «ausencia de soporte capsular» en un mapa anatómico y funcional;
• decidir cuándo una reconstrucción debe realizarse de inmediato y cuándo conviene diferirla;
• reconocer cápsula residual útil y seleccionar sulcus, captura óptica o sutura iriana cuando corresponda;
• identificar las condiciones necesarias y las limitaciones de una LIO de cámara anterior;
• distinguir fijación iris-claw de fijación iriana suturada;
• comparar fijación escleral suturada y técnicas intrasclerales sin sutura sin asumir superioridad universal;
• integrar vitrectomía, retina y riesgo posterior en la planificación de una LIO secundaria;
• valorar centrado, inclinación, estabilidad dinámica y posición efectiva como componentes del resultado;
• elegir entre conservar, reposicionar, fijar, intercambiar o no implantar todavía una lente;
• reconstruir pupila e iris de forma proporcionada al defecto y a la función;
• explicar cuándo una LIO suplementaria necesita un plano propio y por qué no siempre es posible;
• establecer objetivos de lejos, miopía funcional o monovisión en un plan binocular;
• definir un umbral prudente para ópticas multifocales o EDOF fuera del saco;
• comunicar incertidumbre, alternativas, reversibilidad y seguimiento a largo plazo;
• y auditar los resultados por anatomía, técnica, modelo, cirujano y función, no solo por agudeza.

1. «Sin saco» no es todavía un diagnóstico quirúrgico

1.1. La pérdida de soporte cambia todo el sistema

Las recomendaciones ESCRS y la evaluación tecnológica de la American Academy of Ophthalmology coinciden en que la implantación en saco es la referencia cuando la anatomía lo permite. Cuando falta soporte zonular, la literatura no demuestra que una de las alternativas sea superior en todos los desenlaces y pacientes. El informe AAO revisó ocho familias de fijación; solo tres artículos alcanzaron nivel II y la mayoría fueron series de nivel III con comorbilidades y técnicas distintas [1,2]. La ausencia de un ganador no convierte las opciones en intercambiables. Obliga a escoger el riesgo que el ojo puede tolerar.

El término «sin soporte capsular» incluye situaciones muy diferentes: rotura posterior con reborde anterior continuo; capsulorrexis intacta con pérdida posterior; diálisis zonular sectorial; bolsa completa pero luxada; restos capsulares asimétricos; afakia después de trauma; extracción de una LIO opaca o dislocada; o ausencia casi total de cápsula e iris. La imagen intraoperatoria bajo viscoelástico puede exagerar la estabilidad. La decisión requiere saber qué tejido seguirá sosteniendo la lente después de retirar el viscoelástico y con años de movimientos oculares.

Un metanálisis contemporáneo agrupó 1.247 ojos en emplazamiento anterior, fijación iriana y fijación escleral. No encontró una diferencia estadísticamente concluyente en la tasa global de complicaciones, aunque el edema corneal transitorio fue más frecuente en cámara anterior y la fijación escleral acumuló más hemorragia vítrea y descentramiento/luxación en las comparaciones disponibles [3]. Las categorías mezclaban diseños, cirugías y gravedad basal. Esas cifras sirven para explicar perfiles; no permiten decir a un paciente que una técnica tendrá exactamente el porcentaje agrupado.

1.2. Un mapa antes que un implante

La exploración debe responder, al menos, a estas preguntas:

• ¿qué extensión de cápsula anterior y posterior permanece y dónde está la diálisis?;
• ¿la zónula residual parece estable o su enfermedad es progresiva?;
• ¿existe anillo, segmento, sutura o complejo saco-LIO que pueda conservarse?;
• ¿hay vítreo en cámara, herida, pupila o alrededor de la LIO?;
• ¿cuál es el modelo, material, potencia y estado de la lente presente?;
• ¿qué reserva endotelial, profundidad, ángulo y presión tiene el ojo?;
• ¿el iris dispone de estroma sano y la pupila puede centrarse?;
• ¿la conjuntiva y la esclera están intactas o deben reservarse para glaucoma?;
• ¿la mácula, retina periférica y nervio permiten el objetivo visual propuesto?;
• ¿qué operación previa, trauma, uveítis, miopía o pseudoexfoliación explican el fallo?;
• ¿cuál es la función del otro ojo y qué estrategia binocular ya utiliza el paciente?

La lámpara de hendidura con retroiluminación y dilatación permite ver cápsula, iris y borde óptico. La gonioscopia identifica daño angular, pigmento o un háptico. La microscopia especular y paquimetría ayudan a ponderar una opción anterior. La OCT de segmento anterior o la UBM muestran sulcus, relación iris–LIO, hápticos y fijaciones ocultas. La OCT macular y la exploración periférica estiman el techo visual y el riesgo posterior. La ecografía es necesaria cuando no se ve la retina.

No toda prueba es obligatoria en todo ojo. La tecnología debe resolver una incertidumbre concreta. Sin embargo, omitir la retina porque la cirugía «es de segmento anterior» o no medir endotelio antes de una lente anterior son atajos que trasladan incertidumbre al posoperatorio.

1.3. Conservar, fijar, intercambiar o diferir

Una LIO ya presente puede ser ópticamente adecuada y solo necesitar reposición o fijación. Conservarla evita una incisión mayor y manipulación, pero exige que el material, los hápticos y el diseño sean compatibles con la técnica. Una lente dañada, opaca, de potencia inadecuada, incompatible con sulcus o con hápticos deformados puede convertir la conservación en una falsa economía.

El intercambio permite elegir una lente diseñada para fijación y corregir potencia, pero añade explantación, incisión, endotelio, vítreo y retina. Dejar al paciente afáquico temporalmente puede ser la decisión más segura si hay inflamación, infección reciente, córnea turbia, retina inestable, aceite de silicona, heridas en evolución o biometría poco fiable. La reconstrucción diferida no debe vivirse como un fracaso intraoperatorio cuando mejora diagnóstico y consentimiento.

2. Momento, equipo y secuencia

2.1. Reconstrucción primaria frente a secundaria

Durante una rotura capsular, si el ojo está estable, el vítreo controlado y existe soporte definido, puede implantarse una lente adecuada en el mismo acto. C65 desarrolla ese rescate. C67 se centra en la decisión completa cuando el soporte es insuficiente o la reconstrucción se realiza después. La pregunta no es únicamente si el cirujano puede terminar hoy, sino si dispone de la lente, instrumentos, ayuda vitreorretiniana, tiempo y visualización para hacerlo con el mismo nivel de seguridad que en una intervención planificada.

La cirugía secundaria permite que la córnea aclare, se resuelva la inflamación, se estabilice la retina, se retiren suturas o se repita biometría. También expone al paciente a otra anestesia y a un periodo afáquico. En afakia unilateral, la anisometropía con gafa puede ser intolerable; una lente de contacto temporal puede mantener función si la superficie y la destreza lo permiten. En afakia bilateral, las gafas de alta potencia producen magnificación, aberración periférica y restricción de campo, pero siguen siendo una alternativa temporal o definitiva en pacientes seleccionados.

No existe una cantidad universal de semanas. Los hitos son clínicos: globo cerrado, ausencia de infección, inflamación controlada, presión estable, retina tratada, medios suficientes para evaluar, biometría reproducible y paciente capaz de comprender la siguiente operación.

2.2. Cirugía de segmento anterior y posterior

Cuando una lente o cristalino ha caído al vítreo, existe aceite, desgarro, desprendimiento o vítreo anterior complejo, la coordinación con retina debe planificarse antes, no solicitarse como rescate tardío. La posición de puertos, conjuntiva, infusión, esclerotomías de fijación y suturas se diseña en conjunto. Una vitrectomía incompleta puede dejar tracción; una excesiva puede añadir tiempo y riesgo sin beneficio.

En algunos ojos es preferible que el cirujano vitreorretiniano elimine el material y estabilice retina y que la LIO se implante en otro tiempo. En otros, una operación combinada evita un tercer procedimiento. La elección depende de la visibilidad, duración, inflamación, riesgo anestésico y capacidad del equipo, no de una regla de especialidad.

3. Soporte residual: sulcus y captura óptica

3.1. Reconocer un reborde útil

Un reborde capsular anterior continuo puede sostener hápticos en sulcus. La simetría importa tanto como la cantidad: un soporte amplio en tres cuadrantes y ausente en uno permite que la lente se desplace hacia el defecto. La pseudoexfoliación indica que la zónula restante puede seguir fallando; una solución estable hoy necesita considerar años.

La lente habitual para sulcus es de tres piezas, con longitud suficiente, hápticos finos y una óptica cuya relación con el iris sea compatible. El háptico debe quedar desplegado y simétrico, sin entrar en la rotura ni capturar vítreo. La posición más anterior cambia la potencia efectiva; C59 desarrolla el cálculo. La confirmación final se realiza después de retirar viscoelástico y comprobar pupila, centrado y profundidad.

3.2. Captura de la óptica

Cuando la capsulorrexis anterior es continua y de tamaño apropiado, los hápticos pueden quedar en sulcus y la óptica capturarse por detrás de la capsulorrexis. Esta geometría ayuda a centrar, reduce contacto iriano de la óptica y limita movimiento. En otras situaciones se utiliza captura posterior mediante una abertura capsular controlada. La maniobra necesita una relación correcta entre diámetro de óptica y abertura; una cápsula rasgada o demasiado grande no captura de forma confiable.

En un ensayo prospectivo de 56 ojos con pseudoexfoliación, una LIO de tres piezas en sulcus con captura tras anillo capsular obtuvo agudeza y presión similares a la implantación en saco, aunque mostró un desplazamiento refractivo más miópico al mes [4]. El estudio no representa afakia traumática ni ausencia total de zónula, y su seguimiento es corto. La captura no cura la pseudoexfoliación ni evita que el complejo capsular residual se desplace más adelante.

3.3. La lente incompatible en sulcus

Una LIO acrílica monobloque diseñada solo para saco tiene hápticos gruesos, bordes y longitud que pueden rozar el iris cuando se colocan en sulcus. La serie del comité clínico de ASCRS describió pigmento, transiluminación, disfotopsia, presión elevada, hemorragia y edema macular; 28 de 30 ojos referidos necesitaron cirugía y 25 fueron intercambiados [5]. La selección por complicación impide calcular incidencia, pero la plausibilidad mecánica y la gravedad sostienen una regla clara: no utilizar una LIO de saco como sustituto de una diseñada para sulcus.

El roce puede presentarse meses después con UGH intermitente, pigmento y picos de presión. Una pupila aparentemente redonda el primer día no demuestra compatibilidad. Si una lente ya está mal situada, añadir gotas indefinidamente no corrige el contacto. Se documenta con gonioscopia, retroiluminación, UBM/OCT y evolución.

4. Lente de cámara anterior

4.1. No confundir diseño moderno con historia completa

Las LIO de apoyo angular actuales, de asa abierta y tamaño apropiado, no son las antiguas lentes rígidas de asa cerrada asociadas con daño severo. Su ventaja es una técnica relativamente directa, sin suturas ni externalización de hápticos y con menor manipulación posterior. Puede ser particularmente útil en un paciente mayor con anatomía anterior excelente y una retina que aconseja evitar más maniobras posteriores.

Su limitación es el plano: la lente comparte cámara con endotelio, ángulo e iris. Un pequeño error de tamaño puede producir rotación, compresión angular o inestabilidad. Se exige cámara profunda, ángulo abierto sin sinequias relevantes, iris suficiente, pupila razonable, endotelio con reserva y ausencia de inflamación o glaucoma no controlado. La iridectomía periférica patente evita bloqueo pupilar. La incisión y el astigmatismo inducido se consideran en el objetivo refractivo.

4.2. Selección por órganos que deben conservarse

En una córnea con guttata extensa, baja densidad, edema, trasplante o probabilidad de queratoplastia, la proximidad anterior puede ser decisiva. En glaucoma, se valora nervio, presión, ángulo, futuras cirugías y acceso conjuntival. Un iris traumático puede no estabilizar bien la pupila y favorecer contacto. Una uveítis activa o recurrente reduce tolerancia a cualquier implante, especialmente en un plano anterior.

Una comparación retrospectiva de 38 pacientes a dos años incorporó agudeza, densidad endotelial, VF-14, complicaciones y costes para cámara anterior y fijación escleral [6]. Una comparación aleatorizada antigua de 60 pacientes incluso registró más complicaciones con la técnica escleral utilizada entonces [7]. Ninguna decide la práctica actual: lentes, suturas, vitrectomía y selección han cambiado. Ambas recuerdan que «posterior» no significa automáticamente «más seguro» y que el tiempo quirúrgico y la complejidad también causan daño.

4.3. Resultado y seguimiento

Tras la implantación se comprueban tamaño, orientación, distancia corneal, pupila, iridectomía, presión e inflamación. El seguimiento tardío incluye densidad/paquimetría si existe riesgo, gonioscopia, pigmento, sinequias, ovalización, edema macular y glaucoma. Una caída progresiva del endotelio o UGH exige reconsiderar la lente antes de una descompensación irreversible.

La mayoría de las LIO de cámara anterior disponibles son monofocales. Intentar transformar ese límite en multifocalidad mediante una segunda lente o una córnea agresivamente tratada puede incrementar el coste. La estrategia binocular y las gafas de cerca suelen ser una solución más predecible.

5. Fijación al iris

5.1. LIO iris-claw retropupilar

La iris-claw fija dos pinzas de la lente a estroma iriano medio periférico. En posición retropupilar, la óptica queda detrás del iris, más lejos del endotelio que en posición prepupilar. La técnica suele ser rápida y evita suturas esclerales. Necesita iris sano en dos zonas simétricas, pupila accesible y ausencia de atrofia, neovascularización o inflamación activa.

La enclavación debe capturar suficiente tejido para estabilidad sin deformar en exceso. Se comprueba simetría, centrado y pupila; una enclavación superficial puede soltarse y una muy agresiva puede desgarrar o inducir ovalización. Las incisiones necesarias dependen de si la lente es rígida o plegable. La iridectomía se ajusta al diseño y a la técnica.

Un metanálisis de siete estudios, con 244 ojos de fijación escleral sin sutura y 290 de iris-claw, encontró una pequeña ventaja media de agudeza corregida para la fijación escleral y mayor tiempo operatorio; no demostró diferencias firmes en la mayoría de complicaciones [8]. Una revisión de 87 artículos, 2.174 ojos con iris-claw retropupilar y 2.980 con fijación escleral, consideró comparables los resultados visuales y refractivos, subrayando poblaciones no equivalentes [9]. La decisión se apoya en iris, endotelio, retina, incisión, experiencia y necesidad de rapidez, no en una diferencia media aislada.

La posición retropupilar altera la posición efectiva y requiere una potencia calculada para esa geometría; una serie específica sobre luxación tardía ilustra que no se puede importar sin más la constante de saco [10]. C59 desarrolla esta cuestión.

5.2. Complicaciones propias

La disenclavación puede ser unilateral y producir inclinación, monocular diplopía o caída posterior. La reparación temprana es más sencilla que una luxación completa. También pueden aparecer pigmento, inflamación, ovalización, captura pupilar, edema macular, presión o pérdida endotelial, especialmente si la lente queda demasiado anterior o el iris es frágil.

El control incluye retroiluminación, pupila, puntos de enclavación, distancia corneal, presión y mácula. Una agudeza central buena no invalida glare por pupila deformada ni inestabilidad con la mirada. En un paciente que se frota los ojos o tiene trauma recurrente se explica la vulnerabilidad mecánica.

5.3. Sutura iriana de una LIO

La sutura iriana permite fijar uno o dos hápticos de una LIO de cámara posterior, a menudo conservando una lente subluxada. Resulta atractiva cuando la óptica es correcta, el iris es sano y existe cápsula periférica que comparte carga. Las técnicas de lazada y nudo deslizante permiten trabajar con pequeñas incisiones; la sutura se coloca lejos de la pupila para reducir ovalización y contacto óptico.

En 53 ojos seleccionados con al menos 270 grados de cápsula, la sutura iriana se asoció con edema macular y reluxación que exigió refijación en 3,8 % cada uno e inflamación crónica en 1,9 %; 73 % de un subgrupo quedó dentro de 0,50 D y todos dentro de 1 D [11]. No debe extrapolarse a un iris traumático o sin cápsula.

En una cohorte de 54 ojos sometidos a vitrectomía y sutura de una LIO subluxada, el seguimiento medio fue 46,8 meses, 63 % alcanzó 20/40 o mejor y el edema macular atribuido al procedimiento apareció en 21,4 %, la mayoría con resolución o mejoría [12]. La diferencia entre series refleja selección, retina, definición y cirugía, no una contradicción que se resuelva promediándolas.

La sutura iriana puede inducir pupila oval, pigmento, inflamación, hipema, edema macular o nuevo fallo. No es adecuada si el iris carece de consistencia, existe iridodiálisis extensa, uveítis activa o lente incompatible. Si la óptica es multifocal, una pequeña inclinación o pupila descentrada puede ser más sintomática y inclinar la decisión hacia intercambio por una monofocal diseñada para la nueva fijación.

6. Fijación escleral suturada

6.1. Un sistema de varios componentes

La fijación escleral coloca una LIO de cámara posterior sin usar ángulo ni iris como soporte primario. El sistema incluye la lente y sus ojales o hápticos, el material de sutura, el número de puntos, la distancia al limbo, el trayecto, la cobertura del nudo, la tensión, la vitrectomía y la conjuntiva. Decir «LIO escleral» omite las variables que explican gran parte del resultado.

Dos puntos pueden centrar una lente adecuada, pero permiten más inclinación si tensión o pasos son asimétricos. Cuatro puntos distribuyen carga y controlan el plano, a costa de más penetraciones, nudos y tiempo. Los bolsillos de Hoffman y colgajos esclerales buscan proteger material y nudos. La fijación ab externo o ab interno cambia visualización y riesgo de atravesar cuerpo ciliar o retina.

La posición de los pasos respecto al limbo condiciona la posición efectiva y el contacto con iris. No existe una distancia universal válida para todas las anatomías, lentes y técnicas. El plan se adapta al sulcus, pars plana, longitud de háptico y objetivo de centrado. La simetría se verifica con marcas y, cuando es posible, medición posoperatoria.

6.2. Polipropileno: ni eterno ni condenado

El polipropileno se ha usado durante décadas. La rotura tardía se ha descrito, pero depende de calibre, degradación, fricción, edad y técnica. Una serie de 64 ojos con seguimiento medio de 11,4 años obtuvo supervivencia sin complicación relacionada con LIO de 90,6 % a ocho años y 81,2 % a diez; registró descentramiento en 17 %, caída de LIO en 14 % y exposición de sutura en 6 % [13]. La patología concomitante limitó el resultado visual en muchos ojos.

Un caso con fijación estable durante más de 30 años demuestra que una sutura 10-0 bien protegida puede durar excepcionalmente [14]. No demuestra que todos los ojos alcanzarán ese tiempo. El valor del caso es evitar dos absolutismos: ni toda sutura se romperá ni se puede prometer permanencia.

6.3. ePTFE y fijación en cuatro puntos

El politetrafluoroetileno expandido tiene mayor calibre y resistencia y se utiliza con lentes de cuatro ojales. Su uso intraocular puede ser fuera de indicación en determinadas jurisdicciones, lo que debe comunicarse. La manipulación del nudo y su cobertura son esenciales: una sutura expuesta puede causar irritación, infección, escleritis o endoftalmitis.

Una cohorte comparó 48 ojos con cuatro puntos de ePTFE y 55 con dos puntos de polipropileno durante al menos cinco años. No observó roturas en ninguno; la exposición fue 10,4 % y 18,2 %, sin diferencia significativa, y la cirugía corneal o de glaucoma simultánea multiplicó el riesgo [15]. Como también cambiaban número de puntos, lentes y contextos, no es una comparación pura de materiales.

El consentimiento incluye exposición, erosión, infección, edema macular, hemorragia, hipotensión, presión, inclinación, opacificación del material de la lente si corresponde y nueva cirugía. El seguimiento inspecciona conjuntiva sobre nudos incluso si el paciente está asintomático.

6.4. Elegir una lente para ser suturada

Los ojales deben tolerar la sutura sin cortarla ni fracturarse. La óptica debe ser compatible con el ojo y con posibles gases o aceite; algunas LIO hidrofílicas presentan riesgo de calcificación tras exposición a gas. El diámetro óptico, hápticos, material y posibilidad de explante futuro forman parte de la selección. El uso de una lente porque tiene «cuatro agujeros» no sustituye su evaluación como biomaterial.

La tensión final busca centrar sin arquear la lente. Se elimina viscoelástico, se normaliza presión y se observa la óptica antes de cerrar. Una lente centrada bajo hipotonía puede inclinarse al recuperar presión. La pupila dilatada puede ocultar captura que aparece al contraerse.

7. Fijación escleral sin sutura

7.1. Hápticos externalizados y bridas

La fijación intrascleral coloca hápticos de una LIO de tres piezas en túneles. La técnica de doble aguja con bridas térmicas crea dos trayectos opuestos; se externalizan los hápticos y se forman terminales que impiden su reentrada. Otras técnicas usan túneles, pegamento o lentes con anclajes diseñados para esclera.

La ausencia de sutura elimina rotura y nudo, pero no elimina fallo mecánico. Un túnel corto, superficial o asimétrico puede producir exposición, inclinación o desplazamiento. Un háptico puede deformarse, romperse durante externalización o generar una brida demasiado pequeña o grande. La cauterización depende del material del háptico. La hipotensión, hemorragia vítrea, captura pupilar y edema macular siguen siendo posibles.

7.2. Yamane frente a sutura

El metanálisis de 13 estudios y 737 ojos comparó fijación suturada y Yamane. No encontró diferencias significativas en agudeza final, error refractivo, densidad endotelial o complicaciones; la técnica sin sutura fue aproximadamente 25 minutos más corta en el promedio agrupado y mostró recuperación inicial más rápida en estudios de un solo cirujano [16]. Los autores separaron indirectamente experiencia: los estudios de un cirujano contenían más casos por operador que los multicéntricos.

La conclusión práctica no es que Yamane sea siempre preferible. Es que puede ser eficiente y comparable cuando se ejecuta bien. Durante una curva de aprendizaje, intentos repetidos, manipulación de hápticos y asimetría pueden anular la ventaja. El centro debe entrenar, registrar casos y disponer de un plan de conversión a sutura u otra lente.

7.3. Lentes autoancladas

Las lentes diseñadas con anclajes esclerales pretenden simplificar centrado y evitar usar un háptico convencional como elemento de fijación. Un metanálisis de una plataforma incluyó 13 estudios y 550 ojos para cambio visual y estimó una incidencia agrupada de complicaciones de 0,22, con heterogeneidad alta [17]. Hubo mejoría visual media, pero las series variaban en trauma, afakia, vitrectomía, técnica y seguimiento.

El capítulo no establece una marca como estándar. Los principios son transferibles: esclerotomías diametralmente opuestas, anclaje protegido, posición posterior suficiente, vitrectomía adecuada, control de inclinación y seguimiento de erosión. La disponibilidad regulatoria y la experiencia cambian entre países.

7.4. La curva de aprendizaje como variable clínica

La experiencia no es un atributo abstracto. Puede medirse con tiempo, número de intentos de externalización, rotura de háptico, conversión, inclinación, error refractivo, captura, hemorragia y reoperación. Un cirujano experto en sutura puede ofrecer un resultado más seguro que uno principiante en una técnica supuestamente moderna. A la inversa, un equipo con alto volumen de fijación intrascleral puede reducir tiempo y material expuesto.

La decisión compartida puede incluir derivación. El consentimiento no necesita una defensa corporativa de la técnica habitual; debe explicar por qué ese equipo recomienda una opción y si otra requeriría un centro distinto.

8. Posición efectiva y resultado refractivo

8.1. La geometría de la fijación se convierte en potencia

Una LIO más anterior produce más efecto; una más posterior, menos. En saco, las fórmulas estiman la posición efectiva con un conjunto relativamente conocido. En fijación escleral, la distancia al limbo, el trayecto, los hápticos y la tensión crean otra posición. En iris-claw, el plano anterior o retropupilar cambia la constante. La potencia no se corrige con una única regla para todos los ojos.

Las series con ePTFE han comparado fórmulas y desplazamientos refractivos propios [18]. Estudios de fijación intrascleral han encontrado diferencias entre lentes de tres piezas externalizadas y plataformas autoancladas [19]. Una propuesta de 2025 adaptó el cálculo a la geometría Yamane [20]. Estas fuentes justifican registrar técnica y optimizar constantes; no autorizan trasladar una constante publicada a un cirujano sin validación.

C59 desarrolla el cálculo, el uso de refracción afáquica y el ojo compañero. En C67 la regla es más simple: el plano se decide antes de la potencia y el objetivo se vuelve más tolerante cuando la posición es incierta. Una óptica presbiópica no corrige una ametropía impredecible; la hace más sintomática.

8.2. Biometría en un ojo reconstruido

La queratometría puede estar alterada por suturas, trauma, cicatriz o queratoplastia. La longitud axial óptica puede fallar por medios; la ecografía de inmersión reduce compresión cuando es necesaria. La refracción afáquica requiere córnea estable y vértice corregido. El ojo compañero solo aporta datos si es simétrico.

Se conservan escenarios: potencia para más anterior, nominal y más posterior; objetivo emétrope frente a miopía leve; y efecto binocular. Si el intervalo previsto es amplio, se informa y se selecciona una monofocal que permita gafas, córnea o add-on futuro solo si existe un plano seguro.

8.3. Astigmatismo

La incisión de una iris-claw rígida, suturas corneales, queratoplastia o trauma pueden dominar el cilindro. Una LIO tórica escleral exige no solo potencia y eje, sino estabilidad rotacional y del plano completo. La rotación de una tórica y la inclinación de toda la lente producen problemas distintos.

Antes de una tórica se exige córnea repetible, astigmatismo relativamente regular y técnica capaz de fijar el eje. En un ojo irregular puede preferirse una monofocal y una lente de contacto rígida o escleral. Corregir el cilindro de una córnea cambiante dentro del ojo puede inmovilizar un error transitorio.

9. Vítreo y retina

9.1. El vítreo no debe formar parte de la fijación

El vítreo en cámara puede enredarse en hápticos, suturas o herida, deformar la pupila, traccionar retina y mantener inflamación o edema macular. Se identifica con visualización y, cuando procede, triamcinolona. La vitrectomía se realiza con corte alto y tracción mínima, manteniendo cámara/infusión y evitando barrer vítreo con instrumentos.

En una cirugía secundaria planificada puede preferirse pars plana para liberar por completo la lente y tratar retina. La elección entre vitrectomía anterior y posterior depende de localización, experiencia, retina y procedimientos combinados. No existe virtud en usar el acceso más complejo si el vítreo anterior se controla de forma segura; tampoco en evitar retina cuando una LIO ha caído.

9.2. Riesgo vitreorretiniano

Una cohorte de 561 adultos operados por cirujanos de retina registró desgarros intraoperatorios en 7,3 %, láser intraoperatorio en 17,5 % y desprendimiento regmatógeno posoperatorio en 4,6 %. No hubo diferencia significativa entre cámara anterior, scleral suturada, scleral sin sutura y sulcus [21]. Los grupos contenían indicaciones diferentes, por lo que las cifras describen una población compleja y no el riesgo causal de cada lente.

El fondo se explora antes si es visible, durante cuando corresponde y después. La miopía alta, empalizada, trauma, rotura capsular, cirugía previa y aceite cambian el seguimiento. Fotopsias nuevas, aumento brusco de miodesopsias o cortina se explican como urgencias. Una lente ópticamente perfecta no compensa un desprendimiento no detectado.

9.3. Cuando la retina limita el objetivo

Una mácula con cicatriz, membrana, edema o daño fotoreceptor reduce contraste y rango. Una óptica multifocal que distribuye luz puede empeorar calidad sin aportar independencia de gafas. Antes de fijar una lente presbiópica se necesita un potencial visual que justifique su coste óptico. En ojos con retina incierta, una monofocal mantiene más luz en un foco y facilita exploración y tratamientos posteriores.

El paciente debe comprender que la cirugía puede mejorar la afakia sin llevar la visión a normalidad. La agudeza potencial, OCT y estado del otro ojo ayudan, pero no prometen el resultado.

10. Centrado, inclinación y estabilidad

10.1. «Centrada» depende del eje de referencia

Una LIO puede parecer centrada respecto a pupila dilatada y no respecto a línea de visión. Una pupila traumática puede estar desplazada; la córnea puede tener angle kappa o irregularidad. La evaluación combina retroiluminación, reflejos, OCT/UBM y síntomas. El centrado funcional busca que la zona óptica útil cubra la pupila relevante en fotopia y mesopia.

La inclinación induce astigmatismo y coma; el descentramiento expone borde y degrada óptica. Una revisión mostró que desplazamientos pequeños son comunes y que el efecto depende del diseño: multifocales, tóricas y lentes que corrigen aberración son más sensibles que monofocales estándar; la ventaja de una asférica puede perderse con descentramientos superiores a alrededor de 0,5 mm en determinadas condiciones [22]. Esa cifra no es un umbral universal de reoperación.

10.2. Estabilidad dinámica

La posición se mide en distintas visitas, presión, iluminación y mirada. Una lente fijada al iris puede oscilar con sácadas; una escleral puede inclinarse si un túnel cede; una sutura puede aflojarse; una brida puede erosionar. El síntoma puede ser fluctuación, monocular diplopía, borde, glare o refracción variable.

La estabilidad dinámica importa especialmente en una tórica y una multifocal. Una fotografía estática no explica necesariamente visión al conducir o leer. Se pregunta por cambios con postura, mirada y pupila y se repite imagen si existe sospecha.

10.3. Cuándo observar y cuándo corregir

Una inclinación leve, estable y asintomática puede observarse. La indicación de intervención aparece cuando el hallazgo explica pérdida funcional relevante, progresa, amenaza endotelio/iris/retina, produce UGH, expone material o permite una luxación mayor. La gafa puede corregir ametropía estable; no corrige roce ni progresión mecánica.

La reparación puede retensar, reenclavar, rehacer un túnel, capturar óptica, fijar un háptico, cambiar lente o modificar pupila. Se elige la causa más proximal. Un láser corneal sobre una LIO que se mueve crea una corrección para una posición que ya no existirá.

11. Reconstrucción de iris y pupila

11.1. El iris como diafragma

El iris reduce luz periférica, limita aberraciones y glare, modula profundidad de foco y separa cámaras. Un defecto puede causar fotofobia, halos, diplopía monocular, contraste bajo y preocupación estética. La función depende de tamaño, forma, localización y córnea, no solo de superficie ausente.

La evaluación describe desgarros esfinterianos, iridodiálisis, defecto sectorial, midriasis atónica, coloboma o aniridia extensa. Se mide la pupila en fotopia y mesopia, su centro y su relación con córnea y lente. Una lente de contacto protésica o gafas tintadas pueden ser una prueba funcional y una alternativa si la cirugía es desproporcionada.

11.2. Pupilloplastia

La sutura de iris conserva tejido. Un punto deslizante puede aproximar un defecto; varios pueden formar una pupila; el cerclaje reduce una midriasis difusa; la sutura iridoescleral repara iridodiálisis. Se busca una abertura redonda suficiente, sin estrangular el iris ni impedir exploración retinal.

En una serie de 70 ojos traumáticos o iatrogénicos, la técnica de nudo deslizante fue la única asociada con una mejoría significativa por técnica, pero 80 % recibió además cirugía de LIO, vitrectomía o córnea [23]. El resultado refleja reconstrucción completa. La pupilloplastia no debe atribuirse por sí sola toda la ganancia.

Una pupila demasiado pequeña puede reducir visión mesópica y crear difracción; una demasiado grande deja glare. El tamaño se individualiza por iluminación, córnea irregular, retina y necesidad de fondo. En una óptica presbiópica dependiente de pupila, modificarla cambia el reparto funcional y debe planificarse con la lente.

11.3. Prótesis de iris

La FDA aprobó una prótesis de iris personalizada para niños y adultos con aniridia total o parcial congénita o adquirida; la indicación no incluye alterar cosméticamente el color de un iris sano [24]. La disponibilidad y etiqueta varían por jurisdicción. Se verifica la versión regulatoria y se explica si una técnica o combinación es fuera de indicación.

El ensayo multicéntrico estadounidense evaluó cuatro técnicas. A doce meses se redujeron la fotofobia diurna marcada/grave en 59,7 %, la nocturna en 41,5 %, el glare diurno en 53,1 % y el nocturno grave en 48,5 %; el NEI VFQ-25 mejoró 15,4 puntos y 93,8 % comunicó mejoría cosmética. La pérdida endotelial mediana fue 7,2 % al año [25]. Al no haber control y combinar anatomías, las cifras no predicen un ojo traumático concreto.

La prótesis puede colocarse en saco, sulcus o fijarse a esclera. Debe recortarse y manipularse según instrucciones; el diámetro, borde, malla, sutura y relación con tejidos cambian riesgo. Puede inducir inflamación, glaucoma, pérdida endotelial, desplazamiento o necesidad de cirugía. En un ojo con córnea límite o glaucoma avanzado, el beneficio frente a glare se pondera de manera distinta.

11.4. Doble prótesis: iris y LIO

La aniridia con afakia exige reconstruir diafragma y potencia. La LIO y el iris artificial pueden suturarse por separado o formar un conjunto según anatomía. En 44 ojos complejos, principalmente traumáticos, la agudeza mejoró, pero la mediana de desviación absoluta del objetivo refractivo fue 0,98 D y el rango llegó a más de 5 D [26]. La refracción fue razonablemente predecible para la complejidad, no comparable a una catarata rutinaria.

Una desviación cercana a 1 D puede ser tolerable en una monofocal y frustrante en una multifocal. La doble prótesis, por tanto, refuerza el valor de un objetivo óptico robusto, una expectativa gradual y una vía de corrección posterior. El primer objetivo es reducir fotofobia, restaurar compartimentación y corregir afakia; la independencia de gafas completa es secundaria.

12. Lentes suplementarias y sistemas de dos ópticas

12.1. Un plano propio, no un hueco restante

Una LIO suplementaria moderna está diseñada para sulcus y puede corregir ametropía residual, astigmatismo o añadir rango sobre una LIO primaria estable. Necesita espacio, iris sano, una LIO primaria centrada y ausencia de inflamación o UGH. La lente debe poder rotar o permanecer estable según sea tórica, y no contactar con la óptica primaria de manera que produzca opacificación o intercambio difícil.

La revisión contemporánea de polipseudofaquia distingue el piggyback histórico de dos lentes en saco —asociado a opacificación interlenticular— de diseños específicos para sulcus [27]. También muestra que «reversible» es relativo: retirar una suplementaria suele ser más fácil que extraer una LIO capsular fibrótica, pero sigue siendo una operación intraocular.

12.2. Por qué a menudo no cabe en C67

En una reconstrucción sin cápsula, la lente primaria puede ocupar o alterar el sulcus; una iris-claw usa el iris; una escleral puede quedar cerca de la pupila; una prótesis de iris añade volumen; y el ángulo puede estar comprometido. Si no existe un plano separado y estable, añadir una lente aumenta roce, pigmento, interfaces, dispersión y dificultad de rescate.

Una suplementaria no corrige una lente primaria inclinada, una pupila irregular, una retina enferma ni un háptico expuesto. Primero se estabiliza el sistema. C76 desarrollará plataformas y C85–C89 rescates. Aquí se establece el filtro: dos lentes solo cuando existen dos planos compatibles y un beneficio que supera la nueva complejidad.

13. Objetivo presbiópico en un ojo reconstruido

13.1. El orden de las metas

La jerarquía razonable es:

1. conservar el globo y tratar retina/inflamación;
2. mantener córnea, presión e iris;
3. fijar una óptica estable y centrada;
4. alcanzar una refracción útil y predecible;
5. optimizar contraste y binocularidad;
6. ampliar rango de visión si no compromete lo anterior;
7. minimizar gafas en las tareas que más importan.

La jerarquía no impone gafas a todo paciente. Evita que el último objetivo dicte decisiones irreversibles antes de conocer los anteriores. Un paciente puede preferir miopía leve para leer, visión lejana para conducir o monovisión. Esas preferencias se prueban y documentan.

13.2. Monofocalidad y estrategia binocular

Una monofocal puede dirigirse a emetropía, miopía intermedia o una monovisión moderada. El otro ojo aporta el segundo foco y puede conservar una LIO multifocal, cristalino o corrección de contacto. La dominancia es un dato, no un mandato; importan supresión, estereopsis, diferencia tolerada y tareas.

La simulación con lente de contacto es útil cuando el ojo permite buena agudeza. En afakia o visión limitada, se simulan escenarios con armazón y se explica que la imagen tras LIO será distinta. Una anisometropía grande puede reducir binocularidad y aumentar aniseiconía; la estrategia debe anticiparla.

La minimonovisión suele conservar más calidad que una diferencia alta, pero proporciona menos cerca. Un ojo con retina peor puede ser el de cerca si su agudeza lo permite, aunque la visión próxima también necesita contraste. No se asigna automáticamente el ojo enfermo a cerca.

13.3. Multifocal o EDOF fuera del saco

Las ópticas presbiópicas se han estudiado principalmente en sacos estables y cataratas no complicadas. Incluso allí, pequeñas malposiciones pueden alterar contraste y satisfacción. En un estudio de 2025, la descentralización del cristalino preoperatorio se relacionó de forma no lineal con aberraciones después de LIO bifocales o EDOF en saco, con inflexiones observadas alrededor de 0,28 y 0,35 mm para plataformas concretas [28]. No son límites aplicables a una escleral; muestran que la alineación importa.

Para contemplar una óptica de rango ampliado fuera del saco deberían cumplirse simultáneamente:

• córnea regular, transparente y estable;
• mácula y nervio con potencial alto;
• pupila centrada y funcional;
• iris sin inflamación ni roce;
• fijación simétrica, medible y durable;
• refracción y astigmatismo predecibles;
• bajo riesgo de nuevo procedimiento posterior;
• buena binocularidad y expectativas flexibles;
• experiencia específica del cirujano;
• y una estrategia de rescate aceptable.

La ausencia de uno no es siempre una contraindicación absoluta, pero la acumulación de incertidumbres reduce la relación beneficio/riesgo. La evidencia específica suele ser caso o serie, insuficiente para prometer independencia de gafas. Una EDOF que parezca más tolerante tampoco elimina pérdida de contraste, descentramiento o ametropía.

13.4. La visión funcional como objetivo

Se mide lejos, intermedia y cerca con y sin corrección, pero también contraste, glare, lectura, mesopia, estabilidad y tareas. Un paciente satisfecho con gafa de lectura y conducción segura puede tener mejor resultado que otro sin gafas pero con halos y revisiones repetidas. La decisión debe reflejar qué necesita hacer, no un porcentaje publicitario de independencia.

14. Algoritmos por anatomía

14.1. Cápsula anterior continua y soporte periférico razonable

1. Eliminar vítreo de forma completa y atraumática.
2. Confirmar extensión y simetría del reborde.
3. Valorar progresión zonular y anillo/segmento si corresponde.
4. Seleccionar LIO de tres piezas compatible con sulcus.
5. Capturar óptica si la capsulorrexis lo permite.
6. Ajustar potencia al plano según C59.
7. Comprobar centrado, pupila y estabilidad sin viscoelástico.
8. Preferir óptica tolerante si el soporte es incierto.

14.2. Iris sano, sin cápsula útil

1. Evaluar endotelio, pupila e inflamación.
2. Comparar iris-claw retropupilar, sutura iriana de una lente conservable y fijación escleral.
3. Evitar sutura/enclavación si el iris es atrófico o lesionado.
4. Planificar incisión, potencia y vitrectomía.
5. Comprobar simetría, ovalización, presión y edema macular.

14.3. Iris insuficiente, cámara anterior sana

1. Confirmar profundidad, ángulo, endotelio y glaucoma.
2. Comparar LIO de cámara anterior con fijación escleral.
3. No usar cámara anterior si el coste endotelial/ángular es alto.
4. Reservar conjuntiva si puede necesitar cirugía de glaucoma.
5. Mantener objetivo monofocal robusto salvo evidencia excepcional.

14.4. Iris y ángulo comprometidos

1. Planificar fijación escleral con vitrectomía adecuada.
2. Elegir suturada o intrascleral según lente, esclera, conjuntiva y experiencia.
3. Reconstruir pupila/iris solo si el tejido permite beneficio proporcionado.
4. Considerar prótesis si el defecto es sintomático y la córnea/retina lo permiten.
5. Dividir la cirugía en fases si la duración o inflamación serían excesivas.

14.5. Trauma complejo o retina incierta

1. Cerrar globo y tratar infección/retina.
2. Mantener afakia temporal si el potencial no está definido.
3. Estabilizar córnea, presión e inflamación.
4. Repetir biometría y estimar función.
5. Reconstruir LIO e iris de forma escalonada.
6. Explicar que una monofocal y ayudas ópticas pueden maximizar la calidad.

15. Seguimiento y complicaciones

15.1. Primera fase

Se revisan herida, presión, córnea, cámara, inflamación, pupila, centrado y retina. La hipotensión puede ocultar inclinación; la hipertensión puede desplazar relaciones. Se busca vítreo en herida, hipema, captura, bloqueo, edema y dolor. Una mala visión se investiga como en C66, sin atribuirla automáticamente a la fijación.

La refracción temprana orienta, pero no decide un retoque hasta que córnea, suturas y lente sean estables. La OCT macular detecta edema. La UBM/OCT de segmento anterior se reserva para posición, contacto, túnel o ángulo cuando la lámpara no resuelve.

15.2. Fase tardía

El seguimiento incluye:

• exposición de sutura, nudo, háptico o brida;
• desenclavación, aflojamiento o rotura;
• desplazamiento, inclinación o captura pupilar;
• pigmento, UGH, inflamación y presión;
• pérdida endotelial o edema;
• edema macular y retina;
• refracción cambiante;
• y función binocular.

Una exposición no se banaliza: comunica el exterior con material intraocular y puede preceder infección. Dolor, secreción, fotofobia o pérdida visual exigen atención urgente. La cobertura conjuntival puede necesitar reparación; la infección puede exigir retirada del sistema.

15.3. Reintervención causal

El rescate se dirige a la pieza que falla. Una iris-claw desenclavada puede reenclavarse si el iris es sano; una sutura expuesta puede cubrirse o reemplazarse según infección y estabilidad; un háptico superficial puede enterrarse si conserva integridad; una lente inclinada puede refijarse o intercambiarse; una pupila capturada puede requerir corrección de posición y mecanismo.

La refracción residual se trata solo después de demostrar estabilidad. Gafas y lentes de contacto son de bajo coste anatómico. El láser corneal, add-on o intercambio pertenecen a los capítulos de rescate y no deben ocultar un sistema mecánico activo.

16. Comunicación y decisión compartida

16.1. Explicar sin convertir incertidumbre en indecisión

El paciente necesita comprender por qué no se coloca simplemente «otra lente». Un esquema del ojo puede mostrar saco ausente, iris, ángulo y esclera. Se comparan dos o tres opciones realmente disponibles, con su razón anatómica, no una lista enciclopédica que el paciente no puede valorar.

El patrón AAO para catarata adulta refuerza evaluación, alternativas, expectativas, consentimiento y seguimiento, aunque no prescribe una fijación secundaria concreta [29]. En C67, la decisión compartida incluye la posibilidad de no implantar todavía y de usar corrección externa. También incluye que el plan puede cambiar si la cápsula o el iris reales no soportan lo previsto.

16.2. Riesgos que deben diferenciarse

Se separan:

• riesgo de la enfermedad o trauma de base;
• riesgo de vitrectomía y retina;
• riesgo del plano elegido;
• riesgo del material de fijación;
• riesgo óptico/refractivo;
• probabilidad de gafas o retoque;
• y seguimiento tardío.

Decir «puede inflamarse» es menos informativo que explicar pigmento/UGH con sulcus incompatible, endotelio con cámara anterior, desenclavación con iris-claw, exposición/rotura con suturas, háptico con técnica intrascleral y retina con vitrectomía. La comunicación también evita estigmatizar una monofocal como opción de segunda categoría.

16.3. Fuera de indicación y experiencia

Cuando una sutura, combinación, lente o uso no está específicamente indicado en la jurisdicción, se comunica su evidencia y alternativas. El consentimiento no debe ser un formulario que transfiera riesgo, sino una conversación que permita elegir. La experiencia local y la posibilidad de derivación forman parte de la información relevante.

17. Auditoría de calidad

17.1. Datos mínimos

El registro debe conservar etiología, estado capsular/zonular, retina, endotelio, iris, ángulo, glaucoma, procedimiento previo y técnica actual. Para la LIO: fabricante/modelo, material, potencia, tamaño, plano, número de puntos, material/calibre de sutura, distancia al limbo, túneles, bridas, captura, vitrectomía y cirugías combinadas.

Los resultados incluyen agudeza corregida y no corregida lejos/intermedia/cerca, refracción, cilindro, centrado, inclinación, presión, endotelio, OCT macular, complicaciones, reoperaciones, gafas, PROM y seguimiento. Se documenta si la potencia se calculó con constante publicada, optimizada localmente o supuesto.

17.2. Estratificar para aprender

No se mezclan cámara anterior, iris-claw, sutura iriana, ePTFE, polipropileno, Yamane y lente autoanclada. Tampoco se mezclan trauma, pseudoexfoliación y complicación de catarata sin ajuste. Se analiza por cirujano y fase de curva de aprendizaje.

Una tasa baja de reoperación con seguimiento de seis meses no demuestra durabilidad. La pérdida de seguimiento puede ocultar exposición y luxación. Los denominadores y el tiempo-persona son importantes. Los valores atípicos no se eliminan porque una retina compleja «no cuenta»; se estratifican.

17.3. Resultados presbiópicos

Si se usa monovisión, EDOF, multifocal o suplementaria, se registra rango funcional, contraste, disfotopsia, independencia de gafas, rescate y satisfacción. El resultado debe compararse con la alternativa real, no con una catarata rutinaria ideal. Una lente de rango completo que termina en intercambio no es equivalente a una monofocal estable con gafas de lectura.

Puntos clave

• La ausencia de soporte capsular es una familia de anatomías, no una única operación.
• Ninguna técnica secundaria ha demostrado superioridad universal.
• El plano se decide antes que el modelo y la potencia.
• Conservar cápsula útil puede permitir sulcus y captura óptica.
• Una LIO diseñada solo para saco no debe colocarse rutinariamente en sulcus.
• La captura óptica mejora geometría, pero no detiene enfermedad zonular progresiva.
• Una LIO de cámara anterior moderna es válida en un ojo con endotelio, ángulo e iris adecuados.
• La iris-claw y la sutura iriana dependen de la calidad del iris y no son equivalentes.
• Conservar una LIO subluxada puede reducir manipulación si su óptica y hápticos son adecuados.
• La fijación escleral suturada se define por lente, puntos, sutura, trayecto, cobertura y vitrectomía.
• Polipropileno y ePTFE pueden ser durables; exposición y nueva cirugía siguen siendo posibles.
• Una técnica sin sutura sustituye el riesgo de sutura por túnel, háptico, brida y curva de aprendizaje.
• Yamane y sutura ofrecen resultados medios comparables en la evidencia disponible; la experiencia modifica el tiempo y la seguridad.
• La posición efectiva fuera del saco requiere constantes y auditoría específicas.
• El vítreo no debe formar parte de la fijación.
• Retina y mácula determinan el techo funcional y el riesgo del procedimiento.
• Centrado estático no garantiza estabilidad dinámica.
• Multifocales, tóricas y ópticas correctoras de aberración suelen ser más sensibles a la malposición.
• Reconstruir iris puede reducir fotofobia y glare y restaurar un diafragma funcional.
• Una prótesis de iris no es una cirugía cosmética para un iris sano.
• Una LIO suplementaria requiere un plano separado, sano y estable.
• La multifocalidad fuera del saco es excepcional, no un estándar extrapolable.
• Monofocalidad, miopía leve o minimonovisión pueden maximizar visión funcional.
• La afakia temporal puede conservar opciones cuando la anatomía no está preparada.
• El seguimiento debe durar años y buscar exposición, desplazamiento, endotelio, presión, mácula y retina.

Controversias

Cámara anterior frente a cámara posterior fijada

La lente anterior evita una cirugía posterior larga, pero acerca material a endotelio y ángulo. La escleral mantiene la óptica posterior, pero añade vitrectomía, hemorragia, sutura/háptico e inclinación. Las comparaciones no ajustan por completo anatomía ni experiencia. La elección debe ser órgano-específica, no doctrinal.

Iris-claw frente a fijación escleral

La iris-claw suele ser más rápida y requiere un iris sano; la escleral evita depender del iris y puede controlar mejor el plano, con más complejidad posterior. Metanálisis muestran resultados comparables y pequeñas diferencias medias, pero no establecen superioridad. Faltan ensayos contemporáneos con calidad visual y seguimiento largo.

Polipropileno frente a ePTFE

El polipropileno tiene décadas de experiencia y riesgo descrito de rotura; el ePTFE ofrece resistencia y cuatro puntos, pero puede ser fuera de indicación y también exponerse. Las cohortes cambian simultáneamente sutura, lente y número de puntos. No se ha aislado qué componente causa cada ventaja.

Suturas frente a técnica de Yamane

Yamane reduce tiempo en manos experimentadas y evita nudos; la sutura facilita ajuste de tensión y funciona con lentes de ojales. Los desenlaces finales agrupados son similares. La curva de aprendizaje y el rescate de un háptico dañado pesan tanto como la publicación de referencia.

Dos frente a cuatro puntos

Cuatro puntos pueden reducir inclinación, pero aumentan penetraciones y material. Dos puntos son más simples, pero su simetría es crítica. La comparación necesita la misma lente, sutura, distancia y cirujano, algo infrecuente en la literatura.

Reconstrucción inmediata frente a diferida

Resolver en una operación reduce carga y afakia; diferir mejora medición, inflamación y retina. No existe un intervalo fijo. Se necesitan criterios por hitos anatómicos y resultados comunicados por pacientes.

Monofocal frente a EDOF o multifocal fuera del saco

La demanda de independencia de gafas impulsa ópticas avanzadas, pero la evidencia se basa en casos o pequeñas series. La sensibilidad a error e inclinación y la dificultad del intercambio aumentan. La innovación es razonable dentro de selección excepcional, registro y consentimiento explícito, no como extensión automática de resultados en saco.

Reparación de iris frente a prótesis

La sutura conserva tejido y reduce volumen, pero no corrige defectos muy extensos. La prótesis puede restaurar forma y color y reducir glare, a costa de una cirugía mayor. El tamaño del defecto no es el único criterio: importan calidad del iris, endotelio, glaucoma, retina y expectativa estética.

Lagunas del conocimiento

• Faltan ensayos aleatorizados contemporáneos entre las principales familias de fijación.
• Las series mezclan afakia, luxación, trauma y cirugía combinada sin ajuste suficiente.
• No hay una taxonomía uniforme de complicaciones ni de exposición de sutura/háptico.
• La inclinación se mide con ejes y dispositivos no comparables.
• Se desconocen umbrales funcionales universales de descentramiento para cada diseño.
• Los resultados a más de diez años de técnicas intrasclerales modernas son limitados.
• La contribución independiente de sutura, número de puntos y lente no está resuelta.
• Las constantes refractivas dependen de técnica y cirujano y rara vez se validan externamente.
• Faltan resultados específicos de calidad visual y PROM en fijaciones secundarias.
• La evidencia sobre multifocal/EDOF fuera del saco es insuficiente para recomendaciones generales.
• No se ha cuantificado bien la estabilidad dinámica durante sácadas y cambios pupilares.
• Las prótesis de iris se estudian en anatomías y técnicas heterogéneas.
• No existen criterios consensuados para dividir reconstrucción en uno o varios tiempos.
• El coste acumulado de seguimiento y rescates rara vez se incorpora.
• La comparación con corrección externa o afakia temporal está infrarrepresentada.

Líneas de investigación

• Registro internacional con anatomía residual, modelo, técnica y seguimiento de por vida.
• Ensayos pragmáticos entre iris-claw, cámara anterior, sutura y técnicas intrasclerales en estratos anatómicos.
• Imagen tridimensional estandarizada de posición efectiva, inclinación y dinámica.
• Modelos de cálculo que integren distancia real de fijación y técnica.
• Estudios de curva de aprendizaje con métricas de intentos, conversiones y complicaciones.
• Biomateriales y hápticos diseñados específicamente para fijación y eventual explante.
• Sistemas de cobertura de sutura/háptico con menor erosión.
• Comparación de dos y cuatro puntos manteniendo constantes lente y material.
• Estudios de retina ajustados por indicación y vitrectomía.
• PROM específicos para afakia reconstruida: glare, lectura, estabilidad, miedo y carga de revisiones.
• Cohortes de pupilloplastia con medidas de contraste, mesopia y tamaño pupilar.
• Seguimiento regulatorio y clínico prolongado de prótesis de iris.
• Ensayos de estrategia binocular monofocal/minimonovisión en ojos reconstruidos.
• Registros prospectivos de multifocal y EDOF fuera del saco con contraste, inclinación, explante y rescate.
• Herramientas de decisión compartida coproducidas y validadas para comparar planos.

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Nota editorial: referencias y enlaces verificados internamente el 17 de agosto de 2026. Este capítulo no constituye una pauta individual ni reemplaza la valoración por equipos expertos en catarata, córnea, glaucoma, retina y reconstrucción anterior. Revisión externa pendiente.