Capítulo 40. Monovisión corneal con PRK, LASIK y extracción lenticular

PBR-C40 Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-16 23 referencias

Sinopsis

La monovisión corneal no crea un ojo joven ni devuelve acomodación al cristalino. Construye una solución binocular: un ojo se dirige a lejos y el otro conserva o adquiere una miopía intencional para cubrir una distancia más próxima. El cerebro recibe dos imágenes con focos diferentes y modifica su ponderación según la tarea. Cuando el compromiso funciona, amplía el intervalo cotidiano sin gafas; cuando no, puede disminuir la nitidez lejana, la estereopsis, el contraste, la seguridad nocturna o el confort.

PRK, LASIK y extracción lenticular queratorrefractiva —KLEx, incluida SMILE— pueden utilizarse para conseguir esa distribución refractiva. La monovisión es la diana, no la operación. Cada técnica modifica el estroma de modo distinto, posee otro curso de recuperación y ofrece alternativas diferentes si queda error residual o la persona desea abandonar la desigualdad. La indicación debe resolver por separado si la córnea puede operarse y si el sistema binocular puede aceptar el resultado.

La ametropía de partida cambia el significado de la intervención. El présbita miope conoce una ventaja que a menudo infravalora: al quitarse la corrección puede acercarse para leer. Corregir ambos ojos a lejos elimina esa posibilidad; dejar uno miope conserva parte de ella. El hipermétrope puede sostener una refracción manifiesta mediante acomodación residual y mostrar más hipermetropía con cicloplejia; además, la respuesta del tratamiento y la evolución lenticular pueden desplazar la diana. En un emétrope, inducir miopía unilateral supone operar una córnea que ya ofrece buena visión lejana sin corrección, de modo que el beneficio exigible y la calidad del consentimiento deben ser especialmente altos.

La edad cronológica no prescribe una cantidad de monovisión. Importan la acomodación residual, la refracción, el estado del cristalino, la superficie, las tareas, la pupila y el horizonte hasta una probable cirugía de catarata. Una diana pequeña puede bastar a los 43 años y resultar insuficiente años después; una diana alta que anticipa esa evolución puede imponer hoy un coste binocular innecesario. El objetivo debe elegirse para la persona actual, explicando que la presbicia y el cristalino seguirán cambiando.

El ojo preferido para lejos suele elegirse mediante dominancia, pero «dominante» no es una propiedad única. El ojo seleccionado por un agujero en tarjeta puede no coincidir con el preferido bajo desenfoque, y la fuerza de la preferencia puede variar con distancia y tarea. La regla dominante-lejos es un punto de partida; la refracción previa, la anatomía, la calidad monocular y una comparación funcional de ambos repartos pueden justificar monovisión cruzada.

Una simulación con montura o lentes de contacto permite experimentar dosis, ojo y tareas antes de una modificación permanente. Es valiosa como prueba de veto, ajuste y educación, pero no predice con certeza la cirugía: no reproduce cicatrización, aberraciones, sequedad, error residual, regresión ni evolución del cristalino. Una prueba breve positiva demuestra que la persona toleró esa condición durante ese tiempo; no garantiza conducción nocturna, trabajo prolongado o adaptación duradera.

La precisión del ojo de lejos merece tanta atención como el desenfoque del ojo próximo. Una pequeña esfera o un cilindro residual puede degradar la referencia binocular y obligar a un retoque. La superficie ocular, la topografía y tomografía, la estabilidad refractiva, el astigmatismo, el centrado y el diámetro pupilar influyen en la calidad. El objetivo no es alcanzar dos equivalentes esféricos aislados, sino una función binocular reproducible.

La literatura comunica satisfacción elevada en series seleccionadas, pero gran parte procede de plataformas antiguas, diseños observacionales y personas que ya aceptaron una prueba de monovisión. En estudios que midieron más dimensiones, la satisfacción coexistió con pérdida de estereopsis, contraste o visión con deslumbramiento. Las revisiones contemporáneas siguen encontrando pocos ensayos comparativos y certeza baja. Por ello, el porcentaje de una cohorte no debe convertirse en probabilidad personal ni en promesa comercial.

La reversión tampoco es absoluta. Corregir el ojo próximo hacia lejos puede reducir la anisometropía si la córnea, el espesor y la técnica lo permiten, pero requiere otra intervención, añade cicatrización y no restaura la geometría preoperatoria. En KLEx, el rescate no dispone necesariamente de un flap convencional; puede requerir PRK u otra estrategia. Antes de operar debe existir un plan escalonado que incluya observación, corrección óptica temporal, tratamiento de superficie, medición de refracción y, solo cuando proceda, retoque.

El buen resultado se define por tareas y libertad informada. Puede ser excelente aunque se usen gafas para letra pequeña o noche, y puede ser insuficiente pese a una agudeza binocular 20/20 si la persona pierde una función crítica. La decisión compartida debe describir qué distancia se prioriza, qué coste se acepta, qué incertidumbre queda y qué opciones existirían si el compromiso cambia con el tiempo.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. explicar por qué la monovisión es una diana binocular y no una técnica quirúrgica;
2. diferenciar compensación de la presbicia y restauración acomodativa;
3. adaptar la indicación a miopía, hipermetropía y emetropía;
4. integrar edad, acomodación residual y estado del cristalino;
5. traducir una distancia de tarea en una hipótesis de desenfoque;
6. evitar identificar adición subjetiva con refracción quirúrgica diana;
7. distinguir dominancia de señalamiento, sensorial y funcional;
8. decidir cuándo merece la pena probar ambos repartos oculares;
9. diseñar una simulación graduada con límites explícitos;
10. reconocer señales binoculares que requieren ampliación o derivación;
11. separar idoneidad corneal de tolerancia a monovisión;
12. planificar esfera, cilindro, eje y calidad del ojo de lejos;
13. seleccionar PRK, LASIK o KLEx según anatomía y contexto;
14. describir las diferencias de recuperación y rescate entre técnicas;
15. interpretar las series históricas sin trasladar sus porcentajes como certeza actual;
16. valorar agudeza, curva de desenfoque, contraste, estereopsis y PROM;
17. anticipar problemas mesópicos, dinámicos y ocupacionales;
18. investigar insatisfacción antes de atribuirla a falta de neuroadaptación;
19. explicar por qué un retoque no equivale a reversibilidad completa;
20. construir un consentimiento basado en tareas, compensaciones y alternativas;
21. reconocer qué preguntas pertenecen a PresbyLASIK multifocal y a monovisión pseudofáquica;
22. identificar las principales lagunas de investigación.

1. La monovisión es una diana binocular

1.1. Una corrección distribuida entre ojos

En visión binocular convencional se intenta proporcionar a ambos ojos una imagen nítida de la misma distancia. La monovisión introduce una asimetría deliberada. El ojo de lejos aporta más señal cuando el objeto está distante; el ojo miope adquiere ventaja al aproximarse la tarea. Entre ambos picos puede existir solapamiento suficiente para construir un intervalo funcional.

Ese intervalo no es acomodación. Cada ojo sigue teniendo una profundidad de foco y, si conserva cristalino, una acomodación residual propias. La ampliación resulta de desplazar sus mejores focos y combinar sus respuestas. Puede haber sumación cuando las señales son compatibles, neutralidad cuando un ojo no añade beneficio o inhibición cuando la imagen peor degrada el rendimiento binocular.

Las guías de cirugía refractiva incluyen la monovisión entre las dianas alcanzables con ablación de superficie, LASIK o extracción lenticular corneal, pero exigen estabilidad, examen completo, selección y consentimiento [1]. La versión conceptual de las recomendaciones ESCRS publicada en 2026 insiste en superficie, topografía/tomografía, riesgos, expectativas y prueba de monovisión; al tratarse de un borrador sujeto a cambios, debe interpretarse con ese rango normativo [2].

1.2. Lo que puede y no puede prometer

Puede reducir la dependencia de gafas para determinadas distancias. No garantiza leer cualquier tamaño, a cualquier luz y durante cualquier tiempo. Tampoco detiene el envejecimiento del cristalino, evita catarata o asegura que la diana elegida a los 45 años siga siendo óptima a los 55.

La frase «un ojo ve lejos y otro cerca» es pedagógica, pero incompleta. El ojo próximo no queda inutilizado para lejos ni el ojo distante para intermedio. Cada uno aporta una curva, no un punto. La experiencia depende del solapamiento, de la calidad de cada imagen y de cómo se ponderan. Dos personas con la misma refracción pueden vivir resultados diferentes.

1.3. Monovisión pura frente a ópticas combinadas

C40 estudia la anisometropía como mecanismo principal. Si además se programa aberración esférica para extender el foco, se aplica un perfil multifocal o se combinan zonas corneales, el resultado ya incorpora otro mecanismo. Es legítimo, pero debe describirse como tal. Llamarlo simplemente «micro-monovisión» ocultaría cuánto rango procede del desenfoque y cuánto de la óptica corneal. Los perfiles centro-cerca, centro-lejos y visión láser combinada se desarrollan en C41 y C42.

2. Geometría funcional del desenfoque

2.1. La distancia orienta, no prescribe

La demanda geométrica puede estimarse mediante la inversa de la distancia expresada en metros. Así, 1 m representa 1 D, 67 cm unas 1,5 D, 50 cm 2 D y 40 cm 2,5 D. Esta cuenta orienta la tarea, pero no indica por sí sola que el ojo próximo deba quedar a −2,50 D para leer a 40 cm.

La profundidad de foco, el tamaño de letra, la pupila, la luminancia, la acomodación residual, la corrección del cilindro y la contribución del ojo de lejos modifican el resultado. Además, la adición subjetiva medida binocularmente no equivale al equivalente esférico que debe inducirse unilateralmente. Una adición de +2,00 D no se traduce automáticamente en una diana de −2,00 D.

2.2. Dosis y coste

Una separación pequeña suele beneficiar el intermedio y conservar mayor semejanza entre imágenes. Al aumentar la miopía del ojo próximo, el pico se desplaza hacia distancias más cortas, pero se abre un valle entre los focos y crecen la desigualdad de nitidez, la aniseiconía efectiva y el desafío estereoscópico. La relación no es lineal ni idéntica en todos.

La revisión clásica de Evans documentó gran variabilidad de aceptación y costes en estereopsis, contraste y tareas, además de problemas que pueden manifestarse en intermedio o conducción nocturna [3]. Por eso, «más cerca» no debe presentarse como «mejor». La dosis adecuada es la menor desigualdad que cubre la prioridad aceptada, con ayudas ópticas previstas para lo que quede fuera.

La relación dosis-coste tampoco puede separarse del ojo elegido y de la calidad de sus imágenes. Las pruebas de señalamiento y preferencia sensorial discrepan con frecuencia [4], y la supresión del desenfoque varía entre personas [5]. Estudios experimentales han mostrado efectos sobre grandes disparidades [6] y movimiento [7]. En cirugía, series de PRK o excímer mixto demuestran factibilidad en pacientes seleccionados [8,9]; LASIK añade evidencia sobre retoques y abandono [10], y una serie que midió función confirmó que satisfacción y pérdida de estereopsis o contraste pueden coexistir [11]. La superficie introduce otra fuente de degradación y variabilidad [12]. Estas observaciones justifican que la dosis se decida mediante una cadena completa, no por una tabla de edad.

La estabilidad hipermetrópica a largo plazo añade incertidumbre [13]. Las revisiones de ablación presbiópica muestran heterogeneidad de perfiles y baja calidad comparativa [14,15], mientras Cochrane confirma la escasez de ensayos aleatorizados [16]. Para KLEx existen series de monovisión seleccionadas [17,18], un piloto funcional muy pequeño [19] y una guía de seguridad general de la técnica [20]. Una revisión sistemática reciente integra tolerancia a la anisometropía quirúrgica [21]; las revisiones de selección [22] y la investigación cualitativa [23] ayudan a incorporar preferencias sin convertirlas en predictores infalibles.

2.3. Nomenclatura inestable

Mini, micro, moderada, completa y blended se utilizan con límites diferentes. Una serie puede llamar mini a −1,50 D y otra reservar el término para menos de 1 D. La única forma reproducible de comunicar es declarar:

• equivalente esférico programado en cada ojo;
• cilindro y eje previstos;
• anisometropía programada;
• refracción realmente alcanzada;
• distancia y método de medida;
• mecanismo óptico adicional, si existe.

El capítulo utilizará «monovisión baja» o «moderada» solo como descripción acompañada de cifras, no como categoría regulatoria.

3. La ametropía de partida redefine el beneficio

3.1. Miópico présbita

El miope suele leer sin su corrección al aproximar el texto a su punto remoto. La consulta debe demostrar de forma explícita qué ocurrirá si se corrigen ambos ojos a emetropía. De lo contrario, puede consentir «ver lejos sin gafas» sin comprender que perderá una habilidad próxima cotidiana.

La monovisión puede corregir plenamente un ojo y dejar miopía residual en el otro. En miopías moderadas o altas, el cambio del ojo próximo sigue siendo grande aunque la diana final sea miope; deben aplicarse todos los criterios normales de seguridad corneal. No debe confundirse conservar miopía útil con subcorregir por imprecisión: la diana tiene que ser deliberada y registrada.

La reserva acomodativa del présbita inicial puede ampliar hoy el rendimiento del ojo de lejos en intermedio y del próximo en cerca. A medida que se pierde, puede hacerse visible una discontinuidad que antes quedaba cubierta. El consentimiento debe separar el resultado refractivo estable de una función que puede cambiar por envejecimiento lenticular.

3.2. Hipermétrope présbita

El hipermétrope joven puede neutralizar parte de su defecto acomodando. Con la presbicia, aparece primero dificultad próxima y después lejana. La refracción manifiesta puede infraestimar la hipermetropía total; la cicloplejia y el balance binocular ayudan a comprender cuánto esfuerzo permanece oculto.

La planificación de un ojo próximo puede consistir en corregir menos hipermetropía que en el ojo de lejos o en intentar una pequeña miopía. Ambos enfoques deben modelarse con la plataforma y el nomograma. La respuesta de la ablación hipermetrópica, el remodelado epitelial y la progresión de la hipermetropía manifiesta pueden desplazar el resultado.

Un seguimiento antiguo de LASIK hipermetrópico observó un desplazamiento medio de +0,53 D entre 12 y 54 meses y menor predictibilidad en correcciones altas [13]. No representa las plataformas actuales, pero demuestra que una diana próxima hipermetrópica no debe comunicarse como inmutable.

3.3. Emétrope présbita

El emétrope dispone de buena visión lejana sin corrección. Inducir miopía en un ojo puede reducir gafas de cerca, pero transforma una córnea sana y una función lejana útil. El umbral ético y funcional es más exigente que cuando la cirugía corrige una ametropía que ya obliga a usar corrección.

La simulación debe comparar no solo «con cirugía» frente a «sin cirugía», sino monovisión frente a una gafa de lectura, progresivo, lente de contacto u otra alternativa reversible. La preferencia estética o ocupacional es legítima, pero debe ponderarse frente a sequedad, ectasia, infección, haze, flap, pérdida de líneas y necesidad de retoque.

3.4. Astigmatismo

El equivalente esférico puede ocultar cilindro. Un ojo a plano con −0,75 D de cilindro no es un ojo de lejos óptimamente nítido; un ojo próximo con cilindro no corregido puede tener una profundidad aparente mayor a costa de contraste. La planificación debe definir esfera, cilindro y eje de cada ojo.

El astigmatismo residual puede convertir una monovisión moderada en dos imágenes de calidad baja. Corregirlo no persigue perfección abstracta: construye una señal de referencia lejana y una imagen próxima suficientemente limpia. La tolerancia simulada con un cilindro distinto del resultado quirúrgico pierde validez.

4. Edad, reserva acomodativa y cristalino

4.1. La edad no es una tabla de dianas

La edad correlaciona con presbicia, pero no mide la función individual. Dos personas de 48 años pueden diferir en amplitud, profundidad de foco, refracción, pupila, transparencia, demandas y velocidad de progresión. Elegir −1,00 D «por tener 45» o −2,00 D «por tener 55» sustituye evaluación por una regla administrativa.

La exploración debe caracterizar visión de lejos, intermedia y cerca con mejor corrección, adición funcional, distancia habitual y respuesta a dosis. La medida de acomodación residual puede explicar por qué una simulación cambia con la distancia, pero no debe interpretarse con precisión mayor que la del método.

4.2. Cristalino disfuncional y catarata incipiente

Una pérdida de contraste, aumento de dispersión, miopización, deslumbramiento o fluctuación puede proceder del cristalino y no de la presbicia aislada. La ablación corneal no aclara una catarata ni estabiliza un cristalino cambiante. Si existe afectación lenticular relevante, hay que reconsiderar el horizonte de utilidad y la futura biometría.

La cirugía corneal previa modifica la estimación de potencia corneal para una futura LIO. Esta consecuencia no prohíbe la intervención, pero obliga a conservar datos preoperatorios, tratamiento, zonas, refracciones y topografías. Una persona que probablemente necesitará cirugía de catarata en pocos años debe saber que el resultado corneal puede tener una vida funcional breve y aumentar la complejidad del cálculo posterior.

4.3. Planificar para hoy sin negar mañana

No es razonable imponer una anisometropía alta hoy para «adelantarse» a diez años de presbicia si degrada funciones actuales. Tampoco lo es ocultar que una diana pequeña puede dejar de cubrir letra próxima. Se deben presentar escenarios: qué ofrece la dosis ahora, qué puede cambiar, qué gafas de apoyo serían previsibles y cómo se reevaluaría el cristalino.

5. Elegir el ojo de lejos

5.1. Dominancia no es un interruptor

La dominancia de señalamiento indica qué ojo se utiliza para alinear una abertura. La dominancia sensorial estima qué señal pesa más en competencia. La preferencia funcional puede cambiar según distancia, contraste o desenfoque. No son medidas intercambiables.

En una investigación multicéntrica de 326 participantes, el ojo seleccionado por el agujero en tarjeta no coincidió con el preferido por un simulador sensorial en el 41 % [4]. El estudio no demuestra que ese simulador prediga el resultado quirúrgico; demuestra que la discordancia es frecuente y que una prueba binaria no merece poder decisorio absoluto.

5.2. Regla inicial y excepciones razonadas

Asignar lejos al ojo dominante es una convención útil porque preserva la señal preferida en tareas distantes. Puede modificarse cuando:

• la refracción preexistente ya ha creado una monovisión tolerada;
• un ojo posee mejor calidad óptica, retina o potencial para lejos;
• la anatomía permite una diana en un ojo y no en el otro;
• la prueba comparativa prefiere de forma reproducible el reparto cruzado;
• el resultado de un tratamiento previo condiciona el segundo ojo.

Las series históricas incluyeron monovisión cruzada con satisfacción, pero su tamaño no demuestra equivalencia universal. El razonamiento debe documentar por qué se aparta de la regla y cómo se comprobó.

5.3. Fuerza de dominancia y supresión del desenfoque

No basta identificar lateralidad; interesa saber si la preferencia es fuerte, débil o variable. Collins y Goode observaron gran variación en supresión interocular y relacionaron rivalidad con quejas de imagen fantasma [5]. Una preferencia fuerte podría facilitar que el ojo de lejos mantenga protagonismo o, en otras personas, dificultar tolerar que ese ojo se desenfoque. La dirección debe probarse, no deducirse.

5.4. Probar ambos repartos

En una persona sin antecedente binocular complejo, comparar ambos repartos puede aportar más que repetir el agujero en tarjeta hasta obtener un resultado estable. Se mantiene la misma dosis, corrección del cilindro, luminancia y tareas; se alterna qué ojo recibe el desenfoque. Se registran rendimiento y preferencia, no solo una respuesta verbal inmediata.

No es necesario forzar un reparto cruzado si existe una preferencia clara y coherente. Tampoco debe operarse contra un resultado adverso solo porque la literatura permite excepciones. La finalidad es reducir incertidumbre, no demostrar que cualquier configuración funciona.

6. Simulación preoperatoria

6.1. Tres funciones de la prueba

La simulación sirve para:

1. educar: hacer visible el compromiso entre distancias;
2. titular: comparar cantidades y ojos;
3. detectar intolerancia: revelar diplopía, rivalidad, mareo, pérdida crítica o rechazo.

No certifica la seguridad corneal ni reproduce una operación. Tampoco proporciona una sensibilidad y especificidad universal para «éxito». Su valor aumenta cuando la condición se parece a la vida real y cuando un resultado negativo modifica realmente la indicación.

6.2. Montura de prueba

Permite alternar potencias en consulta. Es adecuada para un primer mapa y para mostrar distancia, intermedio y cerca. Sus lentes cambian magnificación, distancia de vértice y campo; la exposición es breve y el paciente puede comparar monocularmente de forma artificial.

Se debe evitar preguntar solo «¿lo tolera?». Es mejor pedir tareas: leer el teléfono, localizar texto a 60–80 cm, reconocer caras, caminar, mirar escalones, cambiar de lejos a cerca y trabajar con luminancia reducida. Se miden visión binocular y monocular antes y después, estereopsis si importa y síntomas.

6.3. Lente de contacto

La lente se aproxima más al plano corneal, reduce diferencias de magnificación respecto a gafas y permite usar la corrección fuera de consulta. Puede explorar horas o días de trabajo, conducción, pantallas y ocio. Pero introduce diseño, centrado, movimiento, película lagrimal y confort propios.

Una mala experiencia por sequedad con la lente no prueba intolerancia neural; una excelente experiencia no predice la sequedad o las aberraciones de la cirugía. Deben anotarse material, potencia, sobre-refracción, tiempo de uso, tareas y motivo de preferencia o rechazo.

6.4. Dosis escalonada

Se comienza con la menor diferencia que pueda cubrir la prioridad y se aumenta en pasos controlados. En cada condición se estabiliza el ojo de lejos y se modifica el próximo, evitando cambiar varias variables a la vez. La secuencia puede aleatorizarse o repetirse para reducir efecto de orden.

Una dosis pequeña que permite ordenador y compra independencia parcial puede ser superior a otra que proporciona letra más pequeña pero empeora noche o relieve. El resultado final no es la potencia que produce la mejor cartilla próxima, sino la que maximiza utilidad neta.

6.5. Duración y validez

No existe una duración universal. Unos minutos pueden detectar rechazo manifiesto; no prueban adaptación. Una prueba prolongada aumenta realismo, pero sigue sin incorporar cirugía. La respuesta debe redactarse con el tiempo real: «utilizó −1,25 D en ojo izquierdo durante cinco días y realizó estas tareas», no «tolera monovisión».

Las series quirúrgicas suelen excluir a quienes no toleraron la prueba. Por eso, sus tasas de satisfacción describen una población enriquecida y no deben aplicarse antes del cribado.

7. Criterios binoculares y semáforo de riesgo

7.1. Evaluación mínima

La exploración detallada se desarrolla en C25, pero antes de una intervención asimétrica deben constar:

• agudeza y mejor corrección por ojo;
• fijación, alineación y motilidad;
• cover–uncover y alternante en lejos y cerca cuando proceda;
• antecedentes de ambliopía, estrabismo, oclusión, prismas o diplopía;
• estereopsis basal y bajo la dosis propuesta si la función es relevante;
• respuesta a ambos ojos y condiciones lumínicas críticas;
• síntomas durante transición de distancias.

7.2. Semáforo orientativo

Verde relativo: binocularidad estable, ausencia de antecedentes relevantes, calidad monocular simétrica, prueba repetida favorable y coste aceptado. No significa riesgo cero.

Ámbar: dominancia discordante, foria sintomática o mal controlada, estereopsis crítica para la ocupación, ambliopía leve, anisometropía previa mal documentada, mareo, supresión variable, gran exigencia nocturna o incertidumbre. Requiere ampliar, ajustar dosis, prolongar prueba o consultar binocularidad.

Rojo funcional: diplopía inducida, estrabismo descompensado, pérdida inaceptable de una función crítica, rechazo persistente o incapacidad para comprender el compromiso. No debe atribuirse a «falta de voluntad para neuroadaptar».

7.3. Profundidad y movimiento

La estereopsis fina medida de cerca no representa toda la profundidad. En un experimento con monovisión ópticamente inducida, disminuyó la discriminación de grandes disparidades a 3 m [6]. Los autores sugirieron una posible relevancia para locomoción, pero no midieron caídas.

Otra línea experimental ha mostrado que el desenfoque interocular puede generar diferencias temporales de procesamiento e ilusiones de movimiento. El estudio de 2026 encontró efectos perceptibles solo en una parte de los participantes [7]. La aplicación clínica todavía no dispone de un test validado de selección; el consentimiento puede mencionar la incertidumbre en personas con tareas dinámicas de alto riesgo sin convertir un fenómeno de laboratorio en una prohibición general.

8. Idoneidad corneal antes de la diana binocular

8.1. Refracción estable

Una diana precisa exige medidas reproducibles. Debe investigarse cambio refractivo, uso de lentes de contacto, embarazo, diabetes no controlada, medicación, espasmo acomodativo y cristalino. En hipermetropía, la diferencia manifiesta-ciclopléjica debe interpretarse en relación con edad y síntomas.

La estabilidad no garantiza que el cristalino no cambie después; indica que el sustrato actual permite programar. Si las mediciones fluctúan, se pospone la decisión y se busca la causa.

8.2. Topografía, tomografía y biomecánica

Se estudian curvatura anterior y posterior, paquimetría, elevación, asimetría, mapa epitelial cuando esté indicado y factores de ectasia. La elección de técnica y parámetros debe respetar límites de aplicación de la plataforma y juicio clínico.

La monovisión no justifica relajar seguridad porque el ojo próximo «no necesita ver tan nítido de lejos». Ambos ojos deben conservar su mejor visión corregida y calidad. Una córnea sospechosa no se convierte en candidata por programar menos corrección.

8.3. Pupila y centrado

En monovisión pura, la pupila influye principalmente en profundidad de foco, aberraciones y sensibilidad a desenfoque. Una pupila pequeña puede hacer parecer más tolerable una diana durante el día y una pupila mayor revelar degradación nocturna. Se debe evaluar la tarea en luminancia pertinente.

El centrado sigue importando aunque no se diseñe multifocalidad. Descentrar una ablación o introducir coma puede reducir la calidad del ojo de lejos o del próximo. La referencia —pupila, vértice corneal o eje visual— depende de tecnología y anatomía, pero debe planificarse, no asumirse.

9. Superficie ocular

9.1. La superficie altera medida y experiencia

Una película lagrimal inestable modifica queratometría, topografía, aberrometría, refracción y calidad. También puede cambiar la dominancia sensorial: el ojo con peor lágrima pierde peso, de modo que una asignación basada en ese día puede no representar el sistema estabilizado.

La anamnesis incluye fluctuación, ardor, dolor, fotofobia, intolerancia a lentes, pantalla, sueño y tratamientos. El examen valora párpados, parpadeo, menisco, tinciones, tiempo de ruptura, glándulas de Meibomio y sensibilidad cuando procede.

9.2. Riesgo en el présbita

Una gran base retrospectiva de PRK/LASIK observó ojo seco clínicamente significativo en el 6 % de 25.317 ojos y asociaciones con edad, sexo, menor ametropía y LASIK [12]. La población era joven y el diseño no permite convertir el porcentaje en pronóstico para C40. Sí refuerza que edad y menor ametropía —frecuentes en présbitas emétropes o hipermétropes bajos— no autorizan minimizar la superficie.

9.3. Tratar antes de decidir

Se optimiza superficie y se repiten las medidas. El tratamiento puede incluir higiene, calor, lubricación, control inflamatorio u otras medidas individualizadas. No se elige una técnica únicamente por la etiqueta «menos ojo seco»; se integra el fenotipo, la evidencia y la anatomía.

La persistencia de dolor desproporcionado, neuropatía sospechada o enfermedad mal controlada puede hacer inapropiada una cirugía electiva aun con topografía normal.

10. Planificación con PRK

10.1. Qué aporta la superficie

PRK elimina epitelio y realiza la ablación sobre estroma anterior, sin flap. Puede ser preferible cuando el espesor, la anatomía, el riesgo de traumatismo o la ocupación desaconsejan un flap, siempre dentro de límites seguros. La diana binocular se programa como en cualquier tratamiento refractivo, pero el curso biológico es más prolongado.

10.2. Recuperación y asimetría temporal

Dolor inicial, reepitelización, haze y estabilización gradual afectan la experiencia. Si se operan ambos ojos con focos distintos, la fase de borrosidad y cicatrización puede dificultar juzgar la monovisión. No debe declararse fracaso o éxito antes de estabilizar superficie y refracción.

El uso de mitomicina C, parámetros, cuidado y seguimiento depende de corrección y protocolo. La diana de cerca no exime de vigilar haze, infección, opacidad o pérdida de calidad.

10.3. Evidencia específica

Wright y colaboradores estudiaron 21 présbitas miopes con aproximadamente 1,25 D de monovisión inducida por PRK. Comunicaron fusión conservada, estereopsis entre 40 y 800 segundos de arco y satisfacción media del 86 % [8]. La serie es pequeña, de 1999 y preseleccionada; sirve para demostrar factibilidad, no una tasa actual de éxito.

Jain y colaboradores agruparon PRK y LASIK de los años noventa. Entre 42 resultados de monovisión, la anisometropía media fue 1,92 D y la satisfacción 88 % [9]. La clasificación por resultado alcanzado y la tecnología limitan comparaciones entre procedimientos.

10.4. Retoque después de PRK

Un retoque de superficie exige espesor, topografía, epitelio, haze, estabilidad y análisis de riesgo. Corregir el ojo próximo hacia lejos puede disminuir desigualdad, pero añade otra ablación y cicatrización. El plan de rescate debe existir antes de la primera operación, no improvisarse cuando aparece intolerancia.

11. Planificación con LASIK

11.1. El flap cambia la recuperación y el rescate

LASIK crea un flap y realiza la ablación en el lecho estromal. La recuperación visual suele ser más rápida que en PRK, pero aparecen riesgos propios: complicaciones del flap, queratitis lamelar, crecimiento epitelial, desplazamiento traumático y alteración neural de la superficie. La elección depende de córnea, corrección, profesión, exposición a traumatismo y preferencias informadas.

Una recuperación rápida no equivale a estabilidad binocular inmediata. Puede existir sequedad, fluctuación o pequeña diferencia de cicatrización entre ojos. Antes de modificar una diana se repiten refracción y medidas después de estabilizar superficie.

11.2. El ojo de lejos como ancla

En monovisión, un ojo miope próximo está programado para no ver nítido de lejos. Si además el ojo distante queda con esfera o cilindro residual, el sistema pierde su referencia. La serie de Braun y colaboradores ilustra esta sensibilidad: el 27,9 % de los 172 pacientes recibió un retoque del ojo de lejos, mientras el 7 % decidió corregir el ojo próximo hacia distancia [10].

No deben trasladarse esas tasas de LASIK convencional antiguo a plataformas actuales. La observación clínica permanece: el error tolerable en el ojo de lejos puede ser menor que en un tratamiento bilateral simétrico. El nomograma y el control de astigmatismo deben considerar edad, hidratación, cicatrización y magnitud.

11.3. Flap y ablación de retoque

Un flap previo puede permitir un retoque, pero levantarlo años después no es una maniobra trivial ni universal. El riesgo de crecimiento epitelial aumenta con el tiempo y cada reintervención exige valorar espesor residual, topografía, interfaz y superficie. En algunos contextos se prefiere ablación de superficie sobre el flap.

El consentimiento no debe presentar LASIK como «fácilmente reversible». El retoque puede cambiar refracción; no deshace el flap ni recupera tejido. La posibilidad técnica se decide con información posoperatoria, no se garantiza antes de operar.

11.4. Monovisión convencional frente a PresbyLASIK

Una ablación monofocal dirigida a plano en un ojo y a miopía en el otro constituye monovisión convencional. Si se induce un perfil multifocal o se modula aberración esférica, la calidad y el rango dependen de otros parámetros. Una revisión de ablaciones presbiópicas reunió resultados aparentemente favorables de técnicas muy heterogéneas [14].

La revisión sistemática de 2023 encontró 23 estudios de PresbyLASIK, 21 series y dos estudios controlados no aleatorizados, con riesgo de sesgo moderado o serio [15]. C40 no utilizará esos datos para afirmar superioridad de monovisión pura o perfil asférico; la comparación pertenece a C41–C42. Aquí sirven para exigir que todo estudio declare qué óptica se aplicó.

12. Planificación con KLEx

12.1. Terminología y mecanismo

KLEx designa técnicas que crean con femtosegundo un lentículo refractivo dentro del estroma y lo extraen por una pequeña incisión. SMILE es la denominación histórica y comercial más estudiada, pero la categoría incluye otras plataformas. La intervención corrige sobre todo miopía y astigmatismo; la monovisión se obtiene corrigiendo un ojo hacia lejos y dejando una miopía residual programada en el otro.

No debe confundirse el lentículo corneal con el cristalino. No se extrae el cristalino ni se modifica su acomodación. El présbita continúa envejeciendo lenticularmente.

12.2. Selección y parámetros

La guía internacional de 2025 define selección, cribado de ectasia, espesor, zona óptica, nomograma, control del procedimiento y manejo de complicaciones para KLEx [20]. Sus recomendaciones se aplican a la seguridad de la técnica; no establecen una dosis ideal de monovisión.

Se documentan curvatura, paquimetría, mapa posterior, epitelio cuando procede, refracción, cilindro, pupila y calidad. La programación debe respetar el rango validado de la plataforma. Una diana residual pequeña puede producir un lentículo fino en determinadas correcciones; la factibilidad y precisión dependen del dispositivo y no deben extrapolarse entre tecnologías.

12.3. Evidencia de monovisión con SMILE

Luft y colaboradores estudiaron 49 présbitas miopes mayores de 45 años. Programaron plano en el ojo de lejos y entre −0,50 y −1,25 D en el próximo. Tras una media de 7,2 meses, el 80 % de los ojos de lejos quedó dentro de ±0,50 D, el 90 % alcanzó visión binocular 20/20 o mejor y el 84 % declaró independencia completa de gafas [17]. Es una serie inicial sin control, con selección y seguimiento variable.

Kim y colaboradores revisaron 72 personas, con dianas de −0,50 a −1,75 D. A seis meses, el 79 % de los ojos estaba dentro de ±0,50 D del objetivo; el 83 % combinó visión binocular de lejos 20/20 o mejor y cerca J3 o mejor [18]. La escala Jaeger, la ausencia de grupo comparador y la selección limitan comparaciones.

Un piloto de 2023 completó solo seis casos y exploró curva de sensibilidad al contraste a través de foco. Comunicó buena visión multidistancia y estereopsis conservada en esa muestra [19]. Su valor es metodológico: medir más que agudeza. No permite calcular una tasa de seguridad o demostrar equivalencia con LASIK.

12.4. Recuperación y calidad

KLEx evita un flap amplio, pero no carece de complicaciones. Puede haber pérdida de succión, disección en plano incorrecto, lentículo incompleto o retenido, inflamación de interfaz, infección, haze, aberraciones o ectasia. La pequeña incisión puede reducir ciertas alteraciones neurales respecto a LASIK, pero la superficie sigue siendo relevante.

La recuperación del ojo próximo puede juzgarse erróneamente como subcorrección si no se recuerda la diana. El informe posoperatorio debe mostrar por separado resultado programado y alcanzado, además de visión binocular.

12.5. Retoque después de KLEx

KLEx no deja necesariamente un flap levantable. Las opciones incluyen PRK sobre la córnea, conversión de cap a flap mediante programas específicos, una nueva extracción en circunstancias seleccionadas u otras técnicas. La elección depende de plataforma, cap, espesor, error, tiempo, topografía y experiencia.

Para abandonar la monovisión, con frecuencia se plantea corregir el ojo próximo hacia lejos. La magnitud puede ser hipermetrópica respecto de su estado posoperatorio, y no toda plataforma o geometría ofrece la misma predictibilidad. La reversión debe describirse como posible corrección secundaria condicionada, no como botón de deshacer.

13. Comparar PRK, LASIK y KLEx

13.1. Pregunta correcta

No se elige «la mejor cirugía para monovisión» en abstracto. Se pregunta qué procedimiento ofrece el balance de seguridad, precisión, recuperación y rescate más adecuado para esa córnea, ametropía, ocupación y diana. La literatura específica de monovisión no permite una clasificación universal.

Dimensión	PRK	LASIK	KLEx
Acceso estromal	superficie, sin flap	flap y lecho	lentículo por pequeña incisión
Recuperación inicial	más lenta	habitualmente rápida	habitualmente rápida, variable
Riesgo distintivo	dolor, haze, reepitelización	flap, interfaz, sequedad	disección/lentículo, succión, interfaz
Retoque	nueva ablación de superficie si es segura	levantar flap o PRK según caso	PRK, conversión u otra vía según plataforma
Evidencia de monovisión	series pequeñas/antiguas	mayor experiencia observacional	series recientes, sobre todo miopía
Hipermetropía	posible con límites	posible con límites y regresión	disponibilidad y evidencia más limitadas

La tabla es un mapa, no una indicación. El perfil de un paciente puede invertir prioridades.

13.2. La diana no iguala los procedimientos

Alcanzar −1,00 D con lente de contacto, PRK, LASIK o KLEx no produce imágenes idénticas. Cambian magnificación, aberraciones, epitelio, zona óptica y película lagrimal. Por eso, la simulación con lente informa de anisometropía, no de toda la óptica quirúrgica.

13.3. Secuencialidad y lateralidad

La cirugía bilateral el mismo día ofrece comodidad y reduce periodos de anisometropía transitoria, pero limita aprender del primer ojo. Una estrategia secuencial puede comprobar refracción y función antes del segundo, aunque obliga a gestionar la diferencia entre ojos durante el intervalo. La decisión depende del procedimiento, la corrección y la práctica clínica.

No debe transformarse un error del primer ojo en monovisión sin consentimiento. Si el primer resultado condiciona una nueva diana, se explica el escenario y se repite la decisión compartida.

14. Predictibilidad: dos dianas y un resultado binocular

14.1. Error del ojo de lejos

Un error pequeño de esfera o cilindro puede causar visión lejana borrosa, halos, fatiga o dependencia de gafas. Antes de retocar se confirma refracción estable, topografía, superficie, cristalino y calidad de la ablación. La sobre-refracción binocular y monocular ayuda a identificar cuánto síntoma procede de ese error.

14.2. Error del ojo próximo

Si queda menos miopía de la prevista, disminuye el beneficio cercano; si queda más, puede empeorar intermedio, lejos, estereopsis o tolerancia. La persona puede estar satisfecha aunque no alcance la cifra programada, o insatisfecha con una refracción técnicamente exacta. El retoque se indica por función y riesgo, no por desviación numérica aislada.

14.3. El equivalente esférico no basta

Dos refracciones con igual equivalente pueden producir imágenes diferentes por cilindro. También importan agudeza corregida, dispersión, aberraciones y pupila. El análisis debe incluir:

• refracción manifiesta y, si procede, cicloplejia;
• agudeza monocular sin y con corrección;
• visión binocular a distancias declaradas;
• curva de desenfoque o equivalente funcional;
• cilindro residual y eje;
• topografía/tomografía y superficie;
• estereopsis, contraste y síntomas relevantes.

14.4. Nomogramas y edad

Los nomogramas de plataforma se optimizan con poblaciones y resultados. La edad puede influir en cicatrización, epitelio, lágrima y respuesta, pero no debe utilizarse para crear correcciones fuera de la evidencia o de la ficha técnica. El cirujano debe conocer el rendimiento propio y auditar resultados por técnica, ametropía y diana.

15. Regresión y evolución

15.1. Regresión corneal

La regresión puede proceder de respuesta epitelial y estromal, biomecánica o magnitud de corrección. En hipermetropía, un desplazamiento hacia hipermetropía puede erosionar primero el ojo de cerca. En miopía, una miopización del ojo distante puede disminuir su anclaje.

El estudio a cinco años de LASIK hipermetrópico antiguo mostró regresión y menor estabilidad en correcciones altas [13]. Debe presentarse como señal histórica del problema, no como pronóstico contemporáneo.

15.2. Progresión lenticular

Una refracción que cambia años después puede ser nuclear o cortical, no corneal. La miopización nuclear puede mejorar transitoriamente cerca y empeorar lejos; una catarata puede degradar contraste sin gran cambio esférico. Retocar la córnea sin identificar el cristalino puede empeorar el plan futuro.

15.3. Pérdida de acomodación residual

La diana corneal puede permanecer estable y, aun así, cambiar el intervalo binocular porque desaparece acomodación residual. Esto no es regresión de la cirugía. El seguimiento debe distinguir refracción, cristalino y función.

15.4. Estabilidad relevante

Estabilidad no es solo una esfera sin cambio. Incluye superficie controlada, cilindro, topografía, calidad y tareas. Un resultado estable pero mal tolerado exige análisis; uno levemente cambiante pero funcional puede vigilarse.

16. Retoques y reversión incompleta

16.1. Diagnosticar antes de modificar

Ante insatisfacción se busca, por orden:

1. expectativa o distancia no concordante;
2. refracción residual en uno o ambos ojos;
3. astigmatismo, eje o irregularidad;
4. superficie ocular y dolor;
5. centrado, aberraciones o haze;
6. cristalino, retina o nervio óptico;
7. alineación, fusión, estereopsis y diplopía;
8. adaptación temporal y tareas.

«No se ha adaptado» es una conclusión posterior, no un diagnóstico inicial.

16.2. Ensayo óptico de rescate

Antes de una nueva cirugía se simula la corrección propuesta. Si se piensa llevar el ojo próximo a lejos, una lente de contacto o sobre-refracción permite comprobar si desaparecen los síntomas y qué gafas próximas serían necesarias. Si se pretende aumentar miopía, se verifica que el beneficio compense el coste.

Esta prueba puede descubrir que la queja no cambia al neutralizar anisometropía. En ese caso, operar de nuevo sería poco razonable hasta encontrar otra causa.

16.3. Tipos de intervención

El rescate puede consistir en:

• no intervenir y utilizar gafas selectivas;
• tratar superficie o inflamación;
• corregir cilindro o esfera del ojo de lejos;
• aumentar o disminuir miopía del ojo próximo;
• regularizar una córnea cuando esté indicado;
• abandonar monovisión corrigiendo ambos ojos a lejos;
• aplazar tratamiento corneal y abordar un cristalino responsable.

Cada opción modifica tejido y puede cambiar la futura cirugía. La ruta menos invasiva que resuelve la queja suele tener prioridad.

16.4. Qué significa reversión

Una segunda ablación hacia emetropía reduce la desigualdad refractiva, pero no repone estroma, flap, nervios ni asfericidad originales. Puede dejar aberraciones o exigir gafas de cerca. En KLEx, el acceso de retoque puede ser distinto del inicial. La palabra correcta es «corrección secundaria» o «abandono refractivo de la monovisión», acompañada de sus condiciones.

17. Calidad visual

17.1. Agudeza alta no equivale a calidad alta

La cartilla de alto contraste y luminancia favorable puede ocultar dispersión, pérdida de contraste, halos y fluctuación. Se evalúa cada ojo y binocularmente, porque el mejor ojo puede enmascarar un problema que reaparece con fatiga o baja luz.

17.2. Contraste y deslumbramiento

En la serie prospectiva de Levinger, 38 participantes completaron un año. La satisfacción aumentó, pero disminuyeron contraste y rendimiento con deslumbramiento [11]. El estudio carece de control y utilizó una cohorte seleccionada; su valor está en demostrar que una PROM favorable no sustituye medidas visuales.

La pupila mesópica amplía el desenfoque y puede aumentar aberraciones. Una simulación diurna no autoriza a asegurar visión nocturna. Cuando conducir o trabajar de noche es central, se mide y se prueba en condiciones pertinentes.

17.3. Estereopsis

La estereopsis suele deteriorarse al aumentar diferencia de foco, pero la magnitud varía. Levinger observó un empeoramiento medio de estereopsis lejana de 52 a 142 segundos de arco [11]. Una media no predice a la persona ni determina si ese cambio importa para su trabajo.

La revisión sistemática de 2026 integró 35 estudios y 3.186 pacientes de cirugía corneal y de catarata. Encontró satisfacción generalmente alta y mejor independencia próxima con anisometropía, pero una relación de mayor desigualdad con más síntomas; los autores señalaron buena tolerancia alrededor de valores inferiores a 1 D [21]. La heterogeneidad impide convertir ese punto agregado en diana universal.

17.4. Movimiento y entorno real

La profundidad cotidiana utiliza disparidad, tamaño, paralaje, movimiento y experiencia. Las ilusiones inducidas por desenfoque interocular identifican un fenómeno plausible [7], pero no existe una incidencia clínica de accidentes derivada de ese experimento. En ocupaciones críticas, la respuesta responsable es probar tareas, informar incertidumbre y elegir una dosis conservadora, no afirmar riesgo cero ni prohibición automática.

18. Satisfacción y experiencia

18.1. Selección previa y sesgo

La alta satisfacción de las series describe personas que solicitaron cirugía, reunieron criterios y a menudo toleraron una prueba. Quienes rechazaron monovisión antes de operar no aparecen en el denominador. El éxito tampoco siempre se define igual: satisfacción, independencia, agudeza o ausencia de reversión.

Jain comunicó 88 % de satisfacción en 42 resultados de PRK/LASIK [9]; Braun observó que 7 % abandonó la monovisión mediante retoque [10]; Luft comunicó 84 % de independencia completa tras SMILE [17]. Las cifras responden preguntas y épocas distintas. No deben combinarse como una tasa única.

18.2. Resultado centrado en tareas

Un PROM útil pregunta por letra próxima, teléfono, ordenador, precios, caras, conducción diurna/nocturna, deporte, escalones, fatiga, halos y uso real de gafas. Debe distinguir frecuencia, dificultad e importancia. «No usa gafas» puede significar libertad o aceptación de visión insuficiente.

18.3. Significado social

Un estudio cualitativo de 2025 entrevistó a 17 personas tratadas con LASIK de monovisión y encontró motivaciones relacionadas con independencia, apariencia, higiene, percepción del envejecimiento y autoestima, además de temor y apoyo social [23]. No mide eficacia, pero muestra que el resultado se interpreta dentro de una vida.

La conversación no debe ridiculizar razones estéticas ni convertirlas en indicación suficiente. Se traducen en un objetivo concreto y se comparan con alternativas y riesgos.

18.4. Satisfacción con gafas ocasionales

La monovisión moderada puede permitir la mayor parte del día y necesitar gafas para letra fina o noche. Si esa posibilidad se acuerda de antemano, el resultado puede ser excelente. Prometer independencia absoluta transforma una ayuda previsible en fracaso percibido.

19. La evidencia comparativa

19.1. Heterogeneidad

Las revisiones mezclan PRK, LASIK, KLEx, perfiles asféricos, dosis y medidas. Las plataformas cambian y los seguimientos suelen ser breves. Muchas publicaciones carecen de contraste, estereopsis, curva de desenfoque y PROM validado.

19.2. Escasez de ensayos

La revisión Cochrane de 2025 incluyó cuatro ensayos aleatorizados y 300 participantes, sin datos a 12 meses [16]. En una comparación de LASIK monovisión con intercambio refractivo y LIO bifocal, la evidencia a seis meses fue baja o muy baja y no mostró diferencias claras en varios desenlaces. Esto no demuestra equivalencia; indica imprecisión y falta de evidencia.

19.3. Efecto de la preselección

Los resultados quirúrgicos dependen de haber excluido córneas y sistemas binoculares de riesgo. Una serie con satisfacción alta puede validar un programa completo de selección, no solo la potencia elegida. Farid y Steinert destacaron preferencia ocular, supresión y características clínicas en la selección [22], pero su revisión de 2009 no justifica reglas rígidas por edad o sexo.

19.4. Qué puede concluirse

Puede afirmarse que PRK, LASIK y KLEx han conseguido monovisión funcional en cohortes seleccionadas; que una parte necesita retoque o abandono; y que dosis mayores pueden comprar cerca a costa de función binocular. No puede afirmarse una técnica superior para todos, una dosis óptima universal ni una probabilidad individual precisa.

20. Algoritmo clínico razonado

Paso 1. Definir el problema

¿La persona desea reducir gafas para qué tarea y distancia? ¿Cuál es el coste actual de su ametropía? ¿Qué alternativas reversibles ha probado?

Paso 2. Separar córnea y cristalino

Se confirma que la queja procede de presbicia/ametropía y no de superficie, catarata, retina, nervio o binocularidad. Se estima horizonte hasta cirugía del cristalino.

Paso 3. Validar la candidatura refractiva

Refracción estable, topografía/tomografía, paquimetría, superficie, pupila, fondo y factores sistémicos. Si falla, no se continúa por entusiasmo con la monovisión.

Paso 4. Construir una diana inicial

Se elige el ojo de lejos provisional y la menor miopía que podría cubrir la distancia prioritaria. Se corrige cilindro y se registra la refracción completa.

Paso 5. Simular

Montura para mapa; lente de contacto para experiencia cuando sea pertinente. Se prueban dosis y, si hay discordancia, ambos repartos. Se incluyen condiciones adversas relevantes.

Paso 6. Medir el coste

Agudeza por distancias, estereopsis, contraste o noche según necesidad, síntomas y tarea. Se documenta lo que mejora y empeora.

Paso 7. Elegir técnica

PRK, LASIK o KLEx se selecciona por córnea, ametropía, plataforma, recuperación, riesgo ocupacional y opciones de rescate. No por una promesa de marca.

Paso 8. Consentir escenarios

Resultado ideal, error residual, gafas de apoyo, regresión, evolución lenticular, retoque, abandono y futura biometría.

Paso 9. Verificar antes de tratar

Identidad ocular, dominancia/preferencia, diana por ojo, cilindro, datos de plataforma y plan. La asimetría hace especialmente peligroso intercambiar ojos o targets.

Paso 10. Seguir y auditar

Refracción, superficie, córnea, visión multidistancia, PROM y eventos. El centro debe conocer sus propios resultados por técnica y dosis.

21. Escenarios clínicos razonados

21.1. Miope de 46 años con trabajo de pantalla

Se quita las gafas para teléfono y lee a 35 cm, pero trabaja a 70 cm. Corregir ambos ojos a lejos le obliga a usar adición. Una diana moderada en el ojo próximo puede cubrir pantalla y parte de teléfono, con gafas para letra fina. Probar directamente −2,00 D porque «lee a 50 cm» puede crear un valle intermedio y más coste.

Se demuestra bilateralmente la pérdida de cerca, se titula desde una diferencia baja y se evalúa pantalla real. Si la córnea es apta, la técnica se elige por anatomía y preferencias, no por la diana.

21.2. Hipermétrope de 52 años con fluctuación

La refracción manifiesta varía y la superficie muestra disfunción de Meibomio. La prioridad no es elegir ojo: se trata la superficie y se repiten manifiesta, cicloplejia y topografía. Si persiste variación o aparece dispersión lenticular, se reconsidera cirugía corneal.

Programar sobre una medida inestable puede dejar el ojo de lejos hipermétrope y el próximo insuficientemente miope. La simulación solo es interpretable tras estabilizar.

21.3. Emétrope de 49 años que conduce de noche

Ve lejos sin corrección y desea eliminar gafas de lectura. Su beneficio potencial es comodidad próxima; el coste recae sobre un ojo sin ametropía lejana. Se exige una prueba prolongada, evaluación mesópica y conversación sobre gafas ocasionales. Si una diana baja no satisface y una alta degrada noche, la decisión razonable puede ser no operar.

La renuncia a cirugía no es fracaso de selección; es una conclusión clínica.

21.4. Dominancia discordante

El agujero en tarjeta selecciona ojo derecho, pero la simulación sensorial y las tareas favorecen lejos con el izquierdo. Se repiten condiciones, se descarta diferencia de calidad y se prueban ambos repartos. Si la preferencia funcional es reproducible y no hay riesgo binocular, puede documentarse monovisión cruzada.

21.5. Insatisfacción a tres meses de LASIK

La persona refiere halos y mala distancia. La refracción muestra −0,50 D y cilindro en el ojo programado a lejos; el ojo próximo alcanzó la diana. Neutralizar el error del ojo distante mejora la queja. Antes de retocar se estabiliza superficie y se confirma la refracción.

No se corrige el ojo próximo a lejos por reflejo. El problema principal es el ancla lejana.

21.6. Rechazo tras KLEx

El ojo próximo quedó en −1,25 D según plan, pero aparecen mareo y dificultad dinámica pese a superficie y córnea normales. Una lente que neutraliza ese ojo elimina síntomas en varias tareas. Se discuten gafas temporales y la corrección secundaria posible según cap, espesor, topografía y plataforma.

La palabra «reversión» se sustituye por un plan real, con otra intervención y sus riesgos.

22. Documentación mínima

El registro debe incluir:

• ametropía, refracción manifiesta/ciclopléjica pertinente y estabilidad;
• superficie, topografía/tomografía, paquimetría y pupila;
• estado del cristalino y retina;
• dominancia por método y posibles discordancias;
• binocularidad basal y alertas;
• dianas completas por ojo;
• simulación: potencia, plano, duración, tareas y resultado;
• técnica, plataforma, zona y parámetros relevantes;
• alternativas, gafas previsibles y expectativas;
• plan ante error, regresión o intolerancia;
• datos necesarios para futura cirugía de catarata;
• PROM y desenlaces posoperatorios.

«Monovisión tolerada» no constituye un informe suficiente.

23. Errores frecuentes

23.1. Elegir el ojo con un único test

Convierte un constructo variable en verdad anatómica. Se corrige comparando señalamiento, preferencia sensorial, calidad y prueba funcional.

23.2. Programar la adición como miopía

Ignora profundidad de foco y contribución binocular. Se titula la diana en tareas.

23.3. Corregir ambos ojos del miope sin demostrar la pérdida próxima

Produce sorpresa previsible. Se simula emetropía bilateral y monovisión antes de consentir.

23.4. Operar sobre una superficie fluctuante

Contamina refracción, topografía, dominancia y experiencia. Se trata y se repite.

23.5. Juzgar demasiado pronto

Confunde cicatrización con fracaso binocular. Se espera estabilidad proporcional a técnica y hallazgos, sin usar el tiempo para negar síntomas graves.

23.6. Retocar el ojo equivocado

Una mala distancia puede proceder del ojo de lejos, no de «demasiada monovisión». Se sobre-refracta cada ojo y binocularmente.

23.7. Prometer reversión

Oculta tejido modificado y otra cirugía. Se explica corrección secundaria condicionada.

23.8. Usar satisfacción como único desenlace

Puede omitir estereopsis, contraste y noche. Se combinan PROM y función.

23.9. Atribuir todo a neuroadaptación

Retrasa diagnóstico de sequedad, error, catarata, irregularidad o diplopía. Se investiga primero.

23.10. Mezclar monovisión y PresbyLASIK

Impide saber qué mecanismo produjo rango o degradación. Se describen diana y perfil.

Puntos clave

• La monovisión corneal compensa la presbicia distribuyendo focos; no restaura acomodación.
• PRK, LASIK y KLEx son vías diferentes hacia una diana binocular.
• «Extracción lenticular» en C40 significa lentículo corneal, no cristalino.
• La menor anisometropía que resuelve la prioridad suele preservar mejor la binocularidad.
• Mini y micro deben acompañarse de dianas y refracciones alcanzadas.
• La adición de cerca no se copia como miopía quirúrgica.
• El miope debe experimentar la visión próxima que perderá al corregirse a lejos.
• La hipermetropía exige integrar manifiesta, cicloplejia, superficie y regresión.
• Inducir miopía en un emétrope requiere un umbral alto de beneficio.
• El ojo dominante para lejos es una regla inicial, no una ley.
• Una discordancia entre pruebas debe investigarse, no borrarse.
• La simulación educa, titula y detecta intolerancia; no garantiza cirugía.
• La candidatura corneal y la binocular son decisiones separadas.
• El ojo de lejos funciona como ancla y tolera poco error residual.
• El cilindro importa aunque el equivalente esférico parezca correcto.
• Superficie inestable invalida medidas y puede cambiar dominancia funcional.
• PRK, LASIK y KLEx no tienen el mismo curso ni el mismo rescate.
• KLEx no deja necesariamente un flap disponible para retoque.
• Alta satisfacción puede coexistir con menor estereopsis o contraste.
• La reversión refractiva requiere otra intervención y no restaura la córnea inicial.
• Antes de retocar se simula la corrección y se identifica la causa.
• El resultado debe definirse por tareas, ayudas aceptadas y calidad, no por independencia absoluta.
• Los datos preoperatorios y quirúrgicos deben conservarse para futura biometría.
• La evidencia comparativa continúa siendo limitada y heterogénea.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

1. Definición internacional de dosis

Mini y micro deberían reemplazarse o acompañarse por una taxonomía que declare diana y anisometropía alcanzada. Sin ella, no se pueden comparar estudios ni consentimientos.

2. Dominancia predictiva

Se necesita validar si fuerza y lateralidad sensorial añaden predicción a una prueba funcional prolongada. La concordancia de un instrumento no equivale a utilidad clínica.

3. Duración óptima de simulación

No conocemos qué tiempo detecta intolerancia sin excluir a quien se adaptaría. Ensayos prospectivos deben comparar prueba breve, prolongada y resultado, con calibración.

4. Dosis individualizada

Modelos que integren distancia de tarea, pupila, acomodación residual, curva de desenfoque, estereopsis y PROM podrían proponer una dosis, pero necesitan validación externa.

5. Movimiento y seguridad

Las ilusiones experimentales requieren estudios ecológicos. Deben medirse frecuencia, magnitud y relevancia en usuarios reales antes de crear prohibiciones.

6. Emétropes

Faltan comparaciones de monovisión corneal con correcciones reversibles en emétropes, incluyendo calidad de vida, arrepentimiento y horizonte hasta catarata.

7. Hipermetropía contemporánea

Las series de larga duración proceden de plataformas antiguas. Se necesitan datos actuales por magnitud, edad, epitelio, zona y diana de monovisión.

8. PRK frente a LASIK

No existe evidencia robusta específica que determine superioridad para monovisión. Un registro estandarizado podría comparar recuperación, superficie, retoque y función.

9. KLEx y plataformas nuevas

La evidencia se concentra en SMILE miópico. Otras plataformas y KLEx hipermetrópica necesitan estudios independientes, con refracción alcanzada y medidas binoculares.

10. Rescate después de KLEx

Se deben comparar PRK, conversión a flap y otras estrategias por seguridad, predictibilidad, calidad y satisfacción, especialmente al abandonar monovisión.

11. Superficie y dominancia

No está bien cuantificado cuánto cambia la preferencia ocular al tratar ojo seco asimétrico. Estudios repetidos antes/después podrían evitar asignaciones basadas en ruido.

12. Resultado a largo plazo

La mayoría de estudios son cortos. Se necesitan curvas de supervivencia funcional: cuándo reaparecen gafas, cambia el cristalino o se realiza catarata.

13. Métricas comunes

Agudeza próxima con Jaeger impide comparaciones. Se requieren logMAR, distancia, luminancia, curva de desenfoque, contraste, estereopsis y PROM estandarizados.

14. Error refractivo y satisfacción

Conviene separar efecto de alcanzar la diana del efecto de la estrategia. Un tratamiento puede parecer mal tolerado porque el ojo de lejos quedó fuera de objetivo.

15. Aniseiconía por modalidad

Gafas, lentes de contacto y cirugía corneal producen magnificación distinta. La simulación debe calibrarse con el plano quirúrgico y la ametropía.

16. Ocupaciones de riesgo

Pilotos, conductores, cirujanos, deportistas y operadores necesitan desenlaces específicos. Las normas profesionales deben verificarse por jurisdicción en la fecha de decisión.

17. Consentimiento audiovisual

Herramientas que muestren escenarios pueden mejorar comprensión, pero deben evaluarse por conocimiento, conflicto decisional y expectativas, no marketing.

18. Auditoría de centros

Los centros deberían publicar resultados por técnica, diana y ametropía, incluida proporción de candidatos que rechazó la prueba y de retoques o reversión.

19. Refracción asistida por modelos

La inteligencia artificial podría estimar respuesta y nomograma, pero debe preservar trazabilidad y no ocultar decisiones clínicas en una puntuación propietaria.

20. Comparación con no operar

La pregunta más importante en cirugía electiva no siempre es qué técnica gana, sino si el beneficio supera gafas o lentes de contacto para esa persona.

Conclusión

La monovisión corneal es conceptualmente sencilla y clínicamente exigente. La intervención crea dos dianas refractivas, pero el resultado pertenece a un único sistema binocular. El éxito exige que la córnea tolere la técnica, que el ojo de lejos sea preciso, que el ojo próximo cubra una tarea real y que la persona acepte la diferencia sin perder una función crítica.

La ametropía proporciona el contexto. El miope negocia entre visión lejana y una ventaja próxima conocida; el hipermétrope añade acomodación latente y mayor incertidumbre de estabilidad; el emétrope asume cirugía sobre buena visión lejana. La edad solo orienta. El estado del cristalino y la reserva funcional determinan cuánto durará el equilibrio.

La dominancia merece respeto, no obediencia automática. Las pruebas miden constructos distintos y pueden discrepar. La comparación funcional de dosis y repartos, junto con historia y binocularidad, aproxima mejor la decisión. La simulación no predice todo, pero transforma una promesa abstracta en experiencia y permite rechazar un compromiso inaceptable antes de modificar tejido.

PRK, LASIK y KLEx alcanzan la monovisión por rutas diferentes. Sus riesgos, recuperación y rescates no son intercambiables. La evidencia demuestra factibilidad y satisfacción en personas seleccionadas, pero está dominada por series observacionales. Cuando se miden estereopsis, contraste y noche, aparecen costes que una cartilla puede ocultar.

La reversión no devuelve una córnea intacta. Una corrección secundaria puede reducir anisometropía, pero requiere nuevo juicio y nueva cirugía. Por eso, el plan de rescate forma parte de la indicación inicial.

La mejor monovisión no es la que elimina más gafas en una tabla. Es la que utiliza la menor desigualdad necesaria, preserva las funciones importantes, deja ayudas aceptables para tareas extremas y se elige con información comprensible. En una cirugía electiva, mantener la libertad de no operar es también una opción técnicamente excelente.

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