Capítulo 74. LIO de profundidad de foco extendida y pequeña apertura

PBR-C74 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

«EDOF» describe una extensión medible del foco, no una arquitectura única. Puede obtenerse mediante difracción, redistribución no difractiva del frente de onda, perfiles refractivos, control de aberración o pequeña apertura. Dos lentes incluidas en la misma categoría pueden diferir en curva de desenfoque, sensibilidad a pupila y descentramiento, contraste, halos y cercanía. La etiqueta orienta; el resultado relevante es la combinación de rango, calidad y tarea.

La definición de consenso de 2017 creó criterios comparativos frente a una monofocal para ensayos: lejos no inferior, intermedia superior y un incremento mínimo de profundidad monocular. Fue un avance metodológico, pero no convierte todo implante que cumple un umbral en equivalente clínico ni garantiza lectura fina. La frontera con la monofocal mejorada es especialmente porosa: una puede ofrecer intermedia modesta con firma próxima a monofocal, mientras una EDOF de mayor rango puede pagar más contraste o fenómenos.

La pequeña apertura es un mecanismo diferente. Una máscara central limita los rayos periféricos, reduce el círculo de desenfoque y puede tolerar cierta aberración corneal. Su potencial en córneas irregulares es atractivo, pero la evidencia especial es reducida y la enfermedad subyacente sigue presente. Además, filtrar luz, explorar retina, elegir ojo y refracción y respetar el etiquetado forman parte de la indicación.

La mini-monovisión puede desplazar el intervalo binocular hacia cerca, pero no es una adición gratuita: introduce anisometropía y dependencia de la cooperación binocular. El capítulo propone leer cada EDOF como una función de transferencia situada en una persona: definir la tarea, medir la reserva, escoger mecanismo y modelo, fijar objetivo refractivo y acordar corrección de respaldo y rescate.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

definir EDOF como rendimiento comparativo y no como diseño;
explicar los criterios del consenso AAO/FDA y sus límites;
diferenciar EDOF de monofocal mejorada y multifocal/trifocal;
clasificar mecanismos difractivos, refractivos, de frente de onda y de pequeña apertura;
interpretar curvas de desenfoque, MTF, contraste y PROM de forma conjunta;
reconocer la influencia de pupila, cromatismo, aberraciones y centración;
explicar beneficios y costes de una pequeña apertura;
valorar con prudencia una córnea irregular;
diseñar una mini-monovisión específica para la tarea;
seleccionar el ojo y el objetivo refractivo sin reglas automáticas;
anticipar fenómenos, necesidad de gafas y rescate; y
comunicar la diferencia entre promedio de una plataforma y pronóstico individual.

1. EDOF es un resultado, no una pieza

La expresión extended depth of focus se refiere a un intervalo axial en el que la calidad sigue siendo suficiente para una tarea. No exige dos o tres máximos y no identifica cómo se distribuye la luz. Una PSF alargada, un perfil de potencia continuo, una aberración deliberada o una apertura reducida pueden ensancharlo de maneras distintas.

El grupo de trabajo de la AAO propuso que una EDOF demostrara agudeza intermedia monocular corregida para lejos superior a una monofocal, distancia no inferior y al menos 0,5 D más de profundidad monocular a 0,2 logMAR [1]. Son criterios para comparar un dispositivo con su control bajo un protocolo. No dicen que 0,2 logMAR sea suficiente para cada ocupación, que el rango sea continuo bajo cualquier pupila ni que exista buena cerca a 33 cm.

La FDA aprobó en 2016 una plataforma como «extended range of vision» tras compararla con una monofocal y limitar la indicación a implantación primaria en saco capsular y al perfil estudiado [2]. La aprobación ilustra una evaluación de un producto, no una homologación perpetua del término. Europa, Estados Unidos y otras jurisdicciones pueden emplear nombres y condiciones distintos.

Por ello, el informe clínico debe decir modelo, mecanismo conocido, objetivo, curva y condiciones. «Puse una EDOF» es tan incompleto como «puse una multifocal». La categoría no reemplaza la potencia, la córnea, la pupila ni la bilateralidad.

2. Tres profundidades que no deben confundirse

2.1. Profundidad de foco óptica

Es el intervalo de vergencia imagen en el que una métrica —MTF, Strehl o criterio de resolución— permanece sobre un umbral. Depende del modelo de córnea, longitud de onda, apertura, potencia, centración y métrica. Un banco describe la lente bajo condiciones definidas; no contiene retina ni cerebro.

2.2. Profundidad de campo clínica

Es el intervalo de distancias que mantiene rendimiento en el ojo. Incorpora aberraciones corneales, pupila, dispersión, refracción, retina y criterio psicofísico. Puede calcularse a partir de curva de desenfoque, pero esa curva depende de corrección lejana, pasos de lentes y aprendizaje.

2.3. Rango funcional binocular

Es lo que la persona consigue con ambos ojos en tareas reales. Puede superar o ser más estable que la curva monocular por sumación y complementariedad. También puede empeorar por anisometropía, supresión, diplopía o asimetría de calidad. Esta tercera profundidad es la que importa para conducir, usar pantalla o leer, pero necesita las dos anteriores para explicar por qué.

La revisión taxonómica de Kanclerz y colaboradores muestra que EDOF reúne tecnologías heterogéneas y que la nomenclatura ha ido por detrás del mercado [3]. Una buena taxonomía debe describir el mecanismo y después medir la función.

3. Familias ópticas

3.1. Difractivas de foco elongado

Utilizan escalones o un perfil difractivo para modificar la distribución axial y, en algunos casos, corregir cromatismo. Pueden producir un plateau amplio o picos que el etiquetado agrupa como rango extendido. La energía no desaparece: se reparte entre el foco útil, órdenes y luz no formadora de imagen.

Sus ventajas potenciales son una intermedia robusta y menor dependencia pupilar en la zona difractiva. Sus costes pueden incluir halos estructurados, contraste reducido y sensibilidad a descentramiento. No toda difractiva se comporta igual; apodización, diámetro y diseño acromático importan.

3.2. No difractivas y de conformación de frente de onda

Modifican el frente de onda con cambios continuos de superficie, elementos de transición o combinaciones de aberraciones. La ausencia de anillos difractivos puede reducir una firma determinada, pero no garantiza ausencia de halo, glare o pérdida de contraste. Cualquier elongación redistribuye calidad espacial.

El término «wavefront-shaping» es descriptivo comercial si no se acompaña de mediciones. Una óptica puede aumentar intermedia desplazando energía, induciendo aberración de signo controlado o aprovechando interacción con la córnea. El resultado variará con pupila y centración.

3.3. Refractiva zonal o sectorial

Zonas de distinta potencia, gradientes o sectores pueden crear un intervalo o varios focos próximos. Según la geometría, el comportamiento es dependiente de pupila o dirección. Algunas plataformas históricamente clasificadas como bifocales ofrecen curva continua; otras llamadas EDOF revelan estructura bifocal. La curva manda sobre el nombre.

3.4. Modulación de aberración esférica

La aberración esférica aumenta profundidad a costa de calidad máxima. Puede distribuirse en la LIO para interactuar con la córnea media. Si la córnea individual difiere, el balance cambia. Una lente neutra a aberración y otra que induce un perfil no son intercambiables aunque ambas mejoren 66 cm.

3.5. Laboratorio como comparación condicionada

En un banco que comparó tres ópticas de 22 D con pupilas de 3 y 4,5 mm, descentramiento de 1 mm e inclinación de 5°, el orden de MTF dependió de la condición y el descentramiento afectó de forma relevante [4]. Es evidencia de mecanismo, no ranking clínico universal: se estudió visión lejana, una córnea modelo y una potencia.

Se exigen curvas a través de foco, varias frecuencias, pupilas y córneas modelo. Una MTF lejana alta puede acompañarse de poco rango; un plateau ancho y bajo puede servir para letras grandes pero no para detalle. La fotografía de un optotipo de banco es intuitiva, aunque no incorpora dispersión, retina ni binocularidad.

4. La frontera con la monofocal mejorada

Una monofocal convencional concentra calidad alrededor de lejos. Una monofocal mejorada modifica el centro o el perfil para ganar intermedia con una firma próxima a monofocal. Una EDOF debe demostrar una extensión comparativa más clara, pero en la práctica las curvas se solapan.

Un metaanálisis en red de 28 ensayos y 2.465 sujetos encontró patrones de mejor intermedia con EDOF y monofocales mejoradas, mientras las trifocales dominaron cerca e independencia en muchos análisis [5]. Las comparaciones mezclan modelos y protocolos; un SUCRA no convierte una clase en mejor para todos.

La comparación directa de monofocal mejorada y EDOF de Barpaki incluyó cinco estudios y 672 ojos. Lejos fue clínicamente semejante; la heterogeneidad impidió una síntesis firme de intermedia [6]. Esto muestra que la pregunta relevante no es «¿cuál etiqueta es superior?», sino cuánta curva adicional se obtiene y con qué coste en el modelo concreto.

A su vez, seis ensayos con 429 pacientes mostraron una mejora intermedia modesta de una monofocal mejorada frente a monofocal convencional sin diferencias amplias en otros desenlaces [7]. No autoriza a extrapolar a todas las mejoradas ni a llamarlas EDOF. El control monofocal también importa: una monofocal esférica y una asférica moderna no son el mismo comparador.

5. Pequeña apertura: física y particularidades

5.1. Del estenopeico a la LIO

Una apertura central deja pasar preferentemente rayos paraxiales. Al reducir el diámetro del círculo de desenfoque aumenta el intervalo de distancias que conserva resolución y atenúa el efecto de algunas aberraciones periféricas. El principio es conocido por la prueba estenopeica, pero una máscara implantada es fija y opera durante toda la vida.

Si la abertura se hace demasiado pequeña, la difracción ensancha el disco de Airy y llega menos luz. Existe un compromiso entre profundidad, resolución y luminancia. La retina, la pupila natural y la máscara forman un sistema; una pupila no puede evaluarse aislada.

5.2. Un ejemplo regulatorio concreto

La etiqueta FDA original del IC-8 Apthera indica implantación unilateral en el ojo no dominante, después de una monofocal o monofocal tórica exitosa en el dominante, con objetivo de −0,75 D en el ojo de pequeña apertura y criterios anatómicos y retinales específicos [8]. También exige una dilatación suficiente para vigilancia y restringe la población estudiada. Estas condiciones no son una receta mundial; son el contexto que hace interpretables sus resultados.

La máscara contiene una abertura central rodeada por un componente opaco dentro de una óptica. El centrado debe relacionarse con el eje visual y la anatomía. Un desplazamiento puede interceptar rayos útiles; la cápsula y la zónula deben mantener posición.

5.3. Resultado y rango

El estudio multicéntrico del IC-8 mostró que la pequeña apertura puede ampliar intermedia y cerca manteniendo lejos en la estrategia estudiada [9]. Sus desenlaces deben leerse con selección, objetivo miópico y ojo contralateral: el rango binocular no procede solo de la máscara.

La tolerancia a error refractivo es asimétrica según magnitud y objetivo. Profundidad no elimina la necesidad de biometría; un error grande desplaza toda la ventana. El astigmatismo bajo puede tolerarse mejor, pero no todo cilindro ni irregularidad se convierte en inocuo.

5.4. Costes y exploración

Filtrar rayos reduce iluminancia retinal. En mesopia puede importar aunque la agudeza fotópica sea buena. Deben medirse contraste y función nocturna, no inferirse de la pupila. La máscara también cambia la visualización periférica durante fondo, láser o cirugía vitreorretinal; la dilatación y la experiencia del explorador importan.

Una enfermedad retinal actual o probable altera el balance porque necesita señal y acceso. No se interpreta «no vimos deterioro en un estudio» como seguridad para cualquier maculopatía futura. La reversibilidad mediante recambio existe, pero no es trivial.

6. Córnea irregular: una indicación plausible y estrecha

6.1. Qué puede neutralizar

La pequeña apertura puede reducir el efecto de coma y otras aberraciones al excluir rayos periféricos. Una mejoría con estenopeico sugiere que limitar apertura aumenta resolución, pero no simula luminancia, centrado, binocularidad ni permanencia de una LIO.

Puede considerarse en cicatriz, queratotomía radial, queratocono estable o ablación irregular cuando las opciones corneales están agotadas y la retina es adecuada. «Córnea irregular» no es una indicación única: el patrón, estabilidad, eje y dispersión determinan si la aberración se filtra.

6.2. Qué no corrige

No detiene ectasia, no elimina cicatriz central, no restaura endotelio ni corrige sequedad. La dispersión dentro de una opacidad central atraviesa la abertura. Una agudeza que no mejora con estenopeico reduce plausibilidad, aunque no la excluye por completo.

Una serie de nueve ojos de seis pacientes con irregularidad y aberraciones comunicó mejoría sin defecto campimétrico detectado [10]. Es una señal de factibilidad, no estimación fiable de eficacia o seguridad. Selección, publicación y seguimiento limitan la inferencia.

6.3. Evaluación mínima

Se requieren refracción estable, topografía/tomografía, aberrometría si es interpretable, densitometría o examen de opacidad, superficie optimizada, pupila, OCT macular y valoración periférica. Se prueba corrección rígida o escleral si puede distinguir componente corneal. El ojo compañero y la estereopsis forman parte de la indicación.

Se informa de que la pequeña apertura puede mejorar profundidad y tolerancia, pero no devolver una córnea normal. La expectativa debe ser rehabilitación funcional, no perfección óptica.

7. Calidad visual y disfotopsias

En promedio, las EDOF ofrecen más intermedia que una monofocal y menos cerca fina que muchas trifocales. Revisiones iniciales encontraron mejor rango y una firma de fenómenos que dependía de plataforma y comparación [11]. Los diseños actuales no deben juzgarse solo con esos modelos, pero el principio de intercambio permanece.

Una difractiva puede mostrar halos anulares; una no difractiva, resplandor o contraste reducido; una pequeña apertura, limitación bajo poca luz. «Menos halos» no significa «igual a monofocal» y «no difractiva» no significa «sin dispersión». Se preguntan frecuencia, gravedad, molestia y función como en C73.

La cercanía se especifica por distancia y tamaño. Una agudeza funcional a 50–66 cm puede ser excelente para pantalla y pobre para etiqueta a 33 cm. La independencia declarada cambia si se permiten gafas de lectura ocasionales. El resultado debe alinearse con la meta preoperatoria.

8. Mini-monovisión con EDOF

8.1. Desplazar una ventana

Si el ojo dominante queda en emetropía y el compañero recibe una miopía ligera, sus ventanas se solapan y extienden el rango binocular hacia cerca. EDOF puede suavizar la transición frente a monofocal convencional. Sin embargo, la anisometropía sigue existiendo y el valor óptimo depende del ancho y asimetría de cada lente.

Los estudios iniciales de plataformas EDOF mostraron buena intermedia y que un objetivo micromiópico podía aumentar cerca [12]. No existe un único objetivo aplicable a todas. Un diseño con mucha extensión puede necesitar menos offset; uno orientado a lejos/intermedia puede requerir más, con mayor coste binocular.

8.2. Selección del ojo

La dominancia es una pieza, no el algoritmo. Se consideran visión previa, ambliopía, campo, córnea, retina, mano/tarea, tolerancia a desenfoque y experiencia de monovisión. Una regla «no dominante para cerca» puede ser razonable y fallar en un ojo con peor reserva.

La simulación con lente de contacto es imperfecta porque el cristalino conserva acomodación y la óptica no reproduce la LIO. Aun así, informa sobre anisometropía, estereopsis y aceptación. Se prueba de lejos, pantalla, lectura, escaleras y noche.

8.3. Cirugía secuencial

El primer ojo proporciona datos de refracción, curva subjetiva y fenómenos. Si la catarata permite esperar, el segundo objetivo puede ajustarse. No se debe interpretar una mala cerca inmediata como necesidad automática de más miopía: primero se corrigen error y superficie y se deja estabilizar.

La estrategia regulatoria de una pequeña apertura es un caso explícito de combinación binocular, pero no valida todas las combinaciones. La simetría simplifica predicción y rescate; la asimetría puede personalizar rango y también complicar atribución de síntomas.

9. Selección y planificación

9.1. Empezar por la tarea

Se registra distancia de trabajo, tamaño, luminancia y duración. Una pantalla a 70 cm, un tablero a 100 cm y lectura a 35 cm no son «intermedia» equivalente. Se pregunta conducción nocturna, profesión, tolerancia a gafas y prioridad entre cerca y contraste.

9.2. Presupuesto de calidad

La EDOF necesita superficie, córnea, retina, nervio y binocularidad suficientes. Puede tolerar más que una trifocal en ciertos dominios, pero no es una opción automática para enfermedad. Un glaucoma o maculopatía que reduce contraste puede hacer valioso evitar división de luz; el mecanismo concreto importa.

La guía ESCRS recomienda informar sobre independencia y fenómenos y basar la selección en evaluación e intercambio de preferencias [13]. No proporciona una lista universal de enfermedades compatibles con cada modelo.

9.3. Biometría y astigmatismo

El rango no corrige una ventana mal situada. Se estabiliza superficie, se mide córnea posterior, se elige fórmula y se audita constante. El cilindro degrada todos los puntos y puede ser especialmente visible en baja iluminación.

Una tórica EDOF combina eje y rango; su rotación desplaza cilindro y deteriora la curva. El plan incluye alineación, revisión y posibilidad de rotación. La pequeña apertura puede tolerar parte del cilindro en algunos casos, pero se respetan datos y etiqueta del modelo.

9.4. Pupila y centración

Se mide pupila fotópica/mesópica y se interpreta con arquitectura. Un diseño central de frente de onda y una zona difractiva amplia responden distinto. Chord alpha/mu no tiene corte universal; sirve para anticipar relación entre saco, pupila y eje visual.

10. Cómo comparar modelos sin convertir el capítulo en catálogo

Se empieza por la curva monocular corregida para lejos, con distancia y pasos declarados. Después se revisan agudezas binoculares sin corrección, contraste fotópico/mesópico, halos con instrumento, lectura y PROM. Finalmente se examinan tolerancia a desenfoque, cilindro, descentramiento y pupila.

Los estudios directos son preferibles, pero un resultado a un mes o financiado no se trata como verdad definitiva. La revisión tecnológica de 2026 confirma una expansión de monofocal plus, EDOF difractiva/no difractiva, trifocal y sistemas combinados, con persistencia de lagunas en modelos nuevos [14].

No se comparan porcentajes de independencia si las definiciones de gafa, distancias y poblaciones cambian. Tampoco se elige por una única MTF: la lente con máximo más alto puede tener ventana más estrecha; la más ancha puede no resolver letra pequeña.

Una ficha de modelo debe contener: jurisdicción/indicación, mecanismo, material, potencia, tórica, pupila, curva, contraste, PROM, financiación, seguimiento y contingencia. Las marcas cambian; la plantilla permanece.

10.1. Protocolo clínico mínimo de comparación

La refracción manifiesta precede a la curva. Si dos grupos conservan errores esféricos diferentes, su ventaja intermedia puede reflejar una ventana desplazada y no el diseño. Se registra equivalente esférico y cilindro y se presentan resultados corregidos para lejos y sin corrección. La curva monocular aislada describe la óptica en el ojo; la binocular describe la estrategia completa.

Las distancias deben comprobarse, no asumirse. La agudeza a 80 cm y a 66 cm corresponden a demandas diferentes; «intermedia» sin centímetros impide comparar. En cerca, 40 cm y 33 cm tampoco son equivalentes. Se especifican luminancia, optotipo, tamaño de paso, corrección, pupila y si el resultado es monocular o binocular. Las medias se acompañan de distribución: saber cuántas personas alcanzan una tarea es más clínico que una diferencia media pequeña.

El contraste se mide con y sin glare y, cuando sea posible, fotópico y mesópico. La prueba debe reconocer efecto suelo y aprendizaje. En una EDOF, medir solo lejos a alto contraste favorece la conclusión de equivalencia; medir solo cerca puede favorecer una trifocal. El conjunto debe corresponder a la promesa realizada.

Los PROM preguntan por distancia de trabajo, gafas, fenómenos, satisfacción y limitación. Una escala de satisfacción alta no demuestra ausencia de halos, y una tasa de gafas baja no demuestra que nadie las necesite para seguridad. Se declara si la pregunta fue espontánea, por lista o con imágenes y si el instrumento estaba validado en el idioma.

10.2. La prueba del mundo real

Las tareas controladas se completan con lectura de pantalla, panel de automóvil, rostro a distancia social, etiquetas, escalones y faros. No se expone a una persona a conducción insegura como experimento. Una simulación en consulta puede reproducir luminancia y contraste, pero no fatiga, velocidad ni lluvia; se considera una muestra, no certificación ocupacional.

La estabilidad importa. El resultado de una semana puede estar dominado por edema, pupila farmacológica y superficie; el de tres meses integra adaptación, pero puede ocultar una PCO incipiente. Se define el tiempo según pregunta y se conservan medidas longitudinales. Los resultados de un solo momento no permiten separar diseño, aprendizaje y trayectoria.

10.3. Interpretación de no inferioridad

Muchos ensayos de EDOF prueban que la distancia no es peor que la monofocal más allá de un margen y que intermedia es superior. «No inferior» no significa idéntica: depende del margen, precisión, población por protocolo o intención de tratar y pérdidas. El lector debe ver el intervalo de confianza y el margen clínico, no solo el valor de p.

Una superioridad estadística de 0,05 logMAR puede ser real y poco perceptible; una diferencia media nula puede ocultar subgrupos con curvas distintas. El análisis no convierte a cada paciente en la media. La elección utiliza magnitud, certeza, dispersión y relevancia para la tarea.

11. Implementación como vía clínica

11.1. Antes de ofrecer la lente

El centro define qué modelos considera EDOF y con qué evidencia, crea una hoja de resultados propia y evita mezclar versiones. El equipo debe saber explicar mecanismo sin eslogan y reconocer usos fuera de etiqueta. La disponibilidad comercial no sustituye la gobernanza clínica.

Se auditan refracción, cilindro, agudezas a distancias fijas, independencia, fenómenos, eventos, realce y recambio. Los datos locales detectan una constante inadecuada, una curva de aprendizaje o una selección demasiado amplia. Deben conservar el denominador completo, incluidas personas que no regresan satisfechas o insatisfechas.

11.2. Conversación de consentimiento

Se ofrece una comparación en lenguaje funcional. La EDOF pretende priorizar lejos e intermedia y puede necesitar gafa para letra pequeña; una trifocal suele buscar más cerca con otra firma de fenómenos; una monofocal mejorada ofrece una ganancia más modesta con menor compromiso; una monofocal convencional prioriza un foco y depende más de gafas. Son tendencias, no garantías.

Si se plantea pequeña apertura, se explica que una máscara central filtra luz, puede mejorar tolerancia al desenfoque o a cierta irregularidad y condiciona exploración y estrategia binocular. Se comunica la indicación de la jurisdicción y se diferencia de un uso razonado fuera de ella. La posibilidad de cirugía retinal futura y la dilatación se tratan antes, no después.

La persona elige entre escenarios. Se documentan tarea crítica, distancia, tolerancia nocturna, gafa aceptable, objetivo por ojo y plan si queda error. El consentimiento no es una lista de complicaciones; es la prueba de que el intervalo obtenido y el sacrificado fueron comprendidos.

11.3. Decisión del segundo ojo

La cirugía secuencial permite aprender del primer ojo, pero solo si se captura información de modo estructurado. Se registra refracción estable, curva, fenómeno espontáneo, tarea y satisfacción. Un primer ojo emétrope con intermedia excelente puede aconsejar simetría; una cerca insuficiente puede justificar micromiopía si la binocularidad es robusta; un halo intenso puede favorecer menor simultaneidad.

El ajuste del segundo ojo no debe compensar una causa tratable del primero. Antes se revisan superficie, cilindro, cápsula, centración y retina. Tampoco se cambia de plataforma solo por ansiedad precoz. Se acuerda un plazo compatible con la catarata del compañero y la seguridad.

11.4. Auditoría de resultado adverso

Cuando el resultado no cumple la meta, se evita la frase «la lente funciona en los estudios». Se reconstruye si falló selección, medición, cálculo, cirugía, adaptación o expectativa. Puede haber más de un eslabón. El análisis alimenta la mejora del sistema y no busca atribuir culpa al paciente.

Un evento no deseado se registra aunque se resuelva con gafa. Realce, rotación, YAG y recambio forman parte de la efectividad real. La publicación interna de esos desenlaces evita que la independencia de gafas o la agudeza seleccionada oculten el coste del camino.

12. Escenarios clínicos

12.1. Conductora nocturna que acepta gafa de cerca

Prioriza contraste y pocos fenómenos. Una monofocal mejorada o EDOF de bajo compromiso puede ser coherente; una lente de mayor rango no es automáticamente superior. Se documenta la gafa de cerca como parte del éxito.

12.2. Pantallas a 60–80 cm y lectura ocasional

Una EDOF bilateral emétrope puede cubrir la tarea intermedia y requerir gafa fina para detalle cercano. Se mide la distancia real y se evita prometer 33 cm por el nombre de la categoría.

12.3. Deseo de más cerca con buena binocularidad

Se prueba mini-monovisión y se elige offset según plataforma, dominancia y tolerancia. El objetivo se expresa como rango esperado con corrección de respaldo, no como independencia garantizada.

12.4. Córnea tras queratotomía radial

Primero se analiza estabilidad diurna, potencia corneal, irregularidad, estenopeico, lente rígida y retina. Pequeña apertura puede ser una opción seleccionada, pero la biometría y fluctuación siguen siendo difíciles. Se informa evidencia limitada.

12.5. Maculopatía incipiente

La pequeña apertura o cualquier EDOF no se presume segura por «no dividir luz». Se estima reserva, progresión, necesidad de exploración y contraste. Una monofocal puede preservar opciones. La decisión depende de enfermedad y etiqueta.

12.6. Primer ojo con lejos bueno y cerca insuficiente

Se verifica refracción y superficie. El segundo ojo puede recibir un objetivo micromiópico o una óptica complementaria si la persona comprende la asimetría. No se corrige apresuradamente un resultado aún inestable.

13. Seguimiento y rescate

Se mide refracción, distancia/intermedia/cerca, curva cuando sea útil, contraste y síntoma. Un desenfoque miópico no deseado puede simular buena cerca y empeorar conducción. Una hipermetropía pequeña puede vaciar la intermedia.

El tratamiento sigue la secuencia de C73/C79: superficie, refracción, cilindro/rotación, cápsula, posición, retina/binocularidad y decisión sobre corrección. Las gafas son una solución legítima. El láser corneal exige estabilidad; el recambio conserva o cambia el compromiso y gana complejidad tras Nd:YAG.

En pequeña apertura se añade vigilancia de centración, inflamación, fondo y posibilidad de exploración. Una dificultad de visualización no se resuelve atribuyéndola a la catarata previa. La coordinación con retina debe anticiparse si existe riesgo.

14. Puntos clave

EDOF es una demostración de rango, no un mecanismo único.
Los criterios de 2017 son comparativos y ligados a protocolo.
0,5 D adicional a 0,2 logMAR no garantiza lectura fina.
Monofocal mejorada y EDOF se solapan, pero no son sinónimos.
Difracción, refracción, frente de onda, aberración y apertura tienen firmas distintas.
«No difractiva» no significa ausencia de fenómenos.
La curva de desenfoque se interpreta con contraste y PROM.
La pequeña apertura reduce desenfoque y algunas aberraciones, pero filtra luz.
No cura una córnea irregular ni una enfermedad retinal.
La evidencia en córneas complejas es todavía pequeña.
El etiquetado de un modelo y jurisdicción no se extrapola a toda la clase.
Mini-monovisión desplaza la ventana y añade anisometropía.
El objetivo refractivo depende de plataforma y tarea.
Dominancia orienta, no decide sola.
La biometría y el cilindro siguen siendo críticos.
Una gafa de respaldo puede formar parte de un resultado excelente.
Comparar modelos exige condiciones equivalentes y financiación transparente.
La selección preserva reversibilidad y acceso posterior.

15. Controversias, lagunas y líneas de investigación

15.1. Controversias

La frontera entre monofocal mejorada y EDOF puede ser regulatoria, óptica o comercial. Una clasificación binaria pierde continuidad, pero una categoría sin umbral permite inflación de nombres.

Se debate si «no difractiva» ofrece calidad equivalente a monofocal. El resultado depende de qué contraste, pupila y tarea se midan. La ausencia de anillos no implica ausencia de redistribución.

La pequeña apertura se propone para córnea irregular, precisamente una población excluida o escasa en muchos ensayos. La plausibilidad física supera la certeza clínica.

La mini-monovisión puede mejorar cerca y ocultar el rendimiento intrínseco de la lente. Debe informarse por separado el resultado emétrope y el de estrategia binocular.

15.2. Lagunas

Faltan comparaciones independientes de modelos con protocolo común, pupila dinámica, contraste mesópico, lectura y PROM. Los estudios cortos no informan fibrosis, enfermedad retinal futura ni recambio.

No hay una taxonomía internacional estable que sobreviva a nombres comerciales. La diferencia mínimamente importante de muchos resultados intermedios tampoco está establecida.

En pequeña apertura faltan registros amplios de campo, perimetría, visualización retinal, vitrectomía y ojos con irregularidad específica. En mini-monovisión faltan ensayos que comparen offsets dentro del mismo modelo.

15.3. Líneas de investigación

taxonomía basada en PSF/MTF a través de foco y no solo etiqueta;
banco con múltiples córneas, pupilas, potencias y descentramientos;
curva binocular y tarea real junto a monocular;
comparaciones EDOF–monofocal mejorada modelo a modelo;
contraste mesópico con glare y conducción simulada;
PROM de intermedia, cerca ocasional y gafas de respaldo;
pequeña apertura en fenotipos corneales definidos;
acceso a retina y resultados de cirugía posterior;
mini-monovisión aleatorizada por offset y dominancia;
seguimiento de fibrosis, PCO, Nd:YAG y recambio; y
registros regulatorios vivos por jurisdicción.

16. Bibliografía

Estado editorial: borrador académico sometido a verificación interna. Requiere revisión por especialistas en óptica, cirugía implantorrefractiva, córnea irregular, retina y regulación. Las indicaciones y disponibilidad de cada dispositivo deben verificarse por jurisdicción y fecha; el capítulo no recomienda productos ni sustituye una decisión individual.