Capítulo 13. Profundidad de foco, profundidad de campo, pupila y luminancia

PBR-C13 Versión 0.2 Auditado profesional Evidencia revisada: 2026-08-15 32 referencias

Sinopsis

Un ojo no pasa bruscamente de una imagen perfecta a otra inútil cuando se aparta del mejor foco. Existe un intervalo dentro del cual el desenfoque puede no detectarse, tolerarse o permitir todavía una tarea. La anchura de ese intervalo no es una constante del ojo. Depende de qué variable se desplace, del diámetro pupilar, la difracción, las aberraciones, la luz, el contraste, la retina, el estímulo y el criterio que define «aceptable».

Este capítulo separa la profundidad de foco en espacio imagen de la profundidad de campo en espacio objeto y explica por qué la literatura clínica suele comunicar ambas mediante lentes de desenfoque en dioptrías. A continuación deriva el círculo paraxial de desenfoque, el límite difractivo y la relación entre luminancia, área pupilar e iluminancia retiniana. La pupila aparece así como una apertura dinámica: al reducirse estrecha los conos de rayos y limita parte de las aberraciones, pero deja pasar menos luz y, si se hace demasiado pequeña, ensancha el disco de Airy.

La segunda mitad traslada ese compromiso a la medición. Distingue profundidad objetiva, subjetiva y funcional; analiza pupilometría estática y dinámica; y muestra cómo tamaño, periferia, contraste y significado del blanco cambian los límites. Una curva de desenfoque no proporciona un rango inequívoco hasta que se especifican corrección de partida, pupila, luminancia, paso dióptrico, dirección, optotipo y umbral absoluto o relativo.

Por último, se confrontan el ojo fáquico, el pseudofáquico y el afáquico y se utilizan la pequeña apertura, las ópticas multifocales y los diseños EDOF como pruebas del principio. Ganar profundidad no equivale a restaurar acomodación: puede mejorar agudeza a varias distancias mientras reduce luz, contraste, campo o estereopsis. La calidad clínica de una solución depende de qué función se conserve, no solo de cuántas dioptrías abarque una curva.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

diferenciar profundidad de foco, profundidad de campo y rango subjetivo de visión clara;
declarar si una medición desplaza el objeto, la imagen, una lente de prueba o la potencia ocular;
relacionar diámetro pupilar, desenfoque y tamaño del círculo paraxial de borrosidad;
calcular el efecto del diámetro sobre el disco de Airy y el área pupilar;
explicar por qué la apertura óptima resulta de un compromiso, no de un diámetro universal;
distinguir luminancia, iluminancia y trolands en un protocolo visual;
interpretar la miosis senil y la respuesta próxima sin atribuirlas a una única causa;
diseñar o leer un protocolo de pupilometría fotópica, mesópica y dinámica;
separar una métrica óptica objetiva de un umbral psicofísico o funcional;
identificar cómo cambian el resultado el contraste, el tamaño y la extensión del estímulo;
analizar una curva a través de foco según criterios absolutos, relativos y de continuidad;
reconocer pseudoacomodación y evitar acreditar acomodación a una LIO fija;
ponderar la ganancia de rango de una pequeña apertura frente a pérdidas de luz y función;
comunicar profundidad de foco con los datos mínimos que permiten reproducirla.

1. Un intervalo pertenece tanto al criterio como al ojo

La expresión «este ojo tiene 2 D de profundidad de foco» parece describir una propiedad autónoma. En realidad, deja sin responder preguntas decisivas: ¿dos dioptrías a qué nivel de agudeza?, ¿con qué pupila?, ¿en monocular o binocular?, ¿con letras negras de alto contraste o texto tenue?, ¿se midió primera borrosidad, agudeza o una métrica de frente de onda?, ¿el intervalo era continuo?

Wang y Ciuffreda definieron la profundidad de foco humana como tolerancia perceptiva al desenfoque retiniano y revisaron sus determinantes ópticos, neurales y clínicos.[1] El concepto es útil precisamente si no se convierte en una cifra esencialista. Existen al menos tres decisiones dentro de cualquier valor:

qué se varía: posición del objeto, plano imagen, lente de desenfoque o respuesta ocular;
qué se mide: PSF, MTF, métrica visual, detección de borrosidad, agudeza, contraste o rendimiento;
qué umbral delimita el intervalo: cambio detectable, pérdida relativa o criterio funcional absoluto.

La profundidad comunicada es el conjunto de valores que supera ese umbral. Si cambia el umbral, cambia el conjunto aunque el ojo permanezca idéntico.

1.1. La metrología precede a la tecnología

Campbell publicó ya en 1954 un método para medir la profundidad de campo del ojo humano.[2] La importancia histórica no reside en adoptar hoy aquel procedimiento como patrón, sino en recordar que el fenómeno nunca se observó sin una tarea y una regla de decisión. Los dispositivos actuales son más precisos, pero siguen necesitando una definición operacional.

Una diferencia de 0,50 D entre dos trabajos puede ser biológica, óptica o puramente metodológica. Por ejemplo, un estudio puede aceptar agudeza ≤0,20 logMAR; otro puede delimitar el intervalo que permanece dentro de 0,10 logMAR del máximo. El primero utiliza una meta externa y el segundo una pérdida relativa. En un sujeto cuyo mejor valor sea 0,20 logMAR, los criterios producen consecuencias radicalmente distintas.

1.2. El estímulo no es un mensajero neutral

La visión no juzga únicamente el diámetro central de un disco de borrosidad. Integra bordes, frecuencias espaciales, contexto y periferia. Ciuffreda et al. midieron psicofísicamente la profundidad con escenas naturalistas bajo cicloplejía y óptica Badal: al aumentar la extensión del estímulo hacia la retina periférica próxima, aumentó linealmente la profundidad media, con subgrupos dominados por información central o por integración central y periférica.[3]

El hallazgo no autoriza a añadir una cantidad fija por «periferia». Demuestra que una letra aislada, una frase, un rostro y una escena no plantean el mismo juicio de foco. La profundidad debe vincularse al estímulo para el que se obtuvo.

2. Profundidad de foco y profundidad de campo

2.1. Dos espacios conjugados

En un instrumento óptico general:

la profundidad de foco es el intervalo de posiciones del receptor o plano imagen dentro del cual un objeto fijo satisface un criterio de calidad;
la profundidad de campo es el intervalo de posiciones del objeto que satisface el criterio cuando el receptor permanece fijo.

Ambas se relacionan por la conjugación óptica, pero no son la misma distancia. Cerca del plano imagen pueden expresarse en micrómetros o milímetros; en el espacio objeto, en centímetros, metros o vergencias.

2.2. Por qué el uso ocular es ambiguo

La retina no se mueve durante una prueba convencional. El investigador desplaza el objeto, cambia su vergencia mediante un sistema Badal o introduce lentes delante del ojo. Muchos artículos denominan depth of focus al rango de desenfoque dióptrico tolerado con la retina fija; geométricamente, ese procedimiento explora el campo objeto o la vergencia de entrada.

Forzar una corrección terminológica retroactiva haría difícil leer la literatura. En esta obra se seguirá una regla transparente:

se conservará el nombre usado por los autores;
se especificará qué variable se modificó;
se preferirá intervalo de desenfoque tolerado cuando el plano no sea evidente;
se expresará el resultado en el dominio que se midió.

2.3. Dioptrías y distancias no producen intervalos lineales equivalentes

Un intervalo de 0 a 1 D corresponde a infinito–1 m; uno de 2 a 3 D, a 50–33 cm. Ambos miden 1 D, pero no la misma extensión lineal. Comunicar solo centímetros hace parecer enorme el intervalo lejano y pequeño el próximo; comunicar solo dioptrías oculta el espacio de trabajo. En presbicia conviene presentar ambos.

2.4. Profundidad total y semiprofundidad

Algunos autores comunican el intervalo completo entre límites miópico e hipermetrópico; otros, la tolerancia a un solo lado del mejor foco. Antes de usar una cifra debe comprobarse si es:

total o unilateral;
simétrica o asimétrica;
centrada en refracción manifiesta o en el máximo de la curva;
continua o suma de regiones separadas.

Sumar «±1 D» a un intervalo que ya mide 2 D duplicaría el efecto. Esta equivocación es especialmente probable al interpretar LIO multifocales con más de un pico.

3. Del punto geométrico al círculo de desenfoque

3.1. Derivación paraxial

Un sistema ideal lleva los rayos de un punto objeto a un punto imagen. Si la retina queda antes o después de ese plano, intercepta un cono con diámetro finito. En una aproximación de ojo reducido, el diámetro retiniano b del círculo de desenfoque es proporcional a:

b ≈ (D_p · l′/n′) |ΔF|

donde:

D_p es el diámetro de la pupila de entrada;
l′ es la distancia desde el plano nodal aproximado a retina;
n′ es el índice del espacio imagen;
ΔF es el desenfoque dióptrico respecto al mejor foco.

El ángulo retiniano aproximado es:

β ≈ (D_p/n′)|ΔF|

Con D_p = 3 mm, n′ = 1,336 y ΔF = 1 D, el diámetro angular paraxial es aproximadamente 0,00225 rad, unos 7,7 minutos de arco. El cálculo ilustra proporciones; no predice por sí solo agudeza, porque el ojo real añade difracción, aberraciones, dispersión, muestreo retiniano y procesamiento neural.

3.2. Qué consigue una pupila menor

Si el diámetro pasa de 4 a 2 mm, el círculo geométrico debido al mismo desenfoque se reduce aproximadamente a la mitad. Esta es la razón por la que un estenopeico puede mejorar visión sin corregir el error refractivo: no lleva el foco a retina, sino que limita el tamaño de las manchas que la retina intercepta.

El lenguaje importa. Un estenopeico no «elimina 3 D» como una lente de −3 o +3 D. Puede permitir que un criterio de agudeza tolere cierta ametropía; la refracción continúa existiendo y el resultado depende de iluminación, opacidades, centrado y retina.

3.3. El círculo no es la PSF real

El modelo geométrico supone intensidad uniforme dentro del disco y cero fuera. La función de dispersión de punto real contiene estructura por:

difracción;
aberraciones de bajo y alto orden;
dispersión intraocular;
transmisión y apodización;
longitud de onda;
descentramiento.

PBR-C14 formalizará PSF y MTF. Aquí basta una consecuencia: reducir el diámetro geométrico puede no elevar el pico de calidad si simultáneamente se pierden demasiados fotones o domina la difracción.

4. Difracción: el coste inevitable de cerrar la apertura

4.1. Disco de Airy

Incluso un sistema sin aberraciones forma, a través de una apertura circular, un patrón de difracción. El diámetro del disco central en el plano imagen es aproximadamente:

d_Airy ≈ 2,44 λ f′/D_p

Para λ = 555 nm, f′ = 17 mm y una pupila de 3 mm:

d_Airy ≈ 7,7 μm

Al reducir D_p, el disco aumenta. El estenopeico disminuye el desenfoque geométrico pero ensancha la imagen difractiva del punto. Ambos efectos tienen direcciones opuestas.

4.2. Resolución y profundidad no son el mismo objetivo

Una apertura que maximiza la agudeza en el mejor foco no tiene por qué maximizar la agudeza media a través de un intervalo. Una pupila de 3 mm puede conservar un pico excelente; una de 1,5–2 mm puede rebajar el pico y, a la vez, degradarse más lentamente con desenfoque. Elegir entre ambas exige declarar si se optimiza:

mejor foco;
peor foco dentro del intervalo;
promedio a través de foco;
área bajo la curva;
o una tarea concreta.

La palabra EDOF describe precisamente una redistribución: la curva se hace más ancha, no necesariamente más alta.

4.3. Longitud de onda y policromatismo

La difracción aumenta con la longitud de onda, mientras la refracción ocular introduce aberración cromática longitudinal. Un cálculo monocromático a 555 nm es una referencia, no una simulación completa de luz blanca. Los modelos clínicos deben declarar si emplean:

una única longitud de onda;
una suma espectral;
sensibilidad fotópica o mesópica;
transmisión ocular dependiente de edad;
y una ponderación neural.

5. Pupila: apertura anatómica, óptica y dinámica

5.1. Diámetro y área

La luz transmitida no varía con el diámetro, sino aproximadamente con el área:

A_p = π(D_p/2)²

Diámetro	Área aproximada	Relación respecto a 2 mm
1 mm	0,79 mm²	0,25
2 mm	3,14 mm²	1
3 mm	7,07 mm²	2,25
4 mm	12,57 mm²	4
6 mm	28,27 mm²	9

Pasar de 4 a 2 mm reduce el diámetro a la mitad, el círculo paraxial a la mitad y el área a una cuarta parte. La ganancia y el coste no escalan igual.

5.2. Pupila de entrada y pupila anatómica

La pupila que ve un observador a través de la córnea es la imagen de la apertura del iris. Su diámetro aparente, posición y forma dependen de la refracción corneal y del ángulo de mirada. En aplicaciones ópticas interesa la pupila de entrada porque delimita los rayos que alcanzan el ojo; en fisiología puede interesar el orificio anatómico. Un instrumento debe dejar claro cuál estima.

5.3. Controles de la pupila

El diámetro resulta de múltiples entradas:

luminancia y espectro;
extensión del campo adaptador;
adaptación temporal;
acomodación y convergencia;
edad;
atención, alerta y carga cognitiva;
emoción y dolor;
fármacos tópicos o sistémicos;
integridad de retina, nervio óptico, mesencéfalo, vías simpáticas e iris.

Una lectura aislada no identifica la causa de un diámetro. Tampoco debe convertirse un valor poblacional en propiedad fija del paciente.

5.4. Predicción poblacional

Watson y Yellott revisaron siete fórmulas y propusieron un modelo unificado de pupila adaptada a la luz que incorpora luminancia, tamaño del campo, edad y adaptación monocular o binocular.[4] Es útil para simulaciones, diseño de experimentos y control de plausibilidad. No sustituye una pupilometría porque no contiene todas las variables individuales ni la dinámica de la tarea.

5.5. Edad, refracción y miosis senil

Guillon et al. fotografiaron las pupilas de 304 personas de 18–78 años a 250, 50 y 2,5 cd/m². La luminancia fue el factor más influyente; el diámetro disminuyó con edad, sobre todo a baja luminancia, y existió interacción con el estado refractivo. Edad, luminancia, esfera y grupo refractivo explicaron algo más del 70 % de la variación media modelada.[5]

La cohorte incluyó autores vinculados a la industria de lentes de contacto. Esa relación es pertinente porque el artículo extrapola implicaciones para zonas ópticas multifocales, pero no invalida la medición. La lectura correcta es separar el dato —distribución pupilar— de la recomendación de diseño.

5.6. Pupila en la vida real

Las condiciones de laboratorio estabilizan variables y pueden perder ecología. Lazar et al. registraron a 83 participantes de 18–87 años mediante un seguidor ocular portátil y un espectrorradiómetro mientras se desplazaban entre espacios interiores y exteriores. La pupila adaptada disminuyó con luz y edad; las unidades melanópicas ajustaron mejor que las fotópicas en su modelo.[6]

El hallazgo no convierte toda pupilometría clínica en espectroradiometría. Demuestra que «500 lux» no describe por completo la entrada que regula el reflejo ni el rango de exposiciones de la vida diaria.

6. Luminancia, iluminancia y luz retiniana

6.1. Tres magnitudes que no deben intercambiarse

iluminancia: flujo luminoso incidente sobre una superficie, expresado en lux;
luminancia: intensidad luminosa aparente por área y ángulo de una superficie en una dirección, expresada en cd/m²;
iluminancia retiniana: luz efectiva que alcanza retina, relacionada con luminancia y área pupilar.

Un luxómetro sobre la mesa no informa automáticamente de la luminancia de una pantalla ni de la luz retiniana. Dos textos con igual iluminancia ambiental pueden tener luminancias y contrastes distintos por reflectancia, emisión, inclinación y reflejos.

6.2. Trolands

Para un campo uniforme y una aproximación fotópica:

Td ≈ L × A_p

con L en cd/m² y A_p en mm². Un blanco de 100 cd/m² produce aproximadamente:

1.257 Td con pupila de 4 mm;
314 Td con pupila de 2 mm.

El segundo valor es una cuarta parte. Los trolands geométricos no incorporan transmisión espectral, Stiles–Crawford, dispersión ni adaptación neural, pero hacen visible el coste de área que se oculta cuando solo se comunica diámetro.

6.3. Luminancia del blanco y del entorno

La pupila responde al campo, no únicamente a la letra. Un blanco brillante en una habitación oscura puede producir reflejos, adaptación desigual y una pupila diferente de un papel con luminancia similar dentro de un entorno iluminado. Deben distinguirse:

luminancia de fondo de la cartilla;
contraste del optotipo;
luminancia circundante;
iluminación incidente;
deslumbramiento añadido.

6.4. Luz y respuesta próxima

Mathur et al. estudiaron 20 adultos jóvenes y 19 de 45–58 años con luminancias de 0,01, 3,7, 120 y 6.100 cd/m² y estímulos acomodativos hasta 6 D. En jóvenes, el aumento de estímulo acentuó la miosis luminosa; en mayores, la interacción fue menor. La luminancia desplazó el centro pupilar en promedio unos 0,12 mm y los máximos individuales alcanzaron 0,5 mm.[7]

Una medición de lejos a una luminancia no predice necesariamente el diámetro durante lectura. En ópticas con una zona central pequeña, medio milímetro de cambio o descentramiento puede modificar qué energía atraviesa la pupila.

6.5. Dinámica del reflejo

Bremner midió en 43 sujetos de 20–75 años la respuesta a estímulos luminosos de intensidad variable. Amplitud y velocidad máxima de constricción mostraron una correlación lineal fuerte (R = 0,919); tras normalizar la velocidad a una amplitud de 1 mm, dejó de relacionarse con edad o tamaño inicial.[8]

La consecuencia metodológica es directa: una constricción más lenta puede reflejar simplemente una excursión menor. Los protocolos deben informar latencia, amplitud, velocidad, diámetro basal, estímulo y normalización, no seleccionar una cifra aislada.

7. La pupila óptima depende de qué se quiere optimizar

7.1. Ojo enfocado y ojo desenfocado

En el mejor foco, cerrar una pupila grande excluye rayos periféricos aberrados y puede mejorar calidad hasta que la difracción domina. Con desenfoque, una apertura todavía menor puede ser ventajosa porque reduce mucho el círculo geométrico. Por tanto, el diámetro que maximiza el pico no tiene por qué maximizar el promedio de una curva.

Xu, Thibos y Bradley modelaron ojos présbitas con luminancias entre 1.000 y 2 cd/m² y compararon las predicciones con agudeza. Para el ojo enfocado, el diámetro óptimo aumentó aproximadamente de 2,5 a 4 mm al bajar la luz; con −2 D de desenfoque, el modelo óptico favorecía alrededor de 1 mm, aunque a baja luminancia la agudeza requería algo más de apertura.[9]

Estas cifras no deben convertirse en una tabla clínica. El modelo demuestra por qué cambia el óptimo:

con buen foco importa conservar resolución y fotones;
con desenfoque gana peso limitar el cono;
con poca luz, el ruido neural penaliza la pupila extrema;
las aberraciones individuales desplazan el equilibrio.

7.2. Optimizar una distancia o un intervalo

Supónganse dos soluciones:

A: −0,10 logMAR en foco y 0,40 a −2 D;
B: 0,00 logMAR en foco y 0,20 a −2 D.

A posee el mejor pico; B, el mejor extremo próximo y promedio. Si la meta es conducir de noche, A podría ser preferible; si es consultar un panel y un texto, B puede ofrecer más utilidad. Una sola palabra —«mejor»— no decide entre funciones.

7.3. Asimetría respecto al mejor foco

La curva puede caer de forma distinta hacia desenfoque miópico e hipermetrópico. Contribuyen:

aberración esférica y otras aberraciones;
acomodación residual si no está paralizada;
aprendizaje y dirección de barrido;
refracción de partida;
diseño multifocal;
criterio del observador.

Promediar semiprofundidades puede ocultar que la tolerancia útil se concentra a un lado. La dirección debe conservarse en los datos antes de calcular un total.

8. Profundidad objetiva, subjetiva y funcional

8.1. Profundidad objetiva óptica

Una medición objetiva puede construir una curva de calidad a través de foco a partir de frente de onda, doble paso o un modelo del sistema. Después el investigador escoge una métrica y un umbral. Entre las métricas existen:

energía o anchura de la PSF;
MTF a una frecuencia;
área bajo la MTF;
Strehl;
métricas visuales ponderadas por sensibilidad neural;
calidad calculada de optotipos convolucionados.

Cada una comprime de forma distinta una imagen bidimensional. Yi et al. midieron profundidad subjetiva en 17 sujetos y calcularon VSOTF a través de foco. El umbral de VSOTF necesario para reproducir el límite subjetivo varió entre individuos y se correlacionó con la magnitud de aberraciones de alto orden (r = 0,88).[10] Usar indiscriminadamente un 50 % u 80 % de calidad no crea una equivalencia perceptiva universal.

8.2. Profundidad subjetiva

El observador puede responder a preguntas diferentes:

«¿nota algún cambio?»;
«¿empieza a estar borroso?»;
«¿la borrosidad es molesta?»;
«¿qué letra identifica?»;
«¿puede leer la frase?».

La primera mide discriminación; la segunda incorpora criterio; la última combina óptica, reconocimiento y lenguaje. Un rango mayor puede significar más tolerancia, no una imagen físicamente más estable.

8.3. Profundidad funcional

Para una tarea sostenida conviene añadir:

velocidad y errores;
tamaño crítico;
contraste bajo;
tiempo;
postura;
binocularidad;
deslumbramiento.

El desenfoque puede dejar la agudeza dentro del umbral y aumentar el tiempo de respuesta. Vasudevan et al. encontraron efectos del desenfoque sobre tiempo de respuesta, agudeza y contraste en distintos grupos de edad; era un estudio piloto y no fija un límite clínico, pero demuestra que la rapidez añade una dimensión que la línea final no captura.[11]

8.4. Pseudoacomodación cuantificada

Dhallu et al. evaluaron simultáneamente curvas subjetivas y acomodación objetiva en 50 preprésbitas, con pupila y aberraciones. La edad y el diámetro pupilar explicaron parte sustancial del rango; la diferencia entre acomodación objetiva y visión clara, interpretada como profundidad de foco, promedió aproximadamente 1 D.[12]

No debe añadirse 1 D a todo ojo. La cifra pertenece a esa muestra, estímulo, métrica y criterio. Su valor es causal: demuestra que el punto próximo subjetivo puede contener un intervalo no acomodativo mensurable.

8.5. Amplitud subjetiva no es profundidad más acomodación simple

Anderson y Stuebing compararon acercamiento subjetivo con dos medidas objetivas en 236 personas de 3–64 años. Las amplitudes objetivas fueron menores en todas las edades, con discrepancias especialmente grandes en la infancia.[13] Parte procede de tamaño angular y profundidad, pero la diferencia no permite resolver por resta una «DOF pura»: los métodos cambian estímulo, proximidad, respuesta y criterio simultáneamente.

9. El estímulo decide qué desenfoque importa

9.1. Tamaño y frecuencia espacial

Una letra grande contiene componentes de baja frecuencia que sobreviven a más desenfoque. Una letra pequeña exige frecuencias más altas y pierde identidad antes. Si se mantiene el mismo tamaño físico mientras cambia la distancia, también cambia el ángulo; una prueba de acercamiento mezcla mayor demanda con mayor estímulo retiniano.

Para comparar profundidad, el tamaño angular debe mantenerse o declararse. Las escalas logarítmicas permiten variar el criterio de agudeza de forma regular; una única línea no describe toda la respuesta a través de foco.

9.2. Contraste

Un borde de alto contraste sigue siendo detectable después de que detalles tenues desaparezcan. Reducir contraste suele estrechar el intervalo para una meta fija, pero la relación depende de tamaño, ruido y adaptación. Una tecnología que conserva 20/25 negro sobre blanco puede perder ventaja con texto gris, niebla o mesópico.

El contraste debe definirse —Michel, Weber u otra medida— y no sustituirse por «alto» o «bajo» sin cuantificación cuando se comparan productos.

9.3. Extensión y significado

Las escenas grandes aportan bordes en múltiples posiciones y frecuencias. El sistema puede basar el juicio en la región que permanece más informativa. Un texto conocido añade predicción lingüística; un optotipo forzado reduce esa ayuda. Por ello, una prueba funcional puede mostrar más rango que una métrica óptica y, al mismo tiempo, detectar peor una degradación sutil.

9.4. Retina central y periférica

La sensibilidad al desenfoque disminuye hacia periferia y la escena natural contiene gradientes de distancia. Sprague et al. registraron mirada, pupila y distancias de escenas en tareas cotidianas y observaron estadísticas direccionales del desenfoque: bajo la fijación predominaban objetos más próximos; por encima, más lejanos. Además, el desenfoque sirve como clave de profundidad.[14]

Esta ecología no es una razón para sumar periferia al rango foveal. Explica que la experiencia de «escena enfocada» integra más que la resolución central y que eliminar todo gradiente mediante ciertas pantallas o ópticas puede alterar señales perceptivas.

10. Cómo construir e interpretar una curva a través de foco

10.1. Corrección inicial

La curva debe partir de una refracción definida. Una esfera residual de −0,50 D desplaza el máximo y puede parecer una ganancia próxima. El cilindro residual ensancha o divide el foco según meridiano, con un coste de nitidez direccional. Deben registrarse:

refracción manifiesta o equivalente elegido;
corrección de cilindro;
distancia de vértice si se usan potencias altas;
objetivo refractivo quirúrgico y error residual;
foco de referencia real, no solo «plano» pretendido.

10.2. Lentes de desenfoque y signo

En un ojo corregido para lejos, añadir lentes negativas suele simular objetos más próximos y exige acomodación si esta sigue activa. En pseudofaquia fija o bajo cicloplejía, explora tolerancia óptica. Las lentes positivas examinan el lado hipermetrópico. El protocolo debe indicar la convención, porque algunos gráficos representan vergencia de objeto con signo opuesto.

10.3. Paso y orden

Un paso de 0,50 D no puede localizar un límite con precisión real de 0,01 D. La interpolación suaviza la gráfica, no añade observaciones. Un paso de 0,25 D mejora resolución pero alarga la prueba y aumenta fatiga.

El orden progresivo puede permitir acomodación, adaptación o anticipación. Son alternativas:

barrido miópico e hipermetrópico por separado;
orden aleatorio;
repetición y promedio;
tiempo fijo tras cada lente;
cicloplejía cuando la pregunta lo requiere.

10.4. Umbral absoluto

Define un nivel clínico, por ejemplo:

DOF_0,2 = intervalo continuo con agudeza ≤0,20 logMAR

Permite comparar si se utiliza la misma cartilla y condición. Favorece al sujeto con mejor pico solo hasta que ambos superan la meta. Si el mejor valor no alcanza el umbral, no existe intervalo por esa definición.

10.5. Umbral relativo

Define una pérdida desde el mejor resultado, por ejemplo:

DOF_Δ0,1 = intervalo dentro de 0,10 logMAR del máximo individual

Normaliza el pico, pero puede calificar como profundo un sistema cuyo rendimiento sea bajo en todas partes. Debe acompañarse del valor absoluto.

10.6. Continuidad e islas

Una LIO bifocal puede ofrecer un pico lejano y otro próximo separados por un valle. Sumar la anchura de ambos produce cobertura total, no rango continuo. Deben comunicarse por separado:

intervalo continuo principal;
intervalos secundarios;
área bajo la curva;
peor valor dentro del espacio de interés.

10.7. Monocular y binocular

La curva binocular puede superar a cada ojo por sumación o complementariedad; también puede ocultar una asimetría. En monovisión, un rango binocular amplio no es la profundidad de foco de ningún ojo. La evaluación debe incluir monocular cuando se atribuye un mecanismo óptico y binocular cuando se valora función.

11. Ojo fáquico, pseudofáquico y afáquico

11.1. Fáquico con acomodación activa

Una curva con lentes negativas mezcla:

acomodación verdadera;
miosis próxima;
cambios de aberración;
profundidad de foco;
criterio.

Bernal-Molina et al. simularon mediante óptica adaptativa las aberraciones medidas a distintos estados acomodativos en siete observadores entrenados. La profundidad cambió con el estado, lo que muestra que no puede asumirse una DOF fija que simplemente se sume a cualquier amplitud.[15]

Del Águila-Carrasco et al. revisaron cómo las aberraciones cambian durante acomodación y pueden aportar claves para dirección de foco o errores a la medida.[16] PBR-C14 desarrollará esos modos; aquí la consecuencia es controlar o medir respuesta si se pretende aislar profundidad.

11.2. Fáquico présbita

Cuando la respuesta objetiva es pequeña, una curva subjetiva se aproxima más a la tolerancia, pero no queda libre de acomodación. Puede existir respuesta residual, miosis o esfuerzo binocular. Una dosis de lente negativa no equivale automáticamente a desenfoque retiniano de igual magnitud.

11.3. Pseudofáquico monofocal

Elder et al. estudiaron diez ojos pseudofáquicos y diez fáquicos bajo cicloplejía, con pupila artificial de 2,5 mm. La profundidad para agudeza próxima fue ±0,85 D, mientras la amplitud de legibilidad llegó a ±1,94 D, sin diferencia significativa entre grupos.[17]

El resultado distingue un criterio óptico-perceptivo estricto de otro de lectura. No demuestra casi 2 D de movimiento de una LIO monofocal. Una refacción residual, el tamaño del texto y la pupila pueden convertir desenfoque en función sin cambio de potencia.

11.4. Pseudofáquico multifocal o EDOF

La curva incorpora la estructura impuesta por la LIO y la pupila. Palomino-Bautista et al. compararon 150 ojos distribuidos entre seis LIO correctoras de presbicia. Las medidas subjetivas fueron mayores que las objetivas y el orden relativo dependió del criterio de degradación; la correlación más favorable fue moderada (r = 0,73) entre un criterio subjetivo absoluto y VSOTF al 60 %.[18]

No existe una conversión universal de VSOTF a líneas. El informe debe conservar ambos resultados y el umbral, no seleccionar el que produzca más rango.

11.5. Afáquico

El ojo sin cristalino ni LIO carece de acomodación interna. Con corrección estable, su rango procede de apertura, aberraciones, retina y tarea. Las gafas afáquicas añaden magnificación y vértice; una lente de contacto cambia esas condiciones. Incluso aquí, «amplitud de lectura» no es sinónimo de potencia dinámica.

12. Pequeña apertura: una ganancia con factura

12.1. Comparación óptica controlada

Hickenbotham et al. utilizaron óptica adaptativa en 13 sujetos para comparar una pupila de 2 mm con una de 5 mm y con 5 mm más aberración esférica. Tanto la pequeña apertura como la aberración ampliaron el rendimiento medio a través de 3 D; ambas redujeron la agudeza en el mejor foco respecto a la pupila grande corregida. La pequeña apertura produjo el mejor promedio en aquellas condiciones.[19]

El experimento aísla perfiles, pero no reproduce automáticamente un implante: no incluye descentramiento crónico, película lagrimal, transmisión de material, binocularidad ni adaptación diaria.

12.2. Contraste y luminancia

Onyszkiewicz et al. estudiaron 11 emétropes y 11 présbitas con apertura de 2 mm y pilocarpina al 1 %, variando contraste y luz ambiental. Confirmaron efectos de contraste y luminancia y no detectaron empeoramiento significativo global en los présbitas bajo sus condiciones, pero la muestra fue pequeña. Autores declararon vínculos con la empresa que desarrolla la prueba VA-CAL.[20]

El resultado no demuestra que la miosis sea neutra en toda situación ni evalúa la seguridad farmacológica. Sirve para mostrar que la superficie de rendimiento —distancia, contraste y luz— contiene más información que una agudeza próxima única.

12.3. Brillo físico y brillo percibido

Manzanera et al. cuantificaron la percepción de brillo entre ojos de pacientes con un inlay de pequeña apertura monocular. Aunque la apertura reduce luz físicamente, la diferencia perceptiva fue menor y mostró adaptación.[21] Uno de los autores estaba afiliado al fabricante. La adaptación es un beneficio perceptivo posible, no una restitución de fotones ni garantía de visión mesópica equivalente.

12.4. Campo, estereopsis y lectura

Kim et al. compararon gafas con múltiples orificios y un estenopeico único en 36 adultos. Ambas mejoraron agudeza, profundidad y punto próximo, pero empeoraron sensibilidad al contraste, estereopsis y campo visual; también evaluaron velocidad y molestias de lectura.[22]

Una demostración estenopeica bajo luz intensa puede impresionar y, a la vez, omitir funciones que importan al paciente. La evaluación de rango debe incluir los dominios que la apertura sacrifica.

12.5. No confundir prueba diagnóstica y solución permanente

El estenopeico clínico ayuda a estimar cuánto de una reducción de agudeza puede mejorar restringiendo rayos. Un resultado positivo sugiere un componente óptico corregible o evitable; uno negativo no localiza por sí solo la causa. Un implante permanente añade centrado, biocompatibilidad, campo, visión binocular, reversibilidad y riesgo quirúrgico. El mismo principio geométrico no iguala las decisiones.

13. El contexto visual y el cerebro también modelan el intervalo

13.1. El entorno que rodea al optotipo no es vacío

Dos pruebas pueden mostrar letras de igual luminancia y contraste nominal y, sin embargo, no imponer la misma tarea. La luminancia circundante modifica la adaptación, el diámetro pupilar y la cantidad de luz parásita que se superpone a la imagen retiniana. Aparicio et al. mostraron que cambiar la luminancia del entorno altera de forma cuantitativa y funcional la sensibilidad al contraste para letras; el efecto no se explica mediante una única variable y depende del velo intraocular y de la pupila.[23]

Esta observación obliga a distinguir al menos tres escenarios:

un optotipo retroiluminado dentro de una sala oscura;
una pantalla luminosa rodeada por un campo de luminancia semejante;
texto impreso iluminado desde el entorno.

La agudeza fotópica puede ser parecida y la experiencia no serlo. En el primer escenario, el contraste físico de la letra puede ser alto, pero la pupila más grande expone aberraciones y dispersión; en el segundo, la pupila se contrae y la adaptación al campo cambia; en el tercero, la luminancia del papel depende de la reflectancia, el espectro y la geometría de la luz. Por ello, «la prueba se hizo con 500 lux» es insuficiente para reconstruir la imagen del blanco.

13.2. Adaptación óptica y adaptación neural

El sistema visual no interpreta todo desenfoque como si lo viera por primera vez. La exposición habitual a una firma óptica puede modificar qué imagen se percibe como nítida y cuánto deterioro se tolera. Bang et al. evaluaron nueve ojos cicloplejizados mediante óptica adaptativa, corrigiendo las aberraciones monocromáticas e imponiendo aberración esférica positiva o negativa para una pupila de 6 mm. La profundidad subjetiva tendió a ser mayor cuando la aberración impuesta se parecía en signo y magnitud a la habitual del participante.[24]

La muestra y, en particular, el subgrupo con aberración esférica negativa fueron pequeños. El trabajo no permite prometer que una óptica concreta será aceptada por un paciente determinado. Sí demuestra algo metodológicamente valioso: mantener idéntica la imagen calculada en dos ojos no asegura idéntico intervalo perceptivo. La historia visual constituye una variable latente.

13.3. La adaptación no borra la degradación

Adaptarse puede disminuir la molestia, facilitar la interpretación o recalibrar el criterio de nitidez. No transforma una MTF degradada en la de un sistema perfecto ni devuelve el contraste físico perdido. Esta distinción evita dos errores opuestos:

considerar que toda diferencia entre calidad óptica y satisfacción es ruido subjetivo;
atribuir a la neuroadaptación cualquier resultado desfavorable y posponer indefinidamente su explicación óptica o clínica.

La adaptación debe estudiarse con tiempo definido, condición basal y medidas repetidas. Si cambia la refracción, la película lagrimal, el diámetro pupilar o el aprendizaje de la prueba, no puede asignarse todo el cambio al cerebro.

14. Multifocalidad y foco extendido: redistribuir no es acomodar

14.1. De un único máximo a una respuesta diseñada

Una óptica monofocal ideal concentra la energía en torno a una vergencia. Una óptica de visión simultánea distribuye energía entre varios órdenes, zonas o perfiles; una de foco extendido intenta sostener una respuesta útil a lo largo de un intervalo. Ninguna necesita cambiar de potencia durante la mirada próxima. El resultado clínico puede parecer una ampliación de profundidad, pero su mecanismo no es acomodación.

Esa redistribución tiene consecuencias. Si se preserva energía total, reforzar vergencias desenfocadas suele alterar el pico, el contraste o la estructura espacial de la imagen en alguna condición. La magnitud y la percepción del compromiso dependen del diseño, la pupila, el centrado, la longitud de onda y el procesamiento neural. El nombre comercial o la categoría regulatoria no sustituyen a la curva medida.

14.2. Dependencia pupilar según el diseño

Bradley et al. compararon, en presbicia simulada, una lente monofocal y dos lentes de contacto bifocales de visión simultánea. Con una pupila artificial de 3,5 mm, la lente difractiva mostró dos picos de sensibilidad correspondientes a lejos y cerca; el diseño refractivo concéntrico no produjo los mismos picos. Al variar la apertura entre 1 y 6 mm, la respuesta difractiva permaneció relativamente estable hasta aproximadamente 3–4 mm, mientras que el diseño de dos zonas dependió de forma crítica del diámetro.[25]

El estudio es antiguo y las lentes actuales han evolucionado, pero el principio conserva vigencia: dos productos etiquetados como multifocales pueden interactuar de modo opuesto con la pupila. En un diseño zonal, cambiar el diámetro modifica la fracción de área ocupada por cada potencia. En uno difractivo, la eficiencia de los órdenes y el diámetro óptico efectivo obedecen a otra arquitectura. En diseños basados en aberración, la pupila determina cuánto perfil de fase participa.

Por tanto, una pupilometría aislada no permite decir «apto» o «no apto» para toda multifocalidad. Permite formular una pregunta específica sobre el diseño y las condiciones en las que se usará.

14.3. Del rendimiento a una distancia al perfil completo

Tilia et al. realizaron un ensayo prospectivo, aleatorizado, cruzado y enmascarado a corto plazo en 41 présbitas. Compararon una lente de contacto experimental que manipulaba aberraciones esféricas de orden superior para extender el foco con una lente multifocal zonal. La lente EDOF obtuvo mejores resultados en varias medidas intermedias y próximas y en valoraciones subjetivas, sin una pérdida significativa de visión lejana en las condiciones evaluadas.[26]

El hallazgo informa sobre aquellos diseños, aquel ajuste y una evaluación breve. No demuestra superioridad de la categoría EDOF sobre cualquier multifocal, ni predice permanencia, tolerancia corneal o desempeño nocturno prolongado. Su mejor lectura es geométrica y clínica: una misma persona puede tener perfiles a través de foco distintos con dos estrategias, aunque ambas pretendan cubrir lejos, intermedio y cerca.

Un ensayo cruzado más reciente, publicado en 2026, estudió a 78 usuarios habituales de lentes blandas. La lente EDOF evaluada produjo una profundidad monocular media de 2,22 D frente a 1,44 D con el control monofocal: una diferencia media de 0,78 D. Mejoró agudeza intermedia y próxima, mientras la sensibilidad al contraste mesópica fue inferior en 3, 6 y 12 ciclos por grado, con y sin deslumbramiento.[27] El estudio fue financiado mediante una subvención de Bruno Vision Care. Leído de manera completa, no dice simplemente «más profundidad»: documenta una ganancia de rango y un coste de contraste coexistentes.

14.4. Por qué la suma de focos puede engañar

Si una curva contiene dos máximos separados, hay que preguntar qué ocurre entre ellos. Una agudeza aceptable a 4 m y 40 cm no garantiza continuidad a 80 o 60 cm. Tampoco una medida de agudeza revela halos, duplicación de contornos o sensibilidad al contraste. Son especialmente informativos:

la anchura del intervalo continuo;
el valor mínimo dentro de ese intervalo;
la pendiente de entrada y salida;
la separación entre máximos;
la estabilidad bajo otra pupila o luminancia;
la diferencia entre curva monocular y binocular.

El área bajo la curva resume rendimiento, pero puede asignar la misma área a perfiles funcionalmente diferentes. El paciente que alterna tablero, pantalla y lectura quizá prefiera continuidad; quien prioriza dos distancias fijas puede aceptar una depresión intermedia. La métrica debe corresponder al trabajo visual.

14.5. Pupilometría para ópticas de visión simultánea

Una caracterización útil registra, como mínimo:

pupila de lejos fotópica y mesópica;
pupila durante una tarea próxima realista;
centrado del elemento óptico respecto a pupila, eje visual y vértice corneal;
variación entre mediciones y entre ojos;
efecto binocular de la estrategia propuesta.

La media de tres diámetros no captura necesariamente una apertura que oscila alrededor del límite entre zonas. En lentes de contacto, la traslación y la rotación añaden variabilidad. En una LIO, el tamaño pupilar interactúa con el centrado del implante y con la geometría corneal. En todos los casos, una predicción óptica debe declararse condicional, no determinista.

15. Pequeña apertura implantable y miosis farmacológica

15.1. Una LIO de pequeña apertura dentro de una estrategia binocular

Vukich et al. publicaron un estudio prospectivo, multicéntrico, abierto y no aleatorizado de un año. Incluyó 343 participantes en el grupo de LIO de pequeña apertura y 110 controles. El implante se colocó en un ojo con objetivo aproximado de −0,75 D, mientras el otro recibió una LIO monofocal o tórica orientada a emetropía. El grupo logró 0,82 D adicionales de profundidad binocular frente al control; el ojo de pequeña apertura obtuvo 0,91 D adicionales respecto al contralateral.[28]

El resultado pertenece a una combinación de apertura, objetivo refractivo y binocularidad, no al diafragma aislado. La asignación no aleatoria y la participación de autores con afiliación al fabricante exigen cautela al generalizar. Además, una media adicional de dioptrías no informa por sí sola sobre cada dominio de calidad visual.

15.2. Astigmatismo: tolerancia no equivale a inmunidad

En un estudio prospectivo de 11 ojos, Ang indujo desenfoque cilíndrico en portadores de la misma clase de LIO. Ocho de diez sujetos mantuvieron 20/25 o mejor con 1,50 D de cilindro y todos alcanzaron al menos 20/30; el autor declaró ser investigador clínico y miembro del consejo asesor médico del fabricante.[29]

La pequeña apertura reduce el diámetro de muchos discos de desenfoque y puede amortiguar la pérdida de agudeza bajo cilindro inducido. No corrige el astigmatismo como lo hace una óptica tórica, ni garantiza igualdad en orientación, contraste, visión nocturna o astigmatismo irregular. La expresión correcta es «tolerancia bajo el protocolo estudiado», no «independencia del astigmatismo».

15.3. La pupila como diana farmacológica

La miosis farmacológica convierte el iris en una apertura modificable, pero añade farmacodinámica, variabilidad temporal y seguridad. De Gracia y Pucker integraron en 2025 modelización óptica mediante VSOTF con resultados agregados de ensayos de fármacos para presbicia. Su modelo exploró pupilas de 1,5 a 3,5 mm y situó el equilibrio teórico general alrededor de 2–3 mm, señalando que muchos resultados clínicos se concentran en diámetros posdosis de 2,0–2,5 mm.[30] Ambos autores declararon relaciones profesionales o financiación con diversas compañías del sector, incluida una subvención de Orasis para uno de ellos.

Ese intervalo no es una prescripción ni un objetivo universal. El modelo depende de la métrica, del ojo representado y de las condiciones luminosas. El efecto clínico depende además de:

diámetro basal y capacidad del iris para contraerse;
refracción de lejos y ametropía residual;
transparencia de medios y estado retiniano;
iluminación y tareas del periodo de acción;
duración, fluctuación y asimetría entre ojos;
efectos adversos y contraindicaciones del fármaco.

La óptica explica por qué la miosis puede ayudar; no basta para decidir si debe emplearse. Eficacia, tolerabilidad y seguridad se desarrollarán en el capítulo terapéutico correspondiente.

15.4. Un mismo diámetro, mecanismos distintos

Una pupila natural de 2 mm, una pupila farmacológicamente contraída, una pupila artificial en banco óptico y una máscara intraocular de apertura equivalente no son intercambiables. Difieren en:

plano anatómico de la apertura;
transmisión fuera de la zona central;
descentramiento respecto a los ejes del ojo;
respuesta dinámica a la luz y a la proximidad;
estabilidad temporal;
interacción con aberraciones y dispersión anteriores y posteriores.

Comunicar solo el diámetro borra esas diferencias. Deben registrarse mecanismo, plano, luminancia y centrado.

16. Protocolo clínico mínimo para medir y comunicar profundidad

Las revisiones BCLA CLEAR separan mecanismo, óptica, evaluación y diagnóstico de la presbicia y subrayan que amplitud, respuesta acomodativa, pupila y función no son una misma variable.[31] Su propuesta de evaluación también refuerza la necesidad de elegir procedimientos reproducibles y pertinentes para la necesidad visual concreta.[32] Sobre esa base y la evidencia anterior, se propone el siguiente protocolo modular.

16.1. Definir la pregunta antes de medir

No se comienza eligiendo una gráfica, sino completando una frase:

Se quiere conocer el intervalo de desenfoque en el que [ojo/s], con [corrección], bajo [luz y pupila], puede/n [tarea] según [umbral].

Ejemplos de preguntas diferentes son:

¿cuánto desenfoque monocular conserva agudeza de alto contraste de 0,2 logMAR?
¿qué distancias binoculares permiten leer 0,4 M a 80 palabras por minuto?
¿qué rango mantiene una métrica óptica por encima del 60 % de su máximo?
¿cómo cambia el perfil con pupila fotópica y mesópica?

Ninguna respuesta sustituye automáticamente a las demás.

16.2. Caracterización basal

Antes de inducir desenfoque se documentan:

edad, ojo dominante y estrategia binocular;
refracción manifiesta, cilindro, equivalente esférico y agudeza mejor corregida;
corrección usada, distancia al vértice y distancia de trabajo;
transparencia de medios, película lagrimal, mácula y nervio óptico cuando sean clínicamente pertinentes;
tipo, potencia y centrado de lente de contacto o LIO;
medicación que pueda afectar pupila o acomodación;
pupila en las condiciones de prueba;
acomodación residual o cicloplejía, si la pregunta exige aislarla.

La cicloplejía reduce un factor de confusión, pero crea una condición no cotidiana y modifica la pupila. Su uso debe responder a la pregunta, no convertirse en requisito indiscriminado.

16.3. Condición luminosa reproducible

El informe debería contener luminancia del optotipo en cd/m². Si solo se dispone de iluminancia, se anotará en lux sin presentarla como equivalente. También se registran:

iluminación ambiental y luminancia aproximada del entorno;
contraste nominal;
tiempo de adaptación;
presencia de deslumbramiento;
naturaleza emisiva o reflectante del blanco;
fotopía, mesopía o escotopía como descripción adicional, no como cifra sustitutiva.

En una comparación terapéutica, las condiciones deben ser iguales. En una caracterización funcional, conviene añadir la condición relevante para el paciente, incluso si no coincide con el laboratorio estándar.

16.4. Pupila y centrado

Debe medirse el diámetro durante la tarea siempre que sea posible. Una medición lejana antes de comenzar no representa necesariamente la pupila durante la curva. Para aperturas pequeñas o diseños zonales se añade:

método de pupilometría y resolución;
diámetro horizontal o equivalente;
centro y desplazamiento con la luz;
relación con el centro del elemento óptico;
promedio, dispersión y número de observaciones.

Si se usa pupila artificial, se declara su diámetro y plano. Si la pupila natural es menor que la artificial, la apertura efectiva puede no ser la nominal.

16.5. Curva de desenfoque

Un procedimiento habitual parte de la mejor corrección de lejos y añade lentes esféricas en pasos definidos. Para evitar una falsa precisión:

se elige el intervalo, por ejemplo de +1,00 a −4,00 D;
se especifica paso, con frecuencia 0,50 D o 0,25 D cerca del umbral;
se aleatoriza o contrabalancea el orden cuando aprendizaje, fatiga o acomodación puedan influir;
se mantiene el tiempo por paso o se documenta la respuesta libre;
se controla si la lente cambia magnificación o distancia al vértice de forma relevante;
se registra agudeza, contraste o tarea en cada punto, no solo los límites finales;
se repite cuando la variabilidad de respuesta amenaza la clasificación.

En ojos fáquicos no cicloplejizados, las lentes negativas pueden estimular acomodación. La abscisa representa lente colocada, no desenfoque retiniano demostrado. En una estrategia binocular, la curva binocular representa cooperación entre ojos y no debe atribuirse a una óptica monocular.

16.6. Elegir el criterio y conservar la curva

Se recomienda comunicar al menos:

mejor valor y vergencia donde ocurre;
rango continuo con umbral absoluto clínicamente definido;
rango dentro de una pérdida relativa desde el mejor valor;
presencia y localización de islas;
peor valor dentro del intervalo de interés;
área bajo la curva si está justificada y su método de cálculo;
incertidumbre o repetibilidad.

La curva original debe conservarse. Reducirla a «2,5 D de profundidad» elimina asimetría, valles y dependencia del umbral.

16.7. Convertir vergencia en distancia con prudencia

Una lente de −2,00 D sobre la corrección de lejos se asocia aproximadamente con un objeto a 50 cm en una simplificación de plano de gafas. No equivale exactamente a colocar el objeto a 50 cm: cambian vértice, magnificación, angularidad y estímulos de proximidad. En lentes de alta potencia o sistemas intraoculares, la equivalencia requiere modelización específica.

Cuando el destinatario es clínico, conviene mostrar dioptrías y distancias aproximadas. Cuando se habla con el paciente, es más útil describir las distancias probadas y el tamaño de tarea, sin prometer continuidad entre ellas.

16.8. Añadir resultados que detecten la factura

Para estrategias que amplían rango se añaden, según el mecanismo:

sensibilidad al contraste fotópica y mesópica;
deslumbramiento y halos;
estereopsis;
campo visual si existe una apertura o máscara;
velocidad y resistencia de lectura;
calidad percibida en tareas reales;
rendimiento binocular y asimetría;
estabilidad a lo largo del día.

Una intervención no debe ser descrita como «sin pérdida de calidad» porque no redujo la agudeza lejana de alto contraste. La calidad es multidimensional.

16.9. Plantilla abreviada de informe

Condición: binocular, mejor corrección de lejos, optotipo de alto contraste a 85 cd/m², entorno de 20 cd/m², adaptación de 5 minutos, pupila natural media de 3,1 mm.
Procedimiento: desenfoque de +0,50 a −3,50 D en pasos de 0,50 D, orden contrabalanceado.
Resultado: mejor agudeza −0,02 logMAR a 0 D; intervalo continuo ≤0,20 logMAR de +0,50 a −2,00 D; depresión a −1,00 D de 0,15 logMAR; no se midió lectura.
Interpretación: cobertura binocular de alto contraste bajo esa condición; no demuestra acomodación ni predice por sí sola lectura mesópica.

La última frase es tan importante como la cifra.

17. Casos razonados

17.1. Caso A: la misma pupila no produce la misma visión

Dos ojos tienen pupila de 2,5 mm. El primero es pseudofáquico, con córnea regular y buena transparencia; el segundo conserva un cristalino con dispersión y presenta aberración corneal irregular. La geometría básica predice círculos de desenfoque semejantes para igual error paraxial, pero la PSF, el contraste y el velo son distintos. No puede asignarse la misma profundidad funcional a ambos a partir del diámetro.

Razonamiento: la pupila es una condición de entrada. El resultado emerge de apertura, aberraciones, dispersión, retina, tarea y criterio.

17.2. Caso B: estenopeico brillante y fracaso mesópico

Una persona reconoce dos líneas más con un estenopeico frente a un optotipo iluminado y también lee mejor un texto negro bajo lámpara intensa. Conduce por la noche y refiere que la apertura produce oscuridad y pérdida lateral.

Razonamiento: el estenopeico ha reducido desenfoque o aberraciones bajo abundantes fotones. Esa ganancia no obliga a mantener contraste ni campo en mesopía. La observación es coherente, no contradictoria. Antes de convertirla en estrategia permanente deben medirse los dominios relevantes.

17.3. Caso C: 2 D de lectura sin acomodación objetiva

Un ojo pseudofáquico monofocal reconoce texto entre infinito óptico y 50 cm, pero la refracción objetiva no cambia. Si se afirma «acomoda 2 D», se confunden demanda y mecanismo.

Razonamiento: miopía residual, pupila, aberraciones, tamaño y criterio de legibilidad pueden sostener la tarea. La formulación adecuada es «intervalo funcional equivalente a esas distancias bajo la prueba», seguido de sus condiciones.

17.4. Caso D: dos curvas con igual anchura

La curva X mantiene 0,15 logMAR de 0 a −2 D sin valles. La curva Y ofrece 0,00 logMAR a 0 y −2 D, pero cae a 0,30 en −1 D. Si el umbral elegido fuese 0,3 logMAR, ambas podrían describirse como un rango de 2 D.

Razonamiento: la anchura sola oculta continuidad y calidad intermedia. Para uso de pantalla alrededor de 1 m, X podría ser funcionalmente preferible aunque su mejor pico sea inferior.

17.5. Caso E: binocularidad que amplía el resultado

El ojo dominante, orientado a lejos, alcanza hasta −1 D; el no dominante, algo miópico o con foco extendido, cubre de −1 a −3 D. La curva binocular es continua de 0 a −3 D.

Razonamiento: los 3 D pertenecen a la estrategia binocular. No describen la profundidad de cada ojo y no garantizan estereopsis o igualdad de calidad. El informe debe conservar ambas curvas monoculares y la binocular.

17.6. Caso F: una media de grupo no es el paciente

Un ensayo informa 0,8 D adicionales de profundidad media. La desviación y la distribución muestran respuestas heterogéneas; el paciente consulta si ganará exactamente 0,8 D.

Razonamiento: la diferencia media estima un efecto grupal bajo protocolo. La predicción individual requiere anatomía, refracción, pupila, óptica y necesidades. Deben comunicarse probabilidad e incertidumbre, no transformar una media en garantía.

18. Síntesis clínica: leer una afirmación de profundidad en siete preguntas

Ante cualquier publicación, ficha técnica o resultado propio conviene preguntar:

¿Qué se varió? Objeto, lente, plano imagen, potencia ocular o algoritmo.
¿Qué se mantuvo fijo? Refracción, acomodación, pupila, luminancia y binocularidad.
¿Qué se midió? Métrica óptica, detección de borrosidad, agudeza, contraste o tarea.
¿Qué definió los límites? Umbral absoluto, pérdida relativa o legibilidad.
¿Fue continuo el intervalo? La suma de islas no equivale a cobertura.
¿Qué costes se evaluaron? Contraste, luz, campo, fenómenos visuales y estereopsis.
¿A quién pertenece el resultado? Ojo individual, estrategia binocular, grupo o modelo.

Si una de estas respuestas falta, la cifra no es necesariamente falsa, pero queda incompleta. La profundidad de foco es útil precisamente cuando se comunica con sus condiciones.

Puntos clave

Profundidad de foco, profundidad de campo, amplitud acomodativa y rango de lectura son magnitudes relacionadas, pero no equivalentes.
Una cifra de profundidad pertenece a una variable física, un estímulo y un criterio de aceptación.
Reducir la pupila disminuye el desenfoque geométrico y parte de las aberraciones, pero reduce la luz retiniana y aumenta la difracción cuando la apertura es muy pequeña.
El diámetro pupilar depende de luminancia, extensión del campo, edad, binocularidad, proximidad, fármacos y tiempo; «fotópico» o «mesópico» sin cifras no asegura reproducibilidad.
No existe una pupila óptima universal. Cambia con foco, luminancia, aberración, contraste y tarea.
La profundidad objetiva, subjetiva y funcional puede producir intervalos distintos en el mismo ojo.
Una curva de desenfoque no demuestra acomodación; en el ojo fáquico, las lentes negativas pueden estimularla, y en binocularidad pueden cooperar dos perfiles diferentes.
Las ópticas multifocales y EDOF redistribuyen rendimiento. La interacción pupilar depende del diseño y no puede inferirse de la etiqueta.
La pequeña apertura puede ampliar rango y tolerar parte del desenfoque, pero no neutraliza dispersión, astigmatismo irregular, pérdida de contraste, campo o seguridad.
Deben conservarse la curva completa, el umbral, la luminancia, la pupila, la corrección y la condición monocular o binocular.
Agudeza lejana de alto contraste estable no equivale a ausencia de costes visuales.
En comunicación clínica, «rango funcional bajo estas condiciones» es más exacto que atribuir dioptrías de acomodación no medidas.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

Un lenguaje todavía no normalizado

La literatura oftálmica sigue usando depth of focus para intervalos inducidos en vergencia objeto o mediante lentes. Corregir retrospectivamente toda terminología puede crear más confusión; aceptarla sin describir la variable impide comparar. Se necesita un conjunto mínimo de campos obligatorios para publicaciones y registros.

Umbral objetivo con significado visual

Las métricas de frente de onda y transferencia permiten curvas precisas, pero el umbral que corresponde a visión aceptable varía entre personas y tareas. La integración de óptica policromática, dispersión, ponderación neural y aprendizaje continúa abierta. Deben validarse métricas frente a lectura, contraste y resultados informados por pacientes, no solo agudeza de alto contraste.

Pupila natural frente a laboratorio

Una pupila artificial estabiliza la óptica y facilita comparar mecanismos. La pupila natural representa mejor la vida diaria, pero fluctúa con luz, emoción, proximidad y fármacos. Son necesarios protocolos que midan simultáneamente pupilometría, frente de onda y rendimiento durante tareas dinámicas.

El problema de la luminancia incompleta

Muchos trabajos comunican iluminación ambiental o una categoría luminosa sin luminancia del blanco, campo circundante o adaptación. Esta omisión impide saber si el cambio procede de diámetro, fotones, dispersión o criterio. La publicación de datos espectrales y melanópicos será pertinente cuando se estudie la respuesta pupilar, pero no debe reemplazar las magnitudes fotométricas que describen la tarea visual.

Neuroadaptación: mecanismo o explicación residual

La adaptación a la firma óptica habitual es plausible y demostrable en condiciones controladas, pero faltan series mayores, tiempos bien definidos y marcadores predictivos individuales. Debe evitarse usar «neuroadaptación» como explicación no falsable de cualquier discrepancia entre banco óptico y clínica.

Comparaciones entre diseños

Las categorías monofocal, multifocal, EDOF y pequeña apertura contienen arquitecturas heterogéneas. Comparar etiquetas mezcla perfiles de energía, dependencia pupilar y objetivos refractivos. Las comparaciones futuras deberían publicar curvas completas, pupila, centrado, contraste, condición mesópica y financiación, además de resultados medios.

Variabilidad individual y predicción

Edad y luminancia explican parte de la pupila poblacional, pero no determinan al individuo. Tampoco una aberración aislada predice aceptación. Se necesitan modelos con incertidumbre que integren pupila dinámica, óptica corneal e interna, dispersión, retina, historial visual, binocularidad y prioridad funcional.

De la prueba estática a la vida real

La presbicia se experimenta mientras cambian mirada, distancia, tamaño, contraste y luz. Las curvas estáticas son mapas útiles, no la tarea. Lectura prolongada, alternancia lejos-cerca, pantallas, conducción, iluminación doméstica y fatiga deberían incorporarse como resultados complementarios mediante protocolos reproducibles.

Transparencia de intereses

Una proporción relevante de la evidencia sobre dispositivos y fármacos procede de estudios patrocinados o con vínculos industriales. Eso no invalida sus datos, pero exige diseño comparativo adecuado, acceso a protocolos, comunicación de resultados desfavorables y réplica independiente. En este capítulo, los conflictos relevantes se han señalado junto a la interpretación, no relegados a una nota invisible.