Capítulo 78. LIO fáquicas y soluciones intraoculares con cristalino conservado

PBR-C78 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

Una lente intraocular fáquica se implanta sin extraer el cristalino. En una persona miope o hipermétrope présbita puede corregir la ametropía y añadir una distribución multifocal o EDOF, conservando el cristalino, su barrera anatómica y cualquier acomodación residual. Esa preservación tiene atractivo frente al recambio refractivo, especialmente en edades en las que retirar un cristalino transparente impone pérdida acomodativa y riesgos retinianos. Sin embargo, la lente añade volumen e interfaces a un segmento anterior que seguirá envejeciendo.

«Conservar el cristalino» no significa rejuvenecerlo. La amplitud residual continuará disminuyendo y la catarata podrá aparecer. La visión próxima procede de la óptica fáquica, de la refracción, la pupila y la binocularidad, no de que se haya detenido la presbicia. Cuando llegue una cirugía de catarata habrá que retirar la lente fáquica, operar el cristalino y rediseñar la estrategia.

La localización determina los riesgos. Una lente de cámara posterior ocupa el sulcus delante del cristalino y exige un tamaño/vault compatible. Una iris-claw se fija al iris y aproxima la seguridad al endotelio, cámara, fijación y pupila. Los antiguos diseños apoyados en el ángulo no pueden agruparse con los modernos debido a endotelio, pupila, ángulo e historia de explantación. Añadir multifocalidad introduce a cada plataforma halos, contraste, centrado y dependencia pupilar.

La evidencia específicamente presbiópica es inicial: series pequeñas, seguimiento corto, modelos diferentes y conflictos industriales. Este capítulo construye una evaluación vital —desde la implantación hasta la catarata— y separa factibilidad, autorización y asistencia habitual.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

distinguir preservación del cristalino, acomodación residual y corrección presbiópica;
clasificar LIO fáquicas por cámara posterior, fijación iriana y apoyo angular;
identificar el fenotipo refractivo en el que podría existir beneficio neto;
medir cámara, ángulo, sulcus, cristalino, pupila y endotelio;
explicar tamaño y vault como variables dinámicas;
interpretar la evidencia de EVO Viva, IPCL difractiva y ArtiPlus;
separar datos presbiópicos de seguridad monofocal;
reconocer catarata, bloqueo, PIO, pigmento, endotelio y retina como desenlaces;
evaluar calidad, disfotopsias y binocularidad;
planificar explantación y futura cirugía de catarata;
verificar autorización/etiquetado por modelo y jurisdicción;
comparar con gafa, contacto, córnea y recambio refractivo; y
formular un consentimiento de horizonte vital sin exagerar reversibilidad.

1. Qué se conserva y qué no

Se conserva el cristalino anatómico, su cápsula, zónula y la separación respecto al vítreo. En personas relativamente jóvenes puede conservarse una amplitud acomodativa medible. También se evita, por el momento, la facoemulsificación y la sustitución por una LIO afáquica. Esto puede ser relevante en miopía alta, donde el recambio de cristalino transparente necesita una discusión retinal especialmente prudente.

No se conserva el estado biológico. El cristalino crece, endurece y modifica transmisión; la acomodación decae y puede desarrollar catarata. Tampoco se preserva un espacio vacío: la pIOL desplaza iris/humor acuoso o queda próxima al cristalino y al endotelio. La intervención cambia geometría y puede afectar procedimientos futuros.

La corrección de cerca suele proceder de una óptica multifocal, EDOF o de monovisión. Una reducción de la adición subjetiva tras implantar no demuestra que el cristalino acomode más. Para afirmar preservación funcional se mide acomodación objetiva antes/después bajo estímulo, separada de profundidad de foco y multifocalidad.

La revisión sistemática de 2026 encontró solo seis estudios y 354 ojos con pIOL presbiópicas. EVO Viva, IPCL trifocal y ArtiPlus alcanzaron al menos un 75 % de ojos dentro de ±0,50 D y una independencia funcional comunicada del 80–90 %. El seguimiento corto, muestras pequeñas y patrocinio impidieron establecer seguridad o papel definitivo [1]. Esa es la base clínica real, no el volumen mucho mayor de ICL monofocales.

2. ¿Por qué añadir una lente en vez de retirar el cristalino?

2.1. Ametropía alta y mala candidatura corneal

Una persona con miopía moderada/alta, córnea fina o graduación fuera de un tratamiento corneal razonable puede beneficiarse de una pIOL para distancia. Si además es présbita, una óptica de rango intenta reducir gafa de cerca. La indicación primaria sigue siendo una ametropía que justifica cirugía intraocular; la presbicia modifica el diseño.

2.2. Evitar recambio precoz

Con cristalino transparente y alguna acomodación, extraerlo sacrifica función y crea pseudofaquia irreversible. Una pIOL es explantable y aplaza esa transición. Pero introduce una o más cirugías: implante, posible recolocación/explante y catarata futura. El balance compara riesgos acumulados, no solo la primera intervención.

2.3. Hipermetropía y espacio

El hipermétrope présbita puede desear rango, pero a menudo tiene cámara menor y ángulo más estrecho. La geometría que hace atractiva la corrección puede contraindicarla. No se extrapolan resultados en miopes profundos a ojos cortos; el espacio y la potencia cambian.

2.4. Emétrope présbita

Implantar una lente intraocular en un ojo emétrope solo para cerca expone a riesgo sin corregir ametropía relevante. Frente a gafas, contacto o estrategias menos invasivas, el umbral de beneficio debe ser alto. La existencia técnica de una óptica no crea una indicación.

3. Taxonomía por localización y fijación

3.1. Cámara posterior

La lente se sitúa detrás del iris y delante del cristalino, generalmente apoyada en sulcus. Su distancia central respecto al cristalino se denomina vault. Puede tener puerto central para flujo. La proximidad a cápsula anterior, iris y ángulo determina catarata, pigmento, PIO y estabilidad.

3.2. Fijación iriana anterior

Una lente rígida o plegable se enclava en estroma periférico del iris. El cristalino queda libre y el tamaño no depende del sulcus de la misma forma. La distancia al endotelio, profundidad de cámara, enclavación simétrica, pupila e iris son críticos. Desenclavación, ovalización, inflamación y pérdida endotelial tienen vigilancia propia.

3.3. Apoyo angular

Los hápticos se apoyan en ángulo. Diseños históricos se asociaron a pérdida endotelial, ovalización pupilar, sinequias, glaucoma y explantación. No deben presentarse como equivalentes a cámara posterior o iris-claw contemporánea. Una óptica presbiópica no neutraliza un modo de fijación desfavorable.

3.4. Soluciones experimentales

Lentes ajustables, dinámicas o interfaces intracapsulares con cristalino conservado pertenecen a investigación. Una patente, banco óptico o primer caso no es una opción clínica. Las soluciones farmacológicas/lenticulares/esclerales se desarrollan en C39/C46 y no se reclasifican como pIOL.

4. Selección: una indicación dentro de otra indicación

Primero se demuestra que la corrección fáquica de la ametropía tiene un balance favorable. Después se pregunta si añadir rango presbiópico supera monofocalidad más gafas o monovisión. La selección no parte de la edad ni del deseo de independencia aislados.

La FDA advierte que algunas pIOL no se estudiaron en mayores de 45 años y considera relevantes estabilidad refractiva, endotelio, profundidad de cámara, iris, uveítis, glaucoma, pseudoexfoliación, retina y profesiones que restringen cirugía refractiva [2]. Es información general estadounidense y no autoriza una versión presbiópica.

La evaluación incluye:

edad, evolución refractiva y amplitud acomodativa;
distancia/lectura y tolerancia a multifocalidad;
paquimetría, topografía/tomografía y superficie;
ACD desde endotelio y desde epitelio, especificando origen;
ángulo, iris, pupila y pigmento;
diámetro blanco-blanco y/o sulcus-sulcus según fórmula;
rise del cristalino y geometría periférica;
ECD, hexagonalidad y variación de tamaño;
PIO, nervio y campo cuando proceda;
cristalino con retroiluminación/dilatación;
retina periférica y mácula, sobre todo en miopía;
historia de uveítis/trauma/cirugía; y
plan explícito para catarata y explantación.

Un umbral de cámara o ECD pertenece al modelo, edad y etiquetado. No se transporta entre una lente de sulcus y una iris-claw. La medición única se repite si está cerca del límite.

5. Geometría tridimensional y presupuesto de espacio

5.1. Vault no es un número estático

El vault central es distancia entre cara posterior de pIOL y cápsula anterior. Cambia con diámetro, potencia, anatomía, luz, acomodación, edad y tiempo. Un valor central adecuado no garantiza distancia periférica ni ausencia de contacto iriano. Se interpreta con ángulo y cristalino.

Vault bajo aumenta proximidad/contacto capsular y riesgo de opacidad; alto desplaza iris hacia delante, estrecha ángulo, aumenta pigmento/bloqueo y puede alterar pupila. Los intervalos recomendados son plataforma-específicos. Ante extremo se confirma medición, tamaño, orientación y mecanismo antes de intercambiar.

5.2. Tamaño y predicción

Blanco-blanco es un sustituto imperfecto del sulcus. OCT/UBM pueden medir estructuras, pero segmentación y meridiano importan. Las fórmulas incorporan ACD, blanco-blanco, sulcus, rise u otras variables. El modelo se valida en la plataforma; una IA no elimina error de adquisición.

5.3. Cámara anterior y endotelio

La profundidad desde endotelio describe espacio de seguridad diferente de la medida desde epitelio. Una pIOL iriana puede acercarse al endotelio en periferia aunque el centro parezca suficiente. Se documenta distancia mínima, no solo ACD axial.

5.4. Pupila y centrado

Una óptica multifocal/EDOF tiene zona funcional, transiciones y eje. Pupila grande puede exponer borde o cambiar reparto; pequeña puede modificar profundidad. La pIOL puede centrarse respecto a pupila/iris mientras el eje visual difiere. Se valoran descentramiento, inclinación y dinámica pupilar.

6. Cámara posterior: heredar seguridad sin prestarla

Las ICL con puerto central acumulan experiencia para miopía, pero esa experiencia no convierte automáticamente una versión EDOF en segura/eficaz a largo plazo. Material y fijación pueden compartir modos de fallo; la óptica y la población presbiópica añaden edad, pupila, cristalino y objetivos distintos.

Una revisión de daño de pIOL de cámara posterior incluyó 214 estudios y 45.027 ojos; el 92,7 % correspondió a V4c. Estimó rotación/desplazamiento 4,2 y explantación 3,1 por 1.000 persona-años, aproximadamente dos eventos por 100 ojos seguidos cinco años si el peligro fuera constante. Los eventos amenazantes fueron raros, pero seguimiento corto y riesgo de sesgo probablemente infravaloran eventos tardíos [3]. Estas cifras no son específicas de presbicia.

Una cohorte de 177 ojos/106 pacientes con central-port seguida ocho años comunicó 83 % dentro de ±0,5 D y 93 % dentro de ±1 D. Tres ojos, 1,7 %, desarrollaron catarata que requirió actuación; ya tenían una opacidad periférica subcapsular anterior leve [4]. La señal muestra duración posible en ojos seleccionados y también el valor del examen basal; no predice una óptica presbiópica en mayores.

El SSED FDA de ICL tórica enumera catarata, estrechamiento de cámara, bloqueo pupilar, PIO, retina e intervenciones/recolocación como riesgos adicionales del ojo fáquico y de la posición en sulcus [5]. El documento pertenece a una indicación refractiva concreta; su función aquí es definir vigilancia, no aprobar otra lente.

7. EVO Viva: ampliar foco en cámara posterior

EVO Viva combina una pIOL de colámero con un perfil destinado a miopía y presbicia. La óptica busca profundidad/rango; no cambia dinámicamente potencia. Se conservan cristalino y posible acomodación residual, pero la curva final mezcla ambos componentes.

En 80 ojos de 40 pacientes bilaterales, el equivalente posoperatorio medio fue −0,61 ± 0,54 D y la adición subjetiva se redujo de +1,31 ± 0,74 a +0,44 ± 0,58 D. La agudeza binocular media fue 0,1 logMAR o mejor entre +0,50 y −1,50 D, y mejor de 0,3 logMAR hasta −2,50 D. Se indujeron aberración esférica negativa y coma medidas con pupila de 4,5 mm [6]. Sin control monofocal simultáneo, no se separa cuánto procede de refracción, óptica o cristalino.

La micromiopía media puede contribuir a cerca; debe conservarse al comparar. La reducción de adición no se etiqueta acomodación. Además de agudeza se necesitan contraste, halos, lectura, PROM, vault, ECD, PIO, catarata y explantes a largo plazo.

8. IPCL difractiva: multifocalidad en sulcus

La IPCL ofrece potencias/tamaños y una versión difractiva presbiópica. Comparte la necesidad de sizing/vault y añade anillos, adición y centrado. La disponibilidad/etiquetado varía territorialmente y se verifica para la versión exacta.

Una serie prospectiva no aleatorizada de 54 ojos/27 personas, edad media 47 ± 2,62 años, comunicó a 12 meses equivalente −0,25 ± 0,25 D, curvas favorables a 0, −1,5 y −3,0 D, ECD −1,43 %, PIO/vault estables y ninguna catarata [7]. Veintisiete personas y un año no establecen tasa de catarata cero.

Una revisión de 2025 incluyó 28 artículos y dos comunicaciones de IPCL monofocal/difractiva. En población presbiópica media de 48 años comunicó buenas agudezas lejana/cercana, pero señalaba falta de datos intermedios; para V2.0 agrupó catarata 0,46 % y ECD −2,3 % a 12 meses [8]. Combina diseños y evidencia; las tasas no sustituyen vigilancia por versión.

En 2026, una serie retrospectiva de 11 personas/22 ojos de 40–50 años seguida dos años encontró visión funcional, vault mediano 546 µm y ausencia de catarata clínicamente significativa [9]. El entorno de alta radiación solar fue descriptivo, no un experimento causal. La muestra es demasiado pequeña para excluir eventos raros.

9. Iris-claw presbiópica y ArtiPlus

Una lente fijada al iris separa óptica del cristalino y evita sizing de sulcus, pero depende de tejido iriano y espacio endotelial. Una versión refractiva/EDOF puede ampliar intervalo; la enclavación debe ser simétrica y estable. Pupila, iridectomía, inflamación, pigmento y endotelio son parte del resultado.

La evidencia clínica presbiópica de ArtiPlus incluida en la revisión de 2026 es temprana. Un estudio de banco de 2025 comparó dos muestras de IPCL difractiva +2,5 D y dos de ArtiPlus con aperturas 3 y 4,5 mm. Ambas mostraron calidad en el rango; ArtiPlus produjo una meseta intermedia e IPCL un máximo próximo a 50 cm, con peor rendimiento al aumentar apertura [10]. Es óptica de banco, no agudeza, síntomas o seguridad humana.

El etiquetado FDA de Artisan miópica exige criterios de ECD por edad, cámara suficiente, iridotomía/iridectomía, formación específica y seguimiento. Su tabla se diseñó para conservar al menos 1.000 células/mm² a los 75 años bajo supuestos del modelo y advertía incertidumbre endotelial, de catarata, retina y glaucoma [11]. No autoriza ArtiPlus; ilustra cómo un dispositivo anterior debe gobernarse por reserva vital.

Un seguimiento de Artisan monofocal de 89 ojos/49 pacientes a diez años encontró pérdida endotelial media de −8,86 ± 16,01 %, con un rango individual muy amplio [12]. Otra cohorte de 67 ojos comunicó pérdida media progresiva de 5,5 % a seis meses, 7,21 % a 12, 9,1 % a 24 y 10,9 % a 36 meses [13]. Diferencias de medición/selección impiden transferir tasas, pero justifican especular periódicamente.

10. Por qué la cámara anterior angular exige memoria histórica

Los diseños apoyados en ángulo pueden ejercer fuerzas crónicas sobre ángulo/iris y quedar cerca del endotelio. Las complicaciones pueden tardar años; una serie inicial con buena agudeza no captura pérdida celular, ovalización, sinequias o glaucoma. La retirada de algunos modelos recuerda que innovación óptica y seguridad mecánica son dominios separados.

Por eso una nueva propuesta angular necesita seguimiento prospectivo endotelial, gonioscopia, pupila, PIO, explantes y denominador completo durante muchos años. No basta con que sea plegable, centrada o multifocal. En un candidato joven, una pequeña pérdida anual puede acumularse durante décadas.

11. Calidad óptica: cuatro superficies y dos lentes

El sistema contiene córnea anterior/posterior, pIOL y cristalino. Una corrección esferocilíndrica exacta no elimina aberraciones o dispersión de ninguna superficie. La pIOL se mueve con iris/sulcus de forma distinta al cristalino; descentramiento relativo puede cambiar con pupila y acomodación.

Una óptica difractiva reparte luz y una refractiva/EDOF modifica aberración o zonas. La catarata incipiente añade dispersión detrás de esa óptica. Una persona puede conservar agudeza y notar glare por suma de multifocalidad, pupila y cambios lenticulares. La investigación debe medir PSF/MTF clínica, contraste mesópico, halometría y visión funcional.

La pupila présbita no es constante. Fármacos, luz, edad y iris alteran diámetro. En una iris-claw, enclavación puede afectar forma; en cámara posterior, pigmento o vault alto pueden modificar dinámica. Los resultados a pupila fija de banco no sustituyen condiciones naturales.

12. Acomodación residual y óptica presbiópica

Un cristalino de 42 años puede conservar respuesta objetiva pequeña; uno de 52 suele conservar menos. Si se implanta una pIOL EDOF, la curva bajo estímulo puede desplazarse por acomodación y ensancharse por óptica. Para separarlas se mide refacción dinámica o aberrometría mientras se presenta estímulo, además de curva de desenfoque.

La pIOL puede modificar el estímulo: una imagen multifocal nítida reduce la señal de desenfoque que impulsa acomodación. La respuesta puede variar con adición y pupila. No es correcto asumir que «conserva toda la acomodación» solo porque no se extrae el cristalino.

La acomodación residual desaparecerá gradualmente y la dependencia de la óptica crecerá. El consentimiento debe explicar que la visión próxima a dos años no asegura el mismo equilibrio a diez. Se necesitan curvas por edad/tiempo con medidas objetivas y tareas.

13. Biometría, potencia y cilindro

El cálculo de potencia fáquica parte de refacción y geometría, no de una ELP pseudofáquica. Se confirma estabilidad, distancia de vértice, cilindro y plano. En ametropía alta, un error de transcripción o vértice produce diferencia relevante. Los límites de potencia/adición dependen del modelo.

Una versión tórica exige eje y estabilidad rotacional. En cámara posterior, el diámetro y vault pueden influir en rotación; una recolocación añade trauma. En iris-claw tórica, el eje depende de enclavación. Se registra eje calculado, implantado y observado.

Para óptica presbiópica se declara adición en plano de lente y distancia prevista. Un resultado miope puede mejorar la curva y degradar lejos; debe separarse del efecto EDOF. El control de calidad incluye equivalente, cilindro, eje, vault, curva y PROM.

La refracción ciclopléjica puede ser necesaria si persiste acomodación o existe hipermetropía latente, pero la meta funcional se decide también con manifiesta y binocularidad. Se conserva la convención de signos, cilindro y vértice desde la prescripción hasta el pedido. Antes de abrir el implante se verifica identidad, ojo, esfera, cilindro, eje, tamaño, adición y versión; la similitud de nombres entre una pIOL monofocal y otra presbiópica constituye un riesgo de sistema.

La auditoría no mezcla los dos ojos como independientes. Publica error refractivo absoluto y con signo, proporción dentro de ±0,50/±1,00 D, diferencia binocular, rotación, distribución del vault y reintervenciones con denominador inicial. Una tasa alta de independencia puede coexistir con gafa nocturna o de letra pequeña; el cuestionario debe especificar tarea y frecuencia.

14. Técnica quirúrgica y prevención

La cirugía requiere pupila, viscoelástico, incisión e irrigación adecuados a plataforma. En cámara posterior se coloca detrás del iris sin tocar cristalino, se orienta tórica y se retira viscoelástico. El puerto central puede reducir necesidad de iridotomía en determinados modelos, pero se sigue el etiquetado exacto.

En iris-claw se centra y enclava tejido equivalente a ambos lados; puede requerir iridectomía. Se protege endotelio con viscoelástico y se retira para evitar pico de PIO. Una pupila oval o lente descentrada obliga a revisar enclavación.

La profilaxis antimicrobiana/antiinflamatoria y el seguimiento no se relajan por ser cirugía refractiva. Dolor, caída visual, hipertensión, cámara poco profunda o inflamación requieren evaluación urgente. La bilateralidad simultánea implica reglas estrictas de separación de lotes/instrumental y un balance específico.

15. Modos de fallo y vigilancia

15.1. PIO, bloqueo y ángulo

Viscoelástico retenido causa pico temprano; bloqueo o vault alto pueden estrechar ángulo; pigmento puede sostener hipertensión. Se mide PIO y gonioscopia/imagen cuando procede. Un valor normal aislado no excluye contacto crónico.

15.2. Cristalino y catarata

Contacto, vault bajo, trauma, edad y biología contribuyen a opacidad anterior/subcapsular o catarata relacionada con edad. Se documenta transparencia preoperatoria. Cuando la catarata causa síntomas, retirar pIOL y operar cristalino suele ser el camino, pero el cálculo y la estrategia óptica deben rehacerse.

15.3. Endotelio

La FDA explica que un endotelio insuficiente puede conducir a edema y trasplante y que algunos diseños aceleran pérdida; también enumera pérdida visual, fenómenos, cirugía secundaria, PIO, catarata y complicaciones retinianas [14]. Se realiza especular basal y seriada con el mismo método cuando sea posible. Cambio menor que repetibilidad no se sobreinterpreta; una tendencia o distancia crítica exige acción.

15.4. Iris, pigmento e inflamación

Roce, enclavación, dispersión, ovalización, sinequias y uveítis pueden alterar calidad/PIO. La ausencia de células en una visita no elimina daño crónico. Fotografía, gonioscopia y síntomas nocturnos ayudan.

15.5. Retina

La miopía alta ya eleva riesgo retinal. Se examinan síntomas y periferia según indicación. Una pIOL no causa todo desprendimiento posterior, pero cirugía/miopía y futura catarata forman el horizonte de vigilancia.

15.6. Disfotopsias y baja calidad

Halos/glare pueden ser firma óptica, error, pupila, descentramiento o catarata. Se trata superficie y refacción antes de atribuir. Si son incapacitantes, el explante es una opción con riesgo; C79 organiza la secuencia.

16. Seguimiento de por vida

Se registra modelo, potencia, tamaño, adición, eje, número de serie, incisión, iridotomía y complicaciones. Visitas tempranas controlan presión, inflamación, posición y vault. Después se monitorizan ECD, ángulo, cristalino, PIO, centrado/rotación, refracción, retina y calidad.

La frecuencia se individualiza por edad, localización, distancia endotelial/vault y tendencia. Un centro debe tener alertas para ECD descendente, vault extremo, contacto, pigmento, PIO, pérdida visual y catarata. Las pérdidas de seguimiento son un resultado de seguridad, no una ausencia de eventos.

El dispositivo puede cambiar de fabricante o mercado durante décadas. La persona conserva tarjeta e informe. La interoperabilidad futura depende de documentación; no se promete soporte comercial perpetuo.

17. Explantación, reversibilidad y catarata futura

Una pIOL puede retirarse sin extraer el cristalino, pero la cirugía puede lesionar endotelio, iris, ángulo, cápsula o zónula. Puede quedar astigmatismo de incisión, pupila alterada o ECD menor. «Reversible» significa que existe una vía anatómica de retirada, no que se recupere el estado previo.

La indicación de explante incluye vault/contacto, catarata, pérdida endotelial, hipertensión/ángulo, inflamación, rotación, disfotopsia intolerable o cambio refractivo fuera de solución. Se decide si retirar solo, intercambiar o combinar con catarata.

Al llegar catarata se mide biometría con la pIOL aún presente si el equipo lo permite y se verifica que no sesgue. Se documenta refracción histórica; se retira pIOL y se realiza faco/LIO. La óptica afáquica futura no tiene que replicar la fáquica: retina, tareas y tolerancia han cambiado.

Una capsulotomía Nd:YAG no aplica mientras el cristalino natural siga presente. Después de la catarata, la nueva LIO tendrá su propia cápsula/decisiones. Explicar esta secuencia evita confundir explante fáquico con recambio pseudofáquico.

18. Comparación de alternativas y decisión compartida

La gafa conserva toda la anatomía, es actualizable y puede ofrecer máxima calidad; la lente de contacto simula monovisión/multifocalidad y evita cirugía, con cuidado/infección. La cirugía corneal no ocupa cámara, pero consume tejido y puede inducir superficie/aberración. El recambio resuelve cristalino/catarata y ofrece LIO amplia, pero es irreversible y elimina acomodación residual.

La pIOL presbiópica puede ser razonable cuando:

existe ametropía relevante fuera de opción corneal favorable;
el cristalino es transparente y conservarlo tiene valor;
la anatomía cumple holgadamente criterios del modelo;
el endotelio ofrece reserva vital;
retina y glaucoma están evaluados;
la persona acepta fenómenos, vigilancia y futura catarata; y
la versión está autorizada/disponible con evidencia suficiente.

La decisión se puede representar como dos horizontes. En el corto se valoran recuperación, precisión, curva, contraste y síntomas. En el largo se acumulan pérdida endotelial, cambios de vault/ángulo, progresión lenticular, retina, disponibilidad del seguimiento y cirugía de catarata. Una ventaja a tres meses no compensa automáticamente una incertidumbre durante veinte años; tampoco una incertidumbre teórica invalida un beneficio grande en un candidato de ametropía alta. Se explicitan ambos.

Es poco razonable cuando el beneficio es solo evitar una gafa leve en emetropía, existe catarata incipiente sintomática, espacio/endotelio son marginales, hay uveítis/glaucoma no controlado, expectativa de perfección o incapacidad de seguimiento.

Las guías ESCRS sitúan necesidad, comorbilidad, objetivo y decisión compartida en el centro de cirugía del cristalino [15]. La pIOL requiere el mismo rigor aunque preserve cristalino. La alternativa de no operar se ofrece explícitamente.

19. Escenarios razonados

19.1. Miope de 43 años, córnea fina y cerca aún útil

Una pIOL monofocal puede corregir lejos conservando acomodación residual; una EDOF podría ampliar rango, pero añade firma óptica. Se mide acomodación, se discute progresión y se evita prometer cerca permanente.

19.2. Miope de 50 años con gran demanda de independencia

Puede considerarse pIOL presbiópica si cristalino transparente, anatomía y retina lo permiten. Se compara con contacto multifocal y recambio; el horizonte a catarata puede ser relativamente corto.

19.3. Hipermétrope con cámara estrecha

El deseo no supera falta de espacio. Una pIOL puede estrechar más el ángulo; se buscan alternativas. No se relaja ACD porque la potencia requerida sea pequeña.

19.4. ECD limítrofe

No se implanta una lente anterior esperando vigilancia. El seguimiento detecta daño, no crea reserva. Se revisan método/edad y alternativas no intraoculares.

19.5. IPCL difractiva con halos y buena agudeza

Se mide refracción, pupila, centrado/vault, cristalino y retina. Se valora limitación real y tiempo. El explante se reserva tras diagnóstico y decisión informada; no se atribuye todo a neuroadaptación.

19.6. Catarata años después de pIOL

Se planifica explante más faco, se evalúa endotelio/retina y se elige nueva LIO desde tareas actuales. La antigua satisfacción no obliga a multifocal afáquica.

20. Puntos clave

Fáquica significa que el cristalino permanece, no que rejuvenezca.
La acomodación residual continúa envejeciendo.
La indicación suele apoyarse en ametropía relevante, no presbicia emétrope aislada.
Cámara posterior, iris-claw y ángulo tienen riesgos distintos.
Vault es dinámico y el centro no describe toda la geometría.
ECD y distancia endotelial se interpretan con edad/horizonte vital.
Evidencia presbiópica: seis estudios y 354 ojos, seguimiento corto.
Datos monofocales informan modos de fallo, no eficacia presbiópica.
Multifocal/EDOF añade pupila, centrado, contraste y halos.
Menor adición subjetiva no prueba acomodación.
Ausencia de catarata en una serie pequeña no equivale a riesgo cero.
Explantable no significa recuperar el ojo inicial.
El plan incluye catarata futura desde el primer consentimiento.
Regulación se verifica por modelo, versión, indicación y país.
Seguimiento endotelial, angular, lenticular y retinal es de por vida.
La opción de gafas o no cirugía permanece legítima.

21. Controversias, lagunas y líneas de investigación

21.1. Controversias

Se discute si una pIOL presbiópica aplaza de forma útil el recambio o añade una cirugía antes de una catarata próxima. La respuesta depende de edad, miopía, retina, transparencia, calidad y preferencia, no de una frontera cronológica única.

La transferencia de seguridad desde ICL monofocal central-port es parcialmente razonable para material/fijación y peligrosa si oculta población, óptica y seguimiento distintos. Toda extrapolación se declara.

«Reversibilidad» puede favorecer una decisión electiva sin representar daño endotelial o complejidad de explante. El consentimiento debe sustituir la palabra por procedimientos y probabilidades.

21.2. Lagunas

Faltan comparaciones aleatorizadas con pIOL monofocal más gafa/contacto y con recambio refractivo. No hay datos suficientes por hipermetropía, pupila, acomodación objetiva o asignación binocular.

Seguimientos de uno–dos años no capturan catarata, endotelio, glaucoma ni explante en pacientes de 40–50 años. Los conflictos industriales y pérdidas de seguimiento reducen certeza.

No existen estándares comunes para vault periférico, calidad mesópica, lectura sostenida, ECD longitudinal ajustada por envejecimiento y denominador de reintervenciones.

21.3. Líneas de investigación

registro internacional por modelo/versión y jurisdicción;
ensayos presbiópicos con comparadores activos contemporáneos;
acomodación objetiva antes/después y con el tiempo;
curvas monoculares/binoculares por refracción y pupila;
contraste, halos, lectura, conducción y PROM validados;
predicción tridimensional de vault central/periférico;
ECD con control de repetibilidad y pérdida fisiológica;
catarata y explantación en persona-años;
resultados completos de quienes cambian/retiran lente;
pIOL presbiópica en alta miopía con resultados retinianos;
comparación de difractiva, refractiva y EDOF de banco a clínica;
coste acumulado hasta cirugía de catarata;
umbrales de acción por endotelio/vault/ángulo; y
ayuda de decisión vital con escenarios de catarata futura.

22. Bibliografía

Estado editorial: borrador académico sometido a verificación interna. Requiere revisión por especialistas en cirugía refractiva, segmento anterior, endotelio, glaucoma, retina, óptica y regulación. Disponibilidad, indicación y umbrales deben confirmarse en el etiquetado vigente de cada modelo y país. No recomienda una pIOL ni sustituye la valoración individual.