Capítulo 41. PresbyLASIK central y periférico

PBR-C41 Versión 0.2 Borrador profesional auditado Evidencia revisada: 2026-08-16 27 referencias

Sinopsis

PresbyLASIK modifica la córnea para que contribuya a la visión a más de una distancia. A diferencia de la monovisión pura, donde cada ojo conserva un único foco principal desplazado respecto al otro, un perfil presbiópico crea dentro de una misma córnea una distribución espacial o asférica de potencias. El centro puede favorecer cerca y la región paracentral lejos, o el centro puede conservar distancia mientras un anillo aporta potencia próxima. En la práctica, muchos algoritmos añaden además una pequeña anisometropía entre ojos. El resultado es, por tanto, una construcción binocular y multifactorial, no una etiqueta de láser.

La multifocalidad corneal no restaura la acomodación. El cristalino no recupera su capacidad juvenil de cambiar dinámicamente de potencia. El intervalo funcional procede de imágenes simultáneas, profundidad de foco, aberraciones controladas, pupila y, con frecuencia, micro-monovisión. Decir que el paciente «vuelve a enfocar» confunde un rendimiento útil con un mecanismo fisiológico inexistente.

Los perfiles centro-cerca concentran una región hiperpositiva en torno al centro funcional. Pueden favorecer la visión próxima con pupilas pequeñas, pero exigen un centrado preciso y pueden comprometer contraste o distancia si la zona ocupa demasiado peso. Los perfiles centro-lejos preservan el centro para distancia y sitúan cerca en una región paracentral; su contribución próxima puede disminuir cuando la pupila es pequeña. Ninguna de estas descripciones predice por sí sola la experiencia: transición, asfericidad, diámetro, desplazamiento pupilar, óptica interna y refracción alcanzada alteran el balance.

La pupila actúa como diafragma dinámico. Cambia con luminancia, edad, acomodación, fármacos y estado emocional. El centro pupilar tampoco permanece fijo cuando se dilata. Por ello, una medición aislada sin condiciones de iluminación no permite planificar ni interpretar un perfil multifocal. Deben distinguirse el diámetro programado, la zona óptica funcional, la transición, la pupila fotópica y mesópica y el centrado respecto a las referencias oculares.

La ametropía de partida modifica tanto la geometría de ablación como el beneficio. El hipermétrope suele dominar las series históricas porque la ablación hipermetrópica ya produce cambios paracentrales y porque la presbicia revela hipermetropía latente. El miope pierde al corregirse una ventaja de lectura sin gafas; un perfil multifocal puede recuperar rango, pero se superpone a una ablación central de aplanamiento. En el emétrope se modifica una córnea que ya ofrece buena distancia sin corrección, de modo que la exigencia de beneficio, simulación y consentimiento es especialmente alta.

Los nombres SUPRACOR, PresbyMAX, Technovision o Custom Q identifican algoritmos estudiados, no una clase uniforme. Cambian la distribución de potencia, la magnitud de micro-monovisión, el ojo tratado con multifocalidad, la asfericidad y el nomograma. La marca no sustituye una descripción óptica. Tampoco debe confundirse un resultado publicado con disponibilidad regulatoria o comercial actual.

La evidencia muestra que personas seleccionadas pueden alcanzar una visión binocular útil de lejos, intermedio y cerca. También documenta pérdida de líneas de agudeza corregida, reducción de contraste, inducción de coma o aberración esférica, halos, error residual, retratamiento y reversión parcial. Las tasas varían ampliamente porque predominan series pequeñas, plataformas antiguas, seguimiento breve y definiciones heterogéneas. Una revisión sistemática específica encontró 21 series de casos y solo dos estudios controlados no aleatorizados, con riesgo de sesgo. La revisión Cochrane de 2025 confirmó la debilidad comparativa del conjunto.

El seguimiento a seis años de un perfil biasférico híbrido es valioso: mostró conservación funcional en una muestra pequeña, deriva hipermetrópica y necesidad de retratamiento o reducción del efecto en algunos casos. No demuestra que todas las ablaciones PresbyLASIK compartan esa durabilidad. «Reversión» significa realizar otra ablación para cambiar el perfil; no reponer tejido ni recuperar con certeza la óptica preoperatoria.

La futura cirugía de catarata debe formar parte de la indicación inicial. PresbyLASIK cambia la relación entre curvatura anterior y potencia total, crea heterogeneidad espacial y puede combinar corrección miópica o hipermetrópica con una zona multifocal. La biometría posterior requiere fórmulas posrefractivas, medida de la cara posterior o potencia total cuando esté disponible y una lectura crítica de la topografía. Conservar datos preoperatorios, mapas estables, dianas y parámetros de tratamiento es una intervención de seguridad a largo plazo.

La excelencia no consiste en conseguir tres cifras de agudeza, sino en construir una función compatible con la vida del paciente y un plan de futuro. El capítulo propone describir el mecanismo, medir el rendimiento en condiciones reales, reconocer la incertidumbre y documentar la córnea para que una posible cirugía del cristalino no empiece años después sin historia.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

1. definir PresbyLASIK como una familia de perfiles corneales multifocales o multiasféricos;
2. diferenciarla de monovisión pura, acomodación y cirugía del cristalino;
3. explicar la arquitectura centro-cerca y centro-lejos;
4. interpretar zona óptica, transición y perfil funcional;
5. integrar pupila fotópica, mesópica y desplazamiento pupilar;
6. seleccionar una referencia de centrado y reconocer sus límites;
7. explicar cómo se reparten energía y calidad entre distancias;
8. separar multifocalidad, profundidad de foco y componente de micro-monovisión;
9. adaptar el razonamiento a miopía, hipermetropía y emetropía;
10. reconocer el papel de la óptica interna y del cristalino envejecido;
11. describir plataformas y nomogramas sin tratarlos como intercambiables;
12. evaluar idoneidad corneal, superficie y función binocular;
13. diseñar una simulación que informe sin prometer predicción perfecta;
14. medir agudeza monocular y binocular a varias distancias;
15. construir e interpretar una curva de desenfoque;
16. integrar contraste, aberraciones, disfotopsias y PROM;
17. interpretar series centrales y periféricas con sus denominadores;
18. reconocer la baja certeza de las comparaciones entre perfiles;
19. separar error inicial, regresión corneal y cambio lenticular;
20. investigar insatisfacción mediante mecanismo antes de retocar;
21. explicar por qué una segunda ablación no es reversión anatómica;
22. conservar la información necesaria para futura biometría;
23. anticipar la interacción con una futura LIO correctora de presbicia;
24. identificar lagunas prioritarias para investigación y estandarización.

1. Definición y límites

1.1. Una familia, no un procedimiento único

PresbyLASIK engloba tratamientos excímer que crean una córnea con respuesta útil en un intervalo de vergencias. La ablación puede organizarse en zonas concéntricas, modular la asfericidad de forma gradual o combinar ambas estrategias. Puede aplicarse bilateralmente, solo al ojo próximo o con distinta intensidad en cada ojo.

La PPP de cirugía refractiva de AAO establece el marco general: estabilidad, exploración completa, topografía/tomografía, superficie ocular, estimación de riesgo, alternativas y consentimiento [1]. La versión conceptual ESCRS publicada en 2026 refuerza la evaluación y la decisión compartida, pero sigue siendo una propuesta inicial sujeta a revisión [2]. Ninguna de estas fuentes convierte un algoritmo presbiópico concreto en estándar universal.

1.2. Frontera con C40 y C42

En C40, un ojo se dirige a lejos y otro a una refracción más miope, conservando perfiles esencialmente monofocales. C41 exige multifocalidad o multiasfericidad intraocular corneal. Si el rango se obtiene principalmente mediante una modificación controlada de aberración esférica más micro-monovisión —laser blended vision— o mediante personalización guiada por frente de onda/topografía, el desarrollo principal corresponde a C42.

La frontera es analítica, no siempre comercial. Un algoritmo publicado puede contener las tres capas: corrección de ametropía, perfil multiasférico y diana binocular asimétrica. El clínico debe nombrarlas por separado para que resultados, riesgos y rescate sean interpretables.

1.3. Certeza disponible

La revisión sistemática específica de PresbyLASIK incluyó 23 artículos: 21 series de casos y dos estudios controlados no aleatorizados. Señaló riesgo de confusión, selección, heterogeneidad del grado de presbicia y medición no ciega [3]. La revisión Cochrane 2025 encontró muy pocos ensayos comparativos en toda la cirugía de presbicia y certeza baja o muy baja para varios desenlaces [4].

Estas limitaciones no niegan la función obtenida en cohortes. Impiden convertir una tasa publicada en probabilidad individual o ordenar marcas y perfiles como si hubieran competido bajo un protocolo común.

2. Multifocalidad corneal y pseudoacomodación

2.1. Imágenes simultáneas

Una córnea multifocal dirige rayos de diferentes regiones pupilares hacia focos distintos o extiende el foco mediante una distribución continua de aberraciones. La retina recibe señal enfocada y desenfocada de manera simultánea. El sistema visual selecciona, pondera y combina la información según distancia, contraste y atención.

La revisión de ablaciones excímer presbiópicas distingue monovisión, perfiles multifocales centro-cerca o centro-lejos y estrategias basadas en asfericidad [5]. Otra síntesis corneal subraya que esos diseños crean pseudoacomodación estática, no cambio dinámico del cristalino [6].

2.2. Un rango, no tres focos garantizados

Lejos, intermedio y cerca son etiquetas de prueba. El rendimiento real forma una curva. Puede existir una meseta continua, dos máximos con valle o un pico ancho con pérdida de máxima calidad. La adición geométrica programada no equivale necesariamente a la adición efectiva porque la transición, la pupila y las aberraciones alteran el frente de onda.

La visión próxima puede mejorar aunque la refracción manifiesta no muestre toda la potencia prevista. También puede aparecer una lectura aceptable mediante profundidad de foco y aprendizaje sin una verdadera zona próxima dominante. Por eso deben combinarse topografía diferencial, refracción, aberrometría y curva de desenfoque.

2.3. La energía no es gratuita

Ampliar el rango distribuye calidad. Aumentar una zona hiperpositiva puede mejorar cerca a costa de distancia o contraste. Una transición abrupta puede producir más halos; una transición suave puede reducir separación de focos y modificar la potencia efectiva. La pregunta no es si existe «multifocalidad», sino qué cantidad de calidad queda en cada vergencia y condición lumínica.

3. Perfil centro-cerca

3.1. Arquitectura

El centro se hace relativamente más curvo o más positivo para cerca; la región paracentral sostiene distancia. En los diseños históricos, una elevación central de unos pocos milímetros se superponía a la corrección de hipermetropía. En perfiles modernos, la transición puede ser multiasférica y el ojo dominante recibir menos profundidad de foco.

El estudio piloto de Alió y colaboradores trató 50 ojos de 25 hipermétropes con una zona central hiperpositiva. A seis meses mejoraron agudezas funcionales, pero se observaron pérdidas de agudeza corregida en algunos pacientes, reducción de contraste en varias frecuencias y cambios en coma y aberración esférica [7]. Su valor es mecanístico e histórico; no constituye un nomograma actual.

3.2. Relación con la pupila

Con pupila pequeña, una proporción mayor de rayos atraviesa el centro próximo. Esto puede favorecer lectura, pero degradar distancia si el centro concentra demasiado desenfoque. Al dilatarse, entra más región de lejos, junto con transición y aberraciones periféricas. La dirección del cambio nocturno no es siempre intuitiva porque depende del perfil completo.

3.3. Ventajas potenciales y costes

Una zona próxima central puede mantenerse expuesta en pupilas pequeñas de personas mayores. También exige centrado especialmente preciso: un pequeño desplazamiento convierte una distribución radial en una fuente de coma y diferente potencia por meridiano. El valor de «centro» depende de la referencia utilizada y de la estabilidad del centro pupilar.

4. Perfil centro-lejos y paracentro-cerca

4.1. Arquitectura periférica

El centro se reserva para distancia y una región anular o paracentral aporta cerca. Pinelli y colaboradores describieron una corrección de distancia sobre 6 mm y una segunda corrección próxima hasta 6,5 mm en 44 ojos de 22 hipermétropes [8]. A seis meses la función binocular mejoró, pero el contraste disminuyó en 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado.

El estudio demuestra que un perfil periférico puede producir visión próxima útil. No prueba que preserve mejor la distancia que el centro-cerca: faltó un comparador contemporáneo, el tamaño fue pequeño y el seguimiento breve.

4.2. Dependencia pupilar

Una pupila fotópica muy pequeña puede no exponer suficiente zona próxima anular. Al aumentar con baja luminancia, esa zona entra en juego, pero la lectura suele realizarse con más luz y miosis. La convergencia y la respuesta próxima pueden reducir aún más el diámetro. La planificación debe confrontar geometría con la tarea, no solo con una pupila mesópica.

4.3. Una categoría con menos evidencia reciente

La literatura moderna se desplazó hacia perfiles centrales, multiasféricos e híbridos. La ausencia de nuevas series periféricas no demuestra inferioridad; muestra que falta evidencia actualizada. Esta asimetría editorial debe declararse cuando se comparen conceptos.

4.4. Comparación conceptual sin jerarquía clínica

Dimensión	Centro-cerca	Centro-lejos/paracentro-cerca
Región axial dominante	próxima o hiperpositiva	lejana
Fuente próxima principal	centro	anillo o región paracentral
Pupila pequeña	puede aumentar el peso próximo	puede excluir parte del anillo próximo
Pupila mayor	incorpora distancia, transición y periferia	incorpora más zona próxima y transición
Riesgo de descentramiento	asimetría de una zona central pequeña	exposición desigual del anillo
Evidencia histórica	varias series centrales e híbridas	una base clínica mucho más limitada
Inferencia autorizada	la geometría es plausible y ha producido función	la geometría es plausible y ha producido función
Inferencia no autorizada	superioridad en cerca	superioridad en distancia o calidad

La tabla compara arquitecturas ideales. La córnea final no contiene dos superficies independientes: transición, asfericidad y cicatrización forman un continuo. Tampoco el diafragma corta las zonas con una frontera perfecta, porque el efecto Stiles-Crawford, la difracción y las aberraciones ponderan de manera desigual los rayos.

Un perfil centro-cerca puede mantener una periferia que contribuya al intermedio en vez de un foco lejano puro. Un centro-lejos puede producir cerca mediante asfericidad además del anillo. Por eso la clasificación debe acompañarse de mapa de potencia, frente de onda y curva de desenfoque; una etiqueta sin esas medidas sirve para enseñar, pero no para comparar resultados.

4.5. La tarea próxima cambia la geometría utilizada

Al mirar de cerca ocurren convergencia, miosis y posible desplazamiento pupilar. La persona también baja la mirada, cambia la película lagrimal y puede modificar la distancia espontáneamente. Un perfil que funciona en una cartilla fija puede comportarse de otro modo durante lectura sostenida. Esta diferencia explica por qué el laboratorio debe acercarse a las condiciones reales y por qué la pupilometría lejana aislada es insuficiente.

5. Zona óptica, transición y perfil funcional

5.1. Zona programada frente a zona resultante

La pantalla de planificación declara diámetros y adición, pero la córnea cicatriza. Epitelio, remodelado estromal, biomecánica y centrado modifican el perfil final. La zona óptica funcional es la región que realmente produce una respuesta útil, no necesariamente el diámetro nominal.

5.2. La transición participa en la óptica

La transición no es un borde inerte. Su pendiente puede introducir aberración esférica, coma si está descentrada y energía intermedia. Un perfil con dos radios nominales puede comportarse como una distribución continua. La topografía diferencial debe analizarse a escalas y referencias constantes.

5.3. Diámetro de análisis

Las aberraciones cambian con el diámetro. Comparar un valor preoperatorio a 4 mm con otro posoperatorio a 6 mm carece de sentido. Cada informe debería consignar pupila, diámetro de reconstrucción, centrado, sistema de Zernike y si se estudió córnea anterior, córnea total u ojo completo.

6. Pupila y luminancia

6.1. Un diafragma biológico

En 304 personas, la luminancia explicó la mayor parte de la variación pupilar; edad y refracción también contribuyeron e interactuaron [9]. El dato «pupila de 4 mm» es incompleto si no se indica luz, método, adaptación y si el paciente miraba lejos o cerca.

6.2. Protocolo útil

Conviene medir pupila al menos bajo condiciones fotópica y mesópica reproducibles, con fijación lejana. Si el perfil depende de cerca, una medida durante tarea próxima añade información. Debe anotarse el desplazamiento del centro al cambiar el diámetro.

No existe un umbral universal de pupila que asegure éxito. Una pupila pequeña puede seleccionar el centro cercano o excluir el anillo próximo según diseño. Una pupila grande puede aumentar rango y a la vez exponer transición, aberraciones y halos.

6.3. Cambios a lo largo del tiempo

La pupila disminuye con edad, pero hay variabilidad. Fármacos, cirugía de catarata, patología del iris y luz del entorno pueden cambiarla. El perfil implantado en la córnea no se adapta de forma activa; su ponderación sí cambia cuando cambia el diafragma.

7. Centrado y ejes de referencia

7.1. No existe un único centro ocular

Centro pupilar, vértice corneal, reflejo luminoso corneal, línea de visión y eje visual no coinciden. La revisión de centrado en cirugía refractiva explica que el centro pupilar es dinámico y el vértice más estable, aunque tampoco representa de manera perfecta el eje visual [10].

7.2. Por qué importa más en multifocalidad

Una ablación monofocal amplia puede tolerar cierto desplazamiento sin que la zona óptica útil abandone la pupila. En una zona próxima central pequeña, el mismo desplazamiento redistribuye potencia y genera asimetría. Puede aparecer coma, pérdida de distancia, halos o diferente efecto horizontal y vertical.

7.3. Registro mínimo

Debe registrarse la referencia de centrado elegida, el desplazamiento aplicado por la plataforma, el vector entre pupila y vértice bajo condiciones definidas y la posición posoperatoria del perfil en topografía. Hablar solo de «ángulo kappa» sin método ni signo es insuficiente.

8. Asfericidad y aberraciones

8.1. Aberración esférica como parte del efecto

Hacer la aberración esférica más negativa puede extender el foco hacia cerca, pero el efecto depende de pupila, óptica interna y defocus. Una misma cifra no produce igual curva en dos ojos. Los perfiles centrales históricos mostraron reducción o inversión de aberración esférica junto con incremento de coma.

Jung y colaboradores evaluaron 54 ojos con zona central próxima guiada por frente de onda; solo 28 ojos completaron la visita de seis meses. Encontraron cambio de aberración esférica sin deterioro grupal significativo de contraste, pero el seguimiento incompleto limita la seguridad de la estimación [11].

8.2. Compensación cornea-cristalino

En un ojo joven, la aberración interna puede compensar parcialmente la corneal. El cristalino envejecido cambia su contribución. Crear una córnea negativa puede aumentar profundidad de foco hoy y combinarse de otro modo cuando aparece catarata o se implanta una LIO asférica.

La planificación no debería perseguir una cifra corneal aislada sin considerar aberración ocular total y pupila. Años después, la elección de LIO debe reevaluar la óptica residual, no asumir que la córnea se comporta como una ablación monofocal.

9. Ametropía de partida

9.1. Hipermetropía

La mayoría de las primeras series incluyó hipermétropes. La ablación periférica que corrige hipermetropía y la elevación central próxima pueden superponerse de forma favorable, pero la hipermetropía latente, la cicloplejia y la regresión complican la diana. La corrección alta requiere especial prudencia por predictibilidad, zona funcional y futuro cálculo de LIO.

9.2. Miopía

La ablación miópica aplana el centro. Crear además una región central próxima exige una geometría distinta o reservar el perfil multifocal al ojo no dominante. El paciente debe comprender que corregir lejos elimina la lectura sin gafas que proporcionaba su miopía.

9.3. Emetropía

En el emétrope, el beneficio se limita a reducir gafas próximas y el coste potencial afecta una distancia ya excelente. La indicación necesita una necesidad funcional clara, simulación comprensible y aceptación explícita de que la máxima calidad puede disminuir.

9.4. Astigmatismo y anisometropía

El cilindro residual degrada cada zona. La anisometropía programada añade rango, pero impide atribuir el resultado a la córnea multifocal. Cada estudio y cada historia clínica deben consignar la refracción por ojo y no solo la agudeza binocular.

10. Plataformas y nomogramas

10.1. PresbyMAX

Uthoff y colaboradores comunicaron 60 ojos —20 miopes, 20 emétropes y 20 hipermétropes— tratados con modulación biasférica central y seis meses de seguimiento [12]. La serie demostró factibilidad en ametropías distintas, pero cada subgrupo fue pequeño.

PresbyMAX ha aparecido después en modos simétrico, micro-monovisión, híbrido o monocular. Esas etiquetas describen diferente profundidad de foco y reparto binocular. Agruparlas bajo un mismo nombre borra variaciones clínicamente importantes.

10.2. SUPRACOR

SUPRACOR crea una zona central de mayor potencia y suele combinarse con micro-monovisión. Ang y colaboradores analizaron 69 ojos de 58 hipermétropes en configuraciones bilaterales o unilaterales [13]. Saib estudió 74 ojos de 37 personas con dianas diferentes por dominancia y un año de seguimiento [14].

No deben sumarse sus porcentajes como si compartieran población y protocolo. El ojo contralateral, la refracción objetivo y las definiciones de independencia cambian el resultado binocular.

10.3. Perfiles multiasféricos con mini-monovisión

Vastardis evaluó 19 hipermétropes con tratamiento bilateral multifocal y una diana de −0,50 D en el ojo no dominante [15]. La magnitud pequeña y la ausencia de grupo control impiden separar multifocalidad de anisometropía.

10.4. Perfil biasférico híbrido

Luger describió 64 ojos de 32 pacientes con perfil central multifocal y micro-monovisión; a un año comunicó buena agudeza binocular multidistancia y PROM, junto con pérdida de dos líneas en algunos ojos [16]. Este diseño se aproxima a C42 por su modificación aberracional, pero C41 lo conserva porque es una parte central de la evidencia PresbyLASIK.

10.5. Custom Q y asfericidad

Wang Yin y colaboradores trataron el ojo dominante para distancia y el no dominante con modulación de Q para cerca en 138 ojos. A un año comunicaron agudezas binoculares útiles y satisfacción elevada [17]. De nuevo, el componente monovisión impide inferir eficacia aislada de la asfericidad.

10.6. Qué significa realmente «nomograma»

Un nomograma traduce medidas y experiencia acumulada en parámetros de tratamiento. Puede corregir tendencias sistemáticas de la plataforma según edad, esfera, cilindro, queratometría, zona, asfericidad y respuesta observada. No es una tabla independiente del láser ni una ley biológica transferible.

En PresbyLASIK debe articular al menos cuatro objetivos:

1. neutralizar la ametropía de partida;
2. crear el perfil próximo o extendido;
3. asignar distinta intensidad o diana a cada ojo;
4. anticipar la respuesta tisular sin superar límites de forma y espesor.

Una modificación que mejora la esfera puede cambiar la potencia central o la aberración esférica. Una que intensifica cerca puede degradar el ojo de lejos si se aplica de forma simétrica. El nomograma debe evaluarse como sistema, no por cada parámetro aislado.

10.7. Información que una publicación debería declarar

Para reproducir y comparar hacen falta versión de software, plataforma, corrección de ametropía, diana por ojo, diámetro de zona, transición, adición o parámetro de asfericidad, referencia de centrado, compensación de ciclotorsión, profundidad y diámetro de flap, cantidad de tejido y reglas de retratamiento. «Se realizó PresbyMAX» o «SUPRACOR» no alcanza ese estándar.

Los algoritmos propietarios pueden impedir conocer toda la función de ablación. En ese caso, la publicación debe al menos describir las salidas medibles: cambio radial de potencia, Q, aberración esférica por diámetros, centrado y curva de desenfoque. La opacidad del algoritmo aumenta, no reduce, la obligación de medir el resultado.

10.8. Actualización y transferencia

Una serie de una versión antigua no valida una revisión del software, aunque conserve el nombre. Del mismo modo, la experiencia de un centro no se transfiere automáticamente si cambia el láser, el microqueratomo/femtosegundo, la población o el posoperatorio. Cada auditoría local debe vigilar error refractivo, pérdida de CDVA, retoques, síntomas y abandono, con denominadores consecutivos.

11. Selección del candidato

11.1. Idoneidad corneal

Se aplican las exigencias de toda cirugía refractiva: estabilidad, espesor, mapa de elevación, paquimetría, asimetría, índices tomográficos, historia familiar, edad, biomecánica contextual y ausencia de ectasia. Un perfil presbiópico no justifica relajar criterios por tratarse de una ablación pequeña o «funcional».

La superficie debe estabilizarse antes de refracción, pupila, topografía y aberrometría. Una lágrima inestable altera el centro aparente, la potencia y los PROM. La mejor tecnología sobre una medida fluctuante produce un plan preciso para el ojo equivocado.

11.2. Idoneidad lenticular y retinal

La transparencia del cristalino, dispersión, cambio refractivo y expectativa de vida del procedimiento importan. En catarata incipiente, modificar la córnea puede ofrecer un beneficio corto y complicar la biometría próxima. La mácula, nervio óptico y campo deben sostener la reducción de contraste que una multifocalidad puede imponer.

11.3. Idoneidad funcional

El candidato debe especificar distancias, iluminación, duración y exigencia. Conducción nocturna profesional, inspección de contraste bajo, pilotaje, cirugía microscópica o necesidad de estereopsis fina elevan el umbral. Quien desea «visión perfecta a todas las distancias» sin aceptar gafas selectivas no ha formulado un objetivo tratable.

12. Simulación preoperatoria

12.1. Lo que puede simularse

La micro-monovisión puede probarse con lentes de contacto o montura. La multifocalidad corneal exacta no se reproduce de forma completa con una lente estándar: zona, centrado, aberraciones y película lagrimal son distintos.

Pueden utilizarse demostraciones multifocales o simuladores ópticos cuando estén validados, pero la experiencia sigue siendo aproximada. Una respuesta favorable reduce incertidumbre; una negativa clara obliga a replantear, sobre todo si la parte simulada era necesaria para el plan.

12.2. Prueba por tareas

Debe evaluarse lejos, ordenador, móvil, lectura sostenida, baja luminancia, escaleras y trabajo crítico. La comparación monocular identifica qué ojo aporta cada distancia; la binocular muestra sumación o inhibición. Registrar síntomas evita reconstruir después una aceptación vaga.

12.3. Enseñar el compromiso

La simulación es también consentimiento. Permite explicar que una cartilla de cerca no representa contraste nocturno y que una gafa ligera puede seguir siendo la solución más segura para una tarea. No debe venderse como «prueba de que se adaptará».

13. Planificación binocular

13.1. Bilateral simétrica

Ambos ojos reciben multifocalidad parecida y diana lejana semejante. Puede aumentar la contribución próxima binocular, pero también exponer ambos ojos a pérdida de máxima calidad. La indicación exige que el diseño mantenga una referencia lejana suficiente.

13.2. Bilateral asimétrica o híbrida

El ojo dominante recibe menos profundidad de foco o un perfil monofocal; el no dominante, más multifocalidad y pequeña miopía. Es la estrategia predominante en estudios recientes. Mejora la capacidad de proteger distancia, pero mezcla mecanismos.

13.3. Unilateral

Solo un ojo recibe perfil presbiópico. El contralateral puede estar emétrope, corregirse de forma monofocal o permanecer sin cirugía. La visión binocular depende tanto del ojo no tratado como del algoritmo. Comparar resultados unilaterales y bilaterales sin describir el compañero es metodológicamente incorrecto.

13.4. El ojo de lejos como ancla

La esfera y el cilindro del ojo de lejos deben quedar limpios. Una pequeña hipermetropía residual puede desplazar toda la curva y aumentar dependencia. Antes de intensificar cerca se debe asegurar que el problema no es una referencia lejana imperfecta.

14. Medición del rendimiento multidistancia

14.1. Agudeza por ojo y binocular

La agudeza binocular excelente puede ocultar un ojo que perdió líneas corregidas. Deben informarse UDVA, CDVA, UIVA, UNVA, y cuando proceda DCIVA y DCNVA, monoculares y binoculares. Distancia, optotipo, contraste e iluminación deben constar.

14.2. Curva de desenfoque

La curva muestra agudeza mientras se añaden lentes positivas o negativas sobre la corrección de lejos. Permite observar anchura, valles y asimetría, pero no reproduce todas las tareas: la distancia física permanece fija, el tamaño angular y la convergencia no cambian como en visión real.

El paso de desenfoque, orden, tiempo de respuesta y corrección de cilindro deben estandarizarse. Una curva binocular no sustituye las dos monoculares; puede ocultar que cada ojo aporta un segmento diferente.

14.3. Rendimiento lector

Velocidad, tamaño crítico, duración y distancia preferida añaden información. La lectura rápida de una línea pequeña no garantiza mantener un texto. Deben registrarse iluminación y necesidad de acercar o alejar.

15. Calidad visual y experiencia

15.1. Agudeza corregida

Cosar y Sener estudiaron 123 ojos hipermétropes tratados con SUPRACOR. A seis meses, la visión próxima fue buena, pero 39,1 % perdió al menos una línea de CDVA y 10,6 % perdió dos [18]. Estas cifras pertenecen a una plataforma y cohorte concretas; demuestran que la seguridad no debe resumirse en visión binocular.

15.2. PRK frente a LASIK con el mismo algoritmo

Boucenna comparó retrospectivamente presbyPRK y presbyLASIK en 23 pacientes hipermétropes. A 12 meses encontró resultados en general comparables, con diferencias próximas y refractivas entre grupos [19]. El diseño no aleatorizado, el tamaño y la diana alcanzada impiden declarar equivalencia de técnicas.

15.3. PROM y pérdida aceptada

Kohnen evaluó 29 pacientes con perfiles bilaterales multifocales y observó mejoría próxima e independencia, pero también pérdidas de CDVA de una a cuatro líneas en diferentes ojos [20]. Que la satisfacción compense para algunos esa pérdida no permite decidir por otro paciente. El consentimiento debe anticipar el intercambio antes de conocer su experiencia.

15.4. Miopes y modo monocular

Ryu comunicó 92 pacientes miopes tratados con PresbyMAX en el ojo próximo y LASIK asférico monofocal en el ojo de lejos. A seis meses todos alcanzaron visión binocular de lejos 20/20 o mejor y J2 o mejor de cerca [21]. Es una serie retrospectiva sin comparador; el resultado depende del ancla monofocal y de la selección.

15.5. Evidencia reciente de aberraciones

Wang estudió 25 pacientes con micro-monovisión y perfil multifocal biasférico a seis meses. Comunicó buena agudeza e independencia, cambios dependientes del diámetro de análisis en aberración esférica y mejoría de NEI-VFQ-25 [22]. El tamaño, seguimiento breve y ausencia de control obligan a tratarlo como señal contemporánea, no como confirmación definitiva.

15.6. Cómo leer porcentajes de independencia

«Independencia de gafas» puede significar nunca usarlas, no usarlas para cerca, no necesitarlas en una encuesta o estar satisfecho pese a utilizarlas ocasionalmente. El denominador puede ser por ojo o por persona, y algunas series excluyen pérdidas de seguimiento. Sin definición y momento, dos porcentajes no son comparables.

Debe informarse por tarea: distancia diurna, conducción nocturna, pantalla, lectura habitual y letra pequeña. El uso voluntario de gafas no es fracaso si estaba previsto; obligar a evitarlas para cumplir un desenlace puede empeorar seguridad y confort.

15.7. Pérdida de líneas y satisfacción

La CDVA mide la mejor agudeza obtenible con refracción. Perder una línea no siempre genera queja y perder varias puede coexistir con independencia próxima valorada. La satisfacción, sin embargo, no convierte esa pérdida en irrelevante. Seguridad y beneficio son dominios distintos y deben presentarse juntos.

La unidad clínica es la persona, pero la unidad de seguridad sigue siendo cada ojo. Un buen ojo contralateral puede enmascarar el deterioro del tratado en visión binocular. Esto adquiere importancia si años después enferma el ojo ancla, aparece catarata asimétrica o se necesita cerrar un ojo por otra causa.

15.8. Conflictos de interés y efecto de centro

Las plataformas quirúrgicas suelen desarrollarse con participación de investigadores y fabricantes. Esa colaboración puede ser necesaria, pero deben declararse financiación, consultoría, versión del algoritmo y papel del patrocinador. También conviene distinguir resultados del centro desarrollador de replicaciones independientes.

La ausencia de conflicto declarado no corrige un diseño débil; la presencia de relación comercial no invalida automáticamente los datos. Ambas dimensiones —método y conflicto— se evalúan por separado.

16. Interpretar contraste, halos y aberraciones

16.1. Contraste

La multifocalidad puede conservar letras de alto contraste y reducir margen cuando el objeto es tenue. Debe medirse en fotópico y mesópico, idealmente con deslumbramiento. Las series históricas ofrecen resultados dispares porque usaron instrumentos y frecuencias diferentes.

16.2. Disfotopsias

Halos, glare, diplopía monocular, sombras y fluctuación pueden proceder de multifocalidad, descentramiento, pupila, superficie o error residual. Un cuestionario debe registrar frecuencia, intensidad y molestia. El número de síntomas no equivale a discapacidad: importa la tarea afectada.

16.3. Topografía y aberrometría como explicación

Un perfil central desplazado con coma concordante puede explicar síntomas. Una topografía regular no excluye intolerancia a imágenes simultáneas. La aberrometría debe interpretarse con el mismo diámetro que la pupila relevante, y la óptica ocular total puede diferir de la córnea anterior.

17. Estabilidad y seguimiento largo

17.1. Qué puede cambiar

La refracción puede desviarse por cicatrización inicial, remodelado epitelial, regresión de la corrección ametropía, cambio de asfericidad, envejecimiento lenticular o catarata. «Regresión de PresbyLASIK» no identifica cuál de estos componentes falló.

17.2. Seis años de un perfil híbrido

Luger y colaboradores reevaluaron 38 ojos de 19 pacientes seis años después. Comunicaron buena visión binocular media, una deriva hipermetrópica aproximada de +0,10 D/año, 8 % de retratamientos y 3 % de reversión [23]. La serie proporciona un horizonte poco habitual, pero el pequeño grupo superviviente y el perfil específico limitan la generalización.

17.3. Seguimiento recomendado

Además de la revisión refractiva temprana, conviene conservar una visita estable con refracción, agudezas multidistancia, topografía/tomografía, paquimetría, pupila y síntomas. A largo plazo, cualquier deterioro debe separar córnea, superficie, cristalino, retina y nervio óptico antes de atribuirlo al algoritmo.

18. Retoque, reducción y «reversión»

18.1. Investigar antes de ablacionar

La primera respuesta a insatisfacción es medir. Se trata superficie, se repite refracción, se compara con gafa o lente de contacto, se analiza centrado y se dilata para estudiar cristalino y retina. Un retoque sobre una causa mal identificada puede fijar un error más complejo.

18.2. Tipos de intervención secundaria

Puede corregirse esfera/cilindro manteniendo el perfil, intensificar cerca, reducir la zona hiperpositiva, recentrar ópticamente mediante ablación guiada o convertir el ojo hacia distancia. Cada opción consume tejido y depende de espesor, flap, curvatura, transición y estabilidad.

18.3. El caso de reversión

Ang describió una paciente pseudofáquica de 72 años con SUPRACOR unilateral descentrado, glare, halos y mala visión nocturna. Un tratamiento guiado redujo el perfil y mejoró distancia y síntomas [24]. Es una prueba de concepto basada en un caso; no demuestra reversibilidad general ni restauración de la córnea original.

18.4. Consentimiento del rescate

Antes de la primera operación se debe explicar que podría bastar una gafa selectiva, que un retoque puede no ser posible y que reducir cerca probablemente aumentará dependencia. El éxito del rescate no siempre es independencia completa; puede ser recuperar una función crítica con ayuda óptica.

18.5. Jerarquía práctica de rescate

Una secuencia prudente es:

1. confirmar que no existe urgencia ni enfermedad nueva;
2. estabilizar lágrima, párpados y epitelio;
3. repetir refracción manifiesta y ciclopléjica cuando proceda;
4. demostrar con lente qué parte es corregible;
5. comparar topografía actual, mapa diferencial y centrado;
6. medir pupila, aberraciones y contraste en la condición sintomática;
7. examinar cristalino, mácula y nervio óptico;
8. definir si el problema es error, perfil, intolerancia o progresión;
9. probar una solución óptica temporal;
10. plantear otra cirugía solo después de estabilidad y balance tisular.

La corrección con gafas puede ser diagnóstica. Si restaura distancia y elimina halos, el defecto refractivo pesa. Si la agudeza mejora pero persiste la sombra monocular, puede existir irregularidad o multifocalidad intolerada. Si la visión fluctúa con parpadeo, la superficie debe preceder a cualquier plan de láser.

18.6. Intensificar cerca no es un retoque neutro

Cuando el paciente lee peor de lo esperado, aumentar potencia central parece lógico. Antes debe comprobarse si el ojo de lejos quedó hipermétrope, si la adición se perdió por remodelado o si el cristalino redujo contraste. Intensificar una córnea bien centrada puede mejorar la cartilla y empeorar noche; hacerlo sobre una zona descentrada puede aumentar coma.

18.7. Reducir el efecto

La reducción busca recuperar distancia o calidad, no borrar la historia. Puede dirigirse a esfera, asfericidad o zona. El resultado depende de datos preoperatorios, mapa actual y respuesta epitelial. Debe comunicarse la posibilidad de usar gafas de cerca después y el riesgo de que los síntomas no procedan exclusivamente del perfil.

19. Futura catarata y biometría

19.1. Por qué el cálculo se complica

La queratometría estándar infiere potencia total a partir de la cara anterior y un índice queratométrico. Tras LASIK cambia la relación anterior-posterior. En PresbyLASIK se añade variación radial: el valor depende de los puntos o anillos que mida el equipo.

Un perfil centro-cerca puede ofrecer una queratometría central más positiva que regiones periféricas; uno centro-lejos muestra otra distribución. Introducir un promedio sin mirar el mapa puede ocultar qué superficie está alimentando la fórmula.

19.2. Fórmulas posrefractivas

Ferguson comparó Barrett True-K integrado con una estrategia de múltiples fórmulas en 96 ojos posmiópicos y 47 poshipermetrópicos; los resultados fueron equivalentes en esa cohorte [25]. Esto permite un flujo eficiente, pero no elimina error ni valida cada perfil multifocal.

Lawless evaluó 72 ojos posláser y encontró mejor comportamiento de Barrett True-K con queratometría total en varios análisis, al incorporar la cara posterior medida [26]. La magnitud de beneficio varía por subgrupo y dispositivo.

Suraneni estudió 153 ojos tras corrección hipermetrópica y halló que fórmulas modernas, especialmente algunas con queratometría posterior o total, se situaban por encima de métodos históricos [27]. La población es relevante porque muchos PresbyLASIK fueron hipermetrópicos, pero no constituye una validación específica de centro-cerca.

19.3. Qué conservar hoy

El expediente debería incluir:

• refracción manifiesta y ciclopléjica preoperatorias;
• queratometría y topografía/tomografía originales;
• paquimetría, elevación y pupila;
• plataforma, versión del algoritmo y fecha;
• corrección de ametropía y diana de cada ojo;
• tipo de perfil, adición, zona, transición y referencia de centrado;
• parámetros de flap o superficie;
• mapas diferenciales y refracción estable posoperatoria;
• todos los retoques y su intención.

La historia no garantiza exactitud, pero amplía opciones y permite comprender la geometría.

19.4. Flujo biométrico futuro

Cuando aparezca catarata, el primer paso es reconocer el tipo de cirugía previa. No basta preguntar «¿LASIK sí o no?». Debe determinarse si fue miópica, hipermetrópica, multifocal, unilateral, híbrida y retocada. Después se repiten medidas hasta obtener coherencia entre superficie, topografía/tomografía, biometría y refracción.

Un flujo razonado incluye:

1. tratar superficie y repetir mediciones;
2. inspeccionar mapas axiales, tangenciales, elevación y potencia total;
3. identificar centro-cerca, centro-lejos o irregularidad;
4. comparar queratometría estándar, total y diferentes anillos;
5. usar fórmulas posrefractivas apropiadas a la ametropía previa;
6. contrastar varias estrategias sin promediar ciegamente valores incompatibles;
7. valorar la cara posterior y la longitud axial;
8. revisar el ojo compañero y la diana binocular histórica;
9. explicar el margen de predicción y el plan ante error residual.

19.5. El problema del anillo de medida

Dos dispositivos pueden informar K distintas porque muestrean regiones diferentes y aplican índices o ray tracing distintos. En una córnea centro-cerca, una medida muy central puede sobreestimar la potencia relevante para una fórmula; una medida más periférica puede ignorar la zona que domina la pupila fotópica. No existe un anillo universal validado para todos los perfiles.

La solución no es escoger el número que produce la LIO preferida. Es comprender qué mide cada equipo, comparar con el mapa y aplicar fórmulas validadas en ojos posrefractivos, conservando incertidumbre.

19.6. Astigmatismo y tórica

El astigmatismo manifiesto puede no coincidir con SimK si la multifocalidad es asimétrica. Deben distinguirse cilindro regular, coma y variación zonal. Una LIO tórica corrige un componente regular; no neutraliza una zona próxima descentrada. La decisión exige coherencia entre refracción, topografía anterior, cara posterior y medidas repetidas.

19.7. Error residual después de catarata

Gafas y lente de contacto siguen siendo el primer rescate seguro. Una ablación corneal adicional debe valorar tejido acumulado, flap, perfil multifocal y superficie. Una LIO adicional o intercambio introduce riesgos intraoculares. Anticipar estas rutas antes de catarata reduce la presión de prometer emetropía exacta.

20. Elección de LIO después de PresbyLASIK

20.1. No sumar multifocalidad a ciegas

Una córnea multifocal puede combinarse con una LIO monofocal, tórica, de profundidad extendida o multifocal. La decisión depende de regularidad, aberraciones, pupila, contraste, retina, expectativas y perfil binocular. No existe una prohibición universal ni una garantía derivada de que el paciente tolerase PresbyLASIK.

20.2. Óptica corneal e interna

Una LIO asférica cambia la aberración total. Una LIO multifocal añade otra distribución de energía. El plan debe modelar el ojo completo y medir función, no seleccionar por nombre. Puede preferirse una óptica menos compleja si la córnea ya aporta rango o si la calidad es frágil.

20.3. Target funcional

La diana de catarata debe considerar el reparto previo entre ojos. Corregir ambos a plano puede eliminar una micro-monovisión que el paciente valoraba; reproducirla sin conocer su origen puede perpetuar un problema. La entrevista funcional y los mapas históricos son parte de la biometría.

21. Algoritmo clínico razonado

21.1. Paso 1: definir la necesidad

Identificar tres tareas prioritarias, distancias, luz, duración y tolerancia a gafas. Si el objetivo es perfección universal, reformular antes de medir.

21.2. Paso 2: diagnosticar el ojo completo

Refracción manifiesta/ciclopléjica, superficie, topografía/tomografía, paquimetría, pupila, cristalino, retina, nervio óptico y binocularidad. Un cristalino que ya limita contraste desplaza la decisión hacia otra estrategia.

21.3. Paso 3: decidir si la córnea debe modificarse

Comparar gafas, lentes de contacto, colirios apropiados, monovisión corneal, PresbyLASIK y opciones lenticulares según edad y anatomía. La existencia de un algoritmo no es indicación.

21.4. Paso 4: describir el perfil sin marca

Centro-cerca o centro-lejos; distribución asférica; bilateral, unilateral o híbrida; diana por ojo; adición; zonas; centrado; rango esperado. Después puede indicarse la plataforma que lo implementa.

21.5. Paso 5: simular lo simulable

Probar anisometropía, observar tareas y explicar qué parte multifocal no reproduce la prueba. Una intolerancia clara debe pesar más que un promedio publicado.

21.6. Paso 6: consentir compensaciones y futuro

Independencia no garantizada, pérdida de CDVA/contraste, disfotopsias, superficie, ectasia/infección propias de la técnica, regresión, retoque, reducción y biometría posterior. Entregar y conservar los datos del tratamiento.

21.7. Paso 7: verificar el resultado por capas

Refracción, córnea, pupila, ojo de lejos, ojo próximo, binocularidad, tareas y síntomas. No intensificar el perfil antes de estabilización ni llamar neuroadaptación a un error medible.

21.8. Paso 8: programar seguimiento y transferencia de datos

El calendario depende de PRK o LASIK y del estado clínico. Debe existir una visita considerada estable que sirva como nueva línea basal: refracción, CDVA por ojo, agudeza multidistancia, topografía/tomografía, paquimetría, pupila y síntomas. Si se usa PROM, conservar versión y momento.

Entregar al paciente un resumen no sustituye el archivo clínico, pero protege frente a cambios de centro. Debe evitar abreviaturas incomprensibles y explicar que el documento será importante si aparece catarata.

21.9. Paso 9: auditar resultados consecutivos

El centro debería revisar por versión del algoritmo:

• distribución del error refractivo por ojo;
• pérdida y ganancia de líneas de CDVA;
• independencia de gafas por tarea;
• contraste o calidad cuando se mida;
• sequedad persistente;
• disfotopsias moderadas o graves;
• retratamientos, reducción y abandono;
• pérdidas de seguimiento;
• eventos corneales y tiempo hasta cirugía de cristalino.

Una media favorable no debe ocultar una cola de resultados malos. Mostrar distribución, denominadores y casos de rescate es una condición de aprendizaje seguro.

21.10. Paso 10: revisar la indicación cuando cambie la evidencia

Una versión del algoritmo puede modificarse, desaparecer o adquirir nuevas restricciones. El consentimiento y la auditoría deben vincularse a la versión utilizada. La práctica no debe sostenerse solo porque «siempre se hizo así» ni cambiar por una presentación comercial sin datos comparables.

22. Escenarios clínicos razonados

22.1. Hipermétrope de 54 años con pupila fotópica pequeña

Desea leer móvil y ordenador, conduce de noche de forma ocasional. Un centro-cerca puede aportar potencia con su pupila pequeña, pero también dominar la distancia. Se necesita cicloplejia, medida pupilar por luminancia y demostración de micro-monovisión. Si el cristalino muestra dispersión, la duración esperada puede ser insuficiente.

22.2. Miope de 48 años que lee sin gafas

La prioridad es deporte de lejos y pantalla a 70 cm. Un tratamiento híbrido con ojo dominante monofocal y no dominante multifocal puede conservar rango, pero debe compararse con mantener miopía residual simple. La opción más compleja necesita demostrar un beneficio adicional relevante.

22.3. Emétrope de 52 años y visión nocturna profesional

Ve excelente de lejos y usa una gafa para cerca. La multifocalidad corneal expone su función crítica a contraste y halos. Aunque la córnea sea apta, el balance puede favorecer no operar. La idoneidad anatómica no equivale a idoneidad ocupacional.

22.4. PresbyLASIK previo con halos

Antes de reducir el perfil se mide refracción, lágrima, pupila, topografía diferencial, centrado y cristalino. Si una gafa corrige el síntoma, el error residual puede ser principal. Si existe zona descentrada con coma concordante, se estudia un rescate guiado; si la córnea es regular y la refracción neutra, puede dominar la intolerancia multifocal.

22.5. Catarata años después

El paciente aporta solo el nombre comercial. Se solicitan informes antiguos, se obtienen varias topografías, potencia total y biometría, se comparan fórmulas posrefractivas y se examina el perfil. La elección de LIO prioriza una óptica compatible y se comunica un margen de error mayor. No se usa una K automática sin interpretar el mapa.

23. Documentación mínima y comunicación

23.1. Informe para el paciente

Debe indicar qué ojo se destinó a lejos, qué perfil recibió cada uno, dianas, zonas, adición, fecha, plataforma y resultado estable. El paciente debería conservar una copia legible durante toda la vida.

23.2. Registro para catarata

Además del informe quirúrgico, exportar mapas en formato visual y datos numéricos. Una captura sin escala o color normalizado puede ser inútil. Registrar si la queratometría corresponde a cara anterior, total o ray tracing.

23.3. Comunicación de incertidumbre

Expresiones útiles son: «puede reducir», «en esta serie», «no sabemos cuál componente aportó el beneficio» y «la futura biometría tendrá más incertidumbre». Evitar «visión a todas las distancias», «acomodación» y «reversible» sin matices.

24. Errores frecuentes

24.1. Comparar marcas por porcentajes brutos

Edad, ametropía, bilateralidad, diana, optotipo y seguimiento difieren. Una tasa mayor puede reflejar un criterio menos exigente o pérdidas no comunicadas.

24.2. Usar solo agudeza binocular

Oculta pérdida monocular de CDVA y dependencia de un ojo. La seguridad se evalúa por ojo; la función, también binocularmente.

24.3. Ignorar la pupila próxima

La medida mesópica lejana no representa lectura fotópica con convergencia. El perfil zonal puede cambiar de balance.

24.4. Atribuir todo a neuroadaptación

Sequedad, cilindro, descentramiento, catarata y retina son causas tratables o diagnosticables. Adaptación es un proceso, no un diagnóstico de exclusión cómodo.

24.5. Llamar reversión a otra ablación

El perfil puede reducirse, pero el tejido no vuelve. Cada intervención secundaria añade riesgo y puede no recuperar la calidad original.

24.6. No guardar datos

El coste aparece años después al calcular una LIO. Entregar documentación es parte del procedimiento, no administración opcional.

Puntos clave

• PresbyLASIK es una familia de perfiles, no una técnica uniforme.
• Crea multifocalidad o multiasfericidad corneal; no restaura acomodación.
• Centro-cerca y centro-lejos responden de modo distinto a pupila y centrado.
• La zona nominal no siempre coincide con la zona óptica funcional cicatrizada.
• La pupila debe medirse con luminancia y fijación definidas.
• Centro pupilar, vértice y línea de visión no son equivalentes.
• Muchos algoritmos modernos combinan perfil multifocal y micro-monovisión.
• Por ello, la contribución de cada mecanismo rara vez puede aislarse.
• Miopía, hipermetropía y emetropía requieren razonamientos diferentes.
• Los nombres comerciales no permiten comparar nomogramas como equivalentes.
• La evidencia está dominada por series pequeñas y heterogéneas.
• Una buena agudeza binocular puede coexistir con pérdida monocular de CDVA.
• Contraste, halos, aberrometría, curva de desenfoque y PROM son necesarios.
• La simulación informa sobre anisometropía, no reproduce toda la córnea multifocal.
• Regresión debe descomponerse en córnea, refracción y cristalino.
• Un seguimiento a seis años existe para un perfil híbrido, no para toda la clase.
• Retoque o reducción del efecto no son reversión anatómica.
• La insatisfacción requiere diagnóstico mecanístico antes de otra ablación.
• PresbyLASIK aumenta la complejidad de la futura biometría.
• Conservar datos, mapas y dianas es una medida de seguridad a largo plazo.
• Una fórmula posrefractiva reduce, pero no elimina, la sorpresa.
• La elección posterior de LIO debe considerar la óptica corneal completa.
• Gafas selectivas y no operar siguen siendo resultados y decisiones legítimos.

Controversias, lagunas y líneas de investigación

1. Definición estandarizada de perfiles

Falta una taxonomía cuantitativa que describa potencia radial, asfericidad, transición, diana por ojo y zona funcional. El nombre de plataforma no basta.

2. Comparación centro-cerca frente a centro-lejos

No existen ensayos contemporáneos suficientemente grandes y armonizados que establezcan superioridad funcional o de calidad.

3. Separación de mecanismos

Los estudios deberían incluir brazos que aíslen multifocalidad, aberración programada y micro-monovisión, o modelos capaces de atribuir su contribución.

4. Pupila dinámica

Se necesitan resultados estratificados por pupila fotópica, mesópica y próxima, incluido el desplazamiento del centro.

5. Centrado individualizado

Debe compararse vértice, reflejo y pupila mediante desenlaces de coma, curva de desenfoque y síntomas, no solo agudeza.

6. Zona óptica efectiva

La plataforma debería informar no solo geometría programada, sino la respuesta topográfica estable y su relación con la función.

7. Remodelado epitelial

Falta cuantificar cómo el epitelio atenúa o desplaza la multifocalidad y cómo participa en la regresión.

8. Óptica cornea-cristalino

Modelos longitudinales deben medir cómo el envejecimiento interno cambia el efecto de una córnea fija.

9. Emetropía

El balance riesgo-beneficio en ojos con distancia excelente necesita evidencia específica y comparadores no quirúrgicos.

10. Miopía y lectura previa

Los estudios deben medir la pérdida de la estrategia natural de quitarse las gafas y no solo la independencia posoperatoria.

11. Resultado funcional ocupacional

Conducción nocturna, pantallas, profundidad, movilidad y trabajo de precisión requieren pruebas ecoválidas.

12. Contraste armonizado

Instrumentos, frecuencias, luminancia y glare varían. Hace falta un núcleo mínimo de desenlaces.

13. Curva de desenfoque normalizada

Deben fijarse distancia, optotipo, pasos, orden, corrección y análisis binocular/monocular.

14. PROM específico

Un instrumento debe captar rango, dependencia por tarea, disfotopsias, sequedad, satisfacción y arrepentimiento sin mezclar constructos.

15. Seguimiento largo

Solo pequeñas muestras alcanzan seis años. Se necesitan cohortes con pérdidas de seguimiento transparentes y cambios del cristalino.

16. Rescate

Faltan algoritmos prospectivos para error residual, descentramiento, intolerancia y catarata, con resultados de calidad y no solo esfera.

17. Definición de reversión

Debe distinguirse reducción topográfica, corrección refractiva, recuperación de CDVA, alivio sintomático y retorno a geometría previa.

18. Biometría específica de córnea multifocal

Las fórmulas pos-LASIK se validan principalmente en perfiles monofocales. Se requieren estudios con mapas PresbyLASIK y selección explícita de anillos.

19. Elección de LIO posterior

No hay reglas robustas para combinar córnea multifocal con monofocal, EDOF o multifocal. Deben medirse óptica total y PROM.

20. Transparencia de algoritmos y conflictos

La literatura ligada a fabricantes debe publicar geometría suficiente, financiación, versión del software y cambios de nomograma.

21. Regulación y disponibilidad

La presencia en un artículo no demuestra que una versión esté autorizada o comercializada en un país. Se requiere verificación fechada.

22. Decisión compartida

Debe probarse si una ayuda estructurada mejora conocimiento, concordancia con valores y arrepentimiento sin reducir la decisión a independencia de gafas.

Conclusión

PresbyLASIK puede proporcionar un rango binocular útil al transformar la córnea en una óptica multifocal o multiasférica. Su aparente sencillez —un centro para una distancia y una periferia para otra— oculta un sistema dinámico: pupila, centrado, transición, ametropía, cristalino, micro-monovisión y neuroadaptación determinan cuánto aporta cada zona.

La evidencia clínica demuestra posibilidad, no uniformidad. Series centrales, periféricas e híbridas muestran buena función en seleccionados y, a la vez, pérdidas de agudeza corregida, contraste, calidad o necesidad de rescate. La escasez de comparaciones aleatorizadas impide proclamar un perfil o una marca como superior.

La indicación de calidad empieza describiendo la óptica sin lenguaje comercial, continúa midiendo tareas y compensaciones y termina guardando información para el futuro. La córnea seguirá presente cuando envejezca el cristalino; la biometría, la elección de LIO y la interpretación de síntomas dependerán de que hoy se hayan documentado dianas, zonas, centrado y mapas.

El objetivo no es prometer visión perfecta a todas las distancias. Es ofrecer, a una persona bien seleccionada, una distribución de visión que valore más que sus costes, con libertad para usar gafas, rechazar la cirugía o aceptar un plan de rescate. Esa prudencia no reduce la innovación: la convierte en medicina reproducible.

Bibliografía

1. Jacobs DS, Lee JK, Shen TT, et al. Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2023;130(3):P61-P135. PubMed · DOI
2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Concept Version: Recommendations for Refractive Surgery. 2026. Versión inicial sujeta a cambios. Fuente oficial
3. Fernández J, Molina-Martín A, Rocha-de-Lossada C, Rodríguez-Vallejo M, Piñero DP. Clinical outcomes of presbyopia correction with the latest techniques of presbyLASIK: a systematic review. Eye (Lond). 2023;37(4):587-596. PubMed · PMC · DOI
4. Alvarado-Villacorta R, Yim TW, Hernandez-Quintela E, et al. Surgical interventions for presbyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2025;4(4):CD015711. PubMed · PMC · DOI
5. Stival LR, Figueiredo MN, Santhiago MR. Presbyopic excimer laser ablation: a review. J Refract Surg. 2018;34(10):698-710. PubMed · DOI
6. Arba Mosquera S, Alió JL. Presbyopic correction on the cornea. Eye Vis (Lond). 2014;1:5. PubMed · PMC · DOI
7. Alió JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of presbyopia by Technovision central multifocal LASIK (presbyLASIK). J Refract Surg. 2006;22(5):453-460. PubMed · DOI
8. Pinelli R, Ortiz D, Simonetto A, Bacchi C, Sala E, Alió JL. Correction of presbyopia in hyperopia with a center-distance, paracentral-near technique using the Technolas 217z platform. J Refract Surg. 2008;24(5):494-500. PubMed · DOI
9. Guillon M, Dumbleton K, Theodoratos P, Gobbe M, Wooley CB, Moody K. The effects of age, refractive status, and luminance on pupil size. Optom Vis Sci. 2016;93(9):1093-1100. PubMed · PMC · DOI
10. Arba Mosquera S, Verma S, McAlinden C. Centration axis in refractive surgery. Eye Vis (Lond). 2015;2:4. PubMed · PMC · DOI
11. Jung SW, Kim MJ, Park SH, Joo CK. Multifocal corneal ablation for hyperopic presbyopes. J Refract Surg. 2008;24(9):903-910. PubMed · DOI
12. Uthoff D, Pölzl M, Hepper D, Holland D. A new method of cornea modulation with excimer laser for simultaneous correction of presbyopia and ametropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250(11):1649-1661. PubMed · DOI
13. Ang RE, Cruz EM, Pisig AU, Solis ML, Reyes RM, Youssefi G. Safety and effectiveness of the SUPRACOR presbyopic LASIK algorithm on hyperopic patients. Eye Vis (Lond). 2016;3:33. PubMed · PMC · DOI
14. Saib N, Abrieu-Lacaille M, Berguiga M, Rambaud C, Froussart-Maille F, Rigal-Sastourne JC. Central PresbyLASIK for hyperopia and presbyopia using micro-monovision with the Technolas 217P platform and SUPRACOR algorithm. J Refract Surg. 2015;31(8):540-546. PubMed · DOI
15. Vastardis I, Pajic-Eggspühler B, Müller J, Cvejic Z, Pajic B. Femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis multifocal ablation profile using a mini-monovision approach for presbyopic patients with hyperopia. Clin Ophthalmol. 2016;10:1245-1256. PubMed · PMC · DOI
16. Luger MH, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba Mosquera S. Presbyopic LASIK using hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopic corneal treatments. Am J Ophthalmol. 2015;160(3):493-505. PubMed · DOI
17. Wang Yin GH, McAlinden C, Pieri E, et al. Surgical treatment of presbyopia with central presbyopic keratomileusis: one-year results. J Cataract Refract Surg. 2016;42(10):1415-1423. PubMed · DOI
18. Cosar CB, Sener AB. Supracor hyperopia and presbyopia correction: 6-month results. Eur J Ophthalmol. 2014;24(3):325-329. PubMed · DOI
19. Boucenna W, Hagège A, Lussato M, et al. PresbyPRK vs presbyLASIK using the SUPRACOR algorithm and micromonovision in presbyopic hyperopic patients: visual and refractive results at 12 months. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):878-885. PubMed · DOI
20. Kohnen T, Böhm M, Herzog M, Hemkeppler E, Petermann K, Lwowski C. Near visual acuity and patient-reported outcomes in presbyopic patients after bilateral multifocal aspheric laser in situ keratomileusis excimer laser surgery. J Cataract Refract Surg. 2020;46(7):944-952. PubMed · DOI
21. Ryu S, Jun I, Kang DSY, et al. Presbyopia correction using the monocular bi-aspheric ablation profile in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2023;49(1):69-75. PubMed · DOI
22. Wang X, Li L, Lin Y, et al. Changes in visual acuity and corneal aberrations after presbyopia correction using micro-monovision multifocal bi-aspheric ablation: six-month results. BMC Ophthalmol. 2026;26(1):229. PubMed · PMC · DOI
23. Luger MHA, McAlinden C, Buckhurst PJ, Wolffsohn JS, Verma S, Arba-Mosquera S. Long-term outcomes after LASIK using a hybrid bi-aspheric micro-monovision ablation profile for presbyopia correction. J Refract Surg. 2020;36(2):89-96. PubMed · DOI
24. Ang RE, Reyes RM, Solis ML. Reversal of a presbyopic LASIK treatment. Clin Ophthalmol. 2015;9:115-119. PubMed · PMC · DOI
25. Ferguson TJ, Downes RA, Randleman JB. IOL power calculations after LASIK or PRK: Barrett True-K biometer-only calculation strategy yields equivalent outcomes as a multiple formula approach. J Cataract Refract Surg. 2022;48(7):784-789. PubMed · DOI
26. Lawless M, Jiang JY, Hodge C, Sutton G, Roberts TV, Barrett G. Total keratometry in intraocular lens power calculations in eyes with previous laser refractive surgery. Clin Exp Ophthalmol. 2020;48(6):749-756. PubMed · DOI
27. Suraneni S, Bleeker AR, Anter AM, et al. Intraocular lens power calculations in posthyperopic laser vision correction eyes: comparing legacy and new no-history formulas. Am J Ophthalmol. 2026;281:118-125. PubMed · DOI