Capítulo 66. Complicaciones postoperatorias que alteran el resultado presbiópico

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Sinopsis

Una recuperación visual inferior a la prevista después de cirugía del cristalino no es un diagnóstico. Puede depender de la película lagrimal, la córnea, la herida, la presión, la inflamación, la cápsula, la lente intraocular, la mácula, la retina, el nervio óptico o la binocularidad. También puede existir una combinación: un pequeño error refractivo se vuelve muy sintomático sobre una óptica multifocal; un edema corneal reduce contraste; una opacificación capsular aumenta dispersión; una heteroforia se descompensa cuando ambos ojos dejan de tener la misma imagen. La primera tarea clínica es localizar el límite funcional antes de atribuirlo a la LIO o a una supuesta falta de neuroadaptación.

La cronología orienta. Durante horas o días predominan herida, edema corneal, desprendimiento de Descemet, presión elevada, inflamación, síndrome tóxico del segmento anterior e infección. En semanas aparecen con mayor frecuencia edema macular, error refractivo estable, rotación tórica y problemas binoculares. Meses o años después pueden manifestarse opacificación o contracción capsular, deterioro del biomaterial, subluxación del complejo saco-LIO o desprendimiento de retina. Sin embargo, el tiempo modifica probabilidades, no descarta una urgencia: una infección puede ser precoz y poco dolorosa, y un evento retiniano puede ocurrir en cualquier momento.

En una cirugía dirigida a corregir presbicia, la sensibilidad a pequeñas alteraciones es mayor. Una agudeza lejana de alto contraste aceptable puede coexistir con pérdida de contraste, halos, deslumbramiento, visión intermedia insuficiente o lectura ineficiente. Del mismo modo, una LIO multifocal o EDOF puede recibir la culpa de una visión deficiente causada por ojo seco, edema macular o descentramiento. El rendimiento de la óptica solo puede juzgarse después de recuperar transparencia, estabilidad y una refracción interpretable.

El Nd:YAG merece un lugar especial porque es eficaz para una opacificación capsular posterior responsable, pero no es una prueba diagnóstica inocua. No trata una LIO calcificada, un error refractivo, una mácula edematosa ni una disfotopsia sin PCO causal. Además, abrir la cápsula posterior puede aumentar la complejidad de un recambio de LIO. Antes de utilizarlo se debe demostrar correlación entre la opacidad, el eje pupilar y la alteración funcional, y decidir si sigue siendo plausible que el paciente necesite reposición o intercambio.

La intervención más rápida no siempre es la más conservadora. Un retoque corneal cambia la córnea que se utilizará en futuros cálculos; un add-on añade una interfaz; un láser capsular reduce soporte; una rotación o intercambio tardíos encuentran fibrosis. El plan debe ordenar los problemas, tratar primero lo urgente y causal, conservar opciones cuando la incertidumbre sea alta y explicar al paciente qué decisión es reversible y cuál cambia el futuro.

Este capítulo ofrece un método clínico, no una prescripción farmacológica universal. Las dosis, vías y calendarios dependen del diagnóstico, el ojo y los protocolos locales. El resultado presbiópico se reevalúa al final de la secuencia. Una corrección óptica temporal puede ser una herramienta diagnóstica; aceptar gafas definitivas puede ser un resultado razonable; y cambiar una óptica presbiópica por una monofocal puede ser la mejor decisión cuando seguridad y calidad visual así lo exigen.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

organizar las complicaciones posoperatorias por tiempo, anatomía, mecanismo y urgencia;
distinguir un síntoma de un diagnóstico y evitar el sesgo de atribución a la LIO;
identificar señales que exigen evaluación inmediata de infección, presión, herida o retina;
estudiar el edema corneal diferenciando estrés endotelial, Descemet, presión, inflamación y TASS;
comparar TASS y endoftalmitis sin utilizar la cronología como criterio de exclusión;
investigar inflamación persistente y presión elevada por mecanismo;
diagnosticar edema macular con OCT y diferenciar Irvine–Gass de otras maculopatías;
comunicar el riesgo de desgarro o desprendimiento y establecer instrucciones de alarma;
demostrar cuándo una opacificación capsular posterior es funcionalmente relevante;
decidir la indicación y el momento del Nd:YAG preservando opciones de recambio;
reconocer contracción capsular y su relación con zónula, centrado y refracción;
diferenciar PCO, calcificación, glistenings y otras alteraciones del biomaterial;
evaluar inclinación, descentramiento, luxación y rotación de una LIO;
separar disfotopsia positiva, negativa y fenómenos asociados a visión simultánea;
distinguir diplopía monocular de binocular y dirigir el estudio correspondiente;
reconstruir la causa de una sorpresa refractiva antes de elegir un retoque;
aplicar algoritmos escalonados que traten primero amenaza, causalidad y reversibilidad;
explicar cómo cada intervención modifica una eventual reposición o intercambio de LIO;
documentar, comunicar y auditar resultados sin reducirlos a agudeza visual.

1. Recuperación visual inesperada: construir primero un problema clínico

1.1. Después de una cirugía correcta también se necesita diagnóstico

Las recomendaciones de ESCRS y el patrón de práctica preferente de AAO sitúan la evaluación posoperatoria dentro del procedimiento, con especial atención a visión, presión, inflamación, córnea, posición de la LIO y fondo según riesgo [1,2]. La operación no termina cuando el paciente abandona el quirófano. Termina cuando existe una ruta segura para reconocer y tratar lo que puede aparecer después.

Una frase como «no ve lo esperado» debe convertirse en variables. ¿La pérdida es monocular o binocular? ¿Afecta lejos, intermedia, cerca o todas? ¿Es borrosidad, velo, duplicación, distorsión, sombra, arco, halo o deslumbramiento? ¿Fluctúa al parpadear? ¿Empezó desde el primer momento o apareció después de una fase de buena visión? ¿Se acompaña de dolor, enrojecimiento, fotopsias, miodesopsias o cefalea? ¿Mejora con agujero estenopeico o refracción?

La descripción del paciente no es un añadido subjetivo a la exploración. Define la prueba necesaria. La metamorfopsia dirige a mácula; la sombra temporal exige distinguir disfotopsia negativa de defecto campimétrico; la imagen doble que persiste con un ojo cerrado sugiere una causa monocular; la fluctuación relacionada con parpadeo orienta a superficie. Una entrevista poco precisa conduce a tecnología innecesaria o a un láser prematuro.

1.2. Tres ventanas que se solapan

La ventana inmediata comprende las primeras horas y días. En ella se revisan herida, Seidel, cámara, edema corneal, membrana de Descemet, inflamación, pupila, posición evidente de la LIO y PIO. TASS y endoftalmitis pertenecen a esta ventana, aunque ninguna queda encerrada en un horario.

La ventana temprana, de días a semanas, permite que se manifiesten edema macular, rebrote inflamatorio, respuesta esteroidea, error refractivo más interpretable, rotación tórica y descompensación binocular. La superficie ocular puede empeorar por incisiones, colirios, conservantes y cambio de hábitos. Una buena revisión del primer día no sustituye la evaluación cuando el paciente refiere un cambio posterior.

La ventana tardía incluye PCO, contracción capsular, glistenings o calcificación, luxación del complejo saco-LIO, inflamación por roce, opacificación corneal persistente y eventos retinianos. Algunas complicaciones tardías comenzaron de forma silenciosa mucho antes. La pseudoexfoliación no deja de importar porque la LIO estuviera centrada el primer mes.

1.3. Las señales que no esperan a completar el algoritmo

Pérdida visual rápida, dolor creciente, enrojecimiento marcado, hipopión, vitritis, defecto pupilar aferente, edema corneal intenso, presión extrema, herida inestable, fotopsias nuevas, aumento brusco de miodesopsias o cortina visual interrumpen la evaluación electiva. Se actúa sobre infección, glaucoma, fuga o retina mientras se completa el diagnóstico.

La urgencia no depende de que la agudeza sea muy mala. Una endoftalmitis inicial, un desgarro periférico o una presión dañina para un nervio avanzado pueden conservar visión central. Del mismo modo, síntomas muy molestos sin amenaza anatómica merecen atención, pero permiten una secuencia más deliberada.

2. Una matriz de localización para no culpar a la óptica

2.1. Refractiva, de medios, retinoneural o binocular

Una clasificación inicial útil separa cuatro dominios:

refractivo: esfera, cilindro, eje, posición efectiva, rotación o anisometropía;
medios: película, córnea, cámara, pupila, cápsula y biomaterial de la LIO;
retinoneural: mácula, retina periférica, nervio y vías visuales;
binocular: alineación, fusión, dominancia, aniseiconía y estrategia entre ojos.

Los dominios se superponen. Una LIO tórica rotada produce un error refractivo por un problema mecánico; una PCO es un problema de medios que reduce contraste; una anisometropía puede causar síntomas binoculares. La clasificación no etiqueta al paciente: ordena preguntas y evita intervenir sobre el plano equivocado.

2.2. Exploración mínima ampliable

Se registra agudeza sin corrección y mejor corregida en lejos, y cuando sea pertinente en intermedia y cerca. El estenopeico puede sugerir componente óptico, pero no sustituye refracción. Se examinan pupilas, motilidad, alineación, PIO, superficie, incisión, epitelio, estroma, Descemet, cámara, iris, capsulorrexis, LIO y cápsula posterior. La retroiluminación revela eje, pliegues, borde óptico, opacidades y depósitos. La dilatación se realiza cuando sea segura y el síntoma lo exija.

Las pruebas se añaden por hipótesis. La paquimetría y microscopia especular caracterizan córnea; la OCT de segmento anterior muestra Descemet y posición; topografía o tomografía revisan astigmatismo y regularidad; OCT macular detecta fluido, membrana o enfermedad oculta; aberrometría y análisis de frente de onda pueden cuantificar aberración, pero requieren una superficie estable. La ecografía permite valorar segmento posterior cuando los medios no dejan verlo.

Una batería idéntica para todo paciente puede parecer exhaustiva y, sin embargo, perder la causalidad. Si el síntoma apareció con dolor y vitritis, una aberrometría no aporta la decisión urgente. Si la visión fluctúa con el parpadeo y la refracción cambia, la superficie precede a la evaluación de una óptica premium.

2.3. Correlación antes de causalidad

Un hallazgo es causal cuando concuerda con la cronología, lateralidad, magnitud y cualidad del síntoma. Una PCO periférica leve no explica necesariamente una metamorfopsia central; unos glistenings microscópicos no demuestran que causen un halo; una pequeña ametropía puede ser decisiva en multifocalidad aunque sea tolerable en una monofocal.

La prueba terapéutica también debe ser proporcional y reversible. Una lágrima sin conservante o una gafa de prueba pueden aportar información. Un Nd:YAG o un láser corneal cambian anatomía y no deben utilizarse como experimentos cuando el diagnóstico sigue abierto.

3. Edema corneal: el mismo aspecto no implica el mismo mecanismo

3.1. Del estrés transitorio a la descompensación

El edema después de facoemulsificación puede resultar de pérdida o disfunción endotelial, energía ultrasónica, turbulencia, instrumentos, núcleo duro, contacto de LIO, inflamación, presión, desprendimiento de Descemet o TASS. Puede ser localizado junto a la herida, central, sectorial o difuso; afectar estroma, epitelio o ambos; acompañarse de pliegues, microquistes, bullas o una membrana visible [3].

La intensidad del primer día no predice por sí sola el desenlace. Una córnea muy edematosa por Descemet desprendida puede aclarar al reaplicarse; un edema inicialmente discreto sobre una reserva endotelial mínima puede persistir. Se revisan distrofia de Fuchs, guttata, espesor y recuento previos, complejidad quirúrgica, energía, tiempo, complicaciones y presión.

La agudeza de alto contraste subestima el impacto en una óptica que divide o extiende foco. Dispersión, aberración y pérdida de contraste pueden destruir lectura o conducción nocturna aun cuando la visión de letras mejore. No se debe evaluar definitivamente el rendimiento multifocal hasta estabilizar la córnea.

3.2. Desprendimiento de la membrana de Descemet

Una zona de edema desproporcionado junto a la incisión, una línea o doble cámara sugieren desprendimiento. Cuando el edema impide verlo, la OCT de segmento anterior define extensión, altura, enrollamiento y relación con el eje. Una revisión de 2025 destacó su utilidad en diagnóstico precoz y planificación de descemetopexia [4]. La imagen ayuda, pero no establece por sí sola un umbral universal de intervención.

Pequeños desprendimientos periféricos estables pueden reaplicarse; los centrales, extensos, progresivos o enrollados suelen requerir intervención con aire o gas según caso y experiencia. Se controla que no exista bloqueo pupilar y se instruye sobre posición si forma parte del protocolo. Una reinyección puede ser necesaria; una Descemet dañada o perdida puede terminar en queratoplastia endotelial.

La documentación debe incluir localización, eje visual, extensión, presión, técnica y evolución. «Edema posoperatorio» es demasiado impreciso para el profesional que revisará después.

3.3. Tratar la causa, no solo deshidratar

Los hiperosmóticos pueden reducir edema epitelial y molestias, pero no restauran células endoteliales. El control de PIO elimina una carga mecánica cuando existe; el tratamiento antiinflamatorio se adapta si la inflamación contribuye; una Descemet desprendida se maneja anatómicamente. Cuando persiste descompensación, se evalúan reserva, duración y necesidad de queratoplastia endotelial.

Antes de recambiar una LIO por calidad visual se espera a que la córnea sea interpretable, salvo que la propia LIO esté causando daño. Un recambio en un endotelio vulnerable añade riesgo. A veces el problema principal no es qué óptica quedó implantada, sino si la córnea puede sostener otra operación.

4. TASS y endoftalmitis: el diagnóstico diferencial más sensible al tiempo

4.1. El síndrome tóxico es un problema de proceso

El TASS es una reacción estéril aguda del segmento anterior. Puede asociarse con residuos de detergente o enzimas, instrumental, endotoxinas, soluciones, concentraciones o pH incorrectos, viscoelásticos, antibióticos, anestésicos o contaminación del proceso. Suele aparecer entre 12 y 48 horas con edema de limbo a limbo, células, flare, fibrina y a veces hipopión, sin vitritis primaria [5].

La rapidez y el carácter anterior orientan, pero no certifican. Un TASS grave puede elevar presión, dañar trabéculo y endotelio y causar edema macular. El tratamiento antiinflamatorio intensivo y el control de presión se ajustan a gravedad y evolución, con vigilancia muy estrecha. Si la córnea no recupera, se valora daño endotelial permanente.

El caso activa una investigación de calidad: fecha, quirófano, orden del caso, lotes, soluciones, medicación, viscoelásticos, material desechable, reprocesado, detergentes y esterilización. Se buscan otros pacientes operados en la misma sesión o con el mismo lote. Tratar solo al ojo y continuar el proceso sin análisis puede exponer a más pacientes.

4.2. La infección es rara y urgente

La endoftalmitis posoperatoria puede presentar dolor, enrojecimiento, disminución visual, hipopión y vitritis, pero ninguno es obligatorio al inicio. En el informe NOD hubo 308 casos entre 1.351.415 operaciones, alrededor de 0,02 %, con asociaciones importantes para rotura capsular y varios factores oculares y sistémicos [6]. La baja frecuencia poblacional no reduce la probabilidad condicional cuando un ojo presenta signos compatibles.

La guía ESCRS desarrolla prevención, toma de muestras, antibióticos intravítreos y papel de vitrectomía [7]. Cada centro necesita una ruta inmediata con disponibilidad de fármacos, microbiología y retina. La sospecha no debe quedar esperando a una consulta ordinaria ni a que un colirio muestre efecto.

En el registro IRIS de casi 9,75 millones de operaciones, la incidencia codificada fue mayor en ojos con uveítis reciente y en pacientes con corticoides o inmunosupresores sistémicos [8]. La asociación puede reflejar enfermedad, tratamiento, complejidad y codificación; no autoriza suspender una terapia sistémica de forma unilateral. Sí obliga a coordinación, prevención y vigilancia proporcionadas.

4.3. Comparar sin simplificar

TASS suele ser muy precoz, difuso, anterior, menos doloroso y a veces agrupado. La endoftalmitis suele progresar, producir dolor y afectar vítreo. Sin embargo, TASS puede tener hipopión y dolor, mientras una infección puede comenzar en el primer día, ser poco dolorosa o mostrar inicialmente escasa vitritis. La respuesta a corticoide tampoco es una prueba segura.

Si la infección es plausible, la conducta protege frente al peor desenlace: muestras y tratamiento según protocolo, a menudo en coordinación vitreorretiniana. Puede añadirse tratamiento antiinflamatorio dentro de una estrategia antimicrobiana, no utilizarse para posponerla. La decisión debe documentar la incertidumbre y las razones para cada acción.

5. Inflamación persistente y presión elevada

5.1. La inflamación debe disminuir, no simplemente existir

Una reacción anterior leve es esperable tras cirugía, pero debe seguir una trayectoria descendente. Persistencia, aumento o rebrote al reducir tratamiento obligan a buscar incumplimiento o técnica incorrecta, material cristaliniano retenido, mecha vítrea, roce de LIO, pigmento, uveítis previa, TASS, infección indolente, síndrome UGH o reacción farmacológica.

La exploración dilatada puede descubrir material cortical o una LIO desplazada. La gonioscopia, cuando sea segura, identifica fragmento, háptico o pigmento en ángulo. La OCT macular busca una consecuencia posterior. No es suficiente anotar «más células» y prolongar corticoide durante meses sin explicar por qué.

La pauta antiinflamatoria se individualiza por etiología, severidad, PIO y respuesta. Una uveítis conocida requiere coordinación y a veces tratamiento sistémico; un fragmento puede necesitar retirada; UGH exige corregir el contacto mecánico. El tratamiento causal reduce exposición crónica y evita atribuir al paciente una supuesta dependencia de colirios.

5.2. La PIO es un dato dentro de un mecanismo

La presión puede elevarse por viscoelástico retenido, inflamación, esteroide, pigmento, sangre, bloqueo pupilar, mala posición de la LIO, ángulo estrecho o glaucoma previo. El momento aporta información: el OVD produce picos tempranos; la respuesta esteroidea suele necesitar más tiempo; el UGH puede fluctuar con pigmento y sangre. Las excepciones impiden usar el calendario como diagnóstico único.

Un metanálisis de 30 ensayos y 2.986 ojos sanos encontró que la profilaxis farmacológica reducía la PIO a las 2–8 y 12–24 horas, con desaparición del efecto medio después del primer día [9]. La comparación entre clases orienta, pero no incluye adecuadamente todos los glaucomas, cirugías complejas ni contraindicaciones sistémicas. No justifica tratar igual a cada paciente.

La decisión considera nervio, campo, presión basal, grosor corneal, cirugía, medicación, capacidad de seguimiento y síntomas. Una PIO moderada puede ser peligrosa para un nervio terminal; una cifra alta transitoria en un nervio sano tampoco se ignora. Se comprueba permeabilidad de ángulo y pupila, se elimina la causa cuando es posible y se revisa la respuesta.

6. Edema macular cistoide y otras causas posteriores de mala visión

6.1. El diagnóstico no es solo ver quistes

El edema macular pseudofáquico suele aparecer varias semanas después de la cirugía. Puede producir visión borrosa, metamorfopsia, contraste bajo o dificultad de lectura; a veces la agudeza se conserva relativamente. La OCT muestra espacios intrarretinianos y engrosamiento, pero el patrón se interpreta con retinopatía diabética, membrana epirretiniana, oclusión venosa, uveítis, tracción y degeneración macular.

El registro IRIS identificó CME codificado en 25.595 de 3,1 millones de cirugías, un 0,8 %, con inicio medio alrededor de seis semanas [10]. Un metanálisis de 143 estudios obtuvo una incidencia acumulada del 5 % [11]. La diferencia no es una contradicción: definición clínica, OCT, ventana, población y seguimiento cambian el numerador. Toda cifra comunicada debe llevar su definición.

El fondo aparentemente normal no excluye edema leve; la OCT tampoco determina por sí sola que el fluido explique todo el síntoma. La relación se establece con inicio, grosor, arquitectura, agudeza, metamorfopsia y respuesta. En una LIO multifocal, un cambio macular pequeño puede amplificar pérdida de contraste y halos.

6.2. Riesgo y prevención individualizada

Diabetes, retinopatía, membrana epirretiniana, uveítis, vitrectomía previa y oclusión venosa se asociaron a mayor riesgo en el metanálisis [11]. Debe diferenciarse diabetes sin retinopatía de edema diabético activo, y cirugía simple de una rotura capsular. La prevención se ajusta al riesgo en lugar de añadir automáticamente todos los fármacos.

En PREMED-2, 213 pacientes diabéticos recibieron bromfenaco y dexametasona tópicos y fueron asignados a tratamientos adicionales. La triamcinolona subconjuntival se asoció con menor espesor y ningún CME en su grupo; bevacizumab no tuvo un efecto significativo [12]. El tamaño, régimen y población impiden extrapolar una inyección universal. Además, corticoide y anti-VEGF tienen riesgos y responden a mecanismos diferentes.

La profilaxis debe formar parte de un plan que incluye OCT preoperatoria cuando está indicada, control de enfermedad retinal, cirugía atraumática y seguimiento. No compensa una maculopatía activa no reconocida ni elimina la necesidad de informar.

6.3. Tratamiento escalonado y diagnóstico causal

La revisión sistemática contemporánea encontró evidencia heterogénea para AINE y corticoides tópicos, perioculares o intravítreos, con respuestas distintas en edema agudo, crónico y resistente [13]. Muchos casos agudos mejoran; otros recidivan o reflejan una enfermedad subyacente. Una pauta fija oculta estas diferencias.

El tratamiento se guía por severidad, duración, etiología, PIO, diabetes/uveítis, integridad corneal y respuesta en OCT y función. El edema asociado a tracción o membrana no se resuelve necesariamente con más gotas; una oclusión venosa o edema diabético requiere su propio plan. Las terapias invasivas se ponderan frente a endoftalmitis, presión, catarata ya irrelevante y necesidad de repetición.

Hasta estabilizar la mácula, no se decide que una LIO presbiópica fracasó. Si después persiste mala calidad, la OCT basal y la evolución permiten separar daño retinal de óptica.

7. Desgarro y desprendimiento de retina

7.1. Un riesgo infrecuente con determinantes reconocibles

El análisis IRIS de 3.177.195 ojos encontró en el primer año 6.690 desprendimientos regmatógenos, 0,21 %, y 5.489 desgarros sin desprendimiento, 0,17 %. La edad más joven, el sexo masculino, la miopía alta, el desprendimiento vítreo posterior, la degeneración en empalizada y la complejidad quirúrgica se asociaron con más riesgo; la empalizada mostró la asociación más intensa [14].

Estos datos ayudan al consentimiento y al seguimiento, no predicen un ojo concreto. El registro depende de codificación, no capta todas las exploraciones periféricas y cubre un año. El riesgo no termina entonces y puede ser mayor tras rotura capsular, pérdida vítrea, YAG u otras intervenciones, aunque la magnitud depende del contexto.

7.2. Síntomas que deben conservar su significado

Fotopsias nuevas, aumento súbito de miodesopsias, lluvia de puntos, sombra o cortina y pérdida de campo requieren exploración periférica dilatada urgente con depresión cuando proceda. Si los medios son opacos, la ecografía evita esperar a que aclare la córnea. Una revisión normal días antes no descarta un desgarro nuevo.

La instrucción debe ser específica y accesible. «Acuda si empeora» es menos útil que describir síntomas y vía de contacto. Tampoco se debe alarmar al paciente ante cada mosca estable: la novedad, el aumento y la asociación con destellos o campo son claves.

Un tratamiento óptico electivo se aplaza mientras exista sospecha retiniana. El láser capsular, la rotación o el intercambio no deben competir con la seguridad de retina.

8. Opacificación capsular posterior y Nd:YAG

8.1. La opacidad debe explicar la función

La PCO resulta de migración y transformación de células epiteliales sobre la cápsula. Puede adoptar perlas, fibrosis o pliegues y producir borrosidad, glare, monocular diplopia y contraste bajo. Su prevalencia depende de edad, inflamación, técnica, material, diseño y seguimiento.

La revisión Cochrane de diez estudios encontró menos PCO y capsulotomía a medio y largo plazo con bordes ópticos agudos frente a redondos, pero pocos eventos al año, incertidumbre sobre agudeza y ausencia de calidad de vida; además, la propia revisión incorporó una nota de incumplimiento de su política comercial para una futura actualización [15]. El borde reduce migración, no elimina PCO ni determina el caso individual.

La PCO causal ocupa o distorsiona el eje pupilar funcional y concuerda con pérdida de agudeza/contraste o síntomas. La retroiluminación bajo pupila no dilatada y dilatada ayuda; la refracción y el estenopeico aportan contexto; OCT macular y examen de LIO evitan tratar la cápsula por descarte.

8.2. Indicación y geometría de la capsulotomía

El Nd:YAG está indicado cuando la opacificación es responsable de una limitación que merece el balance de riesgos. Se documentan agudeza, refracción, PIO, mácula, retina, centrado de LIO y síntomas. La abertura debe ser centrada y suficiente para la pupila funcional y el objetivo visual; una óptica multifocal puede ser sensible a una abertura pequeña o descentrada, pero ampliar indiscriminadamente aumenta energía y reduce soporte.

Se informa sobre miodesopsias, inflamación, elevación tensional, marcas en la óptica, edema macular y eventos retinianos. El seguimiento se ajusta a glaucoma, retina, energía, inflamación y síntomas. El procedimiento no debe presentarse como mantenimiento trivial cuando puede modificar la estrategia implantorrefractiva.

8.3. El coste de abrir la cápsula

En una serie de 37 ojos sometidos a intercambio, los que tenían cápsula posterior abierta necesitaron vitrectomía anterior en 56 % frente a 24 %, fueron menos aptos para un recambio bolsa-a-bolsa y presentaron más complicaciones [16]. El estudio es pequeño, retrospectivo y seleccionado; no demuestra que todo intercambio tras YAG sea peligroso. Sí prueba que la cápsula es un recurso quirúrgico.

Antes de YAG se pregunta: ¿la refracción está explicada?, ¿la LIO está centrada y estable?, ¿existe calcificación?, ¿los síntomas son compatibles con el diseño?, ¿podría el paciente requerir recambio? Si esta última opción sigue abierta y la PCO no es claramente causal, preservar cápsula permite completar el diagnóstico. El láser puede realizarse después; la cápsula abierta no puede cerrarse.

9. Contracción de la cápsula anterior

9.1. Fibrosis que modifica posición y zónula

La contracción capsular anterior estrecha y deforma la capsulorrexis. Puede cubrir el eje, inducir desplazamiento refractivo, inclinar o descentrar la LIO y transmitir tensión a una zónula débil. Pseudoexfoliación, uveítis, retinosis pigmentaria, capsulorrexis pequeña y fragilidad zonular aumentan riesgo.

La exploración documenta diámetro, simetría, solapamiento, fimosis, posición de óptica y hápticos, pseudofacodonesis y comparación temporal. La retroiluminación y fotografías permiten reconocer progresión. Una refracción cambiante puede ser la primera señal mecánica.

9.2. Láser, cirugía y prevención de un daño secundario

El Nd:YAG anterior puede realizar incisiones radiales o una apertura circular. Un ensayo de 74 ojos encontró mayor alivio de contracción y menos descentramiento con la técnica circular que con la radial en su población [17]. No establece un patrón universal: una pieza circular libre puede caer sobre la óptica, y una zónula inestable puede empeorar al liberar fuerzas.

Antes del láser se evalúan saco y zónula. En contracción severa, placa gruesa o complejo inestable puede ser necesaria cirugía, estabilización o intercambio. El tratamiento no consiste en aumentar el diámetro sin límite, sino en recuperar un eje y reducir fuerzas sin sacrificar soporte.

Una capsulorrexis inicial continua, razonablemente centrada y con solapamiento adecuado reduce riesgo, pero no lo elimina. Los anillos capsulares no garantizan que el complejo no se contraiga o luxe; la vigilancia sigue siendo necesaria en pseudoexfoliación.

10. Opacificación, calcificación y glistenings de la LIO

10.1. Diferenciar cápsula de biomaterial

Una LIO opaca puede parecer una PCO. La iluminación oblicua y retroiluminación localizan el depósito respecto a superficies y cápsula. La calcificación suele producir depósitos granulares o difusos en acrílico hidrofílico; los glistenings son microvacuolas llenas de fluido dentro de acrílicos hidrofóbicos; pueden existir opacidades superficiales, depósitos, alteraciones por gas o aceite y daños por láser.

La revisión de Kanclerz et al. concluyó que la calcificación de LIO hidrofílicas suele comprometer función y requerir explante, mientras los glistenings con frecuencia no reducen agudeza ni justifican intercambio, aunque pueden aumentar straylight y molestias [18]. «Frecuente» y «clínicamente relevante» no son sinónimos. Densidad, localización, modelo, pupila, contraste y síntomas deciden la importancia.

10.2. Una serie de explantes no calcula riesgo

El estudio microscópico de 151 explantes durante doce años encontró más dispersión pigmentaria en LIO de una pieza, glistenings en acrílicas hidrofóbicas y calcificación en hidrofílicas [19]. Cada lente ya había sido seleccionada para explante; no conocemos el denominador de las implantadas ni la distribución de modelos. El trabajo describe mecanismos y motivos, no permite afirmar que un material concreto tenga una tasa determinada en población general.

La documentación incluye fabricante, modelo, potencia, lote, fecha, imágenes y evolución. Si existe un patrón inesperado o agrupación, se comunica al fabricante y autoridad correspondiente. El explante puede enviarse para análisis sin contaminar la superficie cuando la logística lo permite.

10.3. El Nd:YAG no limpia la óptica

Una capsulotomía no elimina calcio o microvacuolas. Puede crear marcas en la óptica, dejar la opacidad igual y complicar el recambio al abrir la cápsula. Por ello, ante una supuesta PCO con aspecto atípico se confirma el plano antes del láser.

El intercambio se considera cuando la relación causal es convincente y el deterioro supera el riesgo quirúrgico. La edad del implante, fibrosis, cápsula, zónula, endotelio y retina influyen. Un glistening visible con buena función no justifica por sí solo cirugía; una calcificación central con pérdida de contraste puede justificarla aun con agudeza aparentemente aceptable.

11. Descentración, inclinación, subluxación, luxación y rotación

11.1. El complejo saco-LIO puede fallar tarde

La descentración precoz puede relacionarse con capsulorrexis, hápticos o zónula. La luxación tardía suele reflejar debilidad zonular progresiva del complejo completo. Pseudoexfoliación es el factor más frecuente en series, junto con miopía alta, uveítis, trauma, vitrectomía previa, retinosis pigmentaria y conectivopatías [20].

El paciente puede notar visión fluctuante, borde de la óptica, diplopía monocular, cambio refractivo, glare o pérdida de cerca. La exploración busca pseudofacodonesis, asimetría del saco, fimosis, contacto iriano, pigmento, sangre, inflamación y presión. La OCT de segmento anterior, UBM o imagen de Purkinje/Scheimpflug pueden cuantificar posición cuando cambia la decisión.

Una cohorte quirúrgica de 155 ojos observó mayor PIO en subluxación que en luxación completa y una fuerte coexistencia de pseudoexfoliación/glaucoma [21]. El hallazgo puede explicarse por contacto del complejo con iris y ángulo, pero la serie seleccionó ojos que recibieron cirugía. No ofrece riesgo para todas las LIO desplazadas.

11.2. Observar, reposicionar o intercambiar

Una ligera descentralización estable en una monofocal puede observarse si función y tejidos son buenos. La misma magnitud en una multifocal puede degradar contraste y crear asimetría. Se ponderan progresión, síntomas, zónula, cápsula, córnea, iris, presión y retina.

Reposicionar conserva la óptica y puede fijar el complejo; intercambiar permite cambiar diseño o material, pero añade manipulación. Si el complejo ha caído al vítreo, la coordinación con retina y la técnica de fijación pertenecen a C67. C66 establece que una refracción o un láser corneal no deben ocultar una mecánica progresiva.

11.3. Rotación de la LIO tórica

La pérdida de efecto tórico depende del ángulo y la potencia cilíndrica. Se verifica eje de la LIO con pupila dilatada, refracción y queratometría/tomografía estable; un análisis vectorial compara orientación actual y óptima. Marcar solo el eje anatómico previsto sin recalcular puede dejar cilindro si cambiaron córnea o error.

En un estudio multicéntrico de 6.431 ojos, 42 necesitaron reposición. La intervención desde el séptimo día se asoció con menos rotación residual que hacerlo antes; dos ojos intervenidos dentro de 24 horas rerrotaron [22]. Otra cohorte de una LIO plate-haptic específica, con 46 reposiciones entre 2.745 ojos, propuso 2–3 semanas [23]. Las diferencias dependen de diseño, saco y método; no hay un día universal.

Esperar permite adhesión capsular, pero la fibrosis dificulta rotación tardía. Una LIO que se desplaza activamente o amenaza tejidos no debe esperar por calendario. Se documenta el modelo y se revisan datos específicos de estabilidad.

12. Disfotopsia y fenómenos de visión simultánea

12.1. Nombrar lo que el paciente ve

La disfotopsia positiva incluye arcos, rayas, destellos, reflejos o imágenes luminosas; se relaciona con borde, índice, superficie, pliegues capsulares y entrada oblicua de luz. La negativa suele describirse como una sombra temporal, atribuida a una brecha de iluminación retinal influida por cápsula anterior, pupila, posición y geometría. Ambas se han revisado como fenómenos pseudofáquicos específicos [24].

Los halos, glare y starbursts de una multifocal o EDOF se originan también en reparto de energía y focos simultáneos. Pueden coexistir con disfotopsia, pero no deben mezclarse. Una sombra fija con defecto campimétrico no se etiqueta como disfotopsia negativa sin excluir retina o neurología.

La entrevista utiliza dibujos, condiciones de luz, localización, movimiento y tarea. Se comprueba si el síntoma desaparece con un ojo, cambia con pupila o gafas y se asocia a borde, PCO, pliegue, descentramiento o ametropía.

12.2. Diagnóstico escalonado antes de neuroadaptación

La evaluación incluye superficie, refracción, pupila, capsulorrexis, posición de LIO, cápsula posterior, mácula y retina. Una revisión reciente resume observación, captura óptica inversa, lente suplementaria, capsulotomía nasal selectiva e intercambio, pero la evidencia comparativa sigue basada sobre todo en series [25]. Ninguna técnica es un tratamiento genérico para cualquier fenómeno.

La neuroadaptación puede reducir conciencia de halos o sombra con el tiempo. No debe utilizarse como explicación para no medir un error o investigar enfermedad. Una espera razonable requiere tendencia favorable, anatomía segura y un paciente informado; no es abandono.

12.3. El riesgo de un láser mal dirigido

El Nd:YAG posterior trata PCO causal, no el borde óptico ni el reparto difractivo. Una capsulotomía nasal anterior se ha utilizado en disfotopsia negativa seleccionada, pero altera cápsula y debe realizarse solo con diagnóstico específico. Abrir la cápsula posterior por una queja de halos puede hacer más complejo el intercambio que finalmente necesite el paciente.

Cuando el síntoma es incapacitante y persiste tras corregir causas reversibles, el recambio puede ser apropiado. Se explica que el objetivo es mejorar calidad, no garantizar ausencia total de fenómenos, y que una monofocal puede requerir gafas.

13. Diplopía monocular y binocular

13.1. La prueba de oclusión abre dos algoritmos

Si la imagen doble persiste al cerrar el ojo contralateral, es monocular. Se investigan película, astigmatismo irregular, edema, pupila, borde o descentramiento de LIO, pliegue capsular, PCO, error refractivo y alteración macular. Si desaparece al cerrar cualquiera de los ojos, es binocular y exige alineación y motilidad.

La diplopía monocular puede mejorar con estenopeico o refracción, pero no siempre; una mácula distorsionada produce imágenes que no responden. La binocular se caracteriza por dirección, distancia, mirada, torsión, fatiga y posición cefálica. Se revisan estrabismo previo, ambliopía, prismas, enfermedad tiroidea, paresias, miastenia y tipo de anestesia.

13.2. El cambio sensorial puede descompensar una alineación

Al eliminar una catarata, cambiar magnificación o crear monovisión, el sistema binocular recibe imágenes distintas. Una foria controlada puede descompensarse; una paresia antigua puede reaparecer; la anestesia regional puede contribuir en contextos históricos. No todo comienza en la óptica implantada.

El metanálisis de 21 estudios, 88.470 cirugías y 408 eventos obtuvo una incidencia agrupada de 0,9 %, pero la heterogeneidad fue 97,7 % y la certeza muy baja [26]. Las técnicas, definiciones y eras fueron muy distintas. La cifra no debe presentarse como probabilidad universal ni emplearse para comparar anestesias sin cautela.

13.3. Tratamiento según estabilidad y causa

La refracción y prismas pueden restaurar función; la oclusión selectiva sirve en casos concretos; toxina y cirugía se consideran cuando desviación y causa son estables. La adaptación al segundo ojo o el ajuste de una monovisión puede cambiar el cuadro. Una evaluación ortóptica temprana evita meses de atribución errónea.

Intercambiar una LIO por diplopía binocular sin demostrar aniseiconía, monovisión intolerable u otro mecanismo óptico expone al ojo sin corregir la alineación. La decisión debe ser conjunta cuando hay varias causas.

14. Sorpresa refractiva y pérdida de calidad óptica

14.1. Reconstruir la cadena de cálculo

El error residual puede originarse en longitud axial, queratometría, córnea posterior, fórmula, constante, transcripción, potencia o modelo implantados, posición efectiva, herida, rotación tórica o cambio corneal. La superficie seca, el edema y la inestabilidad capsular pueden hacer que la refracción aún no sea representativa.

Se repite refracción en visitas separadas cuando sea posible y se compara con la predicción. Se revisan biometría original, fórmula, objetivo, etiqueta, tarjeta y nota operatoria. La topografía/tomografía se repite después de estabilizar superficie. El desplazamiento miópico o hipermetrópico temporal puede revelar movimiento del plano de LIO o córnea.

Un error pequeño tiene impacto distinto según óptica. Una multifocal difractiva puede perder cerca y aumentar halos con una esfera residual mínima; un cilindro bajo puede degradar todos los focos. La relevancia se decide por prueba con corrección y tareas, no solo por dioptrías.

14.2. Esperar estabilidad sin perder una ventana mecánica

La mayoría de las correcciones electivas requieren estabilidad de refracción y córnea. Sin embargo, la rotación tórica y ciertos intercambios se vuelven más difíciles con fibrosis. La revisión de retoques refractivos destaca que las opciones corneales son apropiadas para errores pequeños seleccionados, mientras los errores grandes, hipermetrópicos o astigmáticos pueden requerir soluciones lenticulares [27]. Esta clasificación no sustituye el análisis individual.

La espera activa incluye corrección temporal, tratamiento de superficie, mediciones repetidas y un plazo de decisión. No significa decir al paciente que se adapte sin plan. Si existe una potencia equivocada o una LIO inestable, actuar precozmente puede ser más seguro.

14.3. Gafa, córnea, add-on, rotación o intercambio

Las gafas son reversibles y pueden resolver o simular el resultado. Las lentes de contacto ayudan con irregularidad o anisometropía. El láser corneal es preciso en córnea adecuada y error estable, pero cambia biomecánica y futuras mediciones. Una LIO suplementaria puede corregir errores mayores con cápsula intacta, aunque añade interfaces, pigmento y presión. El intercambio corrige potencia/diseño, con riesgo creciente por fibrosis y cápsula abierta.

C79 y C85–C89 desarrollarán las técnicas. En este capítulo la selección se resume en cuatro preguntas: ¿está claro el mecanismo?, ¿es estable?, ¿qué alternativa es más reversible?, ¿cómo afecta la intervención a un rescate posterior?

15. El paciente insatisfecho no es una categoría etiológica

15.1. La agudeza 20/20 puede coexistir con discapacidad

Una LIO presbiópica puede proporcionar excelente agudeza lejana y, sin embargo, insuficiente cerca, halos nocturnos o bajo contraste. La prueba debe reproducir tareas: lectura a distancia habitual, pantalla, conducción mesópica, transición de foco y binocularidad. Los cuestionarios de resultados aportan información que Snellen no contiene.

En una base privada de 109.274 LIO multifocales, 688, 0,63 %, se intercambiaron por problemas de calidad o cerca insuficiente [28]. Se excluyeron opacificación, luxación y otros eventos; los pacientes procedían de una red concreta y los diseños abarcaron quince años. La cifra no estima la insatisfacción total ni el riesgo de cualquier LIO. Demuestra que una minoría seleccionada puede necesitar intercambio aun con anatomía aparentemente correcta.

No deben emplearse «expectativas irreales» o «personalidad» como diagnósticos de exclusión. Las expectativas se revisan porque influyen en el objetivo, pero una queja consistente merece una búsqueda completa y una explicación verificable.

15.2. Varias causas pueden sumar más que una grande

Un ojo seco moderado, -0,50 D de cilindro, PCO incipiente y una pupila amplia pueden combinarse. Tratar solo la cápsula quizá mejore poco y complique el intercambio. El algoritmo identifica contribuciones y las ordena por riesgo, reversibilidad y probabilidad de beneficio.

La prueba con corrección refractiva, tratamiento de superficie y evaluación macular puede reducir incertidumbre. Si el síntoma persiste, la relación con diseño y condiciones de luz se vuelve más probable. Un procedimiento irreversible se propone después de esta reducción progresiva de hipótesis.

16. Algoritmos razonados por presentación

16.1. Visión mala el primer día con córnea edematosa

Se comprueban herida, cámara, PIO, distribución del edema, Descemet, inflamación y posición de LIO. Una OCT anterior aclara un desprendimiento oculto. Edema difuso con reacción intensa exige considerar TASS e infección; dolor, vitritis o progresión inclinan a protocolo infeccioso. Se trata el mecanismo y se fija revisión estrecha. No se juzga aún la multifocalidad.

16.2. Dolor, inflamación e hipopión

La hipótesis prioritaria es infección hasta evaluarla de forma urgente. Se busca vitritis, toma de muestras y coordinación vitreorretiniana; simultáneamente se reconstruyen tiempo, lotes y otros casos si TASS es posible. La duda no se resuelve con observación ambulatoria ni con corticoide aislado.

16.3. Visión inicialmente buena que empeora a las semanas

Se repiten refracción, PIO y lámpara; se realiza OCT macular y se valora PCO, inflamación y posición de LIO. Un rebrote inflamatorio puede coexistir con CME. Metamorfopsia y engrosamiento orientan a retina; una refracción cambiante sugiere córnea o posición. Se excluye desprendimiento ante síntomas periféricos.

16.4. Halo, glare o mala visión nocturna con buena agudeza

Se caracteriza el fenómeno, se trata superficie, se prueba corrección y se evalúan pupila, centrado, inclinación, capsulorrexis, PCO y mácula. Se diferencia fenómeno multifocal de disfotopsia positiva o negativa. Si mejora y no amenaza anatomía, se permite neuroadaptación con plazo. Si es incapacitante y estable, se discute rescate sin YAG automático.

16.5. PCO aparente en un paciente que considera recambio

Se confirma que la opacidad es capsular y explica la función. Se documentan refracción, óptica, posición, OCT y preferencias. Si el diseño o la calidad hacen probable un intercambio, se preserva cápsula hasta decidir. Si la PCO es la causa principal y el paciente acepta la óptica, se realiza YAG informado.

16.6. Cambio refractivo tardío con pseudofacodonesis

La prioridad es estabilidad del complejo saco-LIO. Se evalúan zónula, contracción, PIO, iris, endotelio y retina. Un láser corneal no corrige la progresión. Observación, fijación o intercambio dependen de síntomas, progresión y tejidos; C67 desarrolla la reconstrucción.

16.7. Visión doble después de cirugía

Se ocluye cada ojo. La diplopía monocular conduce a refracción, córnea, pupila, LIO, cápsula y mácula. La binocular conduce a motilidad, cover test, torsión, fusión e historia de estrabismo. Se corrige ópticamente y se deriva de forma oportuna. No se intercambia una LIO sin demostrar vínculo.

17. Cómo cada intervención modifica un posible recambio de LIO

17.1. Nd:YAG posterior

Abre el límite que separa saco y vítreo, reduce posibilidad de recambio bolsa-a-bolsa y aumenta necesidad potencial de vitrectomía. No contraindica intercambio, pero lo hace diferente. Por ello se reserva para PCO causal cuando la óptica va a conservarse con probabilidad alta.

17.2. Capsulotomía anterior

Puede liberar fimosis, pero modificar soporte o precipitar desplazamiento si la zónula es débil. Se planifica después de valorar si el complejo necesita fijación. Una apertura irregular puede complicar captura y centrado futuros.

17.3. Retoque corneal

Cambia curvatura, asfericidad y espesor. Puede resolver un error estable, pero no una LIO inestable o un diseño intolerado. Si después se intercambia, el cálculo debe incorporar la córnea modificada. El paciente debe comprender que corregir esfera no garantiza eliminar halos.

17.4. LIO suplementaria

Conserva la LIO primaria y puede ser reversible, pero añade un cuerpo en sulcus, con riesgo de pigmento, UGH, presión, interlenticular opacificación según configuración y nuevas disfotopsias. Solo se utiliza un diseño indicado para su posición; no se improvisa con una lente de bolsa.

17.5. Reposición y fijación

Preservan material y potencia, pero cambian plano, inclinación y relación con pupila. Una multifocal fijada puede seguir siendo ópticamente exigente. La decisión de conservarla requiere que el diseño sea la elección correcta además de que pueda fijarse.

17.6. Intercambio

El intercambio trata potencia, diseño u opacidad y puede devolver una monofocal predecible. Fibrosis, cápsula abierta, zónula, vitrectomía, endotelio y retina determinan el riesgo. La revisión de Durr y Ahmed diferencia descentramiento, UGH, opacificación y sorpresa refractiva porque cada una necesita una estrategia distinta [29]. Una indicación clara y un plan de respaldo son más importantes que una preferencia técnica universal.

18. Comunicación, documentación y seguimiento

18.1. Explicar lo conocido y lo pendiente

El paciente necesita una formulación comprensible: qué síntoma se investiga, qué hallazgo existe, qué amenazas se han excluido, qué falta confirmar y cuándo se revisará. «Todo está bien» es inadecuado si la función no lo está; «su lente no se adapta» también lo es sin diagnóstico.

La comunicación incorpora tiempo. En una córnea edematosa se explica por qué aún no puede juzgarse la óptica. Ante posible infección se comunica urgencia y necesidad de procedimientos. En una PCO con posible recambio se explica por qué no se hace láser todavía. Dar una razón concreta reduce la sensación de demora.

18.2. Instrucciones de alarma y acceso

Dolor creciente, caída visual, enrojecimiento marcado, fotopsias nuevas, aumento brusco de miodesopsias o cortina requieren contacto urgente. Se entrega una vía real fuera del horario ordinario. La instrucción se adapta a idioma y alfabetización, y puede incluir acompañante.

No se mezclan estos signos con una lista interminable de molestias menores. Su jerarquía debe ser evidente. El paciente con riesgo retinal o inmunosupresión recibe una explicación específica sin convertirla en predicción de daño.

18.3. Un registro que permite continuar

La documentación útil incluye:

cronología y descripción funcional;
agudeza por distancia y mejor corrección;
refracción y estabilidad;
córnea, espesor/Descemet cuando corresponda;
PIO, inflamación, pupila y herida;
modelo, potencia, eje, centrado e inclinación de LIO;
cápsula anterior y posterior;
OCT macular, retina y nervio;
binocularidad si hay diplopía o estrategia de monovisión;
diagnóstico principal y contribuyentes;
tratamiento, reversibilidad y efecto sobre rescate;
alarmas, contacto y plazo de revisión.

Una fotografía de retroiluminación o un OCT seriado puede ser más útil que adjetivos como «leve». El registro debe permitir que otro profesional reconstruya por qué se eligió o aplazó un YAG, una rotación o un recambio.

19. Auditoría y calidad en cirugía presbiópica

19.1. Más allá de la agudeza lejana

Una auditoría de resultados presbiópicos registra agudeza lejana, intermedia y cercana, refracción, independencia de gafas, calidad visual comunicada, complicaciones y procedimientos adicionales. Una visión 20/20 con intercambio posterior por halos no es el mismo desenlace que una monofocal 20/20 satisfecha con gafas de lectura.

Se necesitan denominadores para TASS, endoftalmitis, CME, YAG, rotación, retoque, add-on e intercambio. Las tasas se estratifican por diseño, riesgo, cirugía de catarata frente a cristalino transparente y seguimiento. Una serie de explantes no sustituye el denominador implantado.

19.2. Señales de sistema

Un agrupamiento de TASS obliga a detener y revisar proceso. Un aumento de rotación en un modelo requiere comprobar técnica, saco, lote y datos externos. Muchas capsulotomías precoces en pacientes luego intercambiados sugieren un problema de secuencia diagnóstica. La auditoría busca patrones corregibles, no solo responsables individuales.

El retorno no programado y el tiempo hasta evaluación urgente también son indicadores. La seguridad depende de acceso, no solo de la operación. Deben revisarse casos con queja persistente aunque nunca recibieran un código de complicación.

19.3. Actualización antes de la edición de 2027

Las publicaciones de 2026 sobre diplopía, explantes e intercambio multifocal deben comprobarse de nuevo para páginas definitivas, correcciones y citas posteriores. Las guías ESCRS y AAO se revisarán por actualización. También se buscarán alertas regulatorias de modelos, biomateriales y lotes.

Puntos clave

Una recuperación visual inesperada es un problema por localizar, no una prueba de fracaso de la LIO.
El tiempo orienta, pero no descarta infección ni retina.
La primera jerarquía es urgencia: herida, infección, presión y retina preceden al objetivo presbiópico.
La evaluación separa dominios refractivo, de medios, retinoneural y binocular.
El edema corneal exige buscar endotelio, Descemet, inflamación, presión y TASS.
TASS y endoftalmitis pueden solaparse; si la infección es plausible se actúa según protocolo urgente.
Un posible TASS requiere trazabilidad del proceso y búsqueda de agrupamiento.
La inflamación persistente y la PIO elevada se investigan por mecanismo.
La frecuencia de CME depende de su definición; OCT y contexto distinguen Irvine–Gass de otras causas.
Fotopsias nuevas, aumento de miodesopsias o cortina necesitan exploración retiniana urgente.
No toda PCO visible es funcionalmente relevante.
El Nd:YAG es eficaz para PCO causal, pero puede aumentar la complejidad de un recambio posterior.
La contracción anterior puede descentrar la LIO y dañar una zónula vulnerable.
Calcificación, glistenings y PCO ocupan planos distintos; el YAG no limpia el biomaterial.
Una serie de explantes no proporciona incidencia por material o modelo.
La luxación tardía suele ser un problema del complejo saco-zónula, no solo una ametropía.
La rotación tórica se analiza vectorialmente; el momento de reposición depende del diseño.
Disfotopsia positiva, negativa y halos multifocales no son sinónimos.
La diplopía monocular y binocular abren estudios diferentes.
Antes de un retoque se confirman causa y estabilidad.
Cada láser o cirugía cambia las opciones futuras; esa consecuencia forma parte del consentimiento.
La seguridad, transparencia y estabilidad prevalecen sobre la independencia de gafas.

Controversias

Corticoide y AINE rutinarios frente a profilaxis estratificada

Los ensayos muestran beneficios en poblaciones concretas, pero las definiciones de CME, riesgos y regímenes varían. La profilaxis universal simplifica protocolos; la estratificación reduce exposición y permite tratar mecanismos. Faltan comparaciones pragmáticas con resultados funcionales y de seguridad en ópticas presbiópicas.

Tratar como TASS o como infección ante un cuadro precoz

La cronología y el predominio anterior ayudan, pero el solapamiento hace peligroso un umbral rígido. En la incertidumbre, la estrategia debe proteger frente a infección mientras se investiga toxicidad y agrupamiento. No existe una prueba inmediata perfecta.

Momento del Nd:YAG en una LIO multifocal o EDOF

Una capsulotomía temprana puede aliviar una PCO causal y mejorar contraste; también puede cerrar la vía más sencilla de intercambio. La decisión depende de certeza causal, satisfacción con el diseño, posición, refracción y probabilidad de recambio, no de un número de meses.

Tamaño óptimo de la capsulotomía

Una abertura pequeña conserva más cápsula, pero puede limitar pupila funcional y generar borde. Una grande mejora eje, aunque usa más energía y reduce soporte. El tamaño se relaciona con pupila, óptica y objetivo; no hay diámetro universal.

Glistenings visibles con agudeza normal

La mayoría no requiere intercambio, pero la agudeza puede omitir straylight y mesopia. La controversia se resuelve midiendo función, progresión y causalidad, no negando o exagerando el hallazgo.

Reposición tórica temprana frente a esperar adhesión capsular

Una intervención demasiado precoz puede rerrotar; una tardía encuentra fibrosis. Los estudios proponen ventanas diferentes según plataforma. La estabilidad, magnitud, modelo y evolución individual prevalecen sobre una fecha fija.

Neuroadaptación frente a intercambio

Esperar evita una cirugía y muchos fenómenos disminuyen. Esperar sin diagnóstico prolonga discapacidad y la fibrosis aumenta dificultad del intercambio. La espera debe tener criterios de seguridad, tendencia y plazo compartido.

Lagunas del conocimiento

No existe una definición funcional uniforme de recuperación visual insatisfactoria tras LIO presbiópica.
Las tasas de edema macular cambian con OCT, codificación y seguimiento y rara vez incluyen calidad de visión.
Faltan ensayos contemporáneos para diferenciar y tratar TASS con protocolos comparables.
La relación entre glistenings, straylight y síntomas depende del modelo y carece de umbrales clínicos universales.
Las series de opacificación y explante tienen fuerte sesgo de selección y pocos denominadores por modelo.
La evidencia sobre tratamiento de disfotopsia procede sobre todo de series no aleatorizadas.
Se necesitan datos específicos de Nd:YAG previo al intercambio de multifocales y EDOF modernas.
Los estudios de rotación tórica no son transferibles entre geometrías de háptico.
La diplopía posoperatoria tiene definiciones heterogéneas y evidencia de certeza muy baja.
Faltan modelos que ordenen varias causas pequeñas de insatisfacción y predigan beneficio de cada intervención.
La mayoría de auditorías mide agudeza y refracción más que contraste, tareas reales o carga del rescate.

Líneas de investigación

Cohortes prospectivas con cronología, fenotipo de síntoma y dominio causal estandarizados.
Biomarcadores e imagen rápida que ayuden a distinguir TASS de infección sin demorar tratamiento.
Ensayos pragmáticos de profilaxis de PIO y CME estratificada por riesgo.
Umbrales de straylight, contraste mesópico y síntomas para opacificación del biomaterial.
Registro internacional por modelo, lote y denominador de calcificación, glistenings y explante.
Comparación de capsulotomía inmediata o diferida en pacientes con LIO presbiópicas y PCO limítrofe.
Modelos de reposición tórica que integren plataforma, fibrosis, longitud axial y dinámica de rotación.
Ensayos o registros comparativos de tratamientos de disfotopsia positiva y negativa.
Resultados de intercambio con cápsula cerrada frente a abierta ajustados por indicación y fibrosis.
Herramientas comunicadas por pacientes que integren lejos, intermedia, cerca, mesopia y binocularidad.
Auditoría del coste decisional de procedimientos irreversibles antes del diagnóstico definitivo.