Capítulo 70. Multifocalidad intraocular: principios ópticos, taxonomía y nomenclatura

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Sinopsis

La multifocalidad intraocular intenta ampliar las distancias útiles después de sustituir el cristalino. No restaura necesariamente la acomodación: una lente no acomodativa distribuye de forma simultánea información óptica procedente de varias vergencias. Cuando el objeto de interés está enfocado, persisten componentes destinadas a otras distancias. El resultado es un intercambio: más oportunidades de ver sin adición, a cambio de repartir energía y de exigir al sistema neural que extraiga la imagen pertinente.

Comprender ese intercambio exige separar tres planos. El mecanismo explica cómo se modifica el frente de onda: refracción zonal, difracción, segmentación, asimetría, control de aberraciones o una combinación. El banco óptico describe qué hace la lente en condiciones definidas mediante PSF, MTF, eficiencia, Strehl y simulación de imagen. La clínica establece qué rango conserva una agudeza determinada, cómo se lee, qué contraste se mantiene y qué percibe la persona. Ninguno de esos planos puede deducirse de los otros sin datos.

La nomenclatura histórica mezcló mecanismo, número de focos, aspiración comercial y resultado. «Bifocal», «trifocal», «EDOF», «rango completo», «panfocal» y «monofocal plus» llegaron a solaparse. La clasificación funcional contemporánea utiliza la curva de desenfoque monocular para distinguir profundidad de campo parcial —estrecha, mejorada o extendida— y completa, con diferentes transiciones desde intermedio a cerca. Esta taxonomía no reemplaza la norma ISO, la aprobación regulatoria ni la elección individual; crea un idioma común para compararlas.

El capítulo desarrolla los principios ópticos, la adición en distintos planos, la dependencia pupilar, las aberraciones y el cromatismo; enseña a leer un banco óptico; diferencia profundidad de campo y profundidad de foco; y propone una ficha multidimensional. El objetivo no es memorizar familias, sino reconocer qué se ha medido, qué se ha inferido y qué todavía debe demostrarse.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

explicar la visión simultánea sin confundirla con acomodación verdadera;
distinguir mecanismo óptico, rendimiento de laboratorio, función clínica e indicación regulatoria;
describir ópticas refractivas, difractivas, segmentarias, asimétricas e híbridas;
interpretar reparto de energía, eficiencia, órdenes difractivos y componentes desenfocados;
convertir con prudencia la adición del plano de la LIO al plano de la gafa;
analizar la interacción de pupila, córnea, asfericidad, potencia, descentramiento y cromatismo;
leer PSF, MTF, Strehl, eficiencia y simulaciones de imagen como métricas complementarias;
diferenciar mediciones through-focus y through-object;
usar correctamente profundidad de campo, profundidad de foco y curva de desenfoque;
aplicar la clasificación PARTIAL-DOFi/FULL-DOFi sin absolutizar una curva media;
separar la taxonomía funcional de ISO, ANSI/FDA y marketing; y
construir una descripción reproducible de una LIO de visión simultánea.

1. Por qué hace falta un lenguaje común

La norma ISO 11979-7:2024 incorporó requisitos específicos para las lentes intraoculares de visión simultánea y distingue, dentro de ellas, categorías multifocales, de profundidad de campo extendida y de rango visual completo [1]. La norma ordena la investigación clínica y la seguridad; no agota la descripción funcional. Una lente puede cumplir una categoría regulatoria y, al compararla con otra mediante una curva homogénea, ocupar una zona funcional más concreta.

El grupo de visión funcional de la ESCRS propuso por ello una clasificación basada en evidencia y pidió un consenso que trascendiera regiones y nombres de producto [2]. La revisión que sustentó el marco localizó 107 estudios mediante la búsqueda principal, añadió cinco por búsqueda en cadena y utilizó 69 informes con curvas monoculares para el análisis de conglomerados [3]. En 2026, representantes de ESCRS, ASCRS, APACRS y LATAMSCRS publicaron un consenso global y actualizaron el vocabulario hacia profundidad de campo funcional [4].

El problema que intentan resolver no es semántico en sentido menor. Si «EDOF» significa para un investigador una lente que supera un criterio FDA, para un fabricante una plataforma con un mecanismo concreto y para un cirujano cualquier implante con buen intermedio, una comparación deja de ser reproducible. El paciente puede recibir como promesa un nombre que no especifica ni distancia próxima, ni contraste, ni fenómenos luminosos.

La solución no consiste en reemplazar muchas etiquetas por una sola. Una lente necesita varios descriptores, igual que un fármaco se describe por mecanismo, dosis, farmacocinética, indicación y evidencia. En esta obra se mantendrán cuatro preguntas:

¿Cómo modifica la lente el frente de onda?
¿Qué rendimiento produce bajo condiciones ópticas declaradas?
¿Qué función demuestra en ojos y tareas definidos?
¿Qué indicación ha autorizado una jurisdicción concreta?

Solo la tercera permite una clasificación funcional. La primera ayuda a anticipar sensibilidades; la segunda comprueba y explica; la cuarta delimita uso regulado. Ninguna autoriza por sí sola superioridad clínica.

2. Profundidad de campo, profundidad de foco y rango visual

2.1. Dos espacios ópticos

Profundidad de campo y profundidad de foco se han usado como sinónimos, pero pertenecen a lados diferentes del sistema. La profundidad de campo corresponde al espacio objeto: intervalo de distancias cuyos objetos forman una imagen aceptablemente nítida. La profundidad de foco corresponde al espacio imagen: tolerancia alrededor del plano retinal o del detector. Se relacionan mediante la magnificación longitudinal, pero no nombran lo mismo.

Riaz, Wendelstein y Koch recomendaron DOFi para el intervalo funcional de objetos y DOFo para el espacio imagen [5]. Adoptamos esa distinción. Cuando se cite una denominación histórica o regulatoria como «extended depth of focus», se conservará el término oficial y se aclarará el plano. Para la curva clínica, hablaremos de profundidad de campo funcional.

«Rango de visión» añade otra ambigüedad. En uso corriente puede significar distancias nítidas; en ciencia visual también puede confundirse con extensión del campo periférico. Una óptica de pequeña apertura, por ejemplo, puede ampliar el intervalo central enfocado y reducir iluminación o campo en determinadas condiciones. La precisión no es pedantería: evita que una palabra favorable esconda qué dimensión aumentó.

2.2. Umbral aceptable

No existe profundidad sin umbral. Una imagen puede considerarse aceptable a 0,3 logMAR y no a 0,1; suficiente para un precio grande y no para letra fina; útil en fotopia y deficiente con bajo contraste. Cada cifra debe declarar agudeza límite, luminancia, corrección, monocularidad, paso dióptrico y tratamiento de la curva.

La profundidad no es una propiedad aislada de la LIO. Pupila, refracción residual, córnea, retina y procesamiento influyen. Una lente puede ofrecer el mismo trazado medio en dos grupos y producir experiencias diferentes si las tareas requieren contrastes o distancias distintas. La clasificación normaliza una dimensión; no reemplaza la evaluación clínica.

3. Visión simultánea: beneficio y coste en la misma operación

3.1. Información de varias vergencias

En una lente monofocal, la mayor parte de la energía útil se concentra alrededor de un foco principal. En una lente de visión simultánea, el frente de onda se diseña para crear dos o más concentraciones o para alargar la respuesta. El objeto no cambia y la lente no necesita desplazarse: llegan simultáneamente al plano retinal una componente relativamente enfocada y otras desenfocadas.

La palabra «multifocal» sugiere puntos definidos, pero el comportamiento puede ser continuo, asimétrico o dependiente de meridiano. Por eso «visión simultánea» es la familia conceptual más amplia para implantes no acomodativos que proporcionan función adicional. Una lente acomodativa verdadera debería cambiar dinámicamente potencia o posición y demostrarlo; se estudiará en C75.

3.2. Repartir no significa simplemente perder

Si una lente divide energía, el pico de cada foco suele ser menor que el de una monofocal que destinara todo a esa distancia. Sin embargo, la experiencia no depende de un balance aritmético. El núcleo de la PSF, las alas, el espectro espacial, la luminancia y la selección neural determinan qué parte es útil. Un diseño puede sacrificar pico y conservar más área funcional; otro crear máximos altos separados por un valle.

La revisión técnica de Rampat y Gatinel señalaba cerca de cien modelos comercializados ya en 2020 y una profusión de nombres que dificultaba compararlos [6]. Esa diversidad revela que «división de luz» tampoco es una entidad única. Cada plataforma puede priorizar lejos, intermedio, cerca o continuidad, con un coste distinto.

3.3. Imagen fuera de foco como fondo estructurado

Cuando se mira una letra lejana con una bifocal, el foco próximo no desaparece: produce un patrón desenfocado. En una fuente puntual puede percibirse como halo; en una escena compleja, como velo que reduce contraste. Al mirar cerca se invierten los papeles. El sistema neural puede aprender a ponderar detalles, pero la señal física persiste.

Esta superposición explica por qué una agudeza de alto contraste excelente puede coexistir con dificultad mesópica. También explica por qué un banco que solo informa posición de los focos es insuficiente: importa el contraste entre ellos y la energía del fondo.

4. Ópticas refractivas

4.1. Potencia local y zonas

La refracción desvía rayos según curvatura, índice y ángulo de incidencia. Una multifocal refractiva clásica distribuye potencias en anillos concéntricos. Una zona puede favorecer lejos y otra cerca; una transición progresiva puede aportar vergencias intermedias. La proporción de pupila ocupada por cada región cambia con el diámetro y el centrado.

En una pupila pequeña puede dominar la zona central. Al dilatarse entran zonas periféricas, aumenta aberración y cambia el reparto. El patrón exacto depende de qué potencia ocupa el centro, del ancho de los anillos y de la asfericidad. No es válido afirmar que toda refractiva mejora cerca con miosis o lejos con midriasis: algunos diseños hacen lo contrario.

4.2. Zonal concéntrica y progresiva

Una zonal de escalones claros produce focos más discretos. Una progresiva cambia potencia de forma suave y puede ensanchar la respuesta, aunque también generar aberraciones y una transición menos definida. El perfil real debe medirse; el dibujo del fabricante simplifica superficies de micras y no informa por sí solo de la calidad de la imagen.

Las regiones refractivas pueden ser sensibles a descentramiento. Si el eje visual atraviesa una zona distinta de la prevista, cambia el balance. «Centrada en la pupila» y «centrada en el saco» no describen necesariamente la misma alineación respecto a la fóvea. C72 desarrollará la implantación; aquí basta reconocer que el banco centrado es una condición ideal.

4.3. Ventajas y límites conceptuales

La refracción puede evitar pérdidas hacia órdenes difractivos no útiles y permitir transiciones diseñadas. Pero no elude la simultaneidad: distintas regiones generan imágenes que se superponen. Además, la dependencia de área expuesta, el meridiano y el descentramiento puede ser mayor.

La etiqueta «refractiva» no predice halos, contraste ni cerca. Para hacerlo se necesitan PSF, MTF, curva de desenfoque y resultados clínicos del modelo. El mecanismo es una hipótesis explicativa, no un desenlace.

5. Ópticas difractivas

5.1. Órdenes difractivos

Una estructura difractiva utiliza escalones o una fase periódica para distribuir luz entre órdenes. El orden cero suele asociarse con la potencia refractiva base; órdenes positivos o negativos generan vergencias adicionales. Un perfil bifocal puede utilizar dos órdenes principales; uno trifocal puede crear o combinar un tercer foco.

Buralli y Morris demostraron que la eficiencia de difracción actúa como factor limitante de la transferencia y que las imágenes espurias desenfocadas reducen contraste [7]. La palabra «espuria» en óptica incluye órdenes que no forman el foco deseado, no necesariamente un defecto de fabricación. La meta es dirigir energía hacia los órdenes funcionales y controlar el resto.

5.2. Altura del escalón, fase y longitud de onda

La altura y forma del escalón determinan el desfase para una longitud de onda y un índice. Una estructura optimizada en verde no distribuye exactamente igual rojo y azul. La fabricación, hidratación, índice del medio y potencia base pueden modificar el resultado. Los porcentajes teóricos suponen perfil perfecto y condiciones específicas.

Una lente puede ser difractiva de apertura completa o limitar la rejilla a una zona central. En la primera, el número de anillos iluminados aumenta con pupila; en la segunda, una pupila grande añade región refractiva periférica. Ambas pueden anunciar «difractiva», pero su conducta pupilar difiere.

5.3. Apodización

Apodizar significa variar gradualmente el perfil para modificar el reparto con radio. En algunos diseños, los escalones decrecen hacia periferia y desplazan energía hacia lejos al aumentar pupila. La intención es favorecer cerca con pupila pequeña y lejos en condiciones donde la pupila suele crecer. La biología no siempre sigue ese guion: edad, iluminación, fármacos y emoción alteran pupila.

El estudio de Vega, Alba-Bueno y Millán mostró que la energía del foco lejano de dos modelos apodizados se reducía con pupila grande por la aberración esférica del sistema, y que la asfericidad mitigaba parcialmente el efecto [8]. Por tanto, reparto difractivo y calidad refractiva interactúan; apodización no equivale automáticamente a mejor visión nocturna.

5.4. Un ejemplo histórico, no una regla

Pieh y colaboradores midieron con pupila de 4,5 mm dos modelos antiguos. La bifocal difractiva alcanzó intensidades relativas al control monofocal de 58,5 % en lejos y 42,7 % en cerca; la refractiva, 73,4 % y 25,1 %, respectivamente [9]. Las cifras ilustran que los focos no reciben toda la energía y que el balance difiere. No deben aplicarse a una trifocal moderna ni utilizarse para afirmar superioridad general.

La lectura correcta pregunta: ¿qué lente, potencia, pupila, córnea, longitud de onda y método? Sin esas condiciones, un porcentaje tiene más precisión aparente que significado.

6. Segmentación, asimetría e híbridos

6.1. Segmentos refractivos

Una lente segmentaria reserva un sector, con frecuencia inferior, para adición y el resto para lejos o transición. La geometría rompe la simetría rotacional. Puede aprovechar la posición natural de la pupila y reducir anillos concéntricos, pero crea respuesta dependiente de orientación y meridiano.

La MTF sagital y tangencial puede diferir. Una PSF elongada no debe resumirse en un promedio circular. La rotación del segmento puede cambiar la dirección del halo o la calidad de trazos horizontales y verticales. En clínica importa la relación entre orientación, coma corneal y eje visual.

6.2. Asimetría deliberada

No toda asimetría es segmentación de lejos/cerca. Una superficie puede incorporar coma o variación de potencia para extender campo; otra puede redistribuir energía en espiral. El beneficio teórico es diseñar continuidad sin anillos uniformes. El coste potencial es una mayor sensibilidad al centrado y una imagen direccional.

Los términos «rotacionalmente asimétrica», «sectorial» y «wavefront shaping» describen niveles distintos. Debe solicitarse el principio físico, no inferirlo desde una metáfora. Si el fabricante no publica superficie o métricas, la clasificación clínica todavía puede basarse en curva funcional.

6.3. Híbridos

Una lente híbrida combina mecanismos: base refractiva y adición difractiva; bifocalidad difractiva más asfericidad para intermedio; sector refractivo con transición; o modulación de aberración junto con foco discreto. «Híbrida» no es una categoría de resultados. Puede ser PARTIAL-DOFi Extended o FULL-DOFi según lo que demuestre.

La taxonomía por mecanismos acepta múltiples descriptores. Forzar una lente a una sola casilla pierde información. En esta obra se permitirá, por ejemplo, «visión simultánea híbrida refractivo-difractiva, asférica, FULL-DOFi Smooth», siempre que cada componente esté documentado.

7. Adición y distancia: no hay una conversión universal

7.1. Tres planos

La adición puede expresarse en la superficie o plano de la LIO, en el plano corneal o en el plano de la gafa. Mover potencia a lo largo del sistema cambia su efecto. Una adición de +3,00 D grabada en la LIO no significa necesariamente que el paciente enfoque como con +3,00 D en gafas.

La posición efectiva de la lente modifica la vergencia en el plano del objeto. En 26 ojos de 18 pacientes, Eom, Song y Kim compararon la adición derivada de curva de desenfoque con predicciones. El método que incorporó la ELP redujo el error mediano absoluto de 0,26 a 0,13 D y mostró menor adición efectiva con posiciones más posteriores [10]. La muestra y plataforma limitan la generalización, pero establecen que la conversión depende del ojo.

7.2. El ejemplo del etiquetado

Un etiquetado FDA de una bifocal describe una adición de +3,00 D en plano LIO como aproximadamente +2,40 D en plano de gafa [11]. Esa relación es específica del diseño y sus supuestos. No debe convertirse en una regla de multiplicar por 0,8 para toda lente.

La forma más rigurosa de informar es: adición nominal, plano, adición efectiva medida o estimada, ELP y distancia funcional observada. Si solo se conoce la cifra nominal, se presentará como descriptor de diseño.

7.3. De dioptrías a centímetros

La inversa de la demanda dióptrica orienta la distancia: 2,00 D se asocian aproximadamente con 50 cm; 2,50 D, con 40 cm; 3,00 D, con 33 cm. Sin embargo, un foco no es un punto aislado y el cero de la curva puede estar desplazado por refracción residual. Una lente con +3,00 D nominal puede ofrecer su mejor lectura más lejos o más cerca según ELP, córnea y profundidad funcional.

La distancia de prueba también modifica la demanda efectiva. Medir intermedio a 66 cm corresponde aproximadamente a 1,50 D; 80 cm, a 1,25 D. Dos estudios pueden informar «buena visión intermedia» en distancias diferentes. La comparación necesita centímetros y corrección, no solo el adjetivo.

8. Pupila: apertura, selector y fuente de variabilidad

8.1. Difracción y aberraciones

Una pupila pequeña aumenta la difracción pero reduce aberraciones periféricas y amplía profundidad de campo. Una pupila grande reduce el disco difractivo ideal, pero expone más aberración, zonas y descentramiento. Existe un equilibrio, no una relación lineal entre diámetro y calidad.

En una lente de visión simultánea, la pupila también selecciona superficie. En diseños zonales, cambia directamente el área de cada potencia. En difractivos, cambia el número de escalones y puede añadir una periferia refractiva. En segmentarios, modifica la proporción sectorial. Por ello, una MTF sin apertura declarada está incompleta.

8.2. Pupila fotópica y mesópica

La pupila debe medirse en condiciones comparables a la tarea. Una cifra fotópica de biómetro no predice por sí sola el diámetro al conducir de noche. Tampoco basta la pupila mesópica máxima: la proximidad induce miosis y la edad reduce amplitud dinámica. Son útiles el diámetro, la curva luminancia-respuesta y el descentramiento respecto a ejes o reflejos.

«Pupilo-independiente» debe interpretarse como estabilidad relativa dentro de un intervalo probado. Ninguna lente queda aislada de difracción, aberración o energía por apertura. El término solo es aceptable si se especifica qué variable permaneció estable y entre qué diámetros.

9. Aberración esférica, córnea y alineación

9.1. La LIO no actúa sola

La córnea humana suele presentar aberración esférica positiva, con variabilidad amplia y cambios después de cirugía corneal. Una LIO asférica negativa puede compensarla; una neutra preserva la contribución; una positiva o un perfil de orden superior puede alargar foco. La suma ocular, no el valor aislado del implante, determina el frente de onda.

Extender profundidad mediante aberración reduce normalmente la calidad máxima. La magnitud óptima depende de pupila y objetivo. Una solución que mejora intermedio en una córnea promedio puede inducir exceso en otra. De ahí que «corrige aberración esférica» no signifique automáticamente mejor función para todos.

9.2. Descentramiento e inclinación

Descentrar una asférica genera coma; inclinarla añade coma y astigmatismo. En una óptica segmentaria cambia además qué región ocupa la pupila. La tolerancia debe probarse con un modelo corneal realista, no deducirse de diámetro óptico total.

El banco suele colocar el implante con precisión. En el ojo, saco capsular, zónula, capsulorrexis y anatomía determinan posición. Las métricas centradas describen potencial, no garantía. Por ello conviene ensayar desplazamientos e inclinaciones plausibles y publicar orientación.

9.3. Potencia dióptrica del implante

La misma superficie relativa no se comporta necesariamente igual en +6 y +30 D. Radios, espesor, posición y aberraciones cambian. Un estudio de un único poder no representa toda la gama. Las comparaciones deberían incluir potencias clínicamente relevantes y declarar si la adición permanece constante o cambia su efecto.

10. Cromatismo: cuando el banco verde no basta

10.1. Dos efectos de signo distinto

Los materiales refractivos enfocan colores en posiciones distintas según su número de Abbe. La difracción también depende de longitud de onda, pero puede actuar en sentido opuesto. En una lente refractivo-difractiva, ambas contribuciones pueden sumarse o compensarse de manera distinta en cada foco.

Millán, Vega y Ríos-López estudiaron cuatro bifocales bajo rojo, verde y azul. La distribución energética dependió del diseño y la longitud de onda; el foco lejano conservó aberración cromática positiva, mientras el componente difractivo próximo podía compensar parcialmente la cromaticidad ocular [12]. El resultado no autoriza decir que toda difractiva «corrige el color».

Loicq, Willet y Gatinel caracterizaron topografía y LCA de siete multifocales difractivas. Hallaron focos con contribuciones refractivas y difractivas y compensación parcial o completa en algunos casos, pero no extrapolaron la relevancia a visión clínica [13]. Es una distinción esencial: cancelar LCA en un banco no garantiza mejor contraste percibido si persisten aberraciones monocromáticas o energía desenfocada.

10.2. Comparación policromática

Salvá y colaboradores compararon dos lentes segmentarias refractivas y dos difractivas mediante MTF y PSF monocromáticas/policromáticas. Observaron halos distintos y signos opuestos de LCA en focos próximos [14]. Las cuatro plataformas no representan todas las familias, pero demuestran que la luz blanca puede cambiar una conclusión obtenida en verde.

Una evaluación completa necesita ambas. El verde reduce variables y facilita norma/repetición; la policromática aproxima escenas y revela dispersión. La fuente blanca debe especificar espectro, porque dos «luces blancas» no ponderan igual longitudes de onda.

11. Cómo leer un banco óptico

11.1. PSF: un punto que revela el halo

La función de dispersión de punto, PSF, es la imagen de una fuente puntual. En el foco deseado se observa un núcleo y, alrededor, alas, anillos o elongación. El núcleo informa concentración; las alas muestran luz que reduce contraste o puede percibirse como halo. Una PSF debe representarse con escala conocida. Si cada imagen se normaliza a su propio máximo, un foco débil puede parecer tan brillante como uno eficiente.

En una lente multifocal conviene mostrar la PSF en cada foco y fuera de foco. Un diseño asimétrico exige secciones bidimensionales; promediar radialmente borra dirección. La exposición, rango dinámico y saturación deben ser iguales cuando se comparan lentes.

11.2. MTF: contraste por frecuencia espacial

La función de transferencia de modulación expresa qué fracción del contraste conserva el sistema para patrones de distinta frecuencia. Las frecuencias bajas representan estructuras grandes; las altas, detalle fino. Una MTF de 0,3 significa que un contraste de entrada se reduce a aproximadamente 30 % bajo esas condiciones, no que la persona tendrá 30 % de visión.

Puede informarse una frecuencia —por ejemplo, 50 ciclos/mm—, varias o el área bajo la curva. Una cifra única facilita tablas, pero dos lentes pueden cruzarse: una mejor en frecuencias bajas y otra en altas. La elección de umbral debe relacionarse con una tarea o con validación clínica.

La ISO 11979-2:2024 establece métodos para propiedades ópticas de LIO [15]. Cumplir el montaje aumenta comparabilidad, pero no elimina decisiones sobre córnea, apertura, luz, potencia o tolerancias. Schmid y Borkenstein evaluaron una lente refractiva EDOF con córnea ISO y aperturas de 3 y 4,5 mm [16]. Es un ejemplo de caracterización; al ser una plataforma, no define «la MTF de las EDOF».

11.3. Strehl y eficiencia

El cociente de Strehl compara el máximo de la PSF con el de un sistema de referencia de igual energía. Resume degradación del pico, pero puede ser difícil de interpretar en multifocalidad: ¿se compara cada foco con una monofocal, se normaliza energía total o la del orden? Debe declararse.

La eficiencia energética cuantifica luz atribuida a un foco o región. No es idéntica a MTF. Un foco puede reunir energía en un halo ancho y conservar poco contraste fino; otro tener menos energía total y un núcleo más definido. Informar ambas evita concluir desde una sola propiedad.

11.4. Simulación de imagen

Convolucionar una escena u optotipo con la PSF produce una imagen comprensible. Es útil para enseñar halos, duplicación o pérdida de contraste. Pero la simulación no incorpora retina, movimiento ocular, binocularidad, adaptación ni interpretación. El tamaño aparente en pantalla depende de escala y distancia de visualización.

Una simulación rigurosa declara optotipo, contraste, luminancia, pupila, desenfoque, cromatismo, ruido y normalización. Su función es visualizar una medición, no prometer «así verá usted».

12. Modelos corneales y condiciones experimentales

12.1. Córnea neutra o aberrada

Un modelo con córnea acromática y sin aberración aísla la LIO. Uno con aberración esférica positiva representa mejor un ojo promedio. Ambos responden preguntas diferentes. Si una asférica negativa se prueba solo con córnea neutra, puede parecer sobrecorregida; si se prueba con el valor para el que fue diseñada, puede maximizar MTF.

La comparación debe utilizar el mismo modelo y, cuando sea posible, explorar una distribución corneal. Tras LASIK, PRK, queratotomía radial o queratocono, el promedio ISO puede ser poco informativo. C81 desarrollará esas situaciones.

12.2. Potencia, medio y posición

La LIO se sumerge en medio con índice definido, se coloca a distancia y se combina con una córnea de potencia conocida. Cambiar la potencia base modifica geometría y aberraciones. El informe debe identificar modelo, potencia nominal, lote o número de muestras, temperatura si importa, orientación y repetibilidad.

Un resultado con una sola lente puede incluir variación de fabricación. Evaluar varias unidades permite separar diseño y muestra. Cuando existen vínculos comerciales, la metodología abierta y el análisis independiente son particularmente valiosos.

12.3. Descentrar para comprender, no para condenar

El ensayo de descentramiento muestra sensibilidad. Debe usar desplazamientos clínicamente plausibles y distinguir eje óptico, pupilar y visual. Una degradación a 1 mm no demuestra fracaso habitual si esa posición es excepcional; ausencia de cambio a 0,25 mm no garantiza tolerancia a inclinación o pupila grande.

Miret y colaboradores calcularon una respuesta through-object desde topografía en cinco lentes y observaron cambios relevantes con córnea, pupila y descentramiento [17]. El estudio enseña que la forma completa puede variar, pero no convierte un ranking de cinco modelos en clasificación universal.

13. `Through-focus`, `through-object` y curvas clínicas

13.1. Mover el detector

En una MTF through-focus óptica se desplaza el plano de imagen o se introduce vergencia para explorar dónde aparecen máximos. Es una forma eficiente de localizar focos. En un ojo real, la retina no se desplaza; cambian la distancia del objeto o la vergencia delante del ojo.

13.2. Mover la vergencia del objeto

La MTF through-object estudia el sistema manteniendo el plano retinal y variando objeto. Miret y colaboradores encontraron curvas más estrechas, mayor separación efectiva de distancias y menor profundidad alrededor del foco lejano que con el enfoque through-focus en plano imagen [17]. La diferencia recuerda que una escala de desenfoque de laboratorio no siempre se traduce linealmente a centímetros.

No se trata de declarar inválido el through-focus, sino de conocer su pregunta. Para comparar fabricación bajo norma es útil; para predecir distancias clínicas, un modelo through-object o trazado completo puede ser más próximo.

13.3. Infrarrojo cercano y dispositivos clínicos

Aberrómetros y sistemas de doble paso suelen utilizar infrarrojo cercano. En una estructura difractiva, la eficiencia por orden cambia con longitud de onda. Elsner y colaboradores demostraron que la evaluación con NIR puede dirigir más energía al orden cero y menos a focos adicionales, sesgando la representación respecto a luz visible [18].

Por ello, una medida objetiva NIR aparentemente monofocal no significa que la lente funcione así bajo visión. Debe conocerse la longitud de onda y, si es posible, validar el dispositivo para ese diseño. La autorrefracción también puede quedar condicionada por qué foco selecciona el instrumento.

13.4. Del banco a la agudeza

Las métricas integradas pueden correlacionarse con curvas clínicas. En 2025, Loicq y colaboradores analizaron potencias de una única trifocal y resultados de 413 ojos, encontrando relación matemática entre MTF a 50 pares de líneas/mm, área de MTF y agudeza [19]. El tamaño clínico fortalece la asociación; la plataforma única y participación industrial limitan la generalización.

Alarcón y colaboradores habían mostrado que métricas de banco podían predecir la agudeza media a través de foco en pseudofáquicos [20]. La palabra clave es media. Superficie, retina, pupila, adaptación y error refractivo mantienen incertidumbre individual.

14. Curva de desenfoque: el puente funcional

14.1. Cómo se obtiene

Se corrige el ojo para lejos y se colocan lentes positivas y negativas en pasos, habitualmente de 0,50 o 0,25 D. El cero representa lejos; desenfoque negativo simula demandas próximas. En cada punto se mide agudeza con optotipos aleatorizados. La curva une los promedios.

Una prueba de −1,50 D aproxima 67 cm, −2,00 D 50 cm, −2,50 D 40 cm y −3,00 D 33 cm, pero la equivalencia es aproximada. La lente de prueba cambia vergencia en el plano de gafa; el objeto real aporta tamaño angular, proximidad, miosis y claves binoculares diferentes.

14.2. Normalización y sesgo refractivo

Si el cero de la curva tiene 0,10 logMAR por superficie, retina o refracción, toda la curva parecerá peor que la de un grupo cuyo cero es −0,05. Para clasificar la contribución de la lente se puede normalizar restando el valor de lejos, de modo que ambas parten de un origen común. Para informar experiencia clínica, la curva observada también importa.

La mejor corrección lejana debe verificarse. Un residual miópico desplaza la curva y puede aparentar mejor cerca; uno hipermetrópico perjudica lejos e intermedio. Curvas no comparables en refracción, iluminación o optotipo no deberían utilizarse para asignar superioridad.

14.3. Monocular para clasificar, binocular para decidir

La curva monocular aísla el rendimiento del ojo implantado. La binocular incorpora sumación, supresión, objetivos distintos y neuroadaptación. El consenso funcional utiliza monocular para clasificar [2-4]. En clínica deben medirse ambas cuando la estrategia binocular sea parte del resultado.

Una curva binocular lisa puede provenir de dos lentes idénticas o de mix-and-match. No identifica la lente. A la vez, es la que más se acerca a la tarea cotidiana. Clasificación y decisión necesitan perspectivas distintas.

15. Clasificación funcional por profundidad de campo

15.1. Primera división: parcial o completa

La revisión de Fernández y colaboradores identificó seis patrones a partir de rango y forma [3]. El consenso global mantuvo la arquitectura y actualizó la denominación a DOFi [4]. La primera separación usa cuánto desenfoque negativo conserva una agudeza umbral desde cero.

A 0,2 logMAR:

PARTIAL-DOFi Narrow: menos de 1,20 D;
PARTIAL-DOFi Enhanced: desde 1,20 D hasta menos de 1,58 D;
PARTIAL-DOFi Extended: desde 1,58 D hasta menos de 2,30 D; y
FULL-DOFi: al menos 2,30 D.

A 0,3 logMAR, los cortes correspondientes son 1,61, 1,98 y 2,75 D. Ambos umbrales deben concordar según el algoritmo. Estas cifras no son límites biológicos; derivan de conglomerados y un marco de consenso.

15.2. Forma de la transición en rango completo

Las FULL-DOFi se distinguen por cambio de agudeza desde intermedio a cerca:

Continuous: ΔVA <0,05 logMAR;
Smooth: ΔVA ≥0,05 y <0,14 logMAR; y
Steep: ΔVA ≥0,14 logMAR.

La transición continua mantiene una meseta; la suave muestra una mejoría próxima moderada; la pronunciada, un foco próximo más marcado. En logMAR, un número menor indica mejor agudeza. Debe usarse la definición matemática publicada, no interpretar «increase» como empeoramiento sin revisar el signo.

15.3. Correspondencias orientativas

Una monofocal convencional suele caer en rango parcial estrecho; una monofocal mejorada, en parcial mejorado; una EDOF, en parcial extendido; una trifocal, en rango completo. Son correspondencias frecuentes, no identidades. La curva del modelo y protocolo determina la casilla.

Una bifocal de baja adición puede ocupar rango completo con transición suave o pronunciada; una lente comercializada como EDOF puede alcanzar rango completo; una «monofocal plus» puede quedar estrecha. Clasificar después de medir evita razonamiento circular.

15.4. Qué no mide la clasificación

La categoría no informa por sí sola contraste, halos, lectura, campo, astigmatismo, tolerancia a desenfoque positivo, variabilidad ni satisfacción. Dos FULL-DOFi Smooth pueden tener PSF y coste perceptivo diferentes. La taxonomía responde «qué extensión y forma media», no «cuál es mejor para esta persona».

También depende de publicaciones disponibles. Curvas pequeñas, no aleatorizadas o financiadas pueden ubicar un modelo con incertidumbre. La categoría debe acompañarse de número de ojos, protocolo, dispersión y replicación independiente.

16. ISO, consenso AAO/FDA y clasificación funcional

16.1. La función de la ISO

ISO 11979-7:2024 especifica investigación clínica y requisitos para lentes de visión simultánea, incluidas MIOL, EDF y FVR [1]. Exige evaluar lejos y distancias adicionales pretendidas, y propone 66 cm para intermedio y 40 cm para cerca. El objetivo es demostrar seguridad y desempeño de una indicación.

La clasificación funcional tiene otra finalidad: ubicar lentes mediante una medida homogénea, incluso si usan mecanismos o nombres distintos [2-4]. Un estándar regulatorio fija mínimos; una clasificación describe continuo. Ambos pueden coexistir sin ser equivalentes.

16.2. El consenso EDF de 2017

La declaración especial AAO con participación FDA exigió un grupo EDF de al menos 100 pacientes, agudeza lejana mejor corregida comparable, una profundidad monocular al menos 0,50 D mayor que control monofocal a 0,2 logMAR, superioridad intermedia a 66 cm y al menos 50 % de ojos con DCIVA de 0,2 logMAR o mejor [21]. También pidió letras aleatorias, luminancia fotópica alrededor de 85 cd/m², curva desde +1,50 a −2,50 D adaptada al diseño, pupila medida y medias con intervalos.

Estos criterios mejoraron la disciplina, pero no clasifican todas las formas actuales. Una lente puede superar el incremento de 0,50 D y seguir dentro de una subcategoría parcial; otra alcanzar buen rango completo por focos discretos y no ser conceptualmente EDF.

16.3. FDA, ANSI y jurisdicción

La FDA mantiene una clase de producto para LIO de profundidad extendida y reconoce estándares aplicables [22]. El reconocimiento y versiones deben comprobarse en la fecha de uso. ANSI Z80.35:2018, reafirmada posteriormente, y las normas ISO no sustituyen el expediente específico.

La aprobación significa que un producto cumplió datos para una indicación en una jurisdicción. El marcado europeo, autorización estadounidense y disponibilidad nacional pueden diferir. No debe llamarse «aprobada» sin indicar por quién, cuándo y para qué.

17. Una ficha multidimensional para describir una LIO

Una ficha reproducible debería contener:

identificación exacta, versión, potencia y material;
mecanismo: refractivo, difractivo, segmentario, asimétrico, aberracional o híbrido;
geometría: anillos, apertura difractiva, sector, apodización, asfericidad y distribución radial;
adición nominal, plano y adición efectiva cuando esté medida;
energía/eficiencia con método, longitud de onda y apertura;
PSF y MTF a varias frecuencias, focos y pupilas;
córnea del modelo, cromatismo, centrado, inclinación y potencia ensayada;
curva monocular normalizada y observada, umbral y categoría funcional;
curva binocular y objetivos refractivos si se estudia estrategia;
agudeza por distancia, lectura, contraste, fenómenos visuales y PROM;
denominadores, seguimiento, comparador, financiación y conflicto; y
situación regulatoria por jurisdicción y fecha.

Esta ficha es deliberadamente más larga que un nombre. Permite descubrir que dos lentes del mismo rótulo no son equivalentes o que mecanismos distintos alcanzan una función semejante.

18. Lectura crítica mediante escenarios

18.1. «50 % de luz para lejos y 50 % para cerca»

La afirmación puede referirse a eficiencia teórica en una longitud de onda, no a energía retinal ni contraste. Hay que preguntar por órdenes no útiles, transmisión, PSF, pupila y cromatismo. Incluso un reparto exacto no informa la forma del halo.

18.2. «Panfocal»

El término sugiere todo el rango, pero no es una medición. Se debe solicitar curva monocular, umbral, categoría FULL-DOFi, forma de transición, cerca a 40 cm, lectura y coste visual. Si no existe esa evidencia, es una aspiración comercial.

18.3. «EDOF sin halos»

EDOF puede generarse por difracción, aberración, refracción o apertura [23]. Ningún mecanismo garantiza ausencia. Se necesitan PSF, cuestionario validado, comparador y condiciones nocturnas. «Menos que una trifocal» no equivale a cero.

18.4. «MTF superior»

¿A qué frecuencia, foco, pupila, córnea, longitud de onda y normalización? Una lente puede superar a otra en lejos y ser inferior en intermedio. Si el estudio pertenece al fabricante, no se invalida, pero exige replicación y transparencia.

18.5. «Optimizada para el ojo humano»

Fernández y colaboradores diseñaron computacionalmente una superficie multifocal optimizada a través de foco. Al aplicar variabilidad de aberración esférica corneal, aproximadamente 40 % de la población modelizada conservó el comportamiento previsto [24]. El resultado ilustra por qué un ojo promedio no representa a todos; no es tasa clínica de éxito.

19. Puntos clave

La visión simultánea amplía distancias útiles sin demostrar acomodación verdadera.
Mecanismo, banco óptico, función clínica y regulación son capas distintas.
Las ópticas refractivas asignan potencia por zonas o superficies; las difractivas distribuyen energía entre órdenes.
Segmentación y asimetría requieren estudiar orientación y meridianos.
«Híbrida» describe combinación, no resultado.
Reparto teórico de energía no equivale a luz retinal útil ni a contraste percibido.
La adición del plano LIO no se convierte mediante un factor universal al plano de gafa.
Pupila, córnea, asfericidad, potencia, centrado e inclinación modifican la respuesta.
La luz verde estandariza; la policromática revela dispersión y compensación cromática.
PSF, MTF, Strehl, eficiencia y simulación responden preguntas complementarias.
El infrarrojo cercano puede representar de forma sesgada una óptica difractiva.
Profundidad de campo pertenece al espacio objeto; profundidad de foco, al espacio imagen.
La curva monocular corregida para lejos es la base de la clasificación funcional.
PARTIAL-DOFi se subdivide en estrecha, mejorada y extendida; FULL-DOFi, por transición continua, suave o pronunciada.
ISO, ANSI/FDA, categoría funcional y etiqueta comercial no son sinónimos.
Una clasificación describe el rango medio; no selecciona por sí sola la lente para un paciente.

20. Controversias, lagunas y líneas de investigación

20.1. Controversias

Persiste la disputa entre profundidad de foco, profundidad de campo y rango de visión. La propuesta DOFi es ópticamente coherente, pero normas, artículos y productos mantienen EDOF. La solución editorial será declarar el plano y no corregir retroactivamente nombres oficiales.

La normalización de curvas facilita clasificar la contribución óptica, pero puede ocultar una peor agudeza de base. Deben publicarse curva observada y normalizada. También se debate si un umbral único de alto contraste representa tareas; añadir contraste bajo puede cambiar categorías.

La clasificación por mecanismo sigue siendo útil para comprender fenómenos, pero puede fomentar determinismo. La clasificación funcional evita ese problema y, a la vez, agrupa diseños con perfiles de halo distintos. El futuro probablemente requiera ejes simultáneos.

20.2. Lagunas

Faltan bancos abiertos con protocolos idénticos, varias unidades y potencias, córneas variadas, luz policromática y desplazamientos plausibles. Muchos estudios comparan dos o tres modelos, usan un solo poder o reciben apoyo industrial. Los datos brutos de MTF y PSF rara vez están disponibles.

Las curvas clínicas varían en optotipo, luminancia, paso, corrección, normalización y tiempo. No siempre incluyen dispersión por punto. La correlación entre banco y persona se ha demostrado sobre todo en plataformas concretas [19,20]. Faltan modelos que incorporen superficie, retina y procesamiento sin sobreajuste.

La adición efectiva está poco individualizada. Necesitamos validación externa de predicciones por ELP y geometría, con lectura real. La influencia de cromatismo sobre síntomas cotidianos sigue menos establecida que su medición de laboratorio.

20.3. Líneas de investigación

repositorios públicos de superficies, PSF, MTF y curvas con formatos comunes;
clasificación funcional con intervalos de confianza y replicación independiente;
curvas de bajo contraste y mesópicas además del alto contraste fotópico;
modelos policromáticos individualizados por córnea, pupila, retina y tarea;
validación de MTF through-object frente a distancias reales;
corrección de sesgo NIR en aberrometría y doble paso;
predicción individual de adición efectiva desde biometría;
métricas bidimensionales para ópticas segmentarias y asimétricas;
relación entre PSF/MTF y PROM de halos, glare y calidad funcional;
armonización dinámica entre ISO, ANSI, reguladores y consenso científico; y
clasificación separada de beneficio de rango y coste perceptivo.