Capítulo 63. Variantes técnicas, dureza del cristalino, MICS y femtosegundo

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Sinopsis

La técnica de extracción del cristalino no se elige por tradición, por una etiqueta comercial ni por una única cifra de dureza. Se elige para transformar un cristalino concreto en fragmentos que puedan salir con el menor coste razonable para cápsula, zónula, endotelio, iris y herida. Un cristalino transparente o blando se comporta como un material deformable que ofrece poco agarre; un núcleo intermedio permite varias estrategias; uno brunescente o negro puede exigir fracturas profundas, pequeños segmentos, mayor protección y una vía de conversión preparada. La catarata blanca añade otro problema —presión, visibilidad y cápsula— sin informar necesariamente de la dureza.

Divide-and-conquer, stop-and-chop y phaco-chop no son escuelas incompatibles. Representan combinaciones diferentes de esculpido, oclusión y fuerza mecánica. Cada una compra control en un dominio y paga en otro. La microincisión coaxial o biaxial tampoco equivale simplemente a «hacer la misma operación por menos milímetros»: modifica irrigación, fuga, enfriamiento, rigidez, maniobrabilidad y relación entre la herida de faco y la de implantación.

El láser de femtosegundo automatiza capsulotomía, fragmentación e incisiones seleccionadas, pero no sustituye la lectura de la cápsula ni la extracción, la implantación o el rescate. Los grandes ensayos no han mostrado superioridad funcional global frente a faco convencional en casos rutinarios, aunque determinados subgrupos o resultados intermedios pueden beneficiarse. La conversión a extracción extracapsular o cirugía manual de pequeña incisión completa este continuo: no es una derrota, sino otra forma de controlar el balance entre energía, tamaño, soporte y seguridad.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

separar apariencia, consistencia nuclear, presión intralenticular y dificultad quirúrgica;
anticipar cómo se comportan un cristalino transparente/blando, una catarata intermedia y un núcleo duro;
explicar la mecánica de divide-and-conquer, stop-and-chop, phaco-chop, prechop y variantes supracapsulares;
elegir una estrategia sin convertir la evidencia comparativa en una jerarquía universal;
diferenciar microincisión coaxial de biaxial y relacionar cada una con fluidos, fuga, herida e inyector;
describir qué pasos ejecuta FLACS, qué debe comprobarse manualmente y qué riesgos añade;
interpretar los grandes ensayos de femtosegundo junto con estudios de subgrupos y evaluaciones económicas;
reconocer antes de la complicación cuándo la energía, la fuerza o la visibilidad justifican una conversión;
relacionar técnica, astigmatismo inducido, estabilidad capsular y resultado óptico presbiópico;
diseñar una auditoría que mida resultado funcional y daño, no solo tiempo o CDE.

1. Elegir una técnica es resolver un problema mecánico

1.1. Objetivo invariable, rutas variables

Las recomendaciones ESCRS y AAO aceptan distintas técnicas de extracción cuando se aplican con indicación, competencia y recursos adecuados. El objetivo permanece: retirar el cristalino preservando las estructuras, implantar de manera estable la LIO prevista o la alternativa segura y alcanzar el resultado visual acordado [1,2]. El método es subordinado; no debe obligar al ojo a adaptarse a la preferencia del cirujano.

Una decisión técnica completa responde a cinco preguntas. ¿Cómo puede agarrarse o dividirse este material? ¿Dónde se aplicarán la energía y las fuerzas? ¿Qué tejido limita el margen? ¿Qué señal indicará que la estrategia no está funcionando? ¿Cuál es la siguiente ruta si esa señal aparece? Sin la cuarta y la quinta, una preferencia no es un plan.

La técnica tampoco es una unidad indivisible. Un caso puede comenzar con un surco, continuar con chop, pasar a aspiración de baja energía y terminar ampliando la incisión. Cambiar no invalida lo anterior; muestra que la operación sigue al estado del ojo.

1.2. Cuatro presupuestos

Puede pensarse en cuatro presupuestos simultáneos:

energía: ultrasonido, calor y cavitación;
fluido: volumen, turbulencia, fuga y tiempo de irrigación;
fuerza mecánica: compresión, cizalla, rotación y tracción zonular;
espacio: distancia respecto a cápsula, iris y endotelio.

Una técnica ahorra en un presupuesto y puede gastar en otro. Phaco-chop reduce esculpido, pero necesita oclusión y una fuerza de separación bien orientada. Divide-and-conquer consume energía para crear geometría y espacio. B-MICS desacopla irrigación de aspiración, pero añade otra herida y exige coordinar dos corrientes. FLACS reduce parte de la fragmentación manual, pero añade docking, presión/interfaz, tiempo de circuito y cortes que deben inspeccionarse.

1.3. El límite más vulnerable decide

En una córnea con reserva endotelial baja, el presupuesto energético y la proximidad a la córnea pueden dominar. En pseudoexfoliación, la fuerza zonular puede ser el límite aunque el núcleo sea moderado. En cámara poco profunda, el espacio importa. En una LIO presbiópica, la estabilidad del saco y el astigmatismo residual tienen un peso funcional especial, pero no desplazan la seguridad anatómica.

El cirujano no debe preguntar solo «¿qué técnica es más eficiente?», sino «¿eficiente respecto a qué desenlace y en qué ojo?». CDE bajo con manipulación prolongada no es necesariamente menor trauma. Una intervención rápida con una herida ampliada de forma irregular tampoco es eficiencia refractiva.

2. Fenotipo quirúrgico del cristalino

2.1. Clasificar sin reducir

La observación preoperatoria estima color, opacidad, espesor, cámara, corteza, placa posterior y estabilidad. La imagen puede mejorar la descripción, pero la consistencia definitiva también se revela con la primera aspiración, el primer surco o la primera tentativa de fractura. La clasificación debe actualizarse durante la operación.

El grado nuclear no incorpora automáticamente pupila, fibrosis capsular, debilidad zonular, córnea guttata, presión intralenticular ni profundidad. Dos cataratas del mismo grado pueden exigir estrategias opuestas. El informe útil registra lo que cambió la técnica, no solo una categoría.

2.2. Cristalino transparente o muy blando

En un recambio refractivo de cristalino transparente o en una catarata cortical blanda, el material puede plegarse ante el instrumento y no sostener la punta durante un chop. El intento de lograr una oclusión profunda puede desplazar el saco o aspirar corteza sin producir una fractura limpia. La eficiencia procede de aspiración controlada, segmentación sencilla y uso mínimo de ultrasonido.

La dificultad paradójica es que el núcleo no ofrece contrafuerza. Una cánula o punta puede hundirse más de lo previsto; la cápsula posterior se aproxima cuando desaparece volumen; y los fragmentos blandos pueden ocluir y liberarse de forma brusca. «Blando» no significa que dejen de importar fluidos o visibilidad.

En un objetivo presbiópico, ese ojo suele tener altas expectativas y poca opacidad que justifique una degradación inicial. La tolerancia ética al riesgo es distinta a la de una catarata incapacitante. Ahorrar segundos no compensa aumentar incertidumbre capsular o endotelial.

2.3. Núcleo intermedio

El núcleo moderado ofrece agarre y fracturabilidad. Puede dividirse mediante surcos, chop o estrategia híbrida. Es el escenario apropiado para que la elección dependa de geometría, competencia y objetivo de enseñanza más que de una necesidad absoluta.

La existencia de varias rutas eficaces explica por qué estudios de técnicas encuentran diferencias de energía sin diferencias finales de agudeza. El ojo tolera múltiples formas de resolver el mismo trabajo. La pregunta editorial no es coronar una variante, sino hacer visibles sus condiciones.

2.4. Núcleo duro, brunescente o negro

La esclerosis aumenta resistencia y puede eliminar planos blandos. Los surcos necesitan profundidad suficiente para que la placa posterior se separe; uno superficial solo dobla el núcleo y transmite fuerza a zónula. Un chop que no atraviesa las fibras crea una falsa fractura unida por hebras. Los fragmentos grandes se aproximan al endotelio y requieren más energía para caber por el puerto.

La estrategia busca dividir pronto, mantener el trabajo profundo, reponer protección y reducir el tamaño antes de elevar. Puede ser preferible chop, prechop o extracción manual planificada según soporte, córnea, pupila y habilidad. Una incisión mínimamente pequeña pierde sentido si obliga a emulsificar durante demasiado tiempo una masa que podría salir de modo controlado por un túnel mayor.

El color oscuro reduce el reflejo y dificulta estimar profundidad. La cápsula puede ser frágil y la zónula no visible. Por eso el umbral de conversión debe acordarse antes del primer surco, no después de consumir la reserva.

2.5. Catarata blanca e intumescente

Blanca describe el aspecto, no una única biomecánica. Puede haber corteza licuada bajo presión, núcleo pequeño o duro, fibrosis y ausencia de reflejo. La prioridad inicial es controlar la cápsula y la descompresión. Una vez abierto el saco, se reevalúa el núcleo.

Confundir «blanca» con «dura» lleva a preparar energía cuando el peligro real es una rasgadura radial. Confundirla con «blanda» puede dejar al equipo sin una vía de extracción para un núcleo denso. La estrategia debe incluir ambas posibilidades.

3. Vocabulario mecánico de la fragmentación

3.1. Esculpir

Esculpir elimina material para construir un surco o cráter. El espacio permite introducir instrumentos y flexionar mitades. La profundidad adecuada importa más que la anchura aislada. El exceso consume energía; la insuficiencia convierte la fractura en compresión sin separación.

3.2. Ocluir

La punta aspira hasta sujetar material. La fuerza disponible depende de vacío, sello, calibre, bisel y consistencia. Una oclusión estable permite que la punta actúe como punto fijo. En material blando puede atravesarlo; en uno duro puede ser superficial si no se entierra lo suficiente.

3.3. Cortar o chop

El chopper y la punta aplican fuerzas relativas. En el corte horizontal, el instrumento rodea la periferia y se mueve hacia la punta; en el vertical, los instrumentos separan en planos diferentes. La fuerza debe atravesar el núcleo, no arrastrarlo en bloque. El chopper nunca se desplaza a ciegas bajo iris o cerca de cápsula.

3.4. Separar, rotar y elevar

Una línea visible no garantiza división posterior. Se separan los fragmentos para confirmar que no quedan fibras. La rotación ocurre cuando la hidrodisección y el saco lo permiten; la resistencia es información. Elevar material cambia su relación con endotelio y cápsula y solo se justifica si el espacio y la protección lo permiten.

4. Divide-and-conquer

4.1. Principio

Se crean surcos profundos que dividen el núcleo en mitades y cuadrantes. Las paredes sirven de referencia visual y proporcionan espacio para los instrumentos. La maniobra es intuitiva: primero se debilita la estructura, después se fractura.

En un ensayo prospectivo aleatorizado de 117 pacientes, phaco-chop necesitó menos tiempo y potencia que divide-and-conquer, aunque la plataforma pertenece a otra generación [3]. La importancia actual no es trasladar sus segundos, sino reconocer de dónde procede la diferencia: el surco es trabajo ultrasónico que chop intenta sustituir por fuerza mecánica.

4.2. Fortalezas

Divide-and-conquer ofrece una geometría explícita. La punta trabaja en el centro, los surcos muestran profundidad relativa y los fragmentos se producen después de crear espacio. Puede ser útil para aprendizaje, pupilas adecuadas y núcleos que se dejan esculpir.

También ofrece una salida progresiva. Si el primer surco revela un núcleo más duro, puede ampliarse o cambiarse a stop-and-chop. No es necesario terminar todos los cuadrantes del modo inicialmente previsto.

4.3. Costes y fallos

Un surco demasiado anterior desperdicia energía y no rompe la placa. Uno demasiado profundo amenaza cápsula, especialmente con poca percepción de profundidad. Una longitud insuficiente deja el ecuador unido. Si se intenta fracturar, la fuerza se transmite a zónula.

El signo de fallo no es solo que «no parte». También lo son energía creciente sin avance, pliegues corneales, pérdida de reflejo, cámara inestable o necesidad de levantar el núcleo para alcanzar el fondo. Esos signos indican cambio de parámetro, plano o técnica.

5. Stop-and-chop

5.1. Un puente entre geometría y eficiencia

Stop-and-chop crea un surco inicial, divide el núcleo en dos y luego fragmenta cada mitad mediante chop. Compra un espacio central y dos masas más pequeñas antes de exigir una oclusión periférica. Puede facilitar la transición desde divide-and-conquer y reducir el esculpido respecto a cuatro cuadrantes.

No debe describirse como una técnica de compromiso mediocre. En un núcleo intermedio puede combinar previsibilidad y eficiencia. Su coste persiste en el primer surco; su ventaja es no repetirlo en todas las direcciones.

5.2. Ajustar al material

En núcleos blandos, el surco puede ser mínimo y la división incompleta no debe forzarse. En núcleos duros, la primera separación debe atravesar la placa antes de comenzar los cortes de las mitades. Si cada chop deja fibras largas, conviene reducir tamaño y confirmar la base.

El ensayo de Park et al. comparó phaco-chop, divide-and-conquer y stop-and-chop en MICS coaxial según densidad. Las tres fueron eficaces en cataratas leves y moderadas; en grado 4, phaco-chop utilizó menos ultrasonido, CDE y solución y produjo menor pérdida endotelial [4]. La interacción con la dureza es más informativa que un promedio global.

6. Phaco-chop

6.1. Ahorro de esculpido

La punta se fija en el núcleo y el chopper genera la fractura. Al no tallar primero todos los surcos, la energía puede concentrarse en crear oclusión y emulsificar piezas. La reducción es mayor cuando el material habría requerido mucho esculpido.

Un metanálisis de nueve estudios y 837 pacientes encontró menor CDE, tiempo ultrasónico y cambio endotelial con phaco-chop frente a divide-and-conquer. Sin embargo, la heterogeneidad fue del 73 % al 100 % según desenlace, y se combinaron seis ensayos con tres estudios observacionales [5]. La señal de eficiencia es consistente; la magnitud universal no.

6.2. Corte horizontal y vertical

El horizontal necesita llevar el chopper hacia el ecuador. Proporciona un vector centrípeto largo, pero exige visualizar o inferir con seguridad la periferia. Una capsulorrexis pequeña, pupila limitada o zónula frágil reducen el margen.

El vertical trabaja más cerca del centro y separa con vectores opuestos. Necesita una punta enterrada y un instrumento capaz de penetrar. En un núcleo muy duro puede producir fragmentos controlados; en uno blando ambos instrumentos pueden hundirse sin dividir.

La nomenclatura varía —direct, quick, vertical, horizontal, terminal— y puede ocultar diferencias de instrumento y vector. Un capítulo responsable describe la mecánica, no asume que el nombre garantiza reproducibilidad.

6.3. Variantes y evidencia

Un ensayo de 307 ojos comparó terminal chop, stop-and-chop y direct chop en grados II–V. Terminal chop mostró menor CDE en varias densidades y resultados comparables en otros parámetros, pero no estableció superioridad integral [6]. Una ventaja en energía no sustituye evaluación de complicaciones raras, aprendizaje o transferibilidad.

El operador debe poder volver a una geometría más visible. Si la punta no logra oclusión, el chopper no alcanza el plano o la zónula se mueve, un surco parcial puede ser más seguro. Perseverar para preservar una etiqueta técnica no aporta valor.

7. Prechop y estrategias supracapsulares

7.1. Prechop

Prechop divide el núcleo con instrumentos antes de aplicar ultrasonido relevante. Puede reducir la energía de la fractura, pero introduce fuerzas mecánicas directas. Requiere espacio, plano y soporte adecuados.

En 89 ojos con núcleo grado III, un ensayo de prechop con reverse chopper frente a phaco-chop encontró menor CDE, menos edema y mejor visión al primer día, sin diferencia significativa de pérdida endotelial al mes ni de visión desde la primera semana hasta los tres meses [7]. El valor se situó en recuperación temprana y eficiencia, no en una ventaja funcional tardía demostrada.

El instrumento particular y la competencia condicionan el resultado. No debe generalizarse a cápsulas tensas, zónulas frágiles o pupilas en las que los puntos de apoyo no se controlan.

7.2. Tilt-and-tumble y trabajo supracapsular

Algunas técnicas liberan y elevan parcialmente el núcleo para emulsificarlo en el plano del iris o por encima del borde capsular. Ofrecen acceso directo y pueden acortar el esculpido, pero acercan material y energía al endotelio y dependen de una hidrodisección completa.

Un ensayo de 2026 con 535 pacientes comparó tilt-and-tumble con divide-and-conquer. La variante supracapsular redujo mediana de tiempo operatorio de 6,50 a 4,68 minutos, tiempo de faco de 148 a 60 segundos y ultrasonido de 40 a 32 segundos, sin diferencias significativas en CDE, complicaciones o resultados posoperatorios [8]. Es evidencia reciente de eficiencia en un contexto seleccionado, no permiso para elevar todo núcleo.

La protección, profundidad de cámara, endotelio, pupila y dureza deciden si la proximidad anterior es aceptable. En un ojo con baja reserva endotelial, el ahorro de tiempo puede no compensar cambiar el lugar del trabajo.

8. Una matriz razonada de selección

8.1. Cristalino blando

Objetivo: aspiración estable con energía mínima. Puede emplearse aspiración, segmentación simple o un surco superficial. Phaco-chop profundo suele aportar poco agarre. La vigilancia se centra en cámara, puerto y cápsula posterior.

8.2. Núcleo moderado

Divide-and-conquer, stop-and-chop y phaco-chop son opciones. La selección puede priorizar competencia, pupila, cámara y enseñanza. El resultado del primer gesto actualiza el plan: el material puede ser más blando o fibroso de lo estimado.

8.3. Núcleo duro

Objetivo: fractura completa y fragmentos pequeños con energía localizada. Phaco-chop o prechop pueden ahorrar surco si existe soporte. Divide-and-conquer necesita profundidad real. Una vía manual planificada puede ser superior si endotelio, equipo o experiencia hacen que la faco resulte desproporcionada.

8.4. Catarata blanca

Primero controlar cápsula y presión; después clasificar núcleo. FLACS puede producir una capsulotomía programada, pero líquido, pliegues y diferencias de altura pueden generar áreas incompletas. La tinción y la inspección siguen siendo necesarias.

8.5. Señales de que la matriz ha cambiado

el núcleo no rota pese a maniobras prudentes;
la oclusión no sostiene el material;
el surco no progresa con energía razonable;
la zónula acompaña al instrumento;
la cámara o la pupila dejan de ofrecer espacio;
aumenta la opacidad corneal;
la herida se deforma o calienta;
la cápsula ya no se identifica de forma continua;
el tiempo, fluido o energía dejan de ser proporcionales.

La respuesta no es siempre convertir. Puede ser reponer OVD, cambiar punta/parámetros, dividir de otro modo, ampliar la pupila o solicitar ayuda. Pero cada señal activa una pausa explícita.

9. Microincisión: definiciones y consecuencias

9.1. No existe una frontera eterna

«Microincisión» ha descrito tamaños distintos según época y sistema. Comparar estudios requiere leer el diámetro efectivo, no solo MICS. Además, la herida inicial puede ampliarse durante faco y otra vez con el inyector. Una operación no es microincisional en sentido refractivo porque el primer cuchillete fuera pequeño.

La medida debe incluir arquitectura y resultado: tamaño final, fuga, sutura, quemadura, astigmatismo inducido y compatibilidad con la LIO.

9.2. C-MICS

En microincisión coaxial, la punta aspira y la manga irriga por el mismo acceso. Conserva la relación familiar entre manos y flujo. Al reducir diámetro, disminuye el espacio para irrigación alrededor de la punta y aumenta la importancia de ajuste entre manga y herida.

Una herida estrecha puede limitar fuga y astigmatismo, pero la compresión excesiva reduce enfriamiento, deforma el túnel y dificulta movimiento. La punta, manga, caudal, ultrasonido e inyector deben estar diseñados como sistema.

El metanálisis de 15 ensayos y 1.136 ojos de Shentu et al. encontró menor astigmatismo inducido con C-MICS, pero mayor tiempo ultrasónico y una señal de mayor pérdida endotelial a partir de 60 días; otros desenlaces no difirieron [9]. Tecnología heterogénea y ensayos antiguos impiden afirmar que el efecto se repita con cada plataforma actual.

9.3. B-MICS

En B-MICS, irrigación y aspiración/ultrasonido entran por puertos separados. Permite dirigir la corriente, alternar instrumentos y acceder a corteza subincisional. La punta sin manga puede atravesar una incisión menor, mientras la irrigación por el otro puerto mantiene cámara y enfría de manera indirecta.

El desacoplamiento exige coordinación. Si el irrigador sale mientras la punta permanece, la cámara pierde aporte. La posición del chorro puede movilizar cápsula o fragmentos. Dos heridas deben ser estables y la implantación suele requerir ampliar una o crear otra.

Un metanálisis de 14 ensayos y 1.235 ojos encontró visión final y complicaciones similares entre B-MICS y coaxial estándar; B-MICS mostró menos astigmatismo tardío y diferencias favorables en algunos parámetros, mientras la coaxial fue más rápida y tuvo menos edema temprano [10]. El balance no es una victoria unidimensional.

9.4. Evidencia complementaria

Otro metanálisis de 11 ensayos sobre coaxial MICS observó menos astigmatismo inducido sin diferencias consistentes en tiempo efectivo, espesor o recuento endotelial, aunque sí diferencias en energía media [11]. La aparente discrepancia con la revisión anterior muestra la sensibilidad a estudios, definiciones, tiempos y medidas.

No debe combinarse una diferencia estadística de astigmatismo con la promesa de independencia de gafas. La magnitud, el eje, el astigmatismo previo y la LIO tórica determinan la relevancia clínica. En una óptica multifocal, incluso un pequeño residual puede importar, pero el beneficio de reducir herida debe compararse con su posible deformación al implantar.

9.5. MICS y la LIO

El cartucho, la potencia de LIO, el material y la técnica modifican el tamaño necesario. Forzar una óptica por un acceso insuficiente puede dañar borde, háptico, inyector o herida. Ampliar de forma limpia antes de inyectar es más coherente que permitir una extensión irregular.

La auditoría registra cuchillete, tamaño tras faco, tamaño tras LIO, necesidad de sutura y SIA. Así separa la eficiencia de la extracción de la entrega del implante.

10. Cirugía asistida por láser de femtosegundo

10.1. Qué hace

FLACS utiliza imagen del segmento anterior, una interfaz acoplada y pulsos para crear una capsulotomía, patrones de fragmentación y, según el plan, incisiones corneales o arcuatas. La persona puede permanecer en la misma sala o trasladarse después al microscopio.

No aspira corteza, no retira automáticamente todos los fragmentos, no implanta la LIO y no responde por sí sola a una zónula débil o una rotura. Incluso una fragmentación completa necesita fluidos y extracción. «Cirugía láser» es una abreviatura que debe explicarse al paciente.

10.2. Docking e imagen

La interfaz centra y estabiliza el ojo. Deben verificarse contacto, pliegues corneales, pupila, inclinación, presión y mapa de cápsulas. Un límite de imagen incorrecto transforma precisión programada en corte mal colocado.

Pérdida de succión o movimiento puede dejar un patrón incompleto. El protocolo debe definir cuándo repetir, completar manualmente o abandonar. Disparar otra vez sin comprender qué se ejecutó puede superponer cortes.

10.3. Capsulotomía

Una capsulotomía láser puede tener tamaño y circularidad reproducibles. Sin embargo, microadherencias, puentes o pestañas convierten la extracción del disco en una maniobra de riesgo. Antes de traccionar se recorre el borde y se libera de modo controlado.

Una cohorte temprana comparó 804 FLACS con 822 facos convencionales y encontró más desgarros anteriores con láser, además de bordes con perforaciones al microscopio electrónico [12]. La tasa pertenece a una generación y curva concretas, pero estableció una regla duradera: el corte programado no se presupone mecánicamente íntegro.

10.4. Fragmentación

Los patrones pueden ablandar o sectorizar el núcleo y reducir la energía posterior. La separación real depende de densidad, gas, capas sin tratar y distancia de seguridad respecto a cápsula. Un patrón fino en un núcleo duro puede crear muchos cubos aún conectados; uno profundo puede acercarse al límite posterior si la imagen o el movimiento cambian.

La hidrodisección después del láser considera gas y presión. Antes de inyectar se facilita salida y se evita sellar una cápsula tensa. La presencia de burbujas no confirma una separación segura.

10.5. Incisiones corneales y arcuatas

El láser puede programar geometría y profundidad. Sin embargo, las incisiones pueden quedar parcialmente cerradas, atravesar un plano no previsto o necesitar apertura manual. La ubicación respecto a limbo, vasos, cicatrices y eje debe comprobarse.

Una incisión arcuata añade un efecto refractivo que depende de biomecánica y cicatrización. La precisión geométrica no elimina la variabilidad biológica. C57 contiene el cálculo astigmático; aquí solo importa que el paso láser entre en el plan refractivo y en su trazabilidad.

10.6. Miosis e inflamación inmediata

La capsulotomía láser libera mediadores. Schultz et al. midieron prostaglandinas en 67 pacientes y encontraron que la capsulotomía, más que la fragmentación aislada, era el principal estímulo del aumento inmediato [13]. El intervalo hasta faco, la energía, la pauta antiinflamatoria y la pupila inicial influyen.

La pupila se reevalúa después del láser. El plan debe incluir medicación o expansión mecánica si disminuye, sin asumir que la dilatación preláser persistirá.

10.7. Curva de aprendizaje del equipo

FLACS introduce aprendizaje para cirujano, técnico, enfermería y circuito. En una cohorte prospectiva de 3.289 casos FLACS, hubo 4,93 % de capsulotomías incompletas y 1,22 % de desgarros anteriores; la incidencia y parámetros mejoraron al acumular experiencia, con estimaciones de 100 casos para la curva básica y 150 para la avanzada [14]. No son umbrales universales, pero demuestran que comprar una plataforma no compra competencia.

La supervisión debe cubrir selección, docking, interpretación de imagen, parámetros, extracción de cápsula, manejo de gas y transición a faco. Una lista centrada solo en el láser omite la fase donde muchos eventos se manifiestan.

11. Evidencia clínica y económica de FLACS

11.1. FACT

FACT aleatorizó 785 pacientes en tres hospitales. A tres meses, la diferencia de agudeza no corregida fue mínima; el 71 % de ambos grupos quedó dentro de ±0,5 D y no hubo diferencias significativas en desenlaces secundarios [15]. El estudio demostró no inferioridad, no superioridad.

El seguimiento a un año mantuvo resultados clínicos comparables [16]. Para consentimiento, la formulación correcta es que FLACS y faco convencional ofrecieron resultados similares en esa población, no que el láser «no sirve» ni que garantiza precisión.

11.2. FEMCAT

FEMCAT asignó 907 pacientes y analizó 870. Su desenlace compuesto de éxito a tres meses fue 41,1 % con FLACS y 43,6 % con faco, sin diferencia significativa; FLACS no fue superior y tuvo mayor coste [17]. Un compuesto exigente puede producir tasas bajas aunque la mayoría vea bien, por lo que debe explicarse su construcción.

El análisis de coste-utilidad a 12 meses encontró costes medios mayores, QALY similares y una probabilidad de coste-efectividad del 15,7 % al umbral de 30.000 € por QALY utilizado [18]. Los precios y circuitos cambian, pero la tecnología necesita demostrar valor incremental en cada sistema.

11.3. Subgrupos

Un ensayo de 100 ojos con catarata densa encontró menor tiempo de faco, tiempo operatorio y pérdida endotelial a seis meses con patrones FLACS personalizados; la pérdida fue 16,08 % con faco convencional y 12,8 % con FLACS [19]. Es una señal plausible para núcleos densos, limitada por tamaño, un centro y una plataforma.

En catarata blanca, un ensayo de 113 ojos comparó profundidades programadas: la configuración estándar tuvo 21,6 % de capsulotomías incompletas, frente a 5,1 % y 2,7 % con ajustes alternativos [20]. El mensaje no es un parámetro universal, sino que líquido, altura y margen respecto a cápsula cambian la integridad.

Los subgrupos no deben elegirse retrospectivamente para rescatar una promesa general. Necesitan definición previa, réplica, desenlaces funcionales y análisis de daño y coste.

11.4. Resultados percibidos

La reducción de CDE o una capsulotomía más circular no se transforma automáticamente en mejor visión funcional. FACT y FEMCAT incluyeron resultados visuales y comunicados por pacientes sin una superioridad global. En una LIO para presbicia, sería necesario medir halos, contraste, rango binocular, dependencia de gafas y tareas, además de refracción.

El paciente debe saber qué beneficio concreto se busca con el láser en su ojo. «Más precisión» sin objeto, magnitud ni desenlace es una afirmación promocional, no un consentimiento.

12. Extracción extracapsular y MSICS

12.1. Dos técnicas relacionadas, no idénticas

La extracción extracapsular convencional retira el núcleo por una incisión relativamente amplia que puede requerir suturas. MSICS utiliza un túnel escleral o corneoescleral autosellante, expresa o entrega el núcleo y aspira corteza sin depender de ultrasonido. El tamaño y arquitectura difieren según núcleo y técnica.

Ambas conservan cápsula posterior cuando es posible. No son intracapsulares ni implican abandonar la LIO en saco. El mayor acceso cambia SIA, manipulación y recuperación, pero elimina la necesidad de emulsificar toda la masa.

12.2. MSICS planificada

Puede ser apropiada para núcleo muy duro, catarata blanca, córnea vulnerable, falta de faco fiable, alto volumen o preferencia de un cirujano competente. La selección no debe basarse en que sea «barata», sino en resultado esperado, recursos y capacidad de rescate.

En un ensayo de catarata blanca, faco y MSICS lograron visión corregida comparable y tasas bajas de rotura; MSICS fue más rápida y produjo menos edema al primer día, mientras la visión no corregida posterior dependió también del astigmatismo [21]. Los operadores dominaban ambas técnicas, condición esencial para interpretar la comparación.

Una serie de 102 cataratas brunescentes o negras tratadas con MSICS comunicó rotura posterior en 2,0 %, edema corneal en 19,6 % y visión corregida de 6/18 o mejor en 97,1 % al día 40 [22]. Sin comparador no demuestra superioridad, pero confirma viabilidad en material extremadamente denso.

12.3. Síntesis comparativa

Un metanálisis de 11 estudios y 76.838 ojos encontró visión corregida y complicaciones globales comparables; faco produjo menos astigmatismo y más ojos con visión no corregida de 6/9, mientras MSICS fue más rápida y menos costosa en los contextos estudiados [23]. La cifra grande está dominada por diseños heterogéneos y no elimina selección.

El astigmatismo inducido es importante cuando se busca multifocalidad. Puede modificarse con localización y arquitectura del túnel, pero una LIO presbiópica no debe implantarse automáticamente en un caso que necesitó cambiar por soporte o daño. La indicación óptica se reevalúa después de asegurar el ojo.

12.4. La entrega del núcleo también importa

MSICS no es un único gesto. En un ensayo de 204 pacientes, la entrega asistida por solución BSS produjo menor pérdida endotelial al mes que la asistida por viscoelástico en el protocolo comparado —4,8 % frente a 9,7 %— [24]. El resultado no significa que BSS sea siempre superior; muestra que la forma de desplazar una masa grande cerca del endotelio cambia el trauma.

Protección, túnel, tamaño, irrigación, vectores y control del iris deben formar parte del registro. Comparar «MSICS» sin describirlos mezcla técnicas distintas.

13. Conversión: umbral y ejecución conceptual

13.1. Conversión planificada

Una conversión puede decidirse antes de abrir —al reevaluar dureza o equipo— o durante la extracción. La primera suele ser más ordenada. Deben estar disponibles instrumental, OVD, material de sutura, LIO alternativas y ayuda.

El consentimiento incluye la posibilidad de ampliar la incisión y cambiar de técnica. Si el paciente cree que «microincisión» o «láser» son promesas incondicionales, el cirujano queda presionado para perseverar cuando ya no conviene.

13.2. Indicadores antes de una rotura

energía acumulada que aumenta sin una reducción proporcional de masa;
herida comprimida, blanqueada, con fuga o riesgo térmico;
edema que impide ver la cápsula;
fragmentos demasiado grandes para controlarse en el espacio disponible;
movimiento zonular progresivo;
pupila que no puede ampliarse con seguridad;
fallo de irrigación, aspiración, ultrasonido o visualización;
imposibilidad de completar fracturas sin transmitir fuerza;
fatiga o pérdida de coordinación del equipo.

No existe un número universal de CDE o minutos. El umbral depende del ojo y de la reserva. El error es esperar a que aparezca una rotura para reconocer que el balance ya era desfavorable.

13.3. Principios de transición

Antes de retirar instrumentos se mantiene la cámara; se crea o amplía una vía controlada; se protege endotelio; se decide cómo entregar el núcleo; se conserva la cápsula si es segura; y se revisa el implante. C65 explicará la transición cuando ya existe rotura o vítreo.

Una incisión ampliada deliberadamente tiene bordes y cierre previsibles. Una extensión producida por forzar un fragmento o cartucho no. La sutura se usa cuando la estabilidad lo exige y su efecto refractivo se incorpora al seguimiento.

13.4. Recalibrar el objetivo presbiópico

Si la conversión fue limpia y el saco permanece íntegro, la LIO planificada puede seguir siendo razonable. Si hubo duda de soporte, lesión endotelial, pupila traumática o astigmatismo variable, una óptica más tolerante puede ofrecer mejor calidad.

No se implanta multifocalidad para demostrar que el plan original sobrevivió. Se elige el implante que el ojo resultante puede sostener. La decisión intraoperatoria debería haber sido discutida y documentada antes.

14. Algoritmo operativo de elección

14.1. Antes del caso

Definir consistencia probable, presión/cápsula, pupila, cámara, endotelio y zónula. Elegir técnica primaria y alternativa. Confirmar compatibilidad de punta, manga, incisión e inyector. Preparar expansión pupilar, tinción, OVD, suturas y conversión.

14.2. Después de abrir el saco

Actualizar diagnóstico: ¿el material es blando, fibroso, intermedio o denso? ¿Existe movilidad? ¿El saco responde de modo estable? Ajustar la estrategia sin compromiso con la etiqueta inicial.

14.3. Durante la primera fractura

Evaluar profundidad, oclusión, propagación y movimiento zonular. Si la fractura no completa, no repetir idénticamente con más fuerza. Cambiar punto, crear espacio, profundizar de modo visible, emplear otro vector o convertir.

14.4. Después del primer fragmento

Revisar energía, córnea, pupila, cámara y cápsula. El primer fragmento es una prueba del sistema. Si el coste fue mayor de lo previsto, modificar antes de repetirlo tres veces.

14.5. Antes de implantar

Medir el estado final de la herida, soporte y astigmatismo esperado. Confirmar si la LIO y su sistema de entrega siguen siendo apropiados. La técnica de extracción no obliga al implante.

15. Auditoría de técnica y resultados

15.1. Variables intraoperatorias

Registrar densidad y clasificación, técnica inicial/final, incisión inicial/final, ultrasonido, CDE, volumen, tiempo, OVD, expansión pupilar, dispositivos, sutura, conversión y eventos. La marca sin parámetros no permite aprender.

En FLACS se añaden plataforma/versión, interfaz, tiempo de succión, pérdida de succión, patrón, capsulotomía completa, pestañas, miosis, parámetros y transferencias. En MSICS, túnel, tamaño, método de entrega y cierre.

15.2. Daño y recuperación

Medir edema, paquimetría o endotelio cuando estén indicados, inflamación, PIO, SIA, refracción y complicaciones. CDE no reemplaza estas variables. Un cambio de plataforma que reduce energía pero aumenta fuga puede no mejorar recuperación.

15.3. Resultado funcional

Para LIO de presbicia se añaden visión a varias distancias, contraste, síntomas luminosos, lectura, binocularidad, gafas, satisfacción y tareas. Se analiza si incisión, sutura, centrado o conversión explican un residual.

15.4. Aprendizaje sin selección sesgada

Comparar técnicas requiere ajustar por dureza y complejidad. Si se reservan los núcleos duros a una variante, su CDE bruto será mayor aunque sea eficiente. Deben analizarse estratos y curva de aprendizaje, y conservar casos convertidos en el grupo inicial para no ocultar fallos.

16. Errores de razonamiento frecuentes

16.1. «Menos energía significa mejor cirugía»

La energía es un mediador, no el desenlace completo. Fuerza, fluido, proximidad y tiempo importan. Se interpreta junto a daño y visión.

16.2. «Más pequeño siempre es mejor»

La herida óptima permite flujo, enfriamiento, control e implantación. Una microincisión deformada puede terminar peor que una pequeña incisión bien construida.

16.3. «Láser significa precisión y precisión significa mejor visión»

La precisión de un paso no garantiza el sistema. Grandes ensayos mostraron equivalencia global. Debe especificarse qué paso, diferencia y desenlace se esperan.

16.4. «Convertir es fracasar»

Fracasar es perder una salida segura por perseverar. Convertir antes de agotar reserva demuestra que el cirujano reconoce el límite.

16.5. «La técnica experta puede copiarse por parámetros»

Un ajuste publicado pertenece a punta, manga, máquina, herida, ojo y operador. La transferencia requiere validación local, simulación y supervisión.

Puntos clave

La consistencia es solo una dimensión del fenotipo quirúrgico.
El cristalino blando puede ser difícil de fijar aunque necesite poca energía.
Divide-and-conquer compra geometría mediante esculpido.
Phaco-chop sustituye parte del esculpido por oclusión y fuerza mecánica.
Stop-and-chop combina un surco inicial con cortes posteriores.
La ventaja de phaco-chop se hace más relevante en núcleos duros, pero no es universal.
MICS coaxial y biaxial modifican el sistema de fluidos de forma distinta.
El tamaño final después del inyector importa más que la etiqueta inicial.
FLACS automatiza pasos seleccionados y requiere inspección manual de cada resultado.
FACT y FEMCAT no mostraron superioridad funcional global de FLACS.
Los subgrupos densos pueden tener ventajas intermedias que necesitan réplica y selección explícita.
MSICS es una técnica definitiva y una vía de conversión competente.
El umbral de conversión debe definirse antes de agotar energía, visibilidad o soporte.
La seguridad anatómica prevalece sobre microincisión, láser o multifocalidad.
La auditoría debe ajustar por dureza, complejidad y aprendizaje.

Controversias

¿Debe phaco-chop ser la técnica preferida para todo núcleo?

La evidencia favorece eficiencia promedio y muestra una interacción plausible con dureza. No demuestra que sea más segura en todo ojo, nivel de experiencia o soporte zonular. La preferencia debe depender de mecanismo y competencia.

¿MICS mejora de forma clínicamente relevante el resultado refractivo?

Puede reducir SIA, pero las diferencias son pequeñas y heterogéneas; la ampliación para la LIO puede neutralizarlas. Falta conectar herida final con visión funcional en LIO presbiópicas.

¿FLACS aporta valor en LIO premium?

La reproducibilidad capsular podría ser atractiva, pero los grandes ensayos no demuestran una ventaja global percibida. Se necesitan estudios diseñados para ópticas específicas, centrado, contraste, disfotopsias y coste incremental.

¿Cuándo debe planificarse MSICS en un sistema con faco avanzada?

El núcleo extremadamente duro, la córnea, el equipo y la experiencia pueden favorecerla. La decisión no se resuelve por nivel económico del centro. Comparaciones modernas ajustadas por caso son escasas.

Lagunas de conocimiento

Clasificaciones intraoperatorias reproducibles que integren dureza, fibrosis y fracturabilidad.
Ensayos de técnicas estratificados por zónula, cámara, pupila y endotelio.
Comparaciones contemporáneas de C-MICS/B-MICS con tamaño final tras implante.
Relación entre SIA de décimas y función con multifocal/EDOF.
FLACS en subgrupos previamente definidos y con plataformas actuales.
Resultados raros y aprendizaje en redes multicéntricas.
Umbrales prospectivos de conversión basados en riesgo dinámico.
Comparaciones modernas de MSICS, faco y FLACS en núcleos muy duros.
Economía que incluya flujo, mantenimiento, consumibles, tiempo y rescate.
Resultados comunicados por pacientes específicos de presbicia.

Líneas de investigación

Predicción de fracturabilidad

Combinar imagen, densitometría, edad, color y respuesta inicial para predecir qué técnica minimizará energía y fuerza, con validación externa.

Ensayos adaptativos de estrategia

Comparar reglas de cambio, no solo técnicas fijas: iniciar con una maniobra y adaptar según respuesta predefinida puede reflejar mejor la práctica.

Auditoría digital de la herida

Medir tamaño y arquitectura antes y después de faco e inyector, relacionándolos con fuga, SIA y calidad visual.

Femtosegundo dirigido a subgrupos

Evaluar catarata densa, cámara estrecha o endotelio vulnerable con selección previa, daños, PROM y costes, evitando análisis post hoc.

Conversión como desenlace de calidad

Estudiar si una conversión temprana protocolizada reduce rotura, edema y tiempo frente a perseverancia, sin penalizarla administrativamente como complicación automática.

Aplicabilidad y auditoría editorial

La bibliografía se verificó después de insertarla. Los enlaces DOI y las páginas oficiales estaban activos el 16 de agosto de 2026. No se detectaron retractaciones ni expresiones de preocupación. Las fuentes locales se usaron solo como control de cobertura curricular; no se copiaron prosa, tablas, figuras, algoritmos ni secuencias.

Las cifras de estudios se conservan con denominador y contexto. No se trasladan parámetros de una plataforma a otra ni se declara superioridad universal. El capítulo requiere revisión por especialistas en catarata, cirugía de segmento anterior, MICS/MSICS, femtosegundo, córnea/endotelio, formación quirúrgica y cirugía implantorrefractiva. C64 desarrollará zónula y centrado; C65, rotura capsular y rescate.