Capítulo 83. Retina, diabetes, mácula y ojo vitrectomizado en la corrección de la presbicia

PBR-C83 Versión 0.2 Borrador academico no validado

Sinopsis

La óptica crea una imagen; la retina la convierte en información. Una mácula con edema, atrofia, membrana, tracción o fotoreceptores dañados puede mantener agudeza razonable y perder contraste, lectura, fijación o forma. Una LIO que amplía focos no restaura tejido y puede consumir reserva óptica. Sin embargo, la enfermedad retinal tampoco elimina automáticamente el beneficio de retirar una catarata.

Este capítulo distingue patología presente, riesgo futuro y hallazgo incidental. Integra OCT, metamorfopsia, contraste, fijación, periferia y tareas con diabetes, AMD, alta miopía, ERM, agujero, vitrectomía, cerclaje y tamponadores. La elección de LIO se separa de la indicación de catarata y de la necesidad de cirugía retinal.

La evidencia directa sobre multifocalidad con retina enferma es pequeña y seleccionada: no justifica un veto universal ni equivalencia. Con pérdida central relevante, progresión o tratamiento probable, monofocal/tórica y ayudas suelen ofrecer mayor robustez. Tras PPV o en ojo largo, cálculo/posición/retina añaden incertidumbre. El plan debe preservar visualización, inyecciones, vitrectomía, rescate y función binocular durante el horizonte vital.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el capítulo, el lector podrá:

explicar el papel macular en contraste, forma, fijación y lectura;
usar OCT sin convertirla en un veredicto aislado;
diferenciar riesgo retinal futuro de enfermedad funcional presente;
atribuir pérdida entre catarata y retina;
seleccionar óptica según reserva y progresión;
evaluar AMD seca, neovascular y atrofia;
estratificar diabetes por DR, DME, control y tratamiento;
coordinar profilaxis/terapia macular con catarata;
distinguir ERM incidental de sintomática/operable;
anticipar PPV después de PrC-IOL y LIO tras PPV;
calcular en aceite, cerclaje, sulcus y ojos largos con cautela;
valorar periferia/PVD antes de RLE miópico;
integrar monovisión, binocularidad y baja visión; y
auditar resultado retinal, óptico y funcional.

1. La retina como límite y como oportunidad

La fóvea resuelve detalle, pero la lectura exige integridad de capas externas, arquitectura interna, fijación, sacadas y campo paracentral. Metamorfopsia, aniseiconia y microescotomas pueden limitar mucho con Snellen bueno. La catarata añade dispersión y color; retirar puede mejorar aunque quede techo retinal.

La conversación debe evitar dos errores: «como hay retina no vale operar» y «la catarata explica todo». Se determina qué proporción es reversible, qué tarea puede mejorar y qué seguirá limitada. Las pruebas de potencial ayudan, pero catarata, óptica y fijación afectan su precisión.

Una revisión sobre multifocalidad y enfermedades retinales no encontró evidencia suficiente para recomendar un veto general, y señaló resultados conflictivos de contraste y pocos estudios con patología [1]. Esta conclusión significa incertidumbre, no seguridad demostrada. El informe AAO sobre PrC-IOL encontró mayor independencia pero penalización de contraste/fenómenos frente a monofocales en comparaciones [2]. En una mácula con reserva baja, esa penalización puede pesar más.

1.1. Reserva, redundancia y enfermedad futura

La reserva retinal no es binaria. Incluye integridad foveal, área de retina útil, estabilidad de fijación, contraste, simetría y capacidad del otro ojo. Una pequeña lesión unilateral puede ser compensada binocularmente; si el contralateral tiene ambliopía o AMD, la misma lesión se vuelve crítica.

La redundancia óptica concentra luz y permite aumentar o filtrar externamente. Una multifocal fija un reparto que no se adapta cuando progresa atrofia. Esto no prueba que esté contraindicada en todo riesgo, pero eleva el valor de una lente simple cuando la probabilidad de pérdida futura es sustancial.

La edad no decide el futuro retinal. Diabetes de larga duración, alta miopía, genética AMD, ERM contralateral o inyecciones son más informativos. Se comunica riesgo sin profecía: una OCT normal hoy describe el presente, no garantiza décadas.

2. Historia funcional y exploración posterior

Se pregunta metamorfopsia, letras que desaparecen, lectura lenta, dificultad facial, color, adaptación luminosa, fotopsias, moscas, cortina, tratamientos e historia familiar. Se registra visión con mejor corrección y cada ojo/ambos.

La exploración dilatada incluye vítreo, mácula, nervio y periferia según riesgo. OCT macular es de umbral bajo antes de una óptica sensible; revisa B-scans, no solo mapa. OCT-A, autofluorescencia, angiografía, campo/microperimetría aportan si cambian diagnóstico/actividad.

Una OCT «normal» no garantiza que no aparecerán AMD/ERM/DME durante décadas. Una drusa o membrana leve tampoco prueba que limite. Se clasifica:

hallazgo sin impacto demostrable;
enfermedad estable con reserva conservada;
lesión sintomática/activa tratable;
pérdida irreversible significativa;
riesgo alto/progresión incierta.

La guía ESCRS propone OCT posterior y comorbilidad en selección de PrC-IOL [3]. El examen debe responder causalidad y horizonte, no solo completar protocolo.

2.1. Hallazgos que suelen pasar inadvertidos

ERM fina, drusas, cavidades degenerativas, tracción, agujero lamelar, foveosquisis miópica y edema leve pueden aparecer con buena agudeza. La presencia se confirma en cortes y se correlaciona con síntomas. Un mapa automatizado puede omitir segmentación o mostrar grosor normal con alteración externa.

La calidad de OCT bajo catarata puede ser baja. Ausencia de lesión en imagen pobre no es normalidad. Si la elección óptica depende, se repite tras mejorar superficie/dilatación o se usa otra modalidad; si no puede verse, la incertidumbre favorece robustez.

La periferia no se «limpia» de forma preventiva para hacer segura una RLE. Se identifican lesiones que tienen indicación por sí mismas y se consulta retina cuando proceda. El examen no elimina riesgo futuro de rotura.

3. Estimar el potencial visual

Se integran agudeza corregida, contraste, glare, PAM/retinómetro, OCT externa, autofluorescencia y respuesta del otro ojo. Ninguna prueba separa perfectamente catarata de retina. Una catarata densa puede impedir OCT/PAM; la incertidumbre se comunica.

La anatomía externa —ELM, elipsoide, RPE— correlaciona con pronóstico, pero no se convierte en una cifra garantizada. Fijación excéntrica, atrofia o edema afectan lectura más que una línea. Se mide cerca con distancia, tamaño, velocidad, duración y metamorfopsia.

La mejor prueba puede ser la historia de cambio: glare y niebla progresivos con OCT estable sugieren catarata; deformación/escotoma con opacidad leve sugiere mácula. Ambas pueden coexistir.

El objetivo se formula como ganancia posible: más luz/contraste, color y refracción, no «visión normal». Aceptar techo no equivale a negar beneficio.

3.1. Metamorfopsia y aniseiconia

Se usan Amsler y, cuando aporta, M-charts u otras medidas. La metamorfopsia puede persistir tras peel aunque mejore agudeza. La aniseiconia altera fusión; una diferencia refractiva o monovisión puede sumarse.

La lectura se observa: omisiones, pérdida de línea, distancia, velocidad y fatiga. Un punto de near acuity máxima no capta estabilidad. La respuesta a magnificación/contraste ayuda a planificar rehabilitación.

La fijación excéntrica puede beneficiarse de entrenamiento/ayudas; una óptica multifocal con varios focos no crea una nueva fóvea. En atrofia, aumentar tamaño y luminancia controlada suele ser más útil que adición extrema.

4. Selección óptica basada en reserva retinal

Una monofocal concentra luz; tórica corrige cilindro regular; monofocal mejorada/EDOF añade intervalo variable; multifocal divide luz; pequeña apertura filtra; monovisión reparte función por ojos. La retina debe aprovechar la imagen.

En hallazgo mínimo estable con contraste/fijación normales, una óptica de rango puede considerarse con consentimiento reforzado. En enfermedad central activa, atrofia, DME, ERM sintomática, metamorfopsia o tratamiento futuro probable, monofocal/tórica suele ser referencia. La progresión importa: una lente tolerada hoy no cambia cuando aparece atrofia.

Una tórica puede mejorar contraste sin multifocalidad, pero requiere medición estable. La monovisión conserva fotones y puede ser útil si binocularidad/retina por ojo lo permiten. No se asigna cerca al peor ojo automáticamente; se prueba porque la supresión/escotoma puede destruir la combinación.

La pequeña apertura puede ampliar foco, pero reduce luminancia y requiere retina/campo; no es terapia macular. Las lentes ajustables corrigen error, no enfermedad. Una óptica «reversible» necesita cirugía para recambio.

4.1. Elección por tarea y rescate

Para conducción nocturna con drusas o contraste limítrofe, una monofocal/tórica suele ofrecer margen. Para una persona con hallazgo mínimo y fuerte demanda intermedia, una monofocal mejorada/EDOF puede discutirse. Para lectura fina con ERM, la independencia prometida es especialmente incierta.

El rescate futuro importa. Gafas y magnificación funcionan sobre monofocal; un recambio después de YAG/PPV puede ser complejo. Una add-on puede añadir foco, pero ocupa sulcus y no restaura mácula. Se evita crear una cadena quirúrgica para perseguir una tarea que una ayuda externa resuelve.

La bilateralidad puede distribuir ópticas, pero no se usa el ojo retinalmente peor como laboratorio sin valorar su contribución. Si el mejor ojo es único funcional, se aumenta prudencia. El primer ojo informa, pero la enfermedad puede ser asimétrica.

5. Degeneración macular asociada a la edad

5.1. AMD seca y atrofia

Drusas pequeñas, cambios pigmentarios, drusas grandes y atrofia no equivalen. Se documentan OCT/autofluorescencia, función y progresión. En atrofia foveal, la independencia fina es improbable y se prioriza contraste, aumento e iluminación.

La catarata puede agravar dispersión; operar mejora la imagen disponible aunque no repare RPE/fotoreceptores. Un meta-análisis de dos RCT y dos caso-control encontró ganancia de 6,5–7,5 letras a 6–12 meses en operados; no detectó mayor progresión a AMD exudativa, pero RR 3,21 tuvo IC 95 % 0,14–75,68 y muestras pequeñas [4]. No demuestra riesgo cero ni daño.

La elección de filtro azul no se vende como prevención de AMD sin evidencia clínica sólida. Se protege UV según diseño habitual y se discute percepción/color cuando relevante.

5.1. Atrofia geográfica y ayudas

Se registra afectación foveal/no foveal, velocidad y ojo contralateral. Una catarata puede reducir visión encima de la atrofia; operar puede mejorar color, glare y uso de locus preferente. El resultado máximo seguirá limitado.

El objetivo refractivo se coordina con magnificación: miopía moderada permite acercar, pero reduce distancia/campo del texto; emetropía facilita telescopios/pantallas con gafa. Se prueba. Una lente multifocal puede restar contraste sin eliminar necesidad de aumento.

Se planifica seguimiento de AMD y suplementos solo según indicación, sin atribuir protección a la LIO. La educación sobre metamorfopsia nueva/escotoma y acceso rápido sigue siendo central.

5.2. AMD neovascular

Se coordina actividad, inyecciones, fibrosis/atrofia y momento. Una revisión recomienda OCT preoperatoria y asesoramiento; datos reales sugieren que ojos estabilizados con anti-VEGF pueden beneficiarse [5]. No existe un número universal de meses/inyecciones.

Una cohorte de edad 82±6 años en tratamiento nAMD mostró distancia de 59±12 a 66±15 letras y cerca normal de 12 a 41 % tras catarata; las inyecciones fueron 3,4±1,9 versus 3,3±1,7 en seis meses antes/después. IRF aumentó 22 a 31 % sin cambio observado en tratamiento/beneficio; se interpretó posible líquido degenerativo [6]. Es observacional; no generaliza actividad.

Se programa con retina para minimizar retraso y riesgo infeccioso, mantiene anti-VEGF según actividad y vigila OCT. Una monofocal/tórica suele proteger contraste y facilitar futura enfermedad; multifocalidad solo excepcional en enfermedad mínima/estable y expectativas compatibles.

5.2. Inyecciones y logística quirúrgica

Se evita operar con infección ocular o sistémica y se coordina el intervalo con retina, sin regla idéntica para todos los agentes. Se revisan inyecciones previas porque algunos datos sugieren mayor fragilidad capsular; el cirujano se prepara.

La actividad se define por OCT, hemorragia, visión y trayectoria. Un ojo «seco» una visita no está curado. Se consiente necesidad continua y posibilidad de atrofia/fibrosis pese al control exudativo.

La mejora por catarata puede facilitar inyecciones y autonomía aunque no cambie frecuencia. Este beneficio funcional debe captarse, no medirse solo por independencia de gafa.

6. Diabetes: no es una categoría binaria

Se distingue diabetes sin DR, DR no proliferativa leve/moderada/severa, proliferativa tratada/activa, DME ausente/presente y comorbilidad isquémica. HbA1c aporta control, pero riñón, HTA, duración, variabilidad y adherencia también. Una HbA1c aislada no decide lente.

Se realiza OCT aunque agudeza sea buena si el resultado cambiará. Se trata DME/retinopatía proliferativa según retina antes o alrededor de catarata cuando sea posible. Catarata densa puede impedir tratamiento/monitorización y acelerar cirugía.

La diabetes aumenta inflamación, edema, fluctuación refractiva, superficie, infección y progresión. Se optimiza glucemia sin retrasar indefinidamente una catarata que bloquea cuidado. La refracción puede variar con hiperglucemia; biometría se hace en estabilidad razonable.

Una PrC-IOL en diabetes sin retinopatía y con buen control no está automáticamente prohibida, pero el horizonte de DR/DME importa. Con DR significativa/DME/isquemia, el contraste y tratamiento futuro favorecen monofocal/tórica. La posibilidad de fotocoagulación/inyecciones/vitrectomía se anticipa.

6.1. Isquemia, proliferación y cristalino

La agudeza puede ocultar isquemia periférica o macular. Angiografía/OCT-A se solicitan si cambian tratamiento, no como rutina universal. Una mácula isquémica limita aunque esté seca. La panfotocoagulación puede reducir campo/noche; sumar pérdida óptica es relevante.

En PDR activa se completa tratamiento cuando sea posible antes de cirugía; si la catarata lo impide, se coordina intervención. Neovasos de iris/ángulo cambian urgencia y técnica. Una elección refractiva nunca precede a controlar amenaza.

Rubeosis, tracción o hemorragia vítrea pueden requerir PPV combinada. La LIO se elige por soporte, visualización y aceite, no por independencia. En diabetes avanzada, una lente simple facilita rescate.

6.2. Variación refractiva y superficie

Cambios glucémicos modifican refracción del cristalino; se espera estabilidad razonable y se comparan visitas. No se exige perfección metabólica inalcanzable si la catarata limita, pero se evita calcular durante oscilación aguda.

Neuropatía corneal, DED y cicatrización se evalúan. Una superficie inestable degrada biometría y puede explicar insatisfacción. El régimen posoperatorio se adapta a adherencia, riñón, PIO y coordinación médica.

7. Edema macular diabético y edema pseudofáquico

DME y PCME pueden coexistir; OCT, tiempo y patrón ayudan. Se establece baseline y se explica que visión puede empeorar temporalmente. Profilaxis con AINE/esteroide y terapia intravítrea dependen de riesgo, DME activo, PIO y protocolo.

Una revisión de RCT sobre prevención en diabetes encontró evidencia variable para esteroides/AINE/depósitos/anti-VEGF y no apoyó aplicar una combinación idéntica a todos [7]. Una NMA bayesiana de RCT sugirió beneficios de algunas estrategias para edema/visión a corto plazo, con heterogeneidad y certeza variable [8]. Se traducen resultados por fenotipo, no ranking universal.

Una revisión de 19 estudios comparó catarata con DEX o anti-VEGF en DME; DEX mostró mayor reducción de grosor a tres meses, pero los grupos/estudios no eran equivalentes y los riesgos —PIO, catarata ya extraída, infección— difieren [9]. No prescribe un agente.

Se coordina calendario y vigila PIO/edema. Una LIO de alto rango no debe implantarse esperando que el tratamiento macular garantice contraste. Si se necesita inyección crónica, se facilita visualización y acceso.

7.1. Diferenciar DME, PCME y quistes degenerativos

El tiempo, distribución, DR, angiografía y respuesta orientan. PCME suele adoptar patrón posquirúrgico; DME puede preceder o recurrir; AMD/ERM pueden producir cavidades no exudativas. Tratar todo quiste con anti-VEGF o atribuirlo a cirugía es erróneo.

Se conserva OCT basal cercana. Agudeza, grosor y síntomas no siempre cambian juntos. El resultado se juzga cuando el edema se estabiliza, sin posponer apoyo óptico.

AINE, esteroides e intravítreos tienen riesgos: superficie, córnea, PIO e infección. El glaucoma modifica elección de DEX. El consentimiento no presenta profilaxis como seguro.

8. Membrana epirretiniana, tracción y agujero

ERM puede ser incidental o producir metamorfopsia/aniseiconia/lectura lenta. Se clasifica por OCT y función. Una ERM leve estable sin distorsión no equivale a stage 3 con ectopia/capas alteradas.

Se decide si catarata o ERM domina y si PPV será probable. Faco primero mejora visión y permite reevaluar, pero puede acelerar edema; PPV combinada evita dos operaciones pero mezcla refracción/recuperación. PPV primero en fáquico puede acelerar catarata.

Una serie de solo seis ojos combinó ERM peel+faco+MFIOL: mejoró, pero cuatro requirieron YAG y uno LASEK [10]. Otra cohorte de 20 ojos con trifocal previa mostró CDVA 0,03 tras faco, 0,23 con ERM y 0,10 tras PPV; cerca Jaeger 2,62→5,46→2,69 y un CME [11]. Demuestra que PPV es posible, no que implantar trifocal en ERM sea equivalente.

En 49 ojos con MFIOL, 25 PPV y 24 controles, stage 3 mantuvo peor UDVA/UNVA a 12 meses que controles [12]. La anatomía residual importa. Se evita prometer recuperación completa o atribuir halos a retina sin diagnóstico.

Agujero macular, tracción vitreomacular, lamelar/foveosquisis se distinguen. Si requiere gas, el cálculo/posición y posturas importan; la LIO debe facilitar cirugía y rehabilitación. La visión cercana puede seguir limitada por fotoreceptores.

8.1. Cirugía combinada o secuencial

En persona fáquica con ERM y catarata, combinar evita rápida catarata posterior y una segunda anestesia, pero la refracción puede ser menos predecible y el edema mayor. Secuenciar faco primero permite saber cuánto limitaba catarata; PPV primero ofrece anatomía estable antes de LIO, pero acelera catarata.

Se decide según opacidad, edad, ametropía, urgencia retinal, soporte, visión contralateral y preferencia. Si se contempla PrC-IOL, la incertidumbre de recuperación macular pesa; una monofocal/tórica suele ser referencia.

La pérdida de contraste o metamorfopsia después de PPV puede persistir aunque mejoren capas. Se espera recuperación razonable antes de realce o recambio. YAG no se hace para acelerar neuroadaptación.

8.2. Visualización a través de distintas LIO

El diseño, óptica y PCO pueden alterar reflejos durante PPV, aunque cirujanos experimentados suelen manejarlo. Una pupila pequeña o cápsula opaca puede limitar más. Si se sabe que habrá PPV compleja/aceite, se prioriza material, diámetro y centrado compatibles.

Una lente de silicona puede adherir aceite; acrílica hidrofóbica suele preferirse si aceite probable, según contexto. La decisión incluye riesgo de calcificación u opacificación en ambientes específicos sin generalizar.

9. Vitrectomía previa: cristalino, geometría y cálculo

PPV acelera catarata, modifica dinámica anterior y puede asociarse a zónula/cápsula, cámara profunda, miosis y retina causal. Se obtiene diagnóstico, técnica, buckle, gas/aceite, retinotomía, estado macular y periferia.

Biometría puede alterarse por aceite, desprendimiento/mácula y cerclaje. Longitud axial requiere método/medio correctos. En aceite se decide retirar/retener y material/diseño; una LIO de silicona puede interactuar con aceite, por lo que se evita según contexto.

Una serie retrospectiva de 974 ojos vitrectomizados comparó 11 fórmulas. El riesgo de error hipermetrópico >1 D aumentó con aceite (OR 1,82) y longitud (OR 1,55); buckle (OR 2,43) y LIO en sulcus (OR 6,65) aumentaron error miópico <−1 D. Kane fue mejor global, pero subgrupos favorecieron otras [13]. No existe fórmula universal.

En facovitrectomía, cambios intraoperatorios y tamponade añaden incertidumbre. Una monofocal ajustable podría corregir esfera en seleccionados, pero no sustituye precisión/retina y requiere circuito. Toricidad depende de eje/posición.

9.1. Aceite de silicona y medición

Se confirma si el aceite está en cavidad, viscosidad y plan de retirada. Los biómetros requieren corrección/algoritmo y la mácula desprendida puede falsear AL. Se compara ojo contralateral e historia sin copiar longitud.

Si el aceite permanecerá, el poder efectivo y material importan; si se retira simultáneamente, la anatomía final es objetivo. Se explica error mayor. Una LIO ajustable puede ayudar tras estabilizar, pero UV, visitas y retina deben permitirlo.

Aceite, gas o buckle pueden cambiar posición/refracción. El objetivo no persigue emetropía con falsa precisión. Se planifica gafa y, solo tras estabilidad, realce seguro.

9.2. Cápsula y zónula posvitrectomía

La ausencia de vítreo cambia soporte; puede haber zonulopatía por trauma/instrumentación. Se anticipan cámara profunda, retropulsión del diafragma iris-LIO, miosis y placa posterior. La técnica protege saco.

Una LIO sensible a inclinación necesita estabilidad. Si hay cápsula rota o sulcus, la óptica planificada puede no ser adecuada. El plan alternativo existe antes de comenzar y el consentimiento admite monofocal de rescate.

10. Vitrectomía futura en pseudofáquico con PrC-IOL

Una MFIOL no impide PPV, como muestran series, pero puede generar reflejos, contraste y visualización variable. El cirujano retinal puede trabajar, aunque macula dañada reduce beneficio de multifocalidad y el paciente puede notar más.

Se anticipan inyecciones, vitrectomía, gas/aceite, posicionamiento y posible recambio. YAG posterior puede facilitar visualización pero cambia soporte; no se realiza preventivamente sin PCO causal.

Si aparece ERM después de una buena trifocal, se evalúa retina y se opera si indicación propia; no se recambia automáticamente. Si persiste intolerancia tras retina estable, se reevalúa óptica. La secuencia evita dos cirugías innecesarias.

10.1. Gas, refracción y posición

El gas puede empujar LIO/cápsula temporalmente y cambiar refracción; no se finaliza el resultado mientras haya burbuja. Se advierte sobre altitud/anestesia según gas. La posición posoperatoria debe ser compatible con salud general y ojo contralateral.

Un cambio refractivo tras PPV no demuestra fórmula errónea. Se espera estabilidad, revisa mácula, córnea y LIO y se prueba en montura. La corrección externa es puente; el realce no precede a resolución retinal.

11. Alta miopía, retina periférica y RLE

Alta miopía añade longitud, estafiloma, maculopatía, foveosquisis, CNV, lattice, agujeros y RD. Retirar gafas puede ser valioso, pero el miope conserva lectura sin corrección y RLE elimina cristalino/altera vítreo.

Se explora periferia con dilatación según riesgo, pregunta fotopsias/PVD y trata lesiones solo conforme evidencia/retina, no profilaxis indiscriminada. Se explica síntomas urgentes y horizonte. La revisión C80 conserva meta-análisis de RD tras RLE aproximadamente doble a >24 meses; el riesgo personal depende de AL/PVD/edad/técnica [14].

El cálculo en AL >28 mm sigue incierto. Un meta-análisis de 11 estudios/1.376 ojos encontró mejor precisión de fórmulas modernas/ajustes que tradicionales y rankings para Hill-RBF/Kane, con estudios limitados [15]. Se comparan y auditan sesgo.

En maculopatía miópica, monofocal/tórica y objetivo que preserve cerca pueden ser más robustos. Una multifocal no corrige estafiloma. La pequeña apertura puede perder luz. La decisión es binocular y conserva gafa/contacto.

11.1. Recambio de cristalino transparente frente a cirugía de catarata en alta miopía

No es equivalente extraer una catarata que ya limita la función y practicar un recambio de cristalino transparente con finalidad refractiva. En el primer supuesto existe un beneficio terapéutico adicional; en el segundo, el umbral para aceptar riesgo retinal debe ser más alto y el horizonte temporal suele ser mayor. La comparación no se reduce a una cifra de longitud axial: integra edad, sexo, estado del vítreo, desprendimiento vítreo posterior, lesiones periféricas, antecedentes familiares o contralaterales, cirugía previa y capacidad de mantener seguimiento. La evidencia comparativa disponible sugiere que el desprendimiento de retina merece un lugar explícito en el consentimiento del recambio refractivo [14].

También debe reconocerse qué función perdería el miope. Una persona que lee sin gafas al retirar su corrección de lejos puede considerar esa capacidad más valiosa que una emetropía binocular. Simular objetivos, probar lentes de contacto cuando sea posible y discutir una miopía residual deliberada evita convertir una buena agudeza lejana en insatisfacción cercana. Preservar opciones puede ser más importante que alcanzar una etiqueta de independencia.

12. Desprendimiento retinal y cerclaje

Tras RD, el potencial depende de mácula on/off, tiempo, PVR, capas externas y campo. Una buena agudeza no garantiza contraste. El ojo contralateral también tiene riesgo.

El cerclaje modifica longitud/astigmatismo; la PPV/aceite altera cálculo. Se espera estabilidad y usa datos actuales. Una tórica puede ayudar si astigmatismo regular/estable; PrC-IOL exige reserva excepcional y pronóstico estable.

Tras cirugía, fotopsias/cortina se tratan como urgencia aunque se atribuyan a disfotopsia. Se educa para distinguir halos repetitivos de síntomas nuevos sin retrasar evaluación.

12.1. Ojo único funcional y riesgo del ojo contralateral

Cuando un ojo ha perdido visión por desprendimiento, degeneración macular, diabetes u otra retinopatía, el ojo contralateral adquiere un valor funcional extraordinario. La catarata de ese ojo puede justificar cirugía por un beneficio grande, pero favorece una estrategia óptica robusta, planificación de contingencias y seguimiento accesible. Se anticipan ayuda domiciliaria, medicación, transporte y signos de alarma. La cirugía bilateral inmediata puede no ser apropiada si elimina la oportunidad de aprender del primer ojo o si un evento bilateral tendría consecuencias desproporcionadas.

13. Binocularidad, aniseiconia y rehabilitación

ERM/alta miopía/retina unilateral producen aniseiconia y supresión. La monovisión puede amplificar. Se mide estereopsis, rivalidad, lectura y tamaño percibido. Corregir esfera no iguala imágenes retinales.

Un ojo con macula peor puede aportar periférico y equilibrio; desenfocarlo para cerca puede quitar contribución. Se prueba. La óptica del mejor ojo se protege si el otro tiene pronóstico incierto.

Ayudas de baja visión, iluminación, contraste, magnificadores y e-readers pueden aportar más que multifocalidad. El objetivo refractivo se adapta a distancia de dispositivo. La rehabilitación se integra antes, no solo tras «fracaso».

13.1. La visión funcional como objetivo explícito

El resultado se formula en tareas: leer medicación y mensajes, reconocer caras, cocinar, desplazarse, conducir si reúne requisitos y sostener una actividad laboral o recreativa. Una persona con atrofia central puede beneficiarse más de una imagen monofocal limpia y una lupa que de distribuir luz entre varios focos. Otra puede preferir miopía residual para acercar un dispositivo. Probar adiciones, iluminación y magnificadores antes de fijar el objetivo refractivo convierte la rehabilitación en parte del diseño y demuestra que «sin gafas» carece de significado si sigue siendo necesaria magnificación.

14. Secuencia clínica

Definir tarea/síntoma y mejor corrección.
Examinar/OCT y clasificar actividad/pronóstico.
Tratar urgencia/retina activa cuando proceda.
Determinar causalidad catarata-retina y beneficio esperado.
Estabilizar biometría/sistema/metabolismo razonablemente.
Elegir óptica comparada con monofocal+tórica/gafa.
Coordinar faco, inyección, PPV o secuencia.
Vigilar CME/DR/AMD/retina/periferia.
Crear baseline y medir función/PROM.
Rescatar por causa, no por etiqueta.

La secuencia puede variar si catarata impide retina, si DME activo domina o si PPV urgente. Se documenta por qué. La cirugía combinada reduce episodios, pero mezcla refracción/edema; escalonar permite aprendizaje, pero demora.

14.1. Coordinación multidisciplinar y segunda deliberación

Catarata y retina deben concordar actividad, pronóstico, momento de inyección o vitrectomía, posible taponamiento y óptica implantable. Optometría y baja visión traducen anatomía a tareas; medicina de familia o endocrinología ayudan a estabilizar diabetes y riesgo vascular. Ante una LIO correctora de presbicia con lesión macular o un recambio transparente en alta miopía, una segunda deliberación especializada puede aportar valor: no como veto, sino para comprobar que beneficio, incertidumbre, alternativas y plan de rescate son coherentes.

15. Consentimiento y decisión compartida

Se explica que catarata, retina y presbicia son problemas distintos. La faco puede mejorar luz/refracción; la LIO decide foco; retina pone techo y puede cambiar. No se promete independencia ni se niega por diagnóstico sin medir.

Se comunica posibilidad de inyecciones, PPV, edema, YAG, gafa, realce/recambio y enfermedad futura. En ojo largo se incluye RD. En diabetes se incluye control sistémico y seguimiento aunque vea bien.

Se separa «puede implantarse» de «es la estrategia más robusta». Una serie de seis/20 ojos no debe presentarse como garantía. Si el paciente acepta riesgo por rango, se documenta comprensión y alternativa.

16. Seguimiento y auditoría

Tras cirugía se revisan urgencias, refracción, superficie, LIO/cápsula, OCT, DR/AMD y periferia según síntomas. Se distingue CME de DME/actividad. El calendario se coordina con inyecciones.

La auditoría estratifica enfermedad/stage, actividad, óptica, procedimiento y tratamiento. Incluye agudeza, contraste, metamorfopsia, lectura, OCT, inyecciones, PPV, CME, RD, refracción, gafa, PROM y rescate.

Se incluyen no satisfechos, pérdidas y eventos tardíos. Una emetropía con metamorfopsia no es éxito completo; una agudeza limitada con gran mejora funcional puede serlo. Se audita en ambos ojos y binocular.

La interpretación exige un punto de partida documentado. Deben conservarse OCT preoperatoria y posoperatoria, refracción, agudeza con la mejor corrección, estado de superficie, contraste cuando sea relevante y una descripción de la tarea que motivó la intervención. Si se inicia o modifica tratamiento retinal, el cambio se registra junto a la cirugía para no atribuir mecánicamente todo resultado a la LIO. Del mismo modo, la aparición de edema no demuestra por sí sola una única etiología: el patrón, el momento y la evolución con tratamiento ayudan a distinguir inflamación posquirúrgica, edema diabético y actividad de otra maculopatía.

Los resultados deben presentarse por estratos y no solo mediante una media agregada. Mezclar retina normal, membrana leve, AMD activa y ojos vitrectomizados puede ocultar tanto daño como beneficio. Conviene informar la proporción que alcanza una función acordada, la que necesita gafas o ayudas, la que requiere inyección o nueva cirugía y la que solicita un rescate óptico. Los intervalos temporales importan: una buena medición al mes no informa sobre opacificación capsular, progresión retinal, desplazamiento refractivo o desprendimiento tardío. La auditoría útil permite aprender qué selección y qué secuencia funcionan, en lugar de limitarse a confirmar que la operación terminó sin complicación inmediata.

17. Puntos clave

Retina convierte imagen en función; Snellen no resume reserva.
OCT ayuda a seleccionar, pero normal no garantiza futuro y hallazgo no equivale a causa.
Enfermedad retinal no niega beneficio de catarata.
Evidencia de MIOL con retina es insuficiente para veto o equivalencia.
Con pérdida central/actividad/progresión suele prevalecer monofocal/tórica.
AMD puede mejorar tras faco; no se promete frenar/provocar progresión.
Diabetes exige estadio DR/DME y coordinación, no solo HbA1c.
Profilaxis/timing macular se individualizan.
ERM+trifocal/PPV es factible en series pequeñas, no estándar.
Vitrectomía/aceite/buckle/sulcus cambian cálculo y soporte.
Alta miopía exige periferia, mácula, PVD y horizonte RD.
Monovisión puede agravar aniseiconia/supresión.
El plan preserva visualización, inyección, PPV, rescate y baja visión.
Resultado incluye metamorfopsia, lectura y tratamiento retinal.

18. Controversias, lagunas y líneas de investigación

Faltan ensayos PrC-IOL por AMD/DR/ERM/miopía con contraste, lectura y PROM; umbrales OCT/funcionales que predigan tolerancia; y estudios de progresión a largo plazo. La ausencia de daño demostrado no equivale a no inferioridad.

Se necesitan ensayos faco versus facovitrectomía con óptica/biometría estandarizadas, registros de PPV después de diferentes LIO y visualización quirúrgica, y calculadores para aceite/buckle/AL extrema con incertidumbre.

En diabetes faltan estrategias profilácticas por riesgo y resultados más allá de grosor. En AMD, integración de actividad/atrofia/tratamiento con selección óptica. En miopía, riesgo individual de RD a décadas.

La investigación debe incluir ayudas de decisión coproducidas, rehabilitación, aniseiconia/binocularidad y resultados negativos/recambios.

Bibliografía

Estado editorial: borrador académico no validado. Requiere revisión por retina, diabetes, catarata/implantorrefractiva, biometría, baja visión y metodología; metadatos/verificación final y auditoría antiplagio antes de publicación.